Santé materno-infantile - Politique thématique Cette politique thématique est en parfaite adéquation avec l’actuelle approche droits de Tdh. Ce document s’est inspiré des ateliers santé-nutrition régionaux pour l’Afrique et Haïti et pour l’Asie - Proche Orient. L’objectif de ce document est d’orienter les collaborateurs, partenaires et donateurs sur le type d’interventions mises en œuvre ou soutenues par Tdh dans le domaine du droit à la santé, sur les principes directeurs guidant ces interventions, sur les modèles d’action et options de travail soutenues, sur les outils d’analyse de mise en œuvre et de suivi, et sur les partenaires clés.

1. © Tdh
Santé materno-infantile
Politique thématique. Terre des hommes – aide à l’enfance

2. Créée en 1960, Terre des hommes est une organisa-
tion suisse qui construit un avenir meilleur pour les
enfants démunis et leurs communautés grâce à des
approches novatrices et des solutions concrètes et
durables. Active dans plus de 30 pays, Tdh développe
et met en place des projets de terrain qui permet-
tent d‘améliorer la vie quotidienne de plus d’un mil-
lion d’enfants et de leurs proches, notamment dans
les domaines de la santé et de la protection. Cet
engagement est financé par des soutiens individuels
et institutionnels dont plus de 85% sont affectés
directement aux programmes de Tdh.
© Tdh / Egypt

4. 4

5. Sommaire
INTRODUCTION 7
SeCTION 1: la SaNTé De l’eNfaNT SelON TDh 9
1. Les problèmes de santé des enfants 10
• La situation au niveau mondial
• La préoccupation majeure de Tdh
2. Raisons d’agir 12
3. Contextes d’intervention 12
• L’ analyse des acteurs 12
• L’ aide apportée par Tdh 13
SeCTION 1I: leS INTeRVeNTIONS De TDh 15
4. Principes directeurs 16
5. Vision, mission et groupes cibles 16
• La vision et la mission 16
• Les bénéficiaires cibles 16
6. Axes stratégiques de la politique thématique 17
7. Nos modèles d’action 17
• Les projets SMI-Nutrition 18
• Les autres projets santé 19
SeCTION 1II: TDh eN PRaTIQUe 22
8. Notre approche GCP (gestion par cycle de projet) 24
9. Notre action SMI-Nutrition 25
10. Nos autres actions santé 30
aNNeXeS 33
1. Document 1 (juillet 2007) 34
2. Document II (juillet 2009) 38
5

6. 6

7. Politique thematique santé materno-infantile
Introduction
La santé constitue un des deux domaines prioritaires d’intervention de la Fondation Terre des hommes avec
la protection. Dès sa création en 1960, Tdh a toujours accordé une grande priorité à la santé des enfants.
A partir de fin 2001, dès la parution du Manuel de gestion de cycle de projet (GCP), s’est progressivement
faite sentir la nécessité de traduire plus concrètement notre politique dans le domaine de la santé, c’est-à-
dire notre manière à nous – Terre des hommes – de travailler dans les projets santé. L’effort de capitalisa-
tion engagé dès cette période nous a permis d’accoucher en mars 2005 d’une stratégie sectorielle santé.
Cette première version de la stratégie sectorielle a fait suite à un effort important de capitalisation de notre
expérience institutionnelle en santé (identification des succès, des échecs et des leçons apprises), effectué
sur une période de deux ans (entre janvier 2002 et janvier 2004), grâce à plusieurs ateliers régionaux, en
Afrique (pour Afrique/Haïti: Rapport de capitalisation Nutrition de Dakar, Sénégal, Juin 2002), en Amérique
Latine (Rapport de capitalisation Nutrition Amérique Latine, Cartagena, Colombie, Avril 2003) et en Asie/
Moyen-Orient (Rapport de capitalisation Nutrition Asie, Kathmandu Népal, Janvier 2004).
L’actuel document – appelé maintenant Politique thématique santé – correspond davantage à un toilettage de
la stratégie sectorielle élaborée en 2005. En effet, nous confirmons la pertinence des trois axes stratégiques
que sont:
• le soutien au système national de santé des pays dans lesquels nous œuvrons;
• l’empowerment à travers l’approche communautaire;
• le plaidoyer pour le droit à la santé.
Cette politique thématique santé est en parfaite concordance avec l’approche droits de l’enfant qui est celle
de Terre des hommes aujourd’hui. Comme le droit des enfants à la santé (Convention des droits de l’enfant)
stipule la responsabilité des Etats signataires (les "Etats parties"), il était donc logique pour nous d’intervenir en
appui à l’Etat et non plus comme auparavant en substitution à ce dernier. Par ailleurs, l’expérience historique
de tous ceux qui luttent pour les droits humains montre que le droit ne se reçoit pas mais est le résultat à
la fois de la mobilisation des ayants droits, d’où notre approche empowerment, ainsi que d’une revendication
à travers le plaidoyer.
Ce nouveau document de présentation de la politique thématique santé a profité fondamentalement des
ateliers santé-nutrition régionaux pour l’ "Afrique" et "Haïti" (Casablanca, mai 2006 et Dakar, mai 2009) et
l’ "Asie" – "Proche Orient" (Le Caire, décembre 2007).
L’objectif de ce document est d’orienter les collaborateurs, partenaires et donnateurs, sur le type d’interventions
mises en œuvre ou soutenues par Tdh dans le domaine du droit à la santé, les principes directeurs guidant
ces interventions, les modes d’action et options de travail soutenues, les outils d’analyse de mise en œuvre
et de suivi, et les partenaires clefs.
La section I oriente le lecteur en expliquant brièvement les grands problèmes de santé des enfants au niveau
mondial. Ensuite, les raisons de l’engagement de Tdh par rapport à cette problématique et le contexte de
cette action sont présentés.
La section deux se concentre plus spécifiquement sur les orientations générales de l’action de Tdh dans le
domaine santé. En premier lieu, elle présente les principes directeurs qui guident cette action. Ensuite, elle
décrit la vision, les objectifs et groupes cible de cette action. Pour finir, cette section met en lumière les
principaux modèles d’action en vigueur dans les projets santé de la Fondation.
La section trois donne des informations sur les actions mises en place ou soutenues par Tdh. Elle insiste sur
l’importance de la démarche de gestion de cycle des projets. Puis, elle analyse plus en détail les domaines
d’activités liées d’une part aux projets de SMI-nutrition et d’autre part aux autres projets santé.
7

8. © Tdh / Christian Brun

9. 1
La santé de l’enfant selon Tdh

10. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh
A Terre des hommes, nous sommes fondamentalement • De quoi meurent les enfants ?
préoccupés par l’injustice que représente la mort Le risque de décès est actuellement le plus élevé au
des enfants. Pour faire face rationnellement à cette cours du premier mois de vie; l'accouchement dans de
problématique, nous nous sommes attaqués depuis bonnes conditions d'hygiène et des soins néonataux
longtemps à son principal déterminant: la malnu- efficaces jouent à cet égard un rôle essentiel. Les
trition. Cette problématique reste aujourd’hui une naissances prématurées, l’asphyxie à la naissance et
préoccupation centrale dans la moitié de nos projets les infections sont à l’origine de la plupart des décès
santé. Mais la mort n’est pas l’unique conséquence de nouveau-nés. Entre un mois et cinq ans, les prin-
négative d’un défaut d’accès à la santé, la souffrance cipales causes de décès sont encore la pneumonie, la
de l’enfant est tout aussi inacceptable, raison pour diarrhée, le paludisme, la rougeole et le VIH (cf. Figure
laquelle Tdh est aussi présente dans des pays où si la 1). La malnutrition est un facteur aggravant qui joue
malnutrition est mieux contrôlée, l’accès à la santé un rôle-clé dans la moitié des décès des enfants. Si
reste problématique pour une grande proportion des la malnutrition contribue pour un tiers à la mortalité
enfants. Tdh se veut présente dans des contextes où des moins de 5 ans, donc environ 3 millions 500 mille
l’accès aux soins de base est loin d’être généralisé, morts sont attribuables chaque année à la malnutri-
où les enfants et leurs familles sont confrontés à des tion, environ la moitié à la malnutrition aigüe sévère,
situations de pauvreté, d’injustice et de violence qui l’autre moitié à la malnutrition modérée, formes aigüe
portent fondamentalement atteinte à leur possibilité et chronique (retard de croissance) confondue.
de croissance et de développement.
Figure1: Causes de mortalité des moins de 5 ans
1. Les problèmes de santé des
enfants
17%
Ce chapitre introduit tout d’abord à la problématique de la
santé des enfants au niveau mondial. Ensuite, les raisons de 16%
l’engagement de Tdh par rapport à cette problématique.
la situation au niveau mondial
• Combien d’enfants meurent ? Tout d’abord – en cette 7%
année du 50ème anniversaire de la Fondation, il faut
dire qu’en ce qui concerne la mortalité des enfants des
4% 37%
progrès indéniables ont été réalisé depuis 50 ans. Si
en 1960, 25% des enfants du monde décédaient avant 4%
d’atteindre l’âge de 5 ans, cette proportion a baissé 2%
à 12% en 1980, à 10% en 1990, à 7% en 2000, mais
stagne à ce même niveau en 2010. 13 %
Au cours de l’année 1990, 11 millions 700 mille enfants
de moins de 5 ans avaient perdu la vie, 10 millions 500
mille en 2000. Une part importante de l’amélioration Néonatal Rougeole
constatée entre 1990 et 2000 est due à la baisse de la
mortalité par diarrhée, de 3 millions 300 mille décès IRA Accidents
en 1990, contre 1 million 500 mille en 2000, soit 1 mil-
lion 800 mille décès épargnés sur la décénie en raison Diarrhée VIH
de l’amélioration de la couverture thérapeutique par
l’hydratation orale passée de 40% en 1990 à 69% en Malaria Autres
2000. Si, comme on vient de le voir, d’importants pro-
grès ont eu lieu dans la prise en charge des maladies
de l’enfant, la mortalité néonatale et la malnutrition Source: Organisation mondiale de la santé
restent des problèmes fondamentaux. 2008
10

11. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh
• Quelle est l’importance de la malnutrition ? La malnu- valeur absolue ils sont encore plus meurtriés que la
trition aigüe sévère (MAS) touche 15 millions d’enfants malnutrition aigüe sévère.
dans le monde (3 millions en malnutrition aigüe sévère
compliquée (MASc) devant être pris en charge en On estime actuellement que sur les 6.2 milliards
milieu hospitalier et 12 millions en malnutrition aigüe d’êtres humains qui peuplent notre planète, entre 1
sévère simple (MASs) pouvant être traité au niveau et 1.2 milliard souffrent de faim. A part la malnutri-
communautaire avec des aliments thérapeutiques tion, quels sont les autres déterminants qui affect-
prêts à l’emploi (ATPE). Les enfants avec un indice ent la santé de l’enfant ? La moitié de l’humanité
poids-taille inférieur à -3 ET d’après les normes OMS n’a pas encore accès aisément à une eau de qual-
ont un risque de décès élevé, supérieur de 9 fois à ité acceptable, ni à des services de santé (pour des
celui d’enfants dont l’indice poids-taille est supérieur raisons soit d’inexistance, de non fonctionnalité ou
à -11. Il en est de même lorsque le périmètre brachial d’inaccessibilité financière). Pour des raisons à la
est inférieur à 115 mm. Le risque de décès élevé fois politique et d’injustice économique une grande
observé sous ces seuils montre l’importance d’une partie de l’humanité subit des contextes de guerres,
prise en charge nutritionnelle et médicale intensive. d’insécurité et de violence. Ces derniers détermi-
La malnutrition aigüe modérée (MAM) touche 60 nants affectent aussi fondamentalement la santé et
millions d’enfants. Même La malnutrition chronique, les chances de développement des enfants.
plus justement appelée retard de croissance, touche
195 millions d’enfants. Cet état affecte en profon- la préoccupation majeure de Tdh
deur les possibilités de développement des enfants Pour Tdh, les droits pour l’enfant commence par
qui en souffrent. Ces états de malnutrition modérée celui du droit à vivre. Depuis sa création en 1960,
(MAM et/ou retard de croissance), même s’ils sont Tdh a toujours été ferme dans son engagement pour
associés à une moindre mortalité, vu l’importance le droit à la vie et à la santé pour tous les enfants
numérique des enfants qui en sont affectés, font qu’en du monde.
Figure 2: Niveaux d’intervention de Terre des hommes en santé.
Niveau spécialisé Programme soins
500*
Unités spéciales de nutrition
Soins hospitaliers
5'000*
Centres de santé
Soins primaires
50'000*
Relais communautaire
Action communautaire
500'000*
* Enfants ou mères bénéficiaires concernés
11

12. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh
• Niveaux d'intervention de Tdh en santé. Comme
le montre la Figure 2, l’action de Terre des hommes (a) Réduire la mortalité parmi les nourrissons
en santé s’étend aux quatre niveaux de la pyramide et les enfants;
sanitaire, du niveau communautaire aux soins spécial-
isés (voir programme Soins spécialisés de Terre des (b) Assurer à tous les enfants l'assistance médicale
hommes), en passant par les soins de santé primaires et les soins nécessaires, l'accent étant mis sur le
et le niveau secondaire correspondant à l’hôpital de développement des soins de santé primaires;
district.
(c) Lutter contre la maladie et la malnutrition, y
Par rapport à son engagement pour la santé de compris dans le cadre des soins de santé primai-
l’enfant, Tdh a une vision non pas seulement tech- res, grâce notamment à l'utilisation de techniques
nocratique du problème, mais profondément humaine, aisément disponibles et à la fourniture d'aliments
qui voit l’enfant non pas seulement comme un corps nutritifs et d'eau potable, compte tenu des dangers
meurtri, mais comme un humain à part entière partag- et des risques de pollution du milieu naturel;
eant son humanité avec sa famille, sa communauté
et toute l’espèce humaine. C’est sur base de cette (d) Assurer aux mères des soins prénataux et
vision éthique que Tdh a progressivement construit postnataux;
une approche dite communautaire de son action.
(e) Faire en sorte que tous les groupes de la
Alors qu’aujourd’hui, la santé est devenue un enjeu société, en particulier les parents et les enfants,
commercial mondial, l’action de Tdh en santé se reçoivent une information sur la santé et la nutri-
veut résolument centrée sur l’enfant dans toute son tion de l'enfant, les avantages de l'allaitement au
humanité, et donc protégée de toutes formes pos- sein, l'hygiène et la salubrité de l'environnement
sibles d’instrumentalisation. La finalité de l’action de et la prévention des accidents, et bénéficient
Tdh, c’est l’enfant lui-même. d'une aide leur permettant de mettre à profit
cette information;
2. Raisons d'agir (f) Développer les soins de santé préventifs, les
conseils aux parents et l'éducation et les services
Ce chapitre justifie la raison pour laquelle Tdh agit pour en matière de planification familiale.
lutter pour la santé des enfants.
Tdh est motivée par les principes de sa Charte et guidé
par la Convention internationale des droits de l’enfant 3. Contexte des interventions
(CDE). La Charte de la fondation Tdh (1960) affirme
que tant qu’un enfant sera exposé sans secours à sa On peut considérer globalement deux types de con-
faim, son mal, son abandon, sa misère ou sa peine, textes d’intervention pour les projets santé à Terre
où qu’il soit, le mouvement Terre des hommes, créé des hommes:
à cette fin, se vouera à son sauvetage immédiat et
aussi total que possible. • Les projets intégrés de santé materno-infantiles où
la problématique nutritionnelle est centrale.
La Convention des droits des enfants (1989) prescrit
que: Article 24§1: Les Etats parties reconnaissent le • Les autres projets santé.
droit de l'enfant de jouir du meilleur état de santé
possible et de bénéficier des services médicaux et de l’analyse des acteurs
rééducation. Ils s'efforcent de garantir qu'aucun enfant Les mères, les parents, les familles, les enfants, et les
ne soit privé du droit d'avoir accès à ces services. communautés sont les partenaires prioritaires de Tdh
dans tous les projets. Tdh privilégie aussi les relations
Article 24§2: Les Etats parties s'efforcent d'assurer avec les autorités sanitaires locales et nationales,
la réalisation intégrale du droit susmentionné et, en dans le but d’interventions négociées et conformes
particulier, prennent les mesures appropriée pour: aux politiques nationales de santé, visant la complé-
mentarité et non la substitution, et la viabilité sur le
long terme. Tdh privilégie aussi les relations avec les
12

13. Politique thématique santé materno-infantile - 1. La sante de l’enfant selon Tdh
ONG et associations locales et nationales, les agences • L’analyse de situation en particulier avec une
internationales – Unicef, OMS - et les ONG interna- assistance technique pour la réalisation d’enquêtes
tionales (ACF, Care, World Vision, Save the Children, SMART.
Africare, Helen Keller International, MSF).
Depuis décembre 2007, suite à la validation interne
Une attention particulière est accordée aux liens d’une politique de prise en charge de la malnutrition
avec les institutions académiques (ex.: INSE en aigüe sévère simple à base d’aliments thérapeutiques
Guinée, ICDDR’B au Bangladesh) afin de permet- prêts à l’emploi (ATPE) en juillet 2007 (voir annexe
tre des analyses de qualité des interventions en 2 la version actualisée en juillet 2009), cette nou-
vigueur et de potentielles recherches-actions dans velle approche a progressivement été intégrée dans
certains domaines. Dans tous les cas, Tdh cherche à plusieurs projets.
travailler en réseau et en collaboration avec tous les
acteurs dans le domaine de la santé, afin de favoriser Depuis 2009 nous avons investis plus en profondeur
le partage d’expériences, l’identification de leçons les problématiques suivantes:
apprises et la complémentarité. Si nécessaire, Tdh
n’hésite pas à initier le travail en réseau au niveau • Le retard de croissance (aussi appelé malnutrition
local et national. chronique);
aide apportée par Tdh • Le déficit d’accès financier aux services publics de
Une expertise au niveau local et international. Ces santé.
dernières années, Tdh a révisé complètement le con-
tenu de ses interventions en santé materno-infantile A partir de 2010 et pour les années qui viennent nous
et nutrition. Cette révision a été effectuée sur base de aurons à investiguer davantage nos conceptions de
la capitalisation de l’expérience, de la confrontation l’approche communautaire et en particulier la place
de nos pratiques avec la littérature scientifique et en de la promotion du lien social communautaire pour
dialogue avec les autres intervenants institutionnels, la promotion de la santé.
en particulier la DDC, Medicus mundi, l’OMS, IFE
core group, MSF Suisse et Belgique, Unicef. Le dialogue avec les autres intervenants institution-
nels, cité plus haut, a pris différentes formes:
Depuis mi-2006 un gros effort a été engagé pour
améliorer notre soutien aux interventions suivan- • Avec l’OMS: participation aux deux réunions
tes: d’experts pour la prise en charge de la malnutrition
modérée (30 septembre – 3 octobre 2008 et 23 – 25
• La prise en charge de la malnutrition aigüe sévère février 2010).
dans les Unités spéciales de nutrition (évaluation
d’assurance de qualité, mise en place de système de • Avec MSF: plaidoyer pour notre approche com-
monitoring); munautaire de la MAM (coordination pour le projet
en Guinée, invitation à la réunion des personnes
• La prise en charge de la malnutrition aigüe modérée ressources de MSF pour l’Europe (Bruxelles, 5 – 6
au niveau communautaire (mise en place de système juin 2009).
de monitoring, supervision, études longitudinales – y
compris publications – pour la mesure de l’efficacité • Avec la DDC: invitation à présenter notre politique
de l’approche communautaire et participation au ATPE (Berne, 8 juin 2009).
débat d’experts de l’OMS sur cette thématique);
• Avec IFE core group: participation à la conférence
• La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant annuelle du Global Nutrition Cluster (Londres, 20
(PCIME). Cette dimension de nos projets SMI- – 21 octobre 2009).
Nutrition qui avait longtemps été peu soutenue a
aujourd’hui fortement gagné en priorité dans la total- • Avec l’Unicef: animation d’une formation de for-
ité des projets SMI-Nutrition (formation, monitoring, mateurs en nutrition pour la Guinée (Conakry, 16
soutien logistique, supervision); – 29 août 2009).
13

14. © Tdh / Florian Cella

15. 2
Les interventions de Tdh
La section II se concentre plus
spécifiquement sur les orientations
générales de l’action de Tdh dans
le domaine santé. En premier lieu,
elle présente les principes direc-
teurs qui guident cette action.
Ensuite, elle décrit la vision, les
objectifs et groupes cible de cette
action. Pour finir, cette section met
en lumière les principaux modèles
d’action en vigueur dans les projets
santé de la Fondation.

16. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh
4. Principes directeurs de Tdh 5. Vision, mission et groupes
Les principes directeurs des actions de Tdh dans le cibles
domaine santé sont les suivants:
la vision et la mission
• La santé: un droit fondamental de l’être humain La vision de Terre des hommes est l’amélioration de
(§24 CDE) et non un bien marchand (importance de l’état de santé des enfants dans le monde.
plaidoyer pour le soutien aux services publics).
La mission de la Fondation par rapport à la santé:
• Une vision holistique de la santé qui intègre le
concept de déterminants socio-économiques et cul- • Contribuer à la survie et au meilleur développe-
turels de la santé. ment possible des enfants de 0 à 5 ans.
• La promotion de la santé (Charte d’Ottawa • Contribuer à l’amélioration de la santé et de la
–1986). nutrition des femmes enceintes et allaitantes.
• Les soins de santé primaires (Déclaration d’Alma • Contribuer à la réduction de la mortalité mater-
Ata – 1978). nelle.
• L’importance de coupler les interventions commu- les bénéficiaires cibles
nautaires à des interventions de soutien aux services Les enfants de 0 à 18 ans (La CDE déclare qu’un
de santé (améliorer tant l’offre que la demande). enfant est âgé de moins de 18 ans), avec une concen-
tration sur la période vulnérable de 0 à 5 ans (0-3 ans
• Un appui à l’échelle d’un (ou plusieurs) district(s) pour certains projets SMI-nutrition), et les femmes
sanitaire(s) ou l’équivalent au niveau urbain. en âge de procréer avec une concentration sur les
femmes enceintes et allaitantes.
• Une prise en compte du cycle de vie (mère-enfant):
importance du couple biologique mère-enfant et donc L’analyse du contexte, des acteurs et les ressources
de la santé reproductive pour la santé de l’enfant. à disposition détermine le choix final du groupe cible
de bénéficiaires. En effet, idéalement, les femmes
• Le respect des standards techniques universel- en âge de procréer et pas seulement les femmes
lement reconnus (guidelines internationaux, OMS enceintes et allaitantes devraient être incluses dans
lorsque disponibles) et des politiques de santé au le groupe cible (pour pouvoir agir globalement sur
niveau national. la santé reproductive). Cependant, sur des cycles de
projet de 3 ans, et selon les contextes et ressources
• Une attention portée à l’humanisation des services disponibles, des priorités doivent être fixées.
de santé.
Bien entendu, l’environnement immédiat de l’enfant
• L’approche communautaire avec la participation fait partie intégrante de toute stratégie d’intervention.
communautaire et le respect de la culture commu- Ainsi, les parents, les grands-parents, les leaders
nautaire (compréhension de ses ressorts). locaux, à titre d’exemple, doivent être de plus en
plus impliqués dans les projets, étant donné leur rôle
• La coordination avec les autres acteurs (Ministère clef dans les comportements de santé.
de la Santé, ONGs, associations locales, centres de
recherche).
• La formation et le développement des compétences
des acteurs engagés dans les projets.
• La viabilité des interventions (sauf pour les inter-
ventions en contexte de crise et cas particuliers).
16

17. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh
6. Axes stratégiques de la structures publiques de santé (exemple: l’Unité spé-
ciale de nutrition de l’Hôpital Central de Nouakchott
politique thématique en Mauritanie).
Comme nous l’avons annoncé dans l’introduction,
le contenu de ce document correspond davantage à 7. Nos modèles d’action
un toilettage de la stratégie sectorielle élaborée en
2005. Notre politique thématique santé se décline La moitié de nos projets santé obéissent actuelle-
en trois axes stratégiques: ment à un modèle de santé materno-infantile centré
sur la problématique de la malnutrition aigüe. Les
• Un appui au système de santé du pays dans lequel autres projets obéissent à d’autres modèles d’action
nous intervenons, et un effort d’investigation et d’analyse est aujourd’hui
engagé afin de proposer un modèle polyvalent capable
• Une priorité donnée à l'empowerment des com- de mieux aider à leur planification, mise en place et
munautés et des bénéficiaires des projets, suivi.
• Une priorité donnée au plaidoyer pour le droit à
la santé. Rappel technique
Le modèle d’action est défini dans le Manuel GCP
La politique thématique est ce que l’on vise à travers comme comme l’approche que le projet souhaite
toutes les actions, ce à quoi aucune des actions que adopter vis-à-vis des bénéficiaires. Techniquement,
l’on planifie ne peuvent échapper. Evaluer l’intégration un modèle d’action applicable à un projet santé
de la politique thématique implique donc de vérifier est un modèle théorique de santé publique centré
que dans toute action et à tout niveau d’exécution sur la problématique. Comme tout modèle théo-
de celle-ci, il y ait bien à la fois appui au système rique, un modèle d’action propose une certaine
de santé, empowerment et plaidoyer. Par exemple, narration de la réalité par définition inaccessible.
lorsque dans un centre de santé une mère de famille Pour pouvoir opérer sur et à partir de la réalité,
est soutenue par un agent communautaire pour rev- il importe de concevoir un instrument de repré-
endiquer son droit aux soins pour elle-même ou son sentation suffisamment simple pour être uto pour
enfant, cette action répond à chacun des trois axes les professionnels en charge de la planification,
de notre politique thématique. de la réalisation et du suivi des projets. Un bon
modèle de représentation ne se définit pas par sa
Tant l’axe d’appui au système de santé que ceux de proximité avec la réalité mais par sa capacité à nous
l’empowerment et du plaidoyer de notre politique aider à identifier les actions efficaces, c’est-à-dire
thématique découlent en réalité de notre position- les hypothèses résolutives de la problématique
nement institutionnel: l’approche droit. Chacun à Tdh pour laquelle le projet a été décidé.
fait aujourd’hui sienne l’idée que nous ne voulons
plus intervenir en nous substituant aux acteurs et De nombreux bons modèles sont donc possibles.
institutions locaux – parents et Etat – garants des Concernant la problématique malnutrition, on
droits de l’enfant, mais bien en appui. peut concevoir deux histoires naturelles de la
relation entre la malnutrition et les maladies de
Historiquement, notre Fondation a été à l’initiative de l’enfant (rougeole, diarrhée, infections respiratoi-
nombreuses créations institutionnelles – des unités res, etc.). On peut se représenter la malnutrition
pédiatriques pour le traitement d’enfants malnu- soit comme la cause, soit comme la conséquence
tris, des centres d’accueil pour enfants abandonnés des maladies de l’enfant, sans oublier que beau-
(enfants en situations de rue), etc. – mais de plus en coup d’autres éléments (causes et conséquences)
plus, ce qui devient notre positionnement est celui interviennent aussi. Nous serions sans doute plus
du faire en appui plutôt que du faire à la place. proches de la réalité en nous représentant une
boucle rétroactive entre malnutrition et maladies
Pratiquement, c’est en raison de ce choix stratégique de l’enfant qui nous indique toutefois que les deux
que nous avons engagé un processus de retrait pro- options de représentation sont équivalentes.
gressif des personnels de santé directement sous
mandat Tdh en veillant à son intégration dans les
17

18. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh
les projets SMI-Nutrition sa politique de Prise en charge intégrée des maladies de
L’expérience de Terre des hommes en matière de droit l’enfant (PCIME), l’OMS a intégré la prise en charge
à la santé a depuis la création de l’institution été cen- de la malnutrition à la prise en charge des maladies
trée sur la nutrition. Cette option de santé publique de l’enfant. Bien entendu, depuis toujours les experts
est basée éthiquement sur le caractère inacceptable sont bien conscients du cercle vicieux maladie →
de la faim et de la malnutrition des enfants. Nous malnutrition  maladie  malnutrition  maladie,
avons là en quelque sorte, une caractéristique – une etc. En termes de modèle théorique, lorsque l’action
valeur ajoutée, une marque de fabrique – de l’action porte principalement sur la maladie (mais la malnutri-
de Tdh. Cette option reste parfaitement défend- tion aigüe sévère est une maladie), on opte pour des
able là où la malnutrition aigüe reste un problème modèles de type prévention de la maladie; lorsque
important. C’est le cas, selon les critères de l’OMS, l’action porte principalement sur la malnutrition en
si la prévalence de malnutrition aigüe dépasse 10% général, on opte pour des modèles de type promo-
des enfants de moins de 5 ans. Lorsque dans certains tion de la santé. L’important est toutefois aujourd’hui
pays d’intervention, nous constatons une réduction de considérer que quelque soit le modèle théorique
significative de la prévalence de la malnutrition aigüe utilisé pour planifier les projets, il faut agir non seule-
en dessous de ce seuil, il peut alors devenir pertinent ment sur la nutrition mais aussi sur les maladies qui
de concevoir d’autres modèles d’action où la malnutri- affectent les enfants (et qui concourent en amont et
tion n’occupe plus cette position centrale (exemples: en aval à la malnutrition des enfants). Aujourd’hui,
projet de santé du Bénin après 2009, projet de santé dans la plupart de nos projets SMI-Nutrition nous
de Santo Domingo de los Colorados en Equateur). avons intégré la lutte contre la maladie.
Historiquement, l’OMS a engagé son travail de nor-
malisation de manière séparée pour les maladies de
l’enfant et pour la malnutrition. Avec la promotion de Figure 2: Modèle d’action SMI-Nutrition
PCIME
CNP communautaire
Grossesse Petit poids
naissance
WASH PCIME PCIME PC MAS
communautaire clinique
Causes Maladie de Malnutrition Guérison
environnementales l'enfant
des maladies
PCIME
communautaire PC MAM
Sécurité PCIME
alimentaire communautaire
Non application
AME/alimentation Effet facilitateur
de complément
Effet inhibiteur
Promotion Prévention
de la santé de la maladie Evolution naturelle
18

19. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh
Dans le modèle d’action présenté à la figure 2, la diversification alimentaire constituent des mesures
malnutrition a été posée au centre du modèle. Les de prévention primaire de la malnutrition. Les autres
activités de prise en charge (PC) de la malnutrition mesures signalées dans le modèle (les cases vertes)
aigüe modérée (MAM) et sévère (MAS) constitu- renvoient à des mesures de promotion de la santé
ent la prévention secondaire (le traitement) de la susceptible de protéger les enfants contre les causes
malnutrition. Le modèle identifie trois causes de la de malnutrition.
malnutrition: les maladies de l’enfant, le petit poids
à la naissance (<2.5kg) et la non application des les « autres » projets santé
mesures nutritionnelles adéquate pour l’enfant, à Tdh soutient est aussi engagée dans des projets santé
savoir l’allaitement maternel exclusif (AME) jusqu’à où la malnutrition aigüe ne peut pas être identifiée
6 mois et la diversification alimentaire à partir de 6 comme la problématique prédominante. Deux équipes
mois. Le suivi des femmes enceintes pour la préven- de projet ont repensé récemment leur modèle
tion des petits poids à la naissance, le suivi des enfants d’action: l’équipe de Niñez y Vida en Ecuador pour
avec un petit poids à la naissance à travers une PCIME le projet de santo Domingo de los Colorados (Figure
communautaire renforcée, la PCIME clinique pour 3) et l’équipe de Chhimeki au Népal pour le projet
les enfants malades (diarrhée, paludisme, infections de Katmandou (Figure 4).
respiratoires, etc.) et la promotion de l’AME et de la
Figure 3 : Modèle d’action du projet santé de Santo Domingo de los Colorados
Innatention
des autorités
Déficit
Gestion d'intégration
inadéquate des au système Enfants
ressources malades
de santé
Violation droits Manque
de l'enfant Malnutrition
d'infrastructure de
services de base
Manque de
formation
Développement
inadéquat dans
Chômage communautés Familles Insécurité
socialement exposées à la affective
isolées violence
Gestion
communautaire
Désespérance
Culture de et violence
couple
Inadéquation
du système Enfants
Migration éducatif sans
autonomie
Gestion
inadéquate des
ressources
19

20. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh
Contrairement au modèle d’action présenté en figure et les enfants ne bénéficient pas de leurs droits à
2, ce modèle n’indique pas les activités résolutives la santé, à la non discrimination et à la protection
(celles-ci ont toutefois été parfaitement identifiées contre la violence.
et présentées dans les représentations de l’action
établies au moment de la planification de la nouvelle Toutefois pour nuancer le modèle et indiquer que
phase du projet). l’importante dimension psycho-sociale du projet,
les participants à l’atelier de planification ont défini
Dans ce modèle, la problématique identifiée par ainsi l’objectif du projet: utilisant la nutrition comme
les participants à l’atelier de planification a été: le point d’entrée pour travailler avec les femmes et les
développement inadéquat des enfants vivant dans enfants pour atteindre le état de santé possible en
des communautés isolées socialement (marginalisées améliorant leur situation économique et sociale (Using
socialement, économiquement et culturellement). nutrition as an entry point, to work with women
and children to attain a complete state of health by
L’équipe Chhimeki du projet santé à Katmandou au improving their social and economic situation in the
Népal a voulu garder dans son modèle d’action une target areas).
place importante à la malnutrition (en l’espèce le
retard de croissance – stunting) mais comme con-
séquence de la problématique identifiée: les femmes
Figure 4: Modèle d’action du projet santé Chhimeki à Katmandou
Castisme Enfants
des rues
Inflation
Retard de
Discrimination croissance
socio-
économique
Manque de Violence Femmes et
reconnais- domestique Déficit in
sance enfants en
zones ciblées breastfeeding
Déficit ne jouissant practice/
d'accès aux pas de leur baby food
structures Gens Souffrance droits à la
publiques des « invisibles » des mères santé, à la non
familles très discrimination
pauvres et à la
protection
contre la Health
Fracture du
lien social violence impairment
Corruption in children
cachée and mothers
Déficit
d'information
Dette
Migration Déficit de
économique soutien
ou cœrcitive familial
20

21. Politique thématique santé materno-infantile - 2. Les interventions de Tdh
Le modèle présenté en figure 4 n’indique pas non
plus les activités résolutives (celles-ci aussi, comme
pour le projet de Santo Domingo, ont été identifiées
et présentées dans les représentations de l’action
établies au moment de l’atelier de la planification).
Dans les mois qui suivent et en vue de préparer une
refonte plus ambitieuse de notre politique théma-
tique, nous étudierons collectivement la possibilité
d’identifier un modèle d’action fédérateur permet-
trant de mieux harmoniser nos projets santé non
directement centrés sur la malnutrition aigüe.
21

22. © Tdh / Laurent Crottet - Le Matin

23. 3
Tdh en pratique
La section III donne des
informations sur les actions mises
en place ou soutenues par Tdh.
Elle insiste sur l’importance de la
démarche de gestion par cycle des
projets. Ensuite, elle analyse les
domaines d’activités liées d’une
part aux projets de SMI-nutrition
et d’autre part aux autres projets
santé.

24. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
8. Notre approche GCP Ces dernières années les projets santé ont profité
d’une attention plus particulière par rapport à plus-
Les projets de santé à l’instar de tous les projets ieurs instruments GCP: la planification, l’évaluation
portés par Tdh obéissent à une gestion par cycle de et le monitoring.
projet (GCP). Ces cycles ont idéalement trois ans
et sont reproductibles chaque fois que la situation La Figure 5 – représentation synoptique de la ges-
l’exige et que les moyens nécessaires sont rendus tion de projet – synthétise les principaux éléments
accessibles techniques engagés dans la gestion de projet:
Figure 5: Représentation synoptique de la gestion de projet
Planning evaluation Réalisation
Impact
Objectif Objectifs
atteints
Pertinence / efficacité
Outcome
Résultats
attendus (résultats
obtenus)
effectivité
Input Output
(de Tdh) (par Tdh)
efficience
Action
Pérennité
24

25. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
Dans la phase de planning, l’objectif est le produit final Nous avons déclaré plus haut (4. Principes directeurs)
de la planification stratégique qui a été développée que toute action devait faire l’objet d’un respect strict
sur la double base que sont l’analyse de situation et des standards techniques universellement reconnus
notre identité institutionnelle (notre vision, notre (guidelines internationaux, OMS lorsque disponibles)
mission et notre politique thématique santé). Ensuite, et des politiques de santé au niveau national. Nous
le plan opérationnel doit accoucher de deux produits, ne retiendrons donc comme activités dans nos pro-
les résultats attendus et le plan d’action (outputs jets que celles basées sur une évidence scientifique
attendus de l’engagement de Tdh auprès de ses parte- (evidence based practices) ayant fait preuve de leur
naires). Tout est prêt alors pour l’action dès que les efficacité. Ces données scientifiques sont en général
ressources (expertise, temps staff et financement) aisément accessibles sous forme de guides et peuvent
sont mises à disposition. La réalisation du projet se encore être complétées par d’autres sources que
constate par l’exécution des engagements tels qu’ils sont les bases de données socio-sanitaires (exemples:
sont agendés dans le chronogramme (diagramme de PubMed, Cochrane Library, etc.) (Tableau 1).
Gantt) et par le monitoring des résultats obtenus
(outcomes). Si le projet est pertinent, si les résultats
sont là comme attendus et si ces derniers ont été
obtenus avec le niveau de performance requis, alors
l’impact du projet doit être au rendez-vous.
L’évaluation du projet (à mi-parcours, en fin de cycle
ou de projet, ou même annuellement, qu’elle soit
autogérée ou confiée à un tiers externe) doit porter
à la fois sur la qualité du planning que sur la réalisa-
tion quantitative et qualitative de l’action program-
mée. Les éléments suivants doivent être couverts par
l’évaluation: la pertinence, l’effectivité, l’efficience et
la durabilité (viabilité, pérennité) et si possible aussi
l’impact du projet.
Le monitoring gère trois besoins informationnels:
le suivi des résultats obtenus (outcomes), le suivi
de la performance dans la réalisation des activités
exécutées pour atteindre les résultats, c’est-à-dire
la vérification que l’exécution des tâches constitu-
tives des activités atteint bien le niveau perform-
ance escompté (assurance de qualité), et le suivi des
engagements d’assistance (outputs) de Tdh vis-à-
vis des bénéficiaires et de ses partenaires (suivi du
chronogramme et des dépenses budgétisées).
9. Notre action SMI - Nutrition
Nous avons vu plus haut (7. Nos modèles d’action)
qu’environ la moitié des projets santé de Tdh parta-
gent un modèle d’action centré sur la problématique
de malnutrition aigüe.
25

26. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
Tableau 1: Activités de prévention primaire et secondaire de la malnutrition ayant fait l’objet d’une
évaluation d’efficacité (Lancet, mai 2008).
No Intervention efficacité
01 Prescription de Zinc aux femmes Réduction de 14% du risque de prématurité
enceintes
02 Prescription d'Albendazole au 2ème Augmentation de l'hemoglobine à terme de 6g/L.
trimestre aux femmes enceintes
03 Prescription à 2 reprises de sulpha- Réduction de 12% du risque de l'anémie chez la
doxine - pyrim éthamine aux femmes femme à terme
enceintes
Augmentation du poids moyen de l'enfant à la
naissance de 100gr.
Réduction de 37% du risque de petit-poids à la
naissance (< 2,5 kg)
04 Utilisation de moustiquaires impré- Réduction de 23% du risque de petit poids à la
gnées par les femmes enceintes naissance (< 2,5 kg)
05 Prescription de Fer/acide folique aux Réduction de 16% du risque de petit poids à la
femmes enceintes naissance (< 2,5 kg)
Réduction de 73% du risque d'anémie chez la
femme à terme
Augmentation de l'hémoglobine à terme de
12g/L
06 Prescription de Ca ++ aux femmes Réduction de 48% du risque de pré-éclampie
enceintes (hypertension)
07 La promotion (individuelle ou Augmente de ± 50 % le taux de l'allaitement
collective) de l'AME maternel exclusif
08 PC des enfants en MAS (s+c) selon Réduction de 55% du taux de létalité associée
guidelines OMS à la MAS (en comparaison avec traitement
conventionnel)
09 PC des enfants en MASs par ATPE Létalité constatée (sur 23'511 cas de 21 pro-
grammes) 4% récupération: 79,4%, abandon:
11,1%
10 Eau, assainissement, hygiène (y com- Réduction de 2% du risque de stunting à 36 mois
pris lavage des moins de < 5ans)
Réduction de 33% de l'incidence de la diarrhée
aigüe chez < 5ans
26

27. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
No Intervention efficacité
11 Prescription de Zinc aux enfants Réduction de 14% de l'incidence de la diarrhée
< 5ans (couverture de 99%) aigüe
Réduction de 25% de l'incidence de la diarrhée
persistante
Réduction de 20% de l'indice de pneumonie
Réduction de 9% de la mortalité
Réduction de 17% du risque de stunting à
36 mois
12 Education concernant l'alimentation Réduction de 15% du risque de stunting à
complémentaire à l'allaitement mater- 36 mois
nel chez les 6-24 mois
En cas de sécurité alimentaire, amélioration de
l'indice taille-âge moyen de 0,25 ET
13 Distribution alimentaire En cas d'insécurité alimentaire, amélioration de
pour les 6-24 mois l'indice de taille-âge moyen de 0.41 ET
14 Prescription de Vitamines A aux Réduction de 7% de mortalité avant 5 ans (mais
enfants < 5ans pas d'impact sur la morbidité et l'anthropométrie)
15 Prescription d'Albendazole aux Réduction de 5 - 10% du risque d'anémie
enfants < 5ans
Léger effet positif sur le poids (+200 gr.) et la
taille (+ 1 mm.)
16 Prescription de Zinc aux enfants Réduction de la durée de la diarrhée de 15 à
< 5ans si diarrhée 24% (-1 jour)
17 Toutes les interventions réunies de Réduction de 36% du risque de stunting à
prévention nutritionnelle et de pré- 36 mois
vention des maladies
Réduction de 24% du risque de mortalité à 36
mois
Parmi les activités possibles permettant de faire face 1. Le monitoring communautaire des enfants de moins
aux problèmes de la malnutrition aigüe chez l’enfant, de cinq ans (3 ans) pour suspecter la malnutrition
deux types d’activités s’imposent: les activités de aigüe;
prévention secondaire de la malnutrition aigüe (Fig- 2. La référence des enfants suspectés malnutris vers
ure 5) et de prévention primaire de la malnutrition la structure primaire de santé.
(Figure 6).
3. Le triage au niveau de la structure primaire de santé
La Figure 6 présente les 9 activités liées à la fonction des enfants entre malnutris aigus sévères (MAS) et
de prévention secondaire de la malnutrition aigüe: malnutris aigus modérés (MAM).
27

28. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
4. L’évaluation au niveau de la structure primaire de 7. La prise en charge des enfants atteints de MAS
santé de la gravité de la MAS au moyen du test de simple (MASs) et des MASc une fois stabilisés au
l’appétit et de la recherche des signes de gravité afin niveau de la structure primaire de santé et de leur
de distinguer les cas compliqués(MASc) des cas sim- communauté (Programme thérapeutique ambulatoire
ples (MASs). – PTA).
5. Le transfert des enfants MAS compliqués (MASc) 8. La contre-référence des enfants MASc une fois
vers l’unité spéciale de nutrition (USP) au niveau de stabilisé vers le PTA.
l’hôpital de district (HD).
9. La prise en charge communautaire et le suivi des
6. La prise en charge des enfants atteints de MAS enfants en MAM.
compliquées (MASc) au niveau de l’unité spéciale de
nutrition (USP) jusqu’à stabilisation.
Figure 6: Activités de prévention secondaire de la malnutrition aigüe
Monitoring Référence Triage Evaluation Transfert PCh MASc
communautaire MAS
-
MASc MASc MASc
traité stabilisé
MAS
Contre-référence
Enfant <5 ans Enfant <5 ans
suspecté MAS référé MAS
Enfant
<5 ans MASs MASs
MASs
traité récupéré
+
Enfant <5 ans PCc MASc
MAM
suspecté MAM
MAM MAM
récupéré suivi
PC MAM
MA: malnutrition aigüe - S (sévère) - M (modérée)
MAS: malnutrition aigüe sévère - s (simple) - c (compliquée) Enfants Activité
PC: prise en charge - h (hospitalière) - c (communautaire) concernés
28

29. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
Nous avons vu plus haut dans le modèle d’action que nutritionnelles de l’enfant (absorption du collostrum,
les projets SMI-Nutrition prétendaient agir sur trois allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois, et alimen-
facteurs de causalité de la malnutrition aigüe: le petit tation complémentaire à l’allaitement maternel de 6
poids à la naissance (< 2500g), les maladies de l’enfant à 24 mois) sont soutenues à travers les activités de
et les pratiques nutritionnelles impropres au meilleur soins post nataux et de PCIME communautaire.
développement de l’enfant. La prévention du petit
poids de naissance peut être en partie garantie par La figure 7 présente les huit activités liées à la fonction
la surveillance de la grossesse (soins prénataux). de prévention primaire de la malnutrition aiguë :
Les maladies de l’enfant peuvent être efficacement 1. Le monitoring communautaire des femmes
traitées par la prise en charge clinique intégrée des enceintes afin de dépister les grossesses au court
maladies de l’enfant (PCIME clinique) et leur préven- de leur premier trimestre ;
tion à travers la PCIME commnautaire (voir au tab-
leau 2 leur contenu concret). Les bonnes pratiques
Figure 7: Activités de prévention primaire de la malnutrition aigüe
Monitoring Rérérence CPN
communautaire
<n CPN
Grossesses Grossesses
suspectées référées
− CPN
>n
Grossesses
Grossesses
auto Accouchées
référées assistées
Enfant C Post N Accouchées
<5 ans assistées
Jeunes
mères
Enfants référés Enfants bénéficiants Nouveaux
pour maladie PCIME-com nés
PCIME Référence des PCIME
Clinique enfants malades communautaire
CPN: contrôle prénatal
C. Post. N: contrôle post natal
PCIME: prise en charge intégrée des maladies de l'enfant
Clin: clinique
Com: communautaire
29

30. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
2. La référence des femmes enceintes vers la structure Les activités cliniques et communautaires liées à la
primaire de santé ; PCIME sont listées au Tableau 2. Selon les situations,
ces activités peuvent être complétées ou modifiées
3. Le contrôle prénatal (CPN) ; pour répondre aux besoins de santé locaux.
4. L’accouchement assisté ; Cette liste d’activités n’est toutefois qu’un aide
mémoire parce qu’en réalité la politique de PCIME
5. Le contrôle post-natal (C post N) ; prétend mettre à disposition de tout enfant et de
manière intégrée l’ensemble des soins préventif et
6. La PCIME communautaire ; curatifs dont il a droit pour assurer non seulement
sa survie mais son meilleur développement physique,
7. La référence des enfants malades vers la structure psychique et social.
primaire de santé ;
8. La PCIME clinique.
Tableau 2: Activités de PCIME clinique et communautaire
PCIMe clinique PCIMe communautaire
1. Prise en charge des maladies diarréhiques et 1. Promotion de l'AME (< 6mois);
de la déshydratation secondaire de l'alimentation complémentaire à l'AM
(6-24 mois)
2. Prise en charge des infections respiratoires 2. Promotion de l'utilisation de micronutri-
aigües. ments additionnels (fer, iode, vit. A, zinc)
+ déparasitage
3. Prise en charge de la fièvre (y compris palu- 3. Protection contre péril fécal
disme et rougeole)
4. Prise en charge des douleurs d'oreilles et 4. Promotion de la vaccination (complétée
autres problèmes de santé fréquents à un an)
5. Prise en charge de la malnutrition (PTA pour
5. Protection physique contre le
les MASs et suivi des MAM)
paludisme(moustiquaire imprégnée)
6. Programme élargi de vaccination
6. Stimulation du développement psychique
et social par la parole, les soins et les
jeux
7. Continuation de l'alimentation et davan-
tage à boire en cas de maladie
8. Soins à domicile en cas de maladie
9. Référence dans une structure de santé
en cas de maladie (4 signes d'alerte)
10. Education sanitaire à destination des
parents
30

31. Politique thématique santé materno-infantile - 3. Tdh en pratique
10. Nos autres actions santé • Activités promues dans ces projets: dans le pro-
jet santé de Santo Domingo de los Colorados en
Nous avons vu plus haut (7. Nos modèles d’action) Equateur, les activités en relation avec le modèle
qu’environ la moitié de nos projets santé obéissent d’action présenté plus haut sont engagées autour
à un modèle de santé materno-infantile centré sur la de quatre fonctions du projet: l’accès à la santé, eau
problématique de la malnutrition aigüe et que nous et assainissement, la lutte contre la maltraitance
sommes par ailleurs engagés dans des projets qui (promotion du buen trato) et le développement
obéissent à d’autres modèles d’action. Nous avons communautaire.
présenté deux de ces modèles d’action qui ont fait
l’objet d’une conception récente à l’occasion de deux Dans le projet santé Chhimeki à Katmandou, les activ-
ateliers de planification. ités sont organisées autour de quatre fonctions: la
protection de la famille, la prévention secondaire de la
Beaucoup des projets appartenant à cette catégo- malnutrition modérée (MAM et retard de croissance)
rie actuellement identifiée comme « autres actions chez l’enfant, la prévention secondaire de la souf-
santé » comprennent de nombreuses activités qui ne france maternelle et la promotion du développement
sont pas encore toutes bien cadrées dans un modèle intégral de l’enfant.
d’action ad hoc autorisant une planification et un
suivi adéquats. Pour nommer les activités liées à ces
projets nous utilisons pour plusieurs d’entre eux la
qualification de psycho-social. Ceci devra nécessaire-
ment être repensé dans un futur proche.
Exemples des projets concernés:
Pays Projet santé
Népal Promotion de la santé – nutrition et intégration sociale
Equateur Promotion de la santé, lutte contre la maltraitance et intégration commnautaire
Bénin Promotion de l’accès financier à la santé pour les indigeants
Afghanistan Approche psycho-sociale de santé maternelle
Sri Lanka Promotion de la santé chez les personnes déplacées
Pérou Approche psycho-sociale du retard de croissance chez l’enfant
Colombie Appui global à la communauté
Maroc Approche psycho-sociale de la SMI chez les migrants
Palestine Approche psycho-sociale du retard de croissance chez l’enfant
31

32. © Tdh Egypt

33. Chapter heading 1
4
Annexes

34. Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes
Politique Tdh sur la protection, promotion Ce groupe a élaboré des Directives Opérationnelles
et soutien à l’allaitement maternel et l’ali- en matière d’alimentation des nourrissons et des
mentation appropriée des nourrissons et jeunes enfants dans les situations d’urgence. Le site
des jeunes enfants (juillet 2007) www.ennonline.net contient les informations sur les
activités de ce groupe de travail, l’accès aux Directives
Opérationnelles traduites dans de nombreuses langues
Introduction ainsi que la liste des organisations y adhérant.
L’article 24 de la Convention relative aux Droits de Ce document de Politique Terre des hommes est le
l’Enfant stipule que, tout enfant a le droit au meilleur résumé des points essentiels sur la question de la
état de santé possible. La promotion, le soutien et protection, la promotion et le soutien à l’allaitement
la protection de l’allaitement maternel et d’une ali- maternel et l’alimentation appropriée des nourrissons
mentation appropriée des nourrissons et des jeunes et des jeunes enfants. De nombreux points clefs de
enfants est fondamentale pour améliorer la survie, la ce document sont issus des Directives Opération-
croissance et le développement des enfants, et ainsi, nelles, dont la plupart des clauses sont applicables
protéger la santé de l’enfant. autant en situation de crise qu’en situation stable.
Les Directives Opérationnelles contiennent aussi de
Dans le cadre de la stratégie de Tdh en matière de nombreuses définitions utiles ainsi que des références
santé materno-infantile/nutrition, le plaidoyer pour pour en savoir plus. Ce document remplace la poli-
une alimentation appropriée des nourrissons et des tique Tdh en matière d’utilisation des produits laitiers
jeunes enfants est au cœur des activités de la Fon- de Septembre 2002.
dation, sur le terrain, en Suisse et au niveau inter-
national. Le lait utilisé par la Fondation Tdh au sein de ses
propres projets, ou fourni à ses partenaires est
Les recommandations de l’Organisation Mondiale de généralement en provenance de la DDC Direction
la Santé (OMS) en matière d’alimentation des nour- du Développement et de la Coopération Suisse.
rissons et des jeunes enfants (politique globale sur La nouvelle version des critères d’utilisation des
l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants de produits laitiers dans le cadre de l’aide alimentaire,
l’OMS 2003, www.who.int) constituent le fil conduc- (août 2006, DDC), doivent donc être respectés.
teur du travail de la Fondation Terre des hommes. Ces critères ayant été retravaillés en collaboration
avec la Fondation Tdh, s’alignent sur les Directives
Dans l’optique de protéger la santé de l’enfant, et Opérationnelles.
de ne pas nuire (do no harm), la Fondation Terre
des hommes est responsable d’assurer la qualité de Tout responsable de zone, délégué et coordinateur
l’utilisation de tous produits laitiers mis à disposition. santé/nutrition de la Fondation Terre des hommes doit
Cela implique de respecter les dispositions du Code être en possession et avoir lu la politique Tdh de Juillet
International et des résolutions ultérieures perti- 2007 (ce document-ci), les Directives Opération-
nents de l’Assemblée Mondiale de la Santé vis-à-vis nelles sur l’alimentation des nourrissons et jeunes
de l’achat, la distribution et l’utilisation des substituts enfants dans les situations d’urgence (février 2007), les
du lait maternel et des produits laitiers ainsi que de critères d’utilisation des produits laitiers de la DDC
la nourriture commerciale pour bébés et des pro- (août 2006) et le Position Paper de Tdh en matière
duits destinés à l’alimentation infantile (www.who.int/ de gestion du lait de la DDC (juillet 2007). Tout
nutrition/publications). Cette responsabilité doit être nouveau délégué doit être informé sur ces questions
portée par tous les collaborateurs et collaboratrices, d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants
à tous les niveaux. ainsi que sur l’utilisation des produits laitiers.
La Fondation est membre d’un groupe de travail En particulier, lors d’une situation de crise - soit un
international sur l’alimentation des nourrissons et nouveau projet géré par le département des urgences
des jeunes enfants dans les situations d’urgence (IFE - soit une crise survenue dans un pays dans lequel
infant feeding in emergencies group, coordonné par Tdh est déjà présent avec une gestion par la déléga-
ENN Emergency Nutrition Network). tion et la zone correspondante - tout collaborateur
doit respecter la politique de Tdh et les Directives
Opérationnelles et être informé sur ces questions.
34

35. Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes
Avant toute intervention impliquant des produits de l’allaitement par des nourrices ou avec du lait
laitiers, le siège (secteur ressource santé/ nutrition) exprimé.
et le responsable de zone doivent être consultés.
1.4 Les critères pour l’usage temporaire ou à long
En cas de produits laitiers fournis à un partenaire de terme de substituts de lait maternel sont: mères
Tdh, il est important de prendre en compte le fait que absentes ou décédées, mères souffrant d’une mala-
Tdh doit s’engager à veiller non seulement à la qualité die grave ou en phase de relactation jusqu’à ce que
d’utilisation des produits laitiers, mais également au la relactation soit rétablie, mères porteuses du virus
respect de la politique Tdh de protection de l’enfance, HIV qui ont décidé de ne pas allaiter et lorsque les
et aux règles Tdh de bonne gouvernance. critères pour l’alimentation de remplacement ne sont
pas remplis (voir section II), enfants rejetés par leur
Directives mère, mères ayant choisies de ne pas allaiter, mères
Protéger, promouvoir et soutenir l’allaitement ma- victimes de violences sexuelles ne désirant pas allaiter.
ternel et réduire les risques de l’alimentation arti- Il faut prendre garde de ne pas stigmatiser les mères
ficielle. qui utilisent des substituts de lait maternel.
1.1 L’OMS recommande l’allaitement maternel 1.5 L’utilisation des substituts de lait maternel doit
exclusif jusqu’à 6 mois et un allaitement maternel toujours être accompagnée de mesures éducatives
continué jusqu’à 2 ans ou plus avec à partir de 6 mois et de suivi: démonstration de personne à personne
l’introduction d’aliments de complément appropriés. et formation pratique sur la préparation sans danger
La Fondation Terre des hommes s’engage à protéger, du lait, suivi au site de distribution et à domicile par
promouvoir et soutenir l’allaitement maternel et du personnel de santé formé. Le suivi doit inclure le
l’alimentation appropriée des nourrissons et jeunes contrôle régulier du poids corporel du nourrisson au
enfants au sein de tous ses projets et globalement au moment de la distribution (pas moins de 2 fois par
niveau institutionnel (protection de la maternité au mois). Le lait en poudre pour nourrisson doit pouvoir
travail). Voir Stratégie Globale sur l’Alimentation des être donné aux nourrissons qui en ont besoin pour
nourrissons et jeunes enfants (OMS 2003), qui inclut aussi longtemps qu’ils en ont besoin (jusqu’à ce que
un soutien à l’Initiative Hôpitaux Amis des Bébés. l’allaitement soit rétabli ou jusqu’à au moins 6 mois
et au maximum 12 mois d’âge). Cela implique que les
1.2 Selon une décision institutionnelle prise en 2002, distributions ou dons one-off (provisions d’une seule
dans les cas d’utilisation de lait en poudre pour nour- boîte ou échantillon) aux mères sont proscrits.
rissons au sein d’un projet, Tdh doit aussi assurer la
formation en conseil en allaitement du personnel pour 1.6 A cause du grand risque de contamination et des
s’assurer que ce lait n’est pas donné erronément aux difficultés de nettoyage, il faut activement décourager
mères pouvant être mieux assistées avec un conseil de l’emploi de biberons et de tétines, globalement et sur-
qualité en allaitement maternel. Le conseil en allaite- tout dans les situations d’urgence lorsque les risques
ment maternel n’est pas simplement une question de lors de la préparation sont importants. La préférence
messages sur l’allaitement; il s’agit d’un réel soutien doit être donnée à l’utilisation de la tasse.
pratique et de counselling / conseil par des personnes
formées sur le sujet (minimum 40 heures selon le 1.7 Aucun type de lait (substituts de lait maternel, lait
cours OMS / Unicef sur le conseil en allaitement). entier ou écrémé) ne doit faire l’objet d’une distribu-
tion générale, y compris les biberons et tétines. Les
Toute intervention destinée à soutenir les nourris- substituts de lait maternel et autres laits ne doivent
sons non allaités doit inclure une intervention pour être distribués que conformément à des critères
soutenir et protéger l’allaitement maternel. stricts reconnus et fournis uniquement aux mères
et donneurs de soins pour les nourrissons qui en
1.3 Les substituts de lait maternel sont destinés ont besoin. Les distributions ciblées mais one-off
uniquement aux nourrissons qui en ont besoin, suite (une seule distribution) ne doivent pas se faire, pour
à l’évaluation par un professionnel de santé / nutri- éviter des potentiels changements de pratiques, et
tion qualifié et ayant été formé dans les questions induire des besoins qui ne peuvent être remplis par
d’alimentation des nourrissons et jeunes enfants et la suite.
en allaitement maternel. Les évaluations des besoins
doivent prendre en considération les possibilités
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36. Politique thématique santé materno-infantile - 4. Annexes
1.8 Avant de mettre en œuvre un programme à • La date de péremption doit être au moins de 6
domicile ciblé pour les nourrissons ayant besoin de mois après réception du produit
substituts de lait maternel, il faut toujours s’assurer
de la disponibilité en carburant, en eau et en équipe- • Les étiquettes de préparations pour nourrissons
ment nécessaire pour la préparation sûre de substituts doivent être dans la langue appropriée, doivent
de lait maternel. Lorsque ces ressources ne sont mentionner la supériorité de l’allaitement, prévenir
pas disponibles, et la préparation et l’utilisation cor- des dangers pour la santé, ne pas contenir d’image
recte de ces substituts impossibles, un programme de nourrissons ou d’image idéalisant l’usage de
de préparation et de consommation d’aliments sous préparations pour nourrissons.
supervision doit être développé sur place.
• La distribution ne fut-ce que d’une seule boîte
1.9 Pour éviter d’être utilisés comme substituts de de substituts de lait maternel aux mères (inclus
lait maternel, et pour éviter la contamination, les d’échantillons) ne doit pas se produire, à moins
laits en poudre (écrémé, entier) ne doivent jamais que cette boîte unique ne soit une part d’un apport
être donnés tels quels pour emporter à domicile. Si continu de préparations pour nourrissons
ces laits en poudre sont distribués tels quels, même
à un sous-groupe particulier de la population, même 1.12 Pour respecter le Code, il ne doit pas y avoir de
dans un cas particulier de contexte de crise, il y a non promotion pour les substituts de laits maternel au
adhésion aux Directives Opérationnelles auxquelles point de distribution, y compris l’étalage de produits,
adhère Tdh et à la politique propre de Tdh. Une dis- ou de produits ou d’articles arborant le logo d’une
tribution pour emporter à domicile n’est acceptable entreprise productrice de lait; les substituts de lait
que si le lait en poudre est mélangé à une farine de maternel ne doivent pas être employés comme un
céréale. moyen de promotion des ventes.
1.10 Tout programme doit respecter le code inter- 1.13 Les violations du Code doivent être rapportées
national de commercialisation des substituts du lait à l’OMS au niveau national, et peuvent aussi être
maternel et résolutions ultérieures pertinentes de rapportées au International Code Documentation
l’Assemblée Mondiale de la Santé (ci-dessous appelés Center ICDC (voir page 19 version française des
le Code). En principe, pour être en conformité avec Directives Opérationnelles pour les détails). Il est à
le Code (Résolution WHA 47.5 aucune distribution noter que dans certains pays Tdh participent à des
gratuite ou subventionnée de substitus de lait maternel enquêtes de monitoring du Code en collaboration
à quelque niveau que ce soit du système de soins de avec d’autres organisations. Dans un grand nombre
santé), Tdh ne devrait pas donner du tout de lait en de pays, le Code est totalement ou en partie dans la
poudre pour nourrissons dans les structures de santé législation nationale et le monitoring du Code est un
(dispensaires, hôpitaux, soit publics, soit privés). Les moyen efficace de suivi de l’application de la Conven-
quantités nécessaires devraient être achetées locale- tion des Droits de l’Enfant CDE.
ment sur la base de besoins. Cela évite une utilisation
trop facile de ces laits, liée à leur disponibilité et leur 1.14 Dans les situations de crise, comme dans toute
gratuité. Ceci signifie que tout lait en poudre pour situation, Tdh doit refuser tous dons (sollicités ou
nourrisson destiné à un partenaire autre qu’un orphe- non sollicités) de produits laitiers et en particulier
linat va devoir cesser dans le futur. Pour l’instant, de laits en poudre pour nourrissons. Les dons peu-
cependant, cette clause n’a pas encore été mise en vent nuire à la santé des enfants. Toute intervention
vigueur à Tdh et une réflexion va être menée avec les visant des enfants non allaités doit aller de pair avec
partenaires concernés pour aller dans ce sens dans une intervention soutenant l’allaitement maternel, en
les années qui suivent. particulier dans les situations de crise. Nourrir les
mères, leur donner des espaces privés pour allaiter,
1.11 Pour respecter le Code, il faut prendre en compte leur fournir un conseil en allaitement et un soutien,
le type et la source de substituts du lait maternel. sont des interventions à envisager et à planifier.
Notamment,
le cas d’utilisation de produits laitiers pour
• L’emploi de génériques (pas de marque déposée) des projets ou cas de hIV/ Sida
est recommandé, suivi par des préparations dis- 2.1 Dans les cas d’utilisation du lait en poudre pour
ponibles localement nourrissons ou autres laits pour la prévention de
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