Presentazione di Gianfranco Domenighetti

1. 1
COMMUNICATION PUBLIQUE
ENVERS LA SOCIÉTÉ CIVILE
MÉDICALISATION DE LA VIE
ET DE LA SOCIETÉ
 COMMUNICATION:
- promotion de l`autonomie
individuelle ou
- propagande ?

2. MÉDICALISATION
=
PROCESSUS D`ACHARNEMENT
DIAGNOSTIQUE ET
THÉRAPEUTIQUE PRÉVENTIF
ENVERS DES INDIVIDUS
SUBJECTIVEMENT EN BONNE
SANTÉ
(médicalisation des bien-
portants)

3. PROCESSUS SOUTENU PAR LA DIFFUSION DE
L`INNOVATION TECHNOLOGIQUE ET LE
MARKETING DES RISQUES DE SANTÉ

4. LE CANCER DE LA THYROIDE CROIT À UNE VITESSE 5
FOIS SUPÉRIEUR À CELLE DU CANCER AUX
TESTICULES. DEMANDE À TON MÉDÉCIN DE TE
CONTRÔLER LE COU.
LOWE, New York 2009

5. ● Une fois les individus demandaient d`être
soignés car ils se sentaient malades
● Aujourd`hui on encourage les individus
subjectivement en bonne santé à se
soumettre à toute une série d`examens et de
tests préventifs afin de les assurer qu`ils ne
sont pas “malades”
● L`entreprise médico-industrielle a dévéloppé
des technologies en mesure d`identifier les
plus petites anomalies, elle a modifié les
seuils qui définissent la “normalité” e “créé“
des nouvelles maladies
● La grande majorité de ces “anomalies” ou
pseudo-maladies découvertes chez des
individus subjectivement en bonne santé
sont “inconsistantes”, c.a.d elles ne vont pas
donner des symptomes ou des problèmes au
cours de la vie

6. 6
..LES BIEN - PORTANTS NE SONT RIEN
D`AUTRE QUE DES MALADES QUI
S`IGNORENT..
Jules Romains KNOCK OU LE TRIOMPHE DE LA MÈDECINE
1923

7. « MON RÊVE
EST DE
PRODUIRE DES
MÉDICAMENTS
POUR LES
BIENS
PORTANTS »
HENRY GADSEN
(CEO,MSD) FORTUNE
1976

8. 8
“ON PEUT FAIRE
BEAUCOUP
D’ARGENT SI L’ON
ARRIVE A
CONVAINCRE LES
BIEN-PORTANTS
QU’EN REALITÉ ILS
SONT DES
MALADES”
•
R. Moynihan et al. BMJ 2002
BMJ 13,April 2002
Too Much
Medicine?

9. 99
PHARMACIE DES BIEN- PORTANTS

10. 10
CALENDRIER
OCTOBRE 2005
 1-31 Mois de la prévention du cancer du
sein
 1-31 Rett syndrome awareness month
 1-31 World blindness awareness month
 6 Journée européenne de la dépression
 8 Journée mondiale des soins palliatifs
 9 Journée mondiale de la céliaquie
 10 Journée mondiale de l’obésité
SAINTS MORBIDITÉS
2005 435 jours “occupés”

11. 11
 10 Journée mondiale de la santé mentale
 12 Journée mondiale des maladies
rhumatismales
 13-19 Semaine du diagnostique et de la
thérapie de la constipation
 13 Journée mondiale de la vue
 16 World Food Day
 17-22 Semaine européenne contre la douleur
 18 Journée de la ménopause
 20 Journée mondiale de l’ostéoporose
 22 International stuttering awareness day
 23-29 Hearing aids awareness week
 26 Journée de la santé du poumon
 29 Journée mondiale de la psoriasis
 31-6 nov. International herpes week

12. 12
MÉDICALISATION DE LA VIE
=
EXTENSION DU DOMAINE DE LA MÉDECINE
1) SUR LE PLAN QUANTITATIF
( abaissement des seuils )
2) SUR LE PLAN TEMPOREL
( diagnostic précoce )
3) SUR LE PLAN QUALITATIF
( nouvelles maladies )
Source: R. Satolli (2006)

13. 13
DIAGNOSTIC
PRÉCOCE
.
représente souvent la
« porte d`entrée » de choix
vers la médicalisation
douteuse ou inutile.
Grâce aux diagnostiques
génétiques
chacun aura l’opportunité
d’être transformé en
“malade” juste après la
naîssance.

14. 14
1950 1990
Area of potential:
• individual and social stress
• waste of ressources

15. 15
DO YOU THINK IT IS ALWAYS USEFUL, USEFUL ONLY IN SOME
CASES OR NEVER USEFUL, TO HAVE MEDICAL EXAMS IN ORDER
TO KNOW IN ADVANCE (i.e. BEFORE ANY SYMPTOMS APPEAR) IF
YOU HAVE AN ILLNESS?
80%
17%
2%
63%
32%
3%
54%
37%
9%
51%
39%
10%
32%
54%
14%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ITALY UK ITA CH FRENCH CH GERM CH
Always useful Useful only in some cases Never useful
GEN. POP. AGED 15+, N=1000 (2006)Source: G. Domenighetti 2006

16.  Femmes sans le col de l’utérus qui
continuent à faire le Pap-Test.
(Source: Sirovich, Welch. JAMA 2004)
 Proportion d’adultes qui préfèrent se
soumettre à un “Total-body scanner” plutôt
que recevoir un cadeau de 1000$ “cash”.
 Proportion d’adultes disposés à se
soumettre à un test de diagnostique précoce
même pour un tumeur pour lequel il n’existe
pas de soins. (Source: Schwartz et al. JAMA 2004)
 Proportion de femmes qui croient que le
screening mammographique evite ou réduit
le risque de tomber un jour malade
d’un cancer du sein.
(Source: Domenighetti et al. Int.J. Epidem.2004)
USA 50 %
USA 73 %
USA 66 %
Italie 81 %
USA 57 %
UK 69 %
CH 65 %

17. 27 junho 2002

18. 1818
DIAGNOSTIC PRÉCOCE
SYNONIME DE
“GUÉRISON ASSURÉE”

19. 19

20. 20
PRÉVALENCE DE QUELQUES CANCERS
LIEU
PRÉVALENCE PRÉVALENCE
CLINIQUE
MICROSCOPIQUE
(autopsie)
SEIN ( femmes âge 40-50) 1% 39%
PROSTATE (hommes âge 60-70) 1% 46%
THYROIDE (adultes âge 50-70) 0.1% 100%
Source: Black, Welch, NEJM, 1993

21. 21
VISION «PESSIMISTE»

22. 2222
MORTALITY REDUCTION (RR)
BY MAMMOGRAPHIC SCREENING AT AGE 50-74
(AFTER 7-13 YEARS)
COCRANE SYSTEMATIC REVIEW 2006
Gøtzsche – Nielsen
 Adequately Randomised Trials (N = 3)
at 7 years + 5% (- 17% / +33%)
at 13 years – 7% (-20% / +9%)
 Suboptimal Randomised Trials (N = 7)
at 7 years – 29% (-39% / -17%)
at 13 years – 25% (-33% / -17%)
CONCLUSIONS:
For every 2000 women invited one will have her life prolonged
(after 10 years). 10 women will be treated unnecessarily.

23. 23
VISION OPTIMISTE
Bénéfices et événements indésirés pour 1000 femmes d’âge => 50
mammographiées tous les 2 ans pour une période de 10 ans
COMPARAISON AVEC 1000 FEMMES NE PARTICIPANTS PAS AU SCREENING
Résultats faux positifs: diagnostics suspect de
cancers du sein non confirmés après ultérieurs
investigations
Biopsies chirurgicales d’approfondissement
Résultats faux négatifs
Cancers du sein diagnostiqués (invasifs + DCIS)
Surdiagnostic: cancers du seins qui n’auraient
jamais évolués (over treatments)
Décédées par cancer du sein
Décès évités grâce au screening (sur 10 ans et
pour 1000 femmes)
SCREENING
N = 1000 FEMMES
NON SCREENING
N = 1000 FEMMES
Sources: Various (Barrat et al BMJ 2005; NHSBSP 2006; NCI 2006; Zackrisson BMJ 2006)
242
50
10
33
3-15
4
2
--
--
--
20
--
6
--

24. NEJM 23 September 2010

25. OVERDIAGNOSIS
BENEFIT
2500
1000
500

26. BSGI
breast specific gamma imaging
1 mm size Ductal Cancer in Situ
MAMMOGRAPHY (FILM SCREEN) 10mm
( DIGITAL) 7mm
COMMENT CRÉER UNE ÉPIDÉMIE DE
CANCERS DU SEIN ?
Le 39% des femmes de 40-50 ans
ont à l`autopsie des cancers du
sein “in situ”
( Black, Welch NEJM 1993)
QUEL IMPACT SUR LES
FEMMES ET SUR LES
SISTÈMES DE SANTÉ ?

27. 2727
ANTICIPATION DU
DIAGNOSTIC SANS
BÉNÉFICES
LE PLUS IMPORTANT ÉFFET
INDÉSIRÉ DU DÉPISTAGE OU
DU DIAGNOSTIC PRÉCOCE

28. SURVIVAL 3 YEARS
SURVIVAL 10 YEARS
DÉPISTAGES : AUGMENTATION ARTIFICIELLE DE
LA SURVIE ?
PATIENT A
PATIENT B

29. DÉPISTAGE
MAMMOGRAPHIQUE:
COMMUNICATION
ÉQUILIBRÉE OU
PROPAGANDE ?

30. 3030
PRINCIPAUX “SUPPORTS” À LA
MÉDICALISATION DE LA SOCIÉTÉ
MASS MEDIA
+ BROCHURES
MARKETING DES RISQUES
DE SANTÈ

31. 31
MEDIA BROCHURES ET SUPPORTS
“INFORMATIFS”
 MISE EN ÉVIDENCE
DES SEULS “BÉNÉFICES”
(même si uniquement potentiels)
 OMISSION DES ÉFFETS
INDÉSIRÉS, DES RISQUES
ET DES INCERTITUDES
 OMISSION DES
CONTROVERSES DE TYPE
SCIENTIFIQUE
 OMISSION D’ INFORMATIONS UTILES
POUR LA PRISE DE DÉCISION DE LA
PART DES PATIENTS / USAGERS
 INFORMATIONS INEXACTES OU
OBSOLÈTES
 ACCENT SUR LES BÉNÉFICES
(même si potentiels) ET TENDANCE
A L’ OMISSION DES RISQUES
LES INCERTITUDES SONT IGNORÉES
Source: Angela Coulter, BMJ and Health Expectations
PROPAGANDE ? PROPAGANDE ?

32. PROPAGANDE
STRATÉGIE DE COMUNICATION
QUI VISE À INFLUENCER LES
OPINIONS ET / OU LES
COMPORTEMENTS DES
INDIVIDUS PAR DES MESSAGES
ET DES INFORMATIONS
INCOMPLÈTES, PARTISANNES,
FAUSSES OU
MYSTIFICATOIRES.

33. FONDATION
GENEVOISE POUR
LE DÉPISTAGE DU
CANCER DU SEIN
RAPPORT D`ACTIVITÈ
2003

34. 34
Comunicazione sanitaria italiano 2005.ppt

35. AVAILABLE AT :
www.screening.dk
www.cochrane.dk
January 2008

36. BROCHURE INFORMATIVE SUR LES BÉNÉFICES,LES RISQUES ET
LES INCERTITUDES DE LA MAMMOGRAPHIE DE DIAGNOSTIC
PRÉCOCE
ENVOYÈE
EN 2008 A
TOUTES
LES
FEMMES
(âge 30-75 )
DU CANTON
DU TESSIN
http://www.ti.ch/dss/DSP/SezS/UffP
VS/progetti/Diritti_dei_pazienti/pdf/
OpuscoloMammografia-med.pdf
DÉCHARGEABLE DU SITE:

37. Les femmes ont des “bons” motifs pour se
soumettre à la mammographie de
diagnostic précoce…et des “bons” motifs
pour ne pas le faire.
INCIPIT DES DEUX BROCHURES
BROCHURE DU CANTON DU TESSIN
BROCHURE DU DENMARK

38. INFORMATIONS QUANTITATIVES IMPORTANTES POUR LA DÉCISION DE
PARTICIPER AU DÉPISTAGE MAMMOGRAPHIQUE.
ANALYSE DE DEUX BROCHURES INFORMATIVES (*)
(dépistage de 1000 femmes d’âge 50 et + tous les 2 ans pour 10 ans)
Nombre de décès par cancer du sein évités
grâce au screening
Réduction du risque relatif (%) de mourir d’un
cancer du sein grâce au dépistage
Nombre de cas de cancer du sein
diagnostiqués par le screening
Nombre de décès par cancer du sein dans le
groupe “mammographie” comparé au groupe
“aucune mammographie”
Risque individuel de ne pas mourir
d’un cancer du sein parmi celles
qui ne font pas le dépistage
PROGRAMMES
ROMANDS (brochure VALAIS) CANTON DU TESSIN
BROCHURES
Information
NON
OUI (- 35%)
OUI
[1 cas sur 100 femmes
dépistées (par années (?)]
NON
1
OUI (N=2)
OUI (- 30%)
OUI (33 cas)
OUI
(N=4 versus N=6)
(*) Brochure envoyée à toutes les femmes éligibles avec l’invitation au screening dans les cantons
romands versus brochure éditée par le Canton du Tessin.
NON NON (serait de
99,4%)

39. INFORMATIONS QUANTITATIVES IMPORTANTES POUR LA DÉCISION DE
PARTICIPER AU SCREENING MAMMOGRAPHIQUE.
ANALYSE DE DEUX BROCHURES INFORMATIVES
(screening de 1000 femmes d’âge 50 et + tous les 2 ans pour 10 ans)
Résultats faux positifs (femmes
ayant un diagnostic suspect)
PROGRAMMES
ROMANDS (Brochure VALAIS)
CANTON DU TESSIN
BROCHURES
Information
OUI [ mais non quantifiés]
NON
2
OUI (N=242/= 24%)
Biopsies chirurgicales
(investigations supplémentaires)
Résultats faux négatifs
OUI (64 femmes parmi les
242 cas faux positifs)
OUI (mais non quantifiés) OUI (1 cas sur 1000 femmes
mammographiées tous les
deux ans. Tot 5 cas)
Surdiagnostic NON
Risques liés aux rayons X NON
OUI (trascurables si âge 50/69 –
âge inférieur risque démontré)
Autres  Les participantes au screening doivent
signer une déclaration qu’elles ont été
informées sur les bénéfices et les effets
indésirés du dépistage (!!).
 Une brochure plus complète est
disponibles sur demande.
OUI ( N= 2-10 cas )

40. 40
 WHY DOUBLE
INFORMATIVE
STANDARDS ?
 FEAR TO
DETER
WOMEN FROM
ATTENDING
SCREENING ?

41. 41
COMPULSORY ETHICAL DUTY TO
GIVE EVIDENCE-BASED INFORMATION
TO ALLOW
ELIGIBLE SUBJECTS TO MAKE AN EX-ANTE
TRULY INFORMED CHOICE
DOME, 1999 Comunicazionesanitaria2005.ppt

42. 42
DAGNOSTIC PRECOCE = UNE “ CAGE ” LOGIQUE
 SI JE FAIT L’EXAMEN ET LE RÉSULTAT EST POSITIF « J’AI BIEN FAIT À LE
FAIRE « .
 SI JE FAIT L’EXAMEN ET LE RÉSULTAT EST NEGATIF « J’AI BIEN FAIT A LE
FAIRE, JE SUIS RASSURÉ »
 SI JE NE FAIT PAS L’EXAMEN ET JE TOMBE MALADE « J`AI MAL FAIT À NE
PAS ME SOUMETTRE À L’EXAMEN »
CONCLUSION: TOUJOURS MIEUX FAIRE L’EXAMEN

43. 43
DIAGNOSTIC PRÉCOCE = UNE “CAGE” LOGIQUE
 Si j’invite mon médecin à me conseiller si je dois
me soumettre ou non à un examen de diagnostic
précoce
 Sa réponse sera très probablement positive
En effet face à l’incertitude de la médecine en
général et du diagnostic précoce en
particulier, le médecin aura intérêt à
« minimiser son regret » d’avoir
éventuellement donné un conseil que « ex-
post » pourrait se révéler faux.

44. Diagnostique Précoce (Dépistages)
Modification des recommandations des médecins de famille
aux patients aprés avoir participés à un “workshop” sur les
bénéfices et les risques “evidence-based” des dépistages
% DE MÉDECINS (N=50) QUI
RECOMMANDE LE DÉPISTAGE
Avant le Après le
Workshop Workshop
33% 59%
47% 24%
47% 29%
41% 18%
-Colonoscopie
(âge 50 + / tous les 10 ans)
- RX aux grands fumeurs
- Mammographie (50-70 ans)
- PSA PROSTATE (50-70 ans)
SOURCE: HUBER F. SMW supp. 175 (2009)

45. POLITIQUE SANITAIRE
STRUCTURELLE
RÉORGANISER LES SYSTÈMES
“UNIVERSELS” EN FONCTION
DES RESSOURCES DISPONIBLES
(INDIVIDUELLES ET
COLLECTIVES).
GARANTIR UN ACCÈS
EQUITABLE A UN “PANIER” DE
PRESTATIONS ADEQUATES ET
“ESSENTIELLES”.
( Technology Assessment)
CULTURELLE
COMUNICATION
INSTITUTIONNELLE
RAMENER LES ATTENTES À LA
RÉALITÉ DES “ ÉPREUVES ” ET
PROMOUVOIR L`AUTONOMIE
DÉCISIONNELLE
Maîtriser le consumérisme

46. 46
DÉPROGRAMMER
LA SOCIETÉ CIVILE
RAMENER
LES ATTENTES À LA RÉALITÉ
(TÂCHE DE LA PROFESSION MÉDICALE)

47. 47
RAMENER LES ATTENTES A LA RÉALITÉ
Source: R.Smith, Editor British Medical Journal (1999)
LE DECÈS EST INÉVITABLE ;
 LA PLUPART DES MALADIES GRAVES NE PEUVENT PAS ÊTRE GUÉRIES;
 LES ANTIBIOTHIQUES SONT INUTILES CONTRE LA GRIPPE;
QUELQUEFOIS LES PROTHÈSES SE CASSENT;
 LES HÔPITAUX SONT DES LIEUX DANGEREUX;
TOUT MEDICAMENT A AUSSI DES EFFETS SECONDAIRES;
 LA PLUPART DES TRAITEMENTS MEDICAUX NE DONNENT QUE DES
BÉNÉFICES MARGINAUX ET BEAUCOUP NE FONCTIONNENT PAS
DU TOUT;
 LES DÉPISTAGES DONNENT AUSSI DES RÉSULTATS FAUX POSITIFS ET
FAUX NEGATIFS;
 ET IL Y A DE MEILLEURS MOYENS DE DÉPENSER L’ARGENT QUE CELUI
D’ACHETER DE LA TECHNOLOGIE MÉDICALE.

48. « Les cultures
changent aux
rythme des
siècles »
CONFUCIUS
(551-479 av. J-C)

49. 49Bonne nouvelle. D'après Google, vous n'avez rien !