1.
7794 Révisé 07/07
(Date de la fin de la prise du médicament au verso)
Formulaire sur les médicaments
(Au besoin)
En vertu du Child Care Regulation 26(1), chaque titulaire de permis qui accepte d’administrer des médicaments
à un enfant doit : (a) obtenir au préalable l’autorisation écrite du parent de l’enfant et (b) inscrire dans une fiche
chaque dose du médicament administrée à l’enfant.
Autorisation d’administrer un médicament
*Ce formulaire doit être rempli pour chaque médicament.
Nom de l’enfant :
Nom du médicament :
Posologie :
Heures où le médicament doit être administré : ____ _ _______, ___ __ _______,
Nom du centre de services de garde ou du service de garde en milieu familial :
Par la présente, j’autorise le personnel du centre de services de garde ou du service de garde en milieu familial nommé
ci-dessus à administrer à l’enfant le médicament susmentionné selon la posologie déterminée et aux heures indiquées.
Remarque : Le centre pourrait divulguer des renseignements personnels sur l’état de santé de l’enfant au ministère
de l’Éducation au cours du processus de vérification de l’acquittement des obligations du centre en matière de
tenue de dossier.
Date : _____/_____/_____ _________________________________
Année/ Mois/ Jour Signature du parent ou du tuteur
Fiche des médicaments administrés
Inscrivez la date dans la colonne de gauche et indiquez les heures où le médicament est administré. La personne qui
administre le médicament à l’enfant doit inscrire ses initiales dans la case appropriée.
HEURES DE LA PRISE DU MÉDICAMENTDate
Année/Mois/Jour Heure Initiales Heure Initiales Heure Initiales
Commentaires

2.
Papier recyclé
HEURES DE LA PRISE DU MÉDICAMENTDate
Année/Mois/Jour Heure Initiales Heure Initiales Heure Initiales
Commentaires
Fin de la prise du médicament
La prise du médicament a pris fin le : ______/______/______
Année / Mois / Jour
Signature du parent ou du tuteur Signature de la superviseure ou du superviseur du centre de
services de garde ou du service de garde en milieu familial
Ce formulaire doit être conservé dans les dossiers du centre de services de garde ou du service de garde en
milieu familial pour toute la période mentionnée dans la section 35 du Child Care Regulations, 2001.