cours

1. Les outils
épidémiologie
indicateurs de santé
mesure du risque

2. 2
épidémiologie
• science qui a pour but l’étude de la
distribution des maladies dans les
populations humaines et animales et de leurs
déterminants
• l ’épidémiologie est descriptive, analytique
ou expérimentale
• les outils de l ’épidémiologie sont les
indicateurs de santé et les statistiques

3. 3
les indicateurs de santé
• données chiffrées, pertinentes qui permettent
de suivre l ’évolution d ’un phénomène dans le
temps et dans l ’espace et d ’apprécier
l ’efficacité des mesures mises en place. Il
est crée en fonction d’un objectif et ne prend
son sens que dans son contexte d’utilisation.
• indicateurs à tendance négative (morbidité,
mortalité) et indicateurs de santé à tendance
positive (espérance de vie, fécondité…)
• démographiques, de mortalité, de morbidité,
globaux de santé

4. 4
Indicateurs démographiques :
Données : état civil et
recensement de population
pyramide

6. Démographie en France
Au 1er janvier 2006 :
62,9 millions d'habitants, croissance de 0,6%
Indicateur de fécondité de 1,92 enfants par femmes (2ième en
Europe après Irlande 1,99)
Moyenne d'âge des femmes qui accouchent : 29,7 ans (26,5 en
1977)
80,3 ans d'espérance de vie pour les deux sexes (83,8 ans pour
les femmes et 76,8 ans pour les hommes)
Mortalité infantile : 3,6 pour mille
IVG 14 pour mille femmes de 15 à 49 ans
(200 000 IVG par an) stable depuis 1975

7. 7
indicateur démographique :
espérance de vie
• nombre moyen d ’années restant à vivre à un
âge déterminé
• espérance de vie à la naissance progresse
faiblement (0,1 année contre 0,25 en moyenne
par an depuis 10 ans) mais la canicule a
annulé cet effet positif en 2003 et les femmes
ont été plus touchées que les hommes :
82,9 ans pour les femmes (vs 83 en 2002)
75,5 ans pour les hommes (vs 75,7 en 2002)
en moyenne 79,11 ans (mise à jour janvier 2005)
• espérance de vie en santé ou sans incapacité
ou sans perte d ’autonomie = nouvel indicateur
pondéré par la qualité

8. 8
indicateurs de mortalité
Sources de données :
causes médicales de décès
données état civil
taux brut de mortalité : Nombre de décès pendant
l'année / Effectif moyen de la population pendant l'année
– taux standardisé
– taux de mortalité spécifique (par cause)
– Taux de létalité : Nombre de décès par une
maladie donnée pendant une période de temps /
Nombre de cas de cette maladie pendant la période

9. 9
indicateurs de mortalité (2)
• Période fœtale : de 20 semaines de gestation à la naissance
• Période infantile : de la naissance à 364 jours d’âge inclus
• Période néonatale : de 0 à 27 jours d’âge inclus
• Période néonatale précoce : de 0 à 6 jours d’âge inclus
• Période néonatale tardive : de 7 à 27 jours d’âge inclus
• Période post- néonatale : de 28 à 364 jours d’âge inclus
• Période périnatale: de 2 semaines de gestation à 6 jours inclus
• Indice de mortalité infantile =Nombre de décès d’enfants
avant l’âge d’un an pendant l’année / Nombre de
naissances vivantes pendant la même année
• Indice de mortalité périnatale = Nombre de morts fœtales
et de morts néonatales précoces pendant l’année /
Nombre de morts fœtales et nombre de naissances
vivantes pendant l’année (suivi de la grossesse)

10. 10
indicateurs de mortalité (3)
mortinalité Néonatale
précoce
Néonatale
tardive
postnéonatale
N 28j
7j
néonatale
périnatale
365j
Mortalité infantile
Mortalité infantile

11. 11
indicateurs de mortalité
• Mortalité prématurée : ensemble des décès
survenus avant 65 ans
• années potentielles de vie perdues : nombre
d ’années qu’un sujet mort prématurément
n ’a pas vécues ( par exemple, décès à 45
ans, APVP de 20 ans)
• décès évitables : décès qui compte tenu des
connaissances médicales et de l ’état du
système de santé devraient pouvoir être
évités ou diminués avant l ’âge de 65 ans

12. 12
mortalité évitable
• Liée aux risques individuels :
cancers du poumons et des voies
aérodigestives supérieures
alcoolisme
accidents de la circulation
suicide
sida
• Liée au système de soin :
maladies de l ’appareil circulatoire
cancer du sein
la rougeole dans le monde : 610 000 décès en
2002 (869 000 en 1999)

13. 13
mortalité évitable liée aux
comportements en France
BEH n°30-31/2003
 110 470 décès avant 65 ans en 1999 dont 37 908 évitables :
Cancers du poumons 9 500 ( 1er pour les H mais a doublé en
20 ans pour les F)
Suicides 7 300 (1er pour les femmes)
Causes liées à l’alcoolisme 7 500
Accidents de la circulation 6 500
Cancers des voies aéro-digestives supérieures 5 500
avant 25 ans, les accidents
entre 25 et 44 ans, le suicide
Entre 45 et 64 ans, le cancer du poumon
Surmortalité masculine:
33 000 décès pour les H. et 8 000 décès pour les femmes

14. 14
indicateurs de morbidité(1)
Sources de données
enquête sur la santé et la protection sociale
(ESPS)
enquête permanente sur la prescription
médicale (EPPM)
programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI-MCO)
30 affections de longue durée (ALD)
maladies à déclaration obligatoire
causes médicales de décès
médecins sentinelles
Registre des maladies

15. 15
29 maladies à déclaration obligatoire
 Botulisme
 Brucellose
 Charbon
 Choléra
 Diphtérie
 Fièvres hémorragiques
africaines
 Fièvre jaune
 Fièvre typhoïde
 Hépatite B (infection Aigüe)
 Infection par le VIH
 Méningococcie
 Légionellose
 Listériose
 Dengue
 Chikungunya
 Variole
 Paludisme
 Peste
 Poliomyélite
 Rage
 Saturnisme (enf.mineur)
 MCJ
 Tétanos
 TIAC
 Tuberculose
 Tularémie
 Typhus exanthématique
 Rougeole
 Hépatite A

16. 16
Indicateurs de morbidité(2)
• taux d ’incidence : nombre de nouveaux cas
apparus pendant une période donnée
/ population moyenne x 100
• taux de prévalence : nombre total de cas à un
moment donné
/ population moyenne x 100
Elle est fonction de l ’incidence et de la durée
Prévalence = incidence x durée

17. 17
Indicateurs de morbidité(3)
• taux d ’attaque : nombre de personnes
malades d’une maladie donnée dans une
période donnée / nombre total de personnes
susceptibles dans le même temps X 100
utilisé lorsque la population n’est exposée
que pendant une période limitée (exemple:
toxi-infection alimentaire collective-
légionelloses)

18. Exemple de calcul d'incidence et de prévalence
taux de prévalence?
taux d'incidence ?
0 7

19. 19
Notion de risque en épidémiologie(1)
• probabilité qu’une personne souffre d ’une
maladie spécifique lorsqu’elle présente une
ou plusieurs caractéristiques en relation avec
la maladie
• ces caractéristique sont appelés « facteurs
de risque »
• les facteurs de risques ne sont pas forcément
la cause mais sont associés à la maladie

20. 20
notion de risque en épidémiologie(2)
Il faut différencier
« facteur de risque », notion probabiliste
(association statistique entre variable
et événement)
et « facteur étiologique » (relation de
causalité)
facteurs de risque endogènes ou propres
à l ’individu et facteurs de risque
exogènes ou d ’environnement

21. 21
mesure du risque
risque relatif :
taux d ’incidence chez les exposés /
taux d ’incidence chez les non
exposés (dans les études de cohorte)
c ’est l ’odds ratio des études cas-
témoins

22. 22
mesure du risque
risque attribuable :
la différence entre le taux d ’incidence
chez les exposés et le taux d ’incidence
chez les non exposés.
Le RA constitue la partie du risque qui peut
être reliée exclusivement au facteur étudié et
pas aux autres. Exemple : 80% des cancers
du poumon sont attribuables au tabac

23. 23
400
240
160
TOTAL
200
168
32
Infections
ORL --
200
72
128
Infections
ORL +
total
Non exposés
t°>20°
Exposés t°>20°
exercice de calcul de risque

24. 24
400
240
160
TOTAL
200
168
32
Infections
ORL --
200
72
128
Infections
ORL +
total
Non exposés
t°>20°
Exposés t°>20°
RR = (128/160)/(72/240)=2,66 ----- RA = 0,80-0,30 = 0,50
exercice de calcul de risque

25. 25
exemple de mesure du risque
la souffrance psychique des
adolescents et jeunes adultes (rapport du
Haut Comité de Santé Publique –février 2000 )
mesure du lien entre tendances dépressives et
• conduites violentes régulières (OR = 2,4)
• consommation de drogue répétés(OR = 1,9)
• absentéisme scolaire régulier (OR = 2,5)
• tentative de suicide (OR = 5,7)
ces comportements sont tous des indicateurs de
souffrance psychologique mais n’ont pas tous la même
signification

26. 26
exemple de mesure du risque
Aspirine et cancer du sein (concours médical
22/09/2004)
étude cas/ témoins
(1508 cas index cancer du sein et 1556 témoins
appariées par l'âge)
301 femmes du groupe index et 345 femmes du
groupe témoin ont consommé au moins une fois
par semaine pendant 6 mois de l'aspirine
odds ratio de 0,7 chez les femmes consommant plus
de 7 comprimés par semaine

27. La loi relative à la politique de
santé publique
9 août 2004

28. 28
la loi relative à la politique de santé
publique (9 août 2004) : les objectifs
• définir une politique de santé publique ambitieuse pour
réduire la mortalité et la morbidité évitables et les disparités
régionales
• fixer des objectifs pluriannuels de santé
• affirmer la responsabilité de l’Etat
• affirmer le rôle du parlement (vote)
• développer la recherche et la formation en santé publique

29. 29
la loi relative à la politique de santé
publique (9 août 2004) : les raisons
• intégrer la santé publique dans le processus de
décision politique
• donner à la prévention la visibilité et la place qui
lui reviennent
en effet, sur les 150 milliards d ’euros que la
France consacre aux dépenses de santé, 147
milliards sont dévolus aux soins et 3 milliards
seulement à la prévention

30. 30
La loi relative à la politique de santé
publique (1)
Clarifier les responsabilités au plan national,
concertation, expertise et coordination autour de deux
instances :
La Conférence nationale de santé, instance permanente
de débat entre les associations, les professionnels et les
sociétés savantes
Le Haut conseil de la santé publique qui reprend les
missions du Haut comité de la santé publique et du
Conseil supérieur d’hygiène publique de France

31. 31
Clarifier les responsabilités
Au plan national décision politique :
À partir des travaux des instances de concertation et
d’expertise, le gouvernement soumet au parlement tous les
5 ans une loi fixant les priorités de la politique de santé
publique.
Mise en œuvre par les agences sanitaires
(AFSSA, AFSSAPS, AFSSE, ANAES, EFG, EFS, ENSP, INPES,
InVS, IRSN) les organismes de recherche, les associations
et l’assurance maladie
La loi relative à la politique de santé
publique (2)

32. 32
Clarifier les responsabilités
A l’échelon régional :
Concertation assurée par la conférence régionale de
santé qui proposera des objectifs pour le plan régional de
santé publique
Mise en œuvre opérationnelle par le groupement régional
de santé publique placé sous l’autorité du Préfet qui réunit
en GIP tous les acteurs de santé publique concernés par
la déclinaison de programme de santé publique dans les
régions
La loi relative à la politique de santé
publique (3)

33. 33
Plan régional de santé publique
Arrêté par le représentant de l ’Etat après avis de la
Conférence régionale de santé
ensemble coordonné de programmes et d ’actions
pluriannuelles dont :
- un programme régional d ’accès à la
prévention et aux soins des plus démunis
- un programme de prévention des risques
liés à l ’environnement général et au travail
- un programme de santé scolaire et
d’éducation à la santé
- un plan d ’action relatif à l ’alerte et à la
gestion des situations d ’urgence sanitaire

34. 34
Groupement régional de santé publique
• mise en œuvre du plan régional de santé
publique et des actions particulières de la
région
• groupement d ’intérêt public entre l ’Etat (la
moitié des voix) et ets publics de l ’Etat (invs,
inpes),l’ARH, la Région, les départements et
les communes qui souhaitent participer aux
actions du programme, l ’URCAM et la CRAM

35. 35
Haut conseil de la santé
publique
CSHPF et HCSP
expertise
ministère de la santé
Groupement régional
de santé publique
Observation de la santé
Mise en œuvre du PRSP
Préfet
DRASS
AR
H
UR
CA
M
conférence nationale de santé
conférence régionale de santé
inVS – ORS – URML –
INPES
Associations –
autres services de l’Etat
Haute autorité de
santé
agences

36. 36
Plans stratégiques de santé publique
2004-2008
• Plan national de lutte contre le cancer
• Plan national de lutte pour limiter l’impact sur
la santé de la violence, des comportements à
risques et des conduites addictives
• Plan national de lutte pour limiter l’impact sur
la santé des facteurs d’environnement

37. 37
Plans stratégiques de santé publique
2004-2008
• Plan national de lutte pour améliorer la
qualité de vie des personnes atteintes de
maladies chroniques
• Plan national de lutte pour améliorer la prise
en charge des maladies rares

38. Alcool ( diminuer la consommation de 20%, réduire la prévalence de l’usage
nocif et prévenir l’installation de la dépendance)
Tabac (abaisser la prévalence de 33 à 25 pour les hommes et de 26 à 20%
chez les femmes, réduire le tabagisme passif)
Nutrition et activité physique (réduire de 20% la prévalence du surpoids et
de l’obésité , passer de 10% en 2000 à 8% en 2008, augmenter de 20%la
proportion de personnes faisant 30mn d’activité physique au moins 5 fois par
semaine, diminuer de 25 % les petits consommateurs de fruits et de
légumes…)
Santé et travail
Santé et environnement (habitat, polluants atmosphériques, qualité de l’eau)
Iatrogénie, résistance aux antibiotiques, douleur
Précarité et inégalités
Cancers, affections neuro-psychiatriques……

39. 39
la loi relative à la politique de santé
publique : dispositions particulières (1)
• les associations de malades et d’usagers ont
un rôle de consultation dans la conférence
régionale de santé et peuvent faire partie du
groupement régional de santé publique
• création de l ’école des hautes études en santé
publique
• prévention et gestion des crises sanitaires
graves
mesures d’urgence prises par le ministre
(création d’un fonds spécial)
. Professions sage femme, kiné……

40. 40
Nouvelle gouvernance du système de santé
Echelon National
Haut Conseil de la Santé
Publique
CSHPF et HCSP
Conférence Nationale
de Santé
Agences (INVS -
ANAES - AFSSAPS -
AFSSA - AFSSE)
INPES
Haute autorité de santé
Parlement
Ministère
UNCAM
UNPS
UNOAMC

41. 41
Nouvelle gouvernance du système de santé
Echelon Régional
Conférence régionale
de santé
ORS
URML
CROSMS
Préfet
DRASS
ARH URCAM
Groupement Régional de
santé publique
Mission
Régionale de
santé (pré
ARS)

42. 42
Nouvelle gouvernance du système de santé
Echelon Local
• Etablissements de santé
• Personnels soignants libéraux
• C PA M
• Organismes complémentaires d’assurance maladie
• Collectivités territoriales

43. 43
 A.F.S.S.A. : Agence Fançaise de Sécurité Sanitaire des Aliments
 A.F.S.S.A.P.S. : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
 A.F.S.S.E. : Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale
 A.N.A.E.S. : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé
 A.R.H. : Agence Régionale de l’Hospitalisation
 C.A.N.A.M. : Caisse Nationale d’Assurance Maladie et Maternité des Travailleurs non salariés
 C.N.A.M. : Caisse Nationale d’Assurance Maladie
 C.P.A.M. : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
 C.R.A.M. : Caisse Régionale d’Assurance Maladie
 C.S.H.F.P.F.. : Comité Supérieur d’Hygiène Publique de France
 D.D.A.S.S. : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
 D.R.A.S.S. : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
 H.C.S.P. : Haut Comité en Santé Publique
 I.N.V.S. : Institut National de Veille Sanitaire
 M.S.A. : Mutuelle Sociale Agricole
 U.N.C.A.M. : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
 U.N.O.A.M.C. : Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire
 U.N.P.S. : Union Nationale des Professions de Santé
 U.R.C.A.M. : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
 U.R.M.L. : Union Régionale des Médecins Libéraux

44. Loi relative à l’assurance
maladie
13 août 2004

45. 45
Loi relative à l’assurance maladie du 13 août
2004
système obligatoire, universel et solidaire avec accès à
des soins de qualité garantis à tous les assurés sociaux.
La coordination des soins : dossier médical personnel (au
plus tard juillet 2007) et parcours de soins coordonnés
autour d’un médecin traitant ou dans le cadre de réseaux
de soins.
Renforcement des liens entre la ville et l’hôpital
(rapprochement des ARH et des URCAM préfigurant l’ARS)
Le renforcement de la qualité avec élaboration de protocoles
appliqués par les médecins et évaluation des pratiques
La haute autorité de santé (coordonne Anaes et Affssaps) :
évaluation scientifique des pratiques médicales et
processus diagnostiques et thérapeutiques

46. 46
Le recours aux soins : contribution forfaitaire des
assurés sauf les enfants et les bénéficiaires de la
Cmuc
Carte vitale avec attestation de l’identité,
contrôles des arrêts de travail…
Le bon usage du médicament
Création d’une Union nationale des caisses
d’assurance maladie (Cnamts, MSA…)
L’assurance maladie sera associée à la définition
de la politique hospitalière, la politique du
médicament et aux soins ambulatoire.
Partenariat avec les organismes de couverture
complémentaire et les professionnels de santé

47. 47
Diffusé au CA du 28 septembre 2004

48. 48
La nouvelle gouvernance de l’assurance maladie
ETAT
Comité d’alerte
HAUTE AUTORITE DE
SANTE
Union nationale des caisses d’assurance maladie
Union régionale des caisses d’assurance maladie
Caisses primaires d’assurance maladie
Conseil de
l’hospitalisation
Cnam
Comité économique
des produits de sante
MSA Canam
Directeur
général
Rapport annuel d’activité
N
o
m
m
e
dirige
dirige
Nomme les
directeurs
nomme les
directeurs et les
agents comptables
Budget d’orientation

49. 49
La nouvelle gouvernance de l’assurance maladie
ETAT HAUTE AUTORITE DE
SANTE
UNCAM
Institut de veille sanitaire
Afssaps
Agence française de sécurité
sanitaire des aliments
Institut des données de santé
Union nationale des
professionnels de santé
Union nationale des
organismes d’assurance
maladie complémentaire
Rapport annuel
d’activite
Avis
Négociation
Partenariat
coordonne
coordonne
coordonne