1. 16e congrès annuel de l’AMQ – 19 et 20 Avril
2013
PRESENTATION DE LA
TARIFICATION A
L’ACTIVITE
(T 2 A)
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ORIGINE ET OBJECTIFS
• Jusqu’en 1984 : prix de journée
• 1984 = dotation globale
• 2004 = Tarification à l’Activité (T2A)
des tarifs avec un paiement forfaitaire pour un type de
séjour donné
3 objectifs = transparence, équité, efficience
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LES MODALITES DE FINANCEMENT DE LA T2A
• Trois modalités directement liées à l’activité
le paiement d’un tarif par séjour : groupe homogène de séjour (GHS).
le paiement d’un tarif par prestation : consultations et actes externes, urgences (ATU),
prélèvements d’organes, hospitalisation à domicile, utilisation d’un environnement
opératoire, dialyse, IVG.
le paiement en sus des GHS de produits de santé, de certains médicaments et
dispositifs médicaux.
• Une modalité de financement mixte
forfaits annuels pour financer le coût fixe de certaines activités : urgence (FAU),
coordination de prélèvements d’organes et transplantation d’organes et greffes de
cellules souches (hématopoïétiques)
• Une modalité fondée sur des dotations : les MIGAC
les missions d’intérêt général et l’aide à la contractualisation
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LES APPORTS DE LA T2A
• Eviter les rentes de situation du budget global
• Inciter au suivi de l’activité et à la maîtrise des coûts
Une dimension stratégique pour le codage et la facturation
Une approche plus fine des coûts de gestion
Un dialogue renforcé entre direction et communauté soignante
Un outil de contractualisation avec les pôles et une implication
plus grande du corps médical dans le management
Renforcer la réflexion stratégique sur la politique d’investissement.
• Inciter au développement de certaines pratiques (ex. : chirurgie
ambulatoire)
• Engager un contrôle régulier sur la pertinence des actes
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LA T2A NE GARANTIT PAS LA QUALITE
DES SOINS
Absence d’indicateurs de pertinence :
Inadéquations à l’admission
Réadmissions non programmées
Mortalité post-opératoire
Evènements indésirables…
Les ressources de l’Établissement de Soins ne dépendent pas
des résultats
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LA T2A NE GARANTIT PAS LA MAITRISE
DE LA DEPENSE
• Les modalités de construction des tarifs sont imparfaites
Faible représentativité de l’échantillon
Complexité de la tarification (2300 GHM !)
Double échelle tarifaire (public/privé)
Manque de lisibilité et des prévisibilités des tarifs
Déconnexion entre les coûts et les tarifs (maintien de ressources
historiques enveloppe ferme nationale)
Les éléments inflationnistes sont multiples
la pertinence du codage
le fractionnement des séjours
le sur-classement dans des GHS mieux rémunérés
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LA T2A NE SUFFIT PAS A FAIRE EVOLUER
LES PRATIQUES
• L’ajustement des tarifs est annuel
• La péréquation entre pôles excédentaires et déficitaires est
’’désincitative’’
• Favoriser l’évolution des modes de prise en charge peut
avoir des effets pervers (exemple : césarienne, chirurgie
ambulatoire)
• Quelles dépenses d’investissement sont prévues dans la
masse tarifaire ?
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LA T2A EST PEU ADAPTEE A
CERTAINES ACTIVITES
• Celles soumises à des normes réglementaires fixant des seuils
d’encadrement des patients.
• Celles difficilement standardisables (exemple : réanimation).
• Celles réalisées dans des zones peu denses ou isolées mais
indispensables à la couverture des besoins sanitaires.
• Celles nécessitant plutôt du temps « médical » (médecine) que
des actes techniques (chirurgie, obstétrique).
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QUELQUES PISTES D’AMELIORATION
• Encadrer les coûts, inciter à la coopération : financer
forfaitairement un parcours global de santé
• Mesurer la qualité : des indicateurs et de la transparence
• Systématiser le calcul médico-économique : comptabilité
analytique, systèmes d’information, partage des décisions
entre pouvoir administratif et médical
• Mixer rémunération forfaitaire et à l’activité