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Nom : Unité de travail concernée (source DUER**) :
Date de début Date de fin Organisationnelles Collectives Individuelles
Manutention
Postures pénibles
Vibrations mécaniques
Agents chimiques dangereux -
Poussières - Fumées (sauf amiante*)
Températures extrêmes
Bruit
Travail de nuit
Travail en équipes successives
alternantes
Travail répétitif
*L'exposition à l'amiante est consignée dans la fiche d'exposition prévue à l'article R.4412-110 du code du travail
**Document unique d'évaluation des risques
FICHE DE PREVENTION DES EXPOSITIONS A CERTAINS FACTEURS DE RISQUES PROFESSIONNELS
La fiche mentionnée à l'article L.4121-3-1 du code du travail comporte au moins les rubriques figurant dans le présent modèle. Cette fiche doit être actualisée en cas de modifications des conditions d'expositions. Elle
est communiquée au service de santé au travail et remise au travailleur à son départ de l'entreprise ou en cas d'arrêt consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle d'au moins 30 jours (3mois pour
un autre motif). Conformément à l'article L.4121-3-1. Le travailleur peut demander à l'employeur la rectification des informations figurant sur la présente fiche.
Prénom : Poste ou emploi occupé :
Période d'exposition
Facteurs de risque émunérées à
l'article D. 4121-5
Non Oui
Mesures de prévention en place Commentaires, précisions,
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