Prise en charge du patient en cours de traitement oncologique pour une intervention chirurgicale par Eric raymond cours DU decembre 2017
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Comment intégrer le geste chirurgicale dans la prise en charge pluridisciplinaire d'oncologie: néo-adjuvant, adjuvant, chirurgie programmée, chirurgie d'urgence
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- 5. La chirurgie comme facteur de stress - Stress physiologique - Catabolique - Métabolique - Induction d’un processus inflammatoire (cicatrisation) - Stress psychologique
- 6. Circonstances - Planification stratégique: néo-adjuvant - Intervention programmée - Urgence chirurgicale
- 9. Chimiothérapie néo adjuvante Circonstances: 1. Tumeurs opérables d’emblées mais à haut potentiel de récidive métastatique 2. Tumeur non opérables d’emblées (borderlines) mais pouvant devenir oprables en cas de réponse à la chimiotéhapie Indications (multiples): ◦ Cancer du sein ◦ Cancer du colon ◦ Cancer du pancréas ◦ Cancer de l’ovaire ◦ Cancer bronchique ◦ Etc…
- 17. Autres facteurs à prendre en compte Liés aux traitement par chimiothérapie: ◦ Toxicité cardiaque ◦ Toxicité rénale ◦ Toxicité hépatique ◦ Séquelles neurologique Liés à la maladie cancéreuse: ◦ Dénutrition ◦ Hypo protidémie ◦ Fatigue Risque accrus de morbidité et de mortalité péri opératoire
- 23. Pré-Hab CANCER CHIRURGIEDiagnostic des besoins HdJ cancérologie Programme de pré-habilitation Renforcement de l’ état nutritionnel Renforcement de l’activité physique Prévention de la thrombose Correction de l’immunosupression Préparation psychologique Prise en charge pluridisciplinaire 15 jours Durée de réhabilitation
- 28. Cancer Réhabilitation: Définition La Réhabilitation des patients se définie comme l’aide apportée aux personnes souffrants de cancer pour les aider à obtenir et à rétablir les conditions physiques, psychiques, et sociales en fonctions des contraintes liées à l’évolution de leur maladie et de leurs traitements: - en lien avec une chimiothérapie - en lien avec la radiothérapie - en lien avec la chirurgie Cromes GF Jr. Implementation of interdisciplinary cancer rehabi- litation. Rehabil Counseling Bull 1978; 21: 230–237.
- 29. Quality of life (QOL) is defined as an individual’s perceptions of his position in life, in the context of the culture and value systems in which he lives and in relation to his goals, expectations, standards and concerns QOL Physical Emotional Social Cognitive Quality of life (QOL)
- 30. Les différentes formes de réhabilitation ‘Restorative care’ : restaurer les fonctions telles qu’avant la survenue du cancer avec un minimum de handicap ‘Supportive care’ : Minimiser ou compenser les handicaps physiques, psychiques et sociaux induits par le cancer et ses traitements ‘Palliative care’ : Compenser les effets indésirables des complications de la maladie cancéreuse (douleurs, etc..) et de ses traitements (souvent en phase préterminale) ‘Preventive care’ : Prévenir la survenus de complications prévisibles par exemple post-opératoires
- 31. Les problèmes de réhabilitation fréquemment observés lors des cancers ¨ Effets indésirable des chimiothérapies/radiothérapies ¨ Dénutrition ¨ Myopathies ¨ Neuropathies ¨ Douleurs ¨ Œdèmes ¨ Fatigue ¨ Impotence fonctionnelle ¨ Destruction osseuse ¨ Dépression ¨ Anémie ¨ Autres troubles spécifiques à l’organe touché
- 33. Dénutrition Elément préexistant dans de nombreux cancers (ORL, digestifs, sarcomes avancés, etc…) ◦ Alcoolisme chronique des cancers ORL par exemple ◦ Compressions digestives ◦ Malabsorptions Aggravée par les traitements: ◦ Anorexies des chimiothérapies ◦ Agueusie des chimiothérapies ◦ Mucites et asialies des radiothérapies ◦ Œsophagites La dénutrition et la sarcopénie ainsi que la baisse de l’albumine (protides) sérique aggrave la toxicité des chimiothérapies en augmentant la fraction libre (toxique) des médicaments de chimiothérapie (et thérapies ciblées) Traitements: ◦ Augmentation des apports nutritionnels (adaptation du régime – multi fractionnement – augmentation des apports protéiques) ◦ Suppléments nutritifs ◦ Gastrostomie et nutrition entérale ◦ Nutrition parentérale
- 34. Lutter contre la cytopénie Facteurs de croissances leucocytaires et érythrocytaires (attention parfois contre indiqués en cas de cancer) Exercice physique: ◦ Augmente le taux d’hémoglobine et la masse érythrocytaire ◦ Stimule l’érythropoïese médullaire Acta Haematol. 2012;127(3):156-64. Epub 2012 Jan 31. Effects of exercise training on red blood cell production: implications for anemia. Hu M, Lin W.
- 36. Complications des radiothérapies Atteintes cutanées et muqueuses ◦ Effets aigues de la radiothérapie ◦ Œdèmes ◦ Lucites ◦ Contractures ◦ Effets tardifs des radiothérapies ◦ Perte d’élasticité ◦ Lésions vasculaires ◦ Asialies ◦ Fibrose tissulaire ◦ Contractures Traitements Crèmes hydratantes Exercice de Stretching Toxine botulique
- 37. Thromboses (phlébites et embolies pulmonaires) En rapport avec le syndrome inflammatoire Parfois liés à des facteurs pro-coagulants Fréquent lors des cancers Aggravé par l’immobilisation et le décubitus Aggravés par la présence de carcinose péritonéale ou de compressions vadculaires • Prévention par l’utilisation précoces d’anticoagulants • Privilégier les héparines de bas poids moléculaires préventifs ou curatifs • Eviter les AVK • Rôles des nouvelles héparines?
- 38. Fatigue ¨ Sensation de profonde altération de l’élant vital qui ne se corrige pas avec le sommeil et le repos ¨ Jusqu’à 70% des patients ressentent de la fatigue en cours de chimiothérapie et de radiothérapie ¨ Inactivité ¨ Catabolisme musculaire et sarcopénie ¨ Entretient la fatigue ¨ Atteinte des activités sociales et professionnelles ¨ Altère la qualité de vie (QoL)
- 39. Le poids de la fatigue Fatigue liée au cancer et aux traitements Impact sur l’activité physique et psychique Détresse psychologique, retentissement professionnel et économique, impact sur les famille et les soignants Oncologist. 2007;12 Suppl 1:4-10. Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, Jean-Pierre P, Morrow GR.
- 42. Neuropathies Causes ◦ Chimiothérapies neurotoxiques (cisplatine, oxaliplatine, taxanes, vinca alcaloides) ◦ Envahissement tumoral – Radiation ◦ Compression – Paranéoplasique Traitement ◦ Contrôle de la douleur
- 43. Douleurs Traitement antalgiques adaptés ◦ Douleurs aigues paroxystiques ◦ Douleurs chroniques ◦ Douleurs névralgiques ou neuropathiques ◦ Attention, les opiacées ne conviennent pas à toutes les douleurs et sont susceptibles d’engendrer des effets indésirables (constipations, nausées, somnolences, etc…) ◦ Perturbe le sommeil et limite l’activité physique Blocs neurologiques Alcoolisation Traitements par épidurale ou cathétérisme ventriculaire Stimulations électriques
- 44. Lymphœdème Traitements ◦ Surélévation ◦ Compressions tissulaires ◦ Drainages lymphatiques/massages Attention au risque de mobiliser des cellules tumorales
- 45. Immobilité Effets of Immobilité Préventions: ◦ Contractures ◦ Atrophies musculaires ◦ Complications du décubitus (escarres, infections thromboses) Rôle de l’activité physique et de la mobilisation précoce des malades
- 47. Urgence chirurgicale Attention aux anticoagulants et antiagrégants +++ Prévenir les thromboses veineuses Assurer précocement un support nutritionnel adapté au catabolisme Attention aux infections ◦ En cours de chimiothérapie (selon la date de la chimiothérapie précédente): ◦ Attention aux neutropénies ◦ Attention aux thrombopénies ◦ Attention aux anémies ◦ Attention aux traitements antiangiogéniques
- 48. Conclusions - Bien connaître les complications de la maladie cancéreuse et des ses traitements est un élément essentiel pour la programmation de la chirurgie carcinologique afin d’optimiser la prise en charge des patients - Mettre en place un programme systématique de diagnostic des besoins et de pré-habilitation permet d’optimiser la prise en charge précoces et de réduire les complications de la chirurgie - La prise en charge préopératoire et post opératoire des complications permets d’optimiser la tolérance des traitements et facilite la réhabilitation physique, psychologique et sociale des patients notamment ceux qui bénéficieront d’une survie prolongée (guérison)