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UNE SPÉCIFICITÉ FRANÇAISE :
LA LUTTE CONTRE LE CANCER
Mastère spécialisé : Economie et gestion de la santé
le CNAM 12 décembre 2013
Dr Hélène Espérou Directrice du projet médico-scientifique
et de la Qualité
PLAN
La cancérologie expliquée à tous
L’organisation spécifique en France
L’Institut national du cancer
Les plans « cancer »
Les CLCC et UNICANCER
Singularités
Perspectives
205 décembre 2013
La cancérologie expliquée à tous
Epidémiologie
Prévention vis-à-vis des facteurs de risque
Dépistage
Diagnostic
Traitements
L’épidémiologie
Papyrus Edwin Smith, 1600 avant J.C. : 8 cas de cancers du sein
Le mot cancer inventé par les prêtres d’Esculape et Hippocrate
Femmes célèbres atteintes : Attosa, fille de Cyrus, Théodora, impératrice de Byzance,
Anne d’Autriche, Madame Victoire…
Cancer : 1 à 5% de la mortalité en 1900…25% en 2000
« les maladies cancéreuses deviennent aussi communes qu’elles étaient rares il y
a une trentaine d’années ». Bécane, (1778)
« Le cancer étant si fréquent, que la pratique en ville et celle des hôpitaux en
présentent sans cesse de nombreux exemples ». F. Tellier (1806)
« L’augmentation de fréquence du cancer, sa prédominance dans les villes et sa
prédilection pour le sexe féminin sont-elles réelles ou apparentes » R. de Bovis
Semaine médicale (1902)
L’épidémiologie
Les chiffres actualisés issus du site INCa
355.500 nouveaux cas estimés en 2012
53 000 K prostate
49 000 K sein
42 000 K colon rectum
39 000 K poumon
Un homme/deux et une femme/trois seront touchés
au cours de leur vie
1ère cause de décès avant les maladies cardio-
vasculaires (148 000 /an)
2 millions de personnes ont eu un cancer
Incidence et mortalité au cours des 10
dernières années
Données INCa 2011
Taux Standardisé d’incidence de cancer
en 2005
7Source : HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm. Infographie : INCa 2011
Taux Standardisé de Mortalité par cancer
en 2005 e en en 2005
8
Source : InVS/CépiDc-Inserm. Infographie : INCa 2011
Facteurs Types de cancer Prévention
de risque
Poumon
Foie
ORL + œsophage
Colon, sein, utérus
Prévention et facteurs de risque
Facteurs Types de cancer Prévention
de risque
Mélanome
Poumon
Mésothéliome, Ethmoïde,
Poumon
Estomac, Foie, col utérin,
oropharynx, Lymphome
Prévention et facteurs de risque
Facteurs
de risque
% de cancers
Types de cancer
50 % > 65 ans H : poumon, prostate, colon
25 % > 75 ans F : Sein, colon
Hérédité 10 % sein, ovaire, colon Consultation
d’onco génétique
Sein
Autres facteurs de risque
Exposition
aux
estrogènes
Dépistage
Dépistage organisé
DO K sein F 50-74 ans
DO CCR Fet H 50-74 ANS
Expérience DO Cancer du col de l’utérus
Dépistage individuel
Taux cumulé DO + DI K sein 65%
K Prostate
Diagnostic précoce
Cancer cavité buccale
Mélanome
12
Diagnostic
Diagnostic clinique
Galien (129-210) distingue : les tumeurs suivant la nature : l’utérus au moment
de la grossesse, les seins lors de la puberté, les tumeurs dépassant la
nature, les cals osseux, les tumeurs contre la nature dites alors tumeurs
humorales.
Ambroise Paré (XVIème) : le cancer est une tumeur faite de « mélancholie »
Bichat (1799), : décrit 21 tissus établissant une corrélation entre leurs
structures, leur rôle et les maladies qui leur sont propres..
Laënnec (1781-1826) individualise les tumeurs homologues (cartilagineuse,
adipeuse, fibreuses) provenant de tissus normaux, et les tumeurs
hétérologues les cancers, mélanoses et encéphaloïdes,
13
Invention aux Pays Bas Hans et Zacharia
Jansen en 1590.
Mise au point par Selligue et Chevalier
(début XIXème) d’un microscope
« achromatique » études les tissus
végétaux et animaux.
François Raspail (1794-1878) et Hippolyte
Royer-Collard (1763-1845 les 1er à
étudier les tissus cancéreux
Prédominance de l’école allemande
(industrie optique, mécanique, chimique)
Virchow (1821-1902)
Réticences françaises : les chirurgiens
refusent « de se soumettre à la dictature
du microscope »
Un Français, le dermatologue Ernest
Besnier (1831-1909),inventa la pratique et
le nom de la "Biopsie" prélèvement réalisé
chez le vivant par opposition à la
"Nécropsie".
Le microscope
La découverte des rayons X
La mammographie
Les 1°radiographies du sein réalisées sur des pièces opératoires Salomon
(1913).
Leborgne (1949), Charles Gros en France (années 1950-1960) améliorent la
technique.
Jacob Gershon-Cohen radiologue américain l’un des initiateurs du dépistage
par mammographie qui montra que l’on pouvait détecter des cancers
impalpables. Le nombre de mammographes en France passe de 308 en 1980
à 2369 en 2010 (75% technologie numérique)
La place de l’imagerie (dans le diagnostic et le suivi)
Echographie
TDM (TEP)
IRM (TEP)
Les traitements locaux
La chirurgie
Envisagée et réalisée au moins depuis le V° siècle av JC
(Hérodote)
Saint-Simon : "Mme Bouchut, …cachait un cancer depuis
longtemps dont une seule femme de chambre avait la
confidence. Avec le même secret, elle mit de l’ordre à ses
affaires, soupa en compagnie, se fit abattre le sein le lendemain
de grand matin et ne le laissa apprendre à sa famille ni à
personne que quelques heures après l’opération ; elle guérit
parfaitement. ».
Houpeville 1693 : « la nature de la mamelle permet la
guérison sans trop de douleurs comme le prouve le fait que
les Amazones subissaient une mammectomie droite. »
Les traitements locaux
La chirurgie
Anesthésie 1846, Asepsie 1867
L’intervention de Halsted
Escalade puis désescalade : Patey et Dyson (1948) :
mastectomie radicale modifiée préservant le grand
pectoral.
Tt conservateurs: chirurgie + radiothérapie (Baclesse,
Crile, Fisher, Sarrasin, Veronesi)
Technique du ganglion sentinelle
Reconstruction mammaire immédiate ou secondaire
17
Taux de chirurgie ambulatoire sénologique
2011-2012
0% 0% 1%
4%
13%
19% 20%
22% 22%
28%
30% 32%
34%
36%
39%
41%
49%
52%
56%
‐10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Taux chirurgie ambulatoire 2011 Taux chirurgie ambulatoire 2012
Taux moyen CLCC
2010 : 14%
2011 : 19%
2012 : 28%
Les traitements locaux
La radiothérapie
1895 Röntgen découverte des rayons X. Modifications
cutanées constatées rapidement.
1896Victor Deipeignes le1° à traiter un cancer
(estomac) par radiothérapie.
Rivière, Gocht, Grubbe l’utilisent pour le cancer du
sein.
1901 Utilisation du radium (rayons γ)
Enthousiasme de courte durée : récidives et
effets indésirables, mais naissance de la
pluridisciplinarité
1900 à 1930 : mise au point empiriques des techniques
en particulier à la Fondation Curie de Claudius
Regaud,
1930-1950 L’énergie des rayons X de l’ordre d’une
centaine de keV au début du XXème siècle passe à 200
KV (années 1930).
1950 Cobalt (Mitchell, Cambridge; Grimmett, Houston)
Fin des années 1960 Remplacement Co par les
accélérateurs linéaires
1990-2013 : Sophistication des techniques pour
préservation des tissus sains 3D, Tomographie,
RCMI…
Demain : Hadronthérapie : protons et ions Carbone
Les traitements systémiques
médicamenteux
La chimiothérapie
1945 Dérivés des moutardes azotées
1966Tamoxifène inhibiteurs des aromatases
1957 : 5 FU et Cyclophosphamide
1965 : Cisplatine,Paraplatine,Oxaliplatine
1973 : Doxorubicine / Epirubicine (1982), Doxorubicine liposom
1994 Vinorelbine
1995 Irinotécan
1996 Taxanes
1997 Gemcitabine
Association de molécules : « protocoles »
L’hormonothérapie pour le cancer du sein ou de la prostate
L’immunothérapie pour certains cancers dont hémopathies
Les thérapies ciblées ou stratifiées
20
Chimiothérapie pour le cancer du
colon-rectum métastasé
Évolution des Médianes de Survie
0
6
12
18
24
BSC 5FU
seul
FU-FOL
Mayo
Formes
orales
LV5FU2 LV5FU2 +
L-OHP
LV5FU2 +
CPT11
FOLFIRI puis
FOL-FOX
5 mois
6 mois
12 mois 12 mois
14 mois
16 mois16 mois
21 mois
> 24 mois
Demain…
Thérapies
ciblées
La cancérogenèse
L’organisation spécifique : une volonté
politique
Deux et bientôt trois plans cancer
Une agence scientifique dédiée
Une organisation spécifique de l’offre de soins
Une relative protection liée à ces plans de santé publique
Un financement dédié de la recherche
Un encadrement réglementaire de l’activité de
soins
Autorisations de traitement du cancer délivrées par les
ARS
23
L’Institut national du cancer (INCa)
Agence sanitaire et scientifique de l’État chargée de coordonner les actions de lutte
contre le cancer.
Créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, il est placé sous la tutelle conjointe
du ministère en charge de la santé et de la recherche.
Constitué sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), dont sont membres :
 l’État : ministères de la santé et de la recherche
 les associations du champ de la cancérologie : Ligue nationale contre le cancer et
Fondation ARC
 les régimes d’assurance maladie : Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salariés (Cnamts), Mutualité sociale agricole (MSA), Régime social des
indépendants (RSI)
 les organismes de recherche : Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et
Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)
 les fédérations hospitalières : Fédération hospitalière de France (FHF), Fédération
des cliniques et hôpitaux privés de France (FHP), Fédération des établissements
hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (FEHAP) et Unicancer.
Objectifs et domaines d’intervention
Des objectifs partagés par les membres du GIP :
 diminuer la survenue des cancers évitables
 réduire la mortalité par cancer
 améliorer la qualité de vie des personnes atteintes pendant et
après la maladie
 réduire les inégalités de santé liées aux cancers.
Des domaines d’intervention couvrant l’ensemble des champs de la
lutte contre les cancers :
 la prévention
 le dépistage et le diagnostic précoce
 la qualité et l’organisation des soins
 la recherche.
Principales missions
 Coordonner les actions de lutte contre le cancer.
 Initier et soutenir l’innovation médicale, technologique et
organisationnelle (appels à projets).
 Structurer l’organisation des dépistages, des soins et de la recherche.
 Produire des expertises (recommandations nationales, référentiels,
rapports et avis).
 Analyser et évaluer des données dans tous les domaines de la
cancérologie.
 Favoriser l’appropriation des connaissances et des bonnes
pratiques par les différents publics.
 Contribuer à la mise en œuvre et assurer le suivi du Plan cancer.
Cancer Control plans: outcomes and
challenges
case study from France
Prof. Agnès Buzyn
Chairwoman & CEO of the French National Cancer Institute
EPAAC Ljubljana 26/11/2013
HOW CAN WE AMELIORATE CANCER
RESEARCH AND TREATMENT ?
Cancer plan 2003-2007
Its means
• 70 measures
• 7 strategic areas of intervention, one of them being the
settting up of the French National Cancer Institute
(INCa)
Its evaluation
• The report by the Court of Auditors in June 2008: the
plan was a significant driving force for health
professionals and volunteers…
• The report by the French Public Health Council (HCSP) in
February 2009: in four years, the plan made it possible
to take many beneficial measures to fight cancer
CANCER PLAN 2009-2013
 Presidential Plan presented in November 2009
 Continuing the previous plan 2003-2007 and including new
orientations
 Including 5 directions : Research, observation, prevention and
early diagnostic, quality of care, life during and after cancer
 30 mesures, and 119 actions
 In accordance with other health plans (health- environnement,
palliative care, health- occupation, chronic diseases…)
 A budget of 1,95 billion € over 5 years, including 730 M€ of
new expenses
 The french National Cancer Institute (INCa) is responsible for:
 Following up the implementation of the actions set out in the plan ;
 Identifying the difficulties encountered in implementing the actions.
Five major axes to:
1. Provide an accelerated transfer of research outcomes to all the patients
2. Have a better knowledge of cancers in France
3. Prevent cancers to reduce incidence and severity
4. Offer to every patient a personalised and efficient care during the disease
5. Increase the quality of life during and after the disease
3 cross-cutting themes
 Take more effective account of health inequalities
 Encourage analysis and taking account of individual and environmental
factors
 Strengthen the role of the referring doctor
CANCER PLAN 2009-2013
OBJECTIVES
Research
Increase of patients inclusion into clinical trials of more than
70% from 2008 (37.390 patients in 2012)
Identification and funding of 8 comprehensive cancer centres
5 ongoing programmes of genomics (liver, breast, prostate,
Ewing sarcoma, retinoblastoma) - ICGC
> Target
50%
Target
2013 : 5
SIRIC
Target
2013 :
done
Access to targetted therapies. Doubling the number of patients
benefiting of predicitve tests (60,000 patients in 2012)
Ongoing
MAIN ADVANCES IN 2013
Secured access to novel therapies
9 clinical-biological databases
Done
Done
Observation
Cancer registries have reduced from 4 to 3 years the delay for
publication of cancer incidence
Annual report « La situation du cancer en France » and
website dataset about cancer, Portail des données du
cancer
Mandatory declaration of mesothelioma cases: law, jan.
2012
Done
Recurrent evaluation of patients quality of life two years after
diagnosis
Ongoing
Done
Done
MAIN ADVANCES IN 2013
Prevention – Early diagnosis
Tobacco control and alcohol consomption : image
advertisements, quitting help and funding, forbidding sell to
minors
Changing to immunological tests for colorectal early diagnostic
Campaign « Octobre rose » and « Mars bleu » for early
diagnosis of cancers
Done
UV cabins control and reglementation
Tobacco control inefficient (reinforcement of inequities)
Done
Done
Ongoing
Main advances in 2013
Health care
Organisation of care for rare cancers, geriatry ;
oncogenetics
Authorisation to practice surgery, chemotherapy and
radiation therapy according to activity
Experimentation of personalised follow up of patients during
and after cancer
Ongoing
Radiotherapy : quality control for equipments and personals Done
Done
Reduced numbers of specialised oncologists during the last 3 years
Done
MAIN ADVANCES IN 2013
 Patient centred approach
 Personalised therapeutic project (PPS) : mandatory for each patient
 Organized paths for specific cares or populations :
 Rare tumours networks
 Oncogeriatric centres/ Oncopeadiatric centres/ Young adults and
adolescent centres
 Oncogenetic consultations
 Tumour centred approach
 Molecular diagnosis of tumours
 Next Generation Sequencing
Personalized medicine
ONE EXAMPLE OF SUCCESS:
THE STRATEGY FOR PERSONALIZED CARE
SPECIFIC ORGANISATIONS:
3 KEY SUCCESS FACTORS
1. An integrated approach - Ex: rare cancers
specific organisation
 Healthcare (experts /local cancer teams)
 Research promotion (partnership with research
organisations)
 Training of health care providers (university
education/continuous training)
 Information to patients and their relatives(patients
organisations – communication)
 Observation through databases
SPECIFIC ORGANISATIONS:
3 KEY SUCCESS FACTORS
2. Equity of care and best possible chance –
ex: To offer each older cancer patient appropriate care
 Nationwide roll-out of oncogeriatrics coordination
units (university hospitals – coordination with an
oncologist and a geriatrician in pair), one per region
 Involvement of all healthcare institutions authorized
to treat cancer patients, including private practice
 Geriatric prescreening test, comprehensive geriatric
assessment if necessary, geriatric support, optimal
individualized cancer treatment
 Close collaboration with the regional health agencies
to implement this organisation
SPECIFIC ORGANISATIONS:
3 KEY SUCCESS FACTORS
3. Institutional steering (agency or health
care system)
 Main tasks well described
 Regular monitoring and assessment in close contact
with the actors (auto-evaluation)
 Annual funding in adequation with the requests and
the activity reported
SPECIFIC ORGANISATIONS:
3 MAJOR BRAKES
1. Lack of universal criteria to define an expert, a leader
2. Lack of adherence of some of the professionals:
attention to ego, additional work…
3. Dedicated funding used to other targets.
 Patient centred approach
 Personalised therapeutic project (PPS) : mandatory for each patient
 Organized paths for specific cares or populations :
 Rare tumours networks
 Oncogeriatric centres/ Oncopeadiatric centres/ Young adults and
adolescent centres
 Oncogenetic consultations
 Tumour centred approach
 Molecular diagnosis of tumours
 Next Generation Sequencing
Personalized medicine
ONE EXAMPLE OF SUCCESS:
THE STRATEGY FOR PERSONALIZED CARE
 Towards molecular subsets of cancers
 Molecular genetics deciphers severe frequent cancers into specific rare
cancers
 Molecular alterations shared in several cancers
 Some drugs are efficient for the treatment of several « rare cancers »
- Imatinib for LMC (BCR-ABL translocation) and GIST (KIT mutations)
- Trastuzumab for HER2 overexpressing breast and gastric cancer
The shift of paradigm for cancer
treatment
Molecular subsets of non
small cell lung
adenocarcinoma
(Pao W et al, 2012)
Why identification of biomarkers so important ?
 improve knowledge on oncogenic pathways
 diagnosis
 prognosis : improve risk stratification to guide
treatment strategies
 development of targeted therapies
NATIONAL COMMITMENT TO NATIONWIDE
PROVISION OF MOLECULAR TESTS
ENSURING EQUITY OF ACCESS TO INNOVATION: FRANCE
ORGANISATION OF MOLECULAR CENTRES FOR
PERSONALIZED MEDICINE
The programme is operated by the INCa/Ministry of Health since 2006
 28 regional centres
 Partnerships between
several laboratories
located in University
hospitals and cancer
centres
 Regional organization
 Cooperation between
pathologists and biologists
 Objectives
 Perform molecular testing
for all patients;
 Whatever the healthcare
institution status (public
hospitals, private
hospitals…);
 Perform high quality tests;
 Leukemia, solid tumours
Provides nationwide molecular diagnostic tests
BENEFITS TO ALL PATIENTS
Molecular tests are performed :
 For all patients
 free of charge for patients &
hospitals
 With compensation of local
pathologists for sample shipments
 Ensure that all patients effectively
benefit from molecular testing
RAPID ACCESS TO INNOVATION
Mid 2008 : EMA approvals for panitumumab and
cetuximab for patients with wild type KRAS
tumours
 INCa started to allocate €2.5M to the 28 centres at
the end of 2008
June 2009 : gefitinib approvals by EMA for patients
with activating mutations of EGFR in their tumors
=> INCa started to allocate €1.7M to the 28 centres
at the end of 2009
Offer each patient in France an equal access to molecular tests as soon as a
therapy is available
SPARING COST FOR THE HEALTH INSURANCE
EGFR testing for 
lung cancer 
patients   
1 724 patients +15 000 patients ‐
Cost of gefitinib treatment
(gefinitib treatment: 
38 weeks DFS; Mok 2009)
(gefinitib treatment: 
8 weeks DFS; Mok 2009)
€ 35M€ 69M
Spared cost of gefitinib treatment
€ 1.7M
Example of gefitinib treatment in lung cancer
FUNDING MECHANISMS
Offer the best treatment to patients considering the cost – effectiveness ratio
 Seed fundings from INCa for the test set-up
 Performance and cost evaluation
 Recurrent annual funding from the French Ministry of Health
This programme benefits also from INCa/private partnerships
ENSURE THE BEST QUALITY FOR MOLECULAR TESTS
Implementation of a quality assurance programme
• Elaboration of guidelines for:
- the detection of mutations in solid tumors;
- the organization of molecular testing;
- reports of molecular tests
• Implementation of a national External Quality Assessment for the
28 centres :
– 2011 : BCR-ABL quantification, KRAS and EGFR mutation screening
;
– 2012: BRAF mutation screening
 Assurance quality optimization
 Guide the molecular genetics centres to becoming accredited to
ISO 15189 standard as soon as possible
AN INCREASING NUMBER OF ACTIONABLE
MOLECULAR ALTERATIONS
Implementation of targeted NGS for diagnostics in the 28 molecular
genetics centres
 Ongoing call for proposals for the investigation of a panel of genes
- Implementation of NGS in laboratories
- Support for bioinformatics reference teams
- Estimation of the economic impact of NGS
–=> Objective : 60,000 patients will benefit from the targeted NGS
analysis of their tumour by the end of 2015.
LEVERAGING THE NATIONWIDE SCREENING
INITIATIVE
 Increase patient access to innovative drugs
 Promote the development of new targeted therapies
 guide patients with specific molecular alterations towards clinical trials;
 strengthen collaboration between molecular centres and accredited early phases clinical
trials centers (CLIP²).
CONCLUSIONS AND PERSPECTIVES OF
THIS INNOVATIVE PROGRAMME
The French molecular screening initiative:
 has been operating for 5 years;
 offers:
 equal access to molecular testing for all patients in France;
 fast implementation of molecular tests for new tumor biomarkers;
 shows that molecular stratification can be successfully integrated into the
healthcare system;
 is an opportunity to improve patient accrual onto clinical trials;
 is propelling current research into targeted therapies through the synergy
promoted between the 28 molecular genetics centres and the CLIP².
A THIRD CANCER PLAN
 December 4, 2012: during INCa’s annual meeting, French
President François HOLLANDE, announced a 3rd Cancer Plan, to
start in 2014
 Haematologist Prof J-P. Vernant, commissioned to make
recommendations, along with Ministries and stakeholders
 Context in 2014: announce of a national strategy for health and an
health programmatic law
 Amongst diseases, cancer is one of the priorities
 Health trajectory is one of the main issues
3RD CANCER PLAN: 5 PRIORITIES
President Hollande axis:
 Prevention: to strengthen primary and secondary prevention;
 Research: to develop a better understanding of the disease;
to develop personalised medicine ; to coordinate research and
care facilities;
 Cancer care : to reorganise care facilities; to involve further
the GP: increase interactions between hospital and GPs;
 Training: to favour bridges between medical specialties; GPs
training to include specific cancer patient context; to train
‘clinician nurses’;
 Life during and after the disease: to favour occupational
continuity during disease; possibility to take out loans or
insurance; to provide children with cancer access to their school
curriculum during disease; to change the way cancer patient is
considered by society.
PROFESSOR VERNANT REPORT
3 strategic objectives:
To reduce cancer-related inequalities, through a decrease of cancer-
related early-death;
To adapt the healthcare system to changes linked to progresses in cancer
care and a better involvement of patients;
To simplify the organisational structure for better efficiency
Proposed actions based on:
5 themes:
Prevention and screening; research; occupational roles, oncology training
and practices, care pathways, life during and after disease
5 cross-cutting focuses: GP role, changes in patients’ involvement,
information systems, organisation, economic issues linked to cancer
123 objectives/424 recommendations
WORKING METHODES
A support group and 5 thematic experts groups:
 Hearing of qualified persons, NGOs and institutional representatives
 Current situations of cancer plans 1 and 2
 Analysis of stakeholders, and online contributions
Prof Vernant handled his recommendations report on August 30, 2013
to the ministry of Health and the ministry of Research
Actually, groups of experts (ministries, stake holders, INCa) are working
together to build the next cancer plan, based on Pr Vernant
recommendations.
The plan will be presented by the French President Hollande February
4th 2014 at INCa’s next annual meeting.
UNICANCER
« LE GROUPE HOSPITALIER
EXCLUSIVEMENT DÉDIÉ A LA
LUTTE CONTRE LE CANCER »
57
UNICANCER c’est…
Le seul groupe hospitalier exclusivement dédié à :
la prise en charge
la recherche
l’enseignement
…en cancérologie
Créé en 2011, par :
l’ensemble des Centres de lutte contre le cancer (CLCC)
Établissements de santé privés à but non lucratif, avec une mission de
service public
Statut d’ESPIC : établissements de santé privé d’intérêt collectif
et leur fédération - la Fédération française des Centres
de lutte contre le cancer (Fédération UNICANCER)
57
58
L’organisation d’UNICANCER
UNICANCER est piloté par la Fédération
59
La Fédération française des Centres de lutte
contre le cancer (Fédération UNICANCER)
Créée en 1964
Regroupe tous les Centres de lutte contre le cancer
(CLCC)
4e Fédération hospitalière représentative en France
Représentation des CLCC auprès des tutelles
Gestion de la convention collective des CLCC
Pilote du Groupe UNICANCER
Les membres d’UNICANCER : 18 CLCC
Octobre 2012 60
Grand Ouest
Angers – Nantes
Institut de Cancérologie de l’Ouest (ICO) :
• ICO Paul Papin (Angers)
• ICO René Gauducheau (Nantes)
Rennes
Centre Eugène Marquis
Grand Sud-Ouest
Bordeaux
Institut Bergonié
Montpellier
Centre Val d’Aurelle Paul Lamarque
Toulouse
Institut Claudius Regaud
Île-de-France
Paris – St-Cloud
Ensemble hospitalier de l’Institut Curie
• Hôpital Paris – Orsay
• Hôpital René Huguenin (St-Cloud)
Villejuif
Institut Gustave Roussy
Nord-Ouest
Caen
Centre François Baclesse
Lille
Centre Oscar Lambret
Rouen
Centre Henri Becquerel
Nord-Est
Dijon
Centre Georges-François Leclerc
Nancy
Centre Alexis Vautrin
Reims
Institut Jean Godinot
Strasbourg
Centre Paul Strauss
PACA
Marseille
Institut Paoli-Calmettes
Nice
Centre Antoine Lacassagne
LARA (Lyon, Auvergne, Rhône-Alpes)
Clermont-Ferrand
Centre Jean Perrin
Lyon
Centre Léon Bérard
Et aussi leur Fédération :
61
UNICANCER en chiffres
18 Centres de lutte contre le cancer sur 20 sites
géographiques repartis dans toute la France
16 000 salariés
Plus de 250 essais cliniques en activité
15 % des patients inclus dans un essai clinique
Plus de 100.000 patients hospitalisés par an
La prise en charge de 10 % des personnes atteintes d’un
cancer en France
62
Les objectifs d’UNICANCER
Impulser la recherche en cancérologie
Développer l’innovation au service du patient
Valoriser le modèle des Centres de lutte contre le cancer
Garantir une même qualité de prise en charge dans tous les
établissements du Groupe
Mutualiser les ressources et les compétences dans des
domaines tels que la recherche, le projet médico-scientifique, la
gestion, la démarche qualité, les ressources humaines, les
systèmes d’information, les achats …
Créer des synergies avec les autres acteurs de la santé
63
La recherche au sein d’UNICANCER :
La recherche, l’une des 3 missions des CLCC
La recherche fondamentale, translationnelle et en
sciences humaines et sociales :
Via notamment plus de 70 partenariats avec les équipes
labellisées EPST (Inserm, universités…)
La recherche clinique :
Plus de 250 essais cliniques promus par des CLCC en cours
15% des patients des CLCC inclus dans un essai clinique
Gestion données
CRB ‐ Lyon
Aff. Reg –PV
EORTC
Sarcome – Intersarc
(label. INCa)
Groupes 
Tumeurs
Gastro‐intestinal ‐ UCGI
ORL
Génito‐urinaire ‐ GETUG
GEP ‐ GRT
Sujet âgé ‐ GERICO
Soins de Support ‐ SHS
Vie Réelle/Médico‐économie
Data center ‐
Montpellier
Impulser la recherche en cancérologie
Les domaines d’activité de R&D UNICANCER
Groupes 
Transversaux
Médecine Personnalisée
Sein – UCBG (label. INCa)
Impulser la recherche en cancérologie
La recherche intégrée
65
7 Sites de recherche intégré en cancérologie (SIRIC) sur 8 (S)
2 Pôles de recherche hospitalo-universitaire en cancérologie
(PRHUC) sur 2 (P)
P
P
S
S
S
S
S
S
S
Notre participation à la recherche
66
11 Centres cliniques de phase précoce (CLIP²) sur 16 (C)
18 Plateformes de biologie moléculaire sur 28 (B)
CB
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
BB
B
67
Développer l’innovation au service des patients
L’innovation dans la prise en charge du patient, mais
aussi organisationnelle, est au cœur du modèle des
CLCC. Quelques exemples :
Prise en charge du patient , deux initiatives issues des CLCC : les
Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) - les
consultations d’annonce, généralisées ensuite par les Plans cancer
Culture du patient partenaire : comité des patients en recherche
clinique en cancérologie (1998, avec la Ligue contre le cancer) -
Espaces rencontre information (2001, avec la Ligue contre le
cancer) - Observatoire des attentes des patients (2011)
Recherche : 11 centres d’essais précoces labellisés INCa sur 16 en
France - 15 % de taux d’inclusion de patients dans les essais
cliniques (dépassant objectif de 10 % fixé par Plan cancer 2)
Benchmarking : pionniers dans cette démarche appliquée à la
santé dans les années 90
Qualité : département Standards Options Recommandations (1993)
– CLCC pilotes dans l’expérimentation des indicateurs nationaux
de qualité depuis leur origine dans les années 2000.
Développer l’innovation au service du patient
Une expertise reconnue des pouvoirs publics
68
69
Valoriser le modèle des Centres de lutte contre le
cancer : la Charte UNICANCER : formalisation du modèle de
prise en charge des CLCC en 10 points
Sein 30%
VADS et Thyroide 10%
Gynécologie 8%
Tube digestif
7%
Broncho-
pulmonaire
6%
Hématologie
6%
Génital M 5%
Os et tissus mous 3%
SNC 3%
Peau 2%
Foie et Pancréas 2%
Urinaire 2%
Autres 16%
(autres localisations, cancers
métastatiques, primitifs non
précisés)
Une activité centrée sur le cancer du sein
70
% de file active hospitalisés pour cancer
patients ayant un diagnostic principal ou un
diagnostic relié de cancer, base PMSI 2011
(code CIM 10 : C, D0, D37 à D48)
La prise en charge actuelle en cancérologie dans
les CLCC
71
Répartition de l’activité par type d’hospitalisation
en valorisation 2012 pour les 18 CLCC
Hospitalisa
tion en 
Médecine
21%
Hospitalisa
tion en 
Chirurgie
20%Séances 
radiothérap
ie
20%
Actes 
externes
13%
Séances de 
Chimiothér
apie
11%
Hospit 
Chimiothér
apie 
7%
Soins 
Palliatifs
3%
Autres
4%
Le CA des CLCC se décompose en :
1/5 de chirurgie
1/5 de radiothérapie
1/5 de chimiothérapie
1/5 de médecine (bilans,
évènements intercurrents de la maladie,
complications)
1/5 de divers (soins palliatifs…)
Diagnostic Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie
Evènements 
intercurrents
Soins de 
support
72
Garantir une même qualité de prise en charge
dans tous les établissements du Groupe
Le Projet médico-scientifique (PMS) UNICANCER :
Lancé en 2009
Socle commun du Groupe
Conçu à partir des actions innovantes et/ou éprouvées des
Centres de lutte contre le cancer
14 axes stratégiques
partagés par tous les Centres
dans les domaines de la prise en charge,
de la recherche et de l’enseignement,
les trois missions des Centres
Un projet évolutif grâce aux retours d’expérience et à une analyse
de tous les Centres
72
Accompagner l’accréditation des laboratoires
Proposition d’outils : espace collaboratif extranet
Mise en commun : Documents qualité répondant aux
exigences du Cofrac, Catalogue commun des examens
spécifiques BioPathologie (expertise), Audits internes
croisés (liste de mise à disposition d’auditeurs potentiels)
Valoriser la spécificité des Centres :
vers le Réseau d’Excellence
Recomposition et rapprochement
de l’activité cancer de biologie
et de pathologie en départements de biopathologie
Positionnement sur l’expertise, le recours et la référence
Le réseau d’excellence BioPathologie
7305 décembre 2013
Initiative innovante du Groupe UNICANCER
Attentes prises en compte de façon prospective
Des études qualitatives pour une prise de parole directe
Consultation sous forme de débats en ligne, suivant les principes
de la méthodologie délibérative, autour du thème de prise en charge hospitalière du cancer.
(263 participants dont 150 patients des Centres) [réalisation de l’étude= 23 janvier-14 février 2012 ]
focus group de patientes des Centres prises en charge pour cancer du sein [réalisation de
l’étude = mars 2012]
74
L’Observatoire des attentes des patients
Adapter l’offre de soins des centres : La
journée Initiatives des Centres 13/02/13
75
La journée Initiatives des Centres 13/02/13
Les centres présentent 14 démarches qui répondent aux
attentes des patients
Échanges sur les points positifs et les difficultés rencontrées
Six thèmes
Dignité de la personne
Information du patient
Annonce et prise en compte des proches
Accès aux soins de support
Coordination des soins
Aide à la réinsertion professionnelle
Positionnement des centres sur les réalisations existantes
et souhaitées
76
Initiatives retenues à la généralisation
Activité physique adaptée per et post cancer Centre Jean Perrin
Clermont Ferrand
Groupe de paroles à destination des enfants et des proches ICL Nancy
Maîtrise de l’organisation des sorties et des venues non programmées
COL Lille
Dignité de la personne (formation jeux de rôle, charte des personnels et signalétique)
CHB Rouen et ICO Angers
Chaine TV interne Centre Paul Strauss Strasbourg
Arrivée du patient debout au bloc opératoire IPC Marseille et CLB Lyon
77
Modalités de généralisation Recensement des
centres ayant un projet similaire, des centres engagés dans
une démarche similaire, intéressés par un projet similaire ou
pas intéressés
1. Recueil des modalités de mise en œuvre par le Centre
initiateur (une fiche projet par action retenue)
2. Variantes par les centres ayant mis en œuvre une
action similaire (une fiche projet par action retenue)
3. Diffusion aux centres volontaires pour mise en œuvre
locale
78
79
Mutualiser les ressources et les compétences
dans des domaines tels que la recherche, le
projet médico-scientifique, la gestion, la
démarche qualité, les ressources humaines, les
systèmes d’information, les achats …
Exemple de la direction Stratégie et gestion
hospitalière
Exemple de UNICANCER Achats
Les missions de
la direction SGH
Eclairer les décisions stratégiques du groupe
UNICANCER et contribuer au développement des bonnes
pratiques de gestion dans les CLCC.
Réaliser des audits organisationnels,
Concevoir et analyser des indicateurs médico-économiques
dans l’objectif de comparaison constructive (benchmarking)
entre établissements.
Elaborer les positions UNICANCER et défendre les CLCC
auprès des tutelles sur les problématiques de tarification
des soins et de financement des mission d’intérêt général.
80
Les principaux domaines d’activités
Veille juridique (évolution du modèle de financement)
Défense du financement des Centres au niveau des
instances (tarifs, MIGAC dont MERRI)
Conception et analyse d’indicateurs médico-économiques
dans l’objectif de comparaison constructive (benchmarking)
Réalisation d’enquêtes et audits organisationnels
Production d’informations médico-économiques sur le
groupe des CLCC
Positionnement des centres dans leur territoire de santé et
sur l’offre de soins
81
Nos principales réalisations
et principaux projets en cours
Rapports Benchmarking et Bilans et perspectives
Audit des blocs opératoires
Audit des Unités de reconstruction des chimiothérapies
Analyse du modèle économique des centres
évaluation du résultats structurels
impacts des évolutions de la prise en charge en cancérologie
Analyse du marché de la cancérologie
Recensement des activités innovantes, de recours ou de
référence
Etude d’opportunité de mutualisation sur l’emprunt
Trophée Initiative de la performance économique
…
82
UNICANCER Achats
Les objectifs majeurs
Être force de propositions et définir les orientations stratégiques
Rationaliser les achats des adhérents par le lancement de consultations
mutualisées
Bénéficier des économies d’échelle et des gains de productivité
Être support sur les procédures règlementaires de passation des
marchés et outils
Hiérarchiser les actions à mener en fonction de :
Assurer un suivi des divers marchés par la gestion du panel fournisseur
83
Gains sur achats sur marchés 2013
MARCHES NOTIFIES EN 2012 OU DEBUT 2013 GAINS ANNUELS
MEDICAMENTS EN CONCURRENCE 7 984 000 
MEDICAMENTS HORS CONCURRENCE 2 668 000 
DMS (Implants/Chambres/Piccs) 182 000 
STERILISATION 68 000 
FLUIDES ET GAZ MEDICAUX 1 203 000 
TOTAL ACTIVITES ET PRODUITS MEDICAUX 12 105 000 
INFORMATIQUE (Serveurs/Stockage/Archivage) 666 000 
TELEPHONIE 322 000 
INTERIM MEDICAL 74 400 
FOURNITURES DE BUREAU 57 000 
TOTAL FOURNITURES ET ACTIVITES LOGISTIQUES 1 119 400 
TOTAL GAIN SUR  MARCHES 2013 13 224 400 
Créer des synergies avec les autres acteurs de la
santé*
Octobre 2012 85
Plus de 70 coopérations déclarées entre les CLCC et d’autres établissements
de santé en 2012
32% partage équipement lourd avec CHU ou privé lucratif (IRM, Petscan,
scanner…)
20% activités de soins (pédiatrie, ORL, anesthésie, partage bloc opératoire…)
Autres coopérations : logistique hôtelières (blanchisserie, cuisine…), logistiques
médicales et pharmaceutiques (stérilisation, biopathologie…), projets de recherche,
RCP, consultations…
Partenaires :
CHU partenaire privilégié (46%)
Partenariat privé lucratif rare (13%) , presque exclusivement équipements lourds
Construction juridique :
Convention entre établissements (45%)
GCS (28%)
(*source enquête UNICANCER 2012)
COMMENT SOIGNERA -T-ON LES
PATIENTS ATTEINTS DE CANCER EN
2020 : UNE ÉTUDE PROSPECTIVE
D’UNICANCER SUR LA PRISE EN
CHARGE DES PATIENTS
Objectifs de l’étude
Identifier, qualifier et quantifier les innovations les plus
structurantes en cancérologie
Permettre aux Centres de lutte contre le cancer
d’anticiper, de garder leur longueur d’avance
Partager avec l’ensemble des acteurs de la cancérologie
des prévisions chiffrées pour s’adapter aux évolutions
nécessaires
Démontrer aux pouvoirs publics l’urgence d’agir pour
faire évoluer le financement de la santé :
Bénéfices patients
Economies Assurance maladie
87
Le projet a été mené sur 2 mois en trois phases
88
Identification des 
modes de prises en 
charges
•Entretien auprès de 
40 experts
•Experts des CLCC 
(chirurgiens, anapath, 
radiologues 
interventionnels, 
radiothérapeutes, 
oncologues, 
pharmaciens…)
•Experts des CHU et du 
privé
•Représentants de 
laboratoires
•Experts 
internationaux
Construction d’un 
modèle d’impacts
• Evaluation des 
impacts capacitaires 
sur 18 CLCC
• Modélisation d’un 
scénario hors 
mutations 
thérapeutiques
• Impact des évolutions 
thérapeutiques sur 
les volumes d’activité
• Impacts sur le 
nombre de lits, de 
personnel médical, 
d’équipement
Analyse des 
impacts financiers
• Analyse des impacts 
financiers  sur 1 CLCC 
pilote
En cours
Quelles ruptures ?
Pour quelles tumeurs ?
Six tendances
Radiologie 
interventionnelle
La radiothérapie 
hypofractionnée
Chirurgie 
ambulatoire
Les traitements 
médicamenteux
Soins de 
support
Caractérisation des tumeurs
Conséquences : capacité, métiers, finance
TENDANCE 1 : Hausse chirurgie ambulatoire
Aujourd’hui …
La chirurgie ambulatoire permet la sortie du
patient le jour même de son admission
Chirurgie ambulatoire en cancérologie déjà
pratiquée pour certains organes :
12 % cancers du sein (17% Centres de lutte contre le cancer)
3% cancers de l’ovaire (3,5 % Centres de lutte contre le cancer)
1% cancers de la thyroïde (1,2% Centres de lutte contre le cancer)
Très encouragée par les pouvoirs publics
Bénéfices patients (sécurité, confort…)
Economies Assurance maladie (gain efficience, réduction coûts…)
26/11/2013 90
TENDANCE 1 : Hausse chirurgie ambulatoire
En 2020…
Sein 50%
Ovaire, thyroïde  15%
Réduction durée 
moyenne séjours 
hospitalisation 
classique restante 20%
Intégrant une croissance du nombre de patients traités de 8-9%
Dans les Centres de lutte
contre le cancer :
+ 135 % séjours de 
chirurgie ambulatoire
+ 40 % places de 
chirurgie
‐20% des lits de 
chirurgie
TENDANCE 1 : Hausse chirurgie ambulatoire
Les organisations à faire évoluer d’ici 2020
Augmentation des séjours
Meilleur financement notamment des gestes multiples
Augmentation des places de chirurgie
Unités dédiées de chirurgie ambulatoire
Diminution des lits d’hospitalisation classique
Remplacement d’activité : poly-pathologies, soins de support,
prise en charge de la douleur ..
Evolution des missions des personnels para-médicaux
Appels téléphoniques pré et post intervention
Coordination avec les professionnels de ville
TENDANCE 2 : Réduire le nombre de séances de radiothérapie
Aujourd’hui…
+ 160 000 patients traités par an
45% dans des structures privées
25% dans les Centres de lutte contre le cancer
25% dans les ES publics
5% dans les ESPIC
Radiothérapie « hypofractionnée » :
Intensifier la dose délivrée lors de chaque séance afin de
réduire le nombre de séances
93
(Source chiffres INCa)
Dans les Centres de lutte
contre le cancer :
• Nombre de séances 
stable
• + 9 % de temps 
d’accélérateur 
 L’hypofractionnement
• 50 % traitements cancer du 
poumon (30 à 5 séances)
• 45 % des traitements  du 
sein (30 à 20 séances)
• 35 % des traitements de la 
prostate (38 à 10 séances)
• 20 % des traitements du 
cerveau (30 à 10 séances)
 L’allongement de la 
durée des séances
TENDANCE 2 : Réduire le nombre de séances de radiothérapie
En 2020…
Intégrant une
croissance du nombre
de patients traités de
8-9%
TENDANCE 2 : Réduire le nombre de
séances de radiothérapie
Les organisations à faire évoluer d’ici 2020
Nombre de séances stable
Extension du recours à des modalités nouvelles
RCMI, synchronisation respiratoire
Formation des personnels para médicaux
Radiothérapie per opératoire
Adaptation de blocs opératoires
Allongement de durée des séances
Prise en compte des temps de préparation
Prise en compte des contrôles Qualité
Formation des personnels para médicaux
TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile
Aujourd’hui…
+ 2 millions d’hospitalisations par an dans les ES
56% en ES publics
31% en ES privés
17% dans les Centres de lutte contre le cancer
Etat des lieux :
Traitements oraux :
25% des traitements
Thérapies ciblées :
Cibler un mécanisme spécifique de la cellule cancéreuse
Moitié des autorisations de mise sur le marché européen depuis 2004
Une partie de ces nouvelles thérapies sous forme orale
Hospitalisation à domicile faible : 3%
96(Source chiffres INCa)
TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à
domicile plus précisément :
97
Impact capacitaire
Impact concurrentiel 
Impact financier
 Développement des traitements oraux : Augmentation du nombre de 
consultation de suivi, dont la durée s’allonge 
 Passage à l’HAD   Redimensionnement du nombre de places de 
chimio 
 Développement des traitements oraux : impact neutre
 A contrario la possibilité de proposer une offre à domicile peut être 
vue comme un facteur  d’attractivité par les patientes
 Dichotomie croissante entre la faible rémunération des actes de 
prescription et la valeur de la prescription : rémunération de l’acte 
intellectuel ?
 Impact potentiellement très négatif d’un développement de l’HAD ? ( 
perte de recettes)
Description/ détails
 Développement des chimiothérapies orales et thérapies ciblées –
 2 tendances de fond qui se compensent
 la baisse du nombre de thérapies (développement du no chimio pour le sein 
notamment) 
 l’allongement des durées de traitement et la croissance des volumes de patients
 L’évolution majeure concerne donc l’augmentation du nombre de lignes de traitement : 
en 2020 les patients continueront à être traités par chimio IV, certains d’entre eux 
recevront en plus des lignes de traitements oraux (notamment patients métastatiques)
Description de l’évolution
1ère qualification
Potentiellement
 Possibilité de passer une partie de 
chimio IV à domicile : une tendance 
majeure pour les années à venir et sous 
estimée  :jusqu’ à 40 à 60% des patientes 
du sein  prises en charge en chimio IV
Les impacts estimés de cette piste par exemple : Un
besoin accru en oncologues et l’augmentation du nombre de places
de chimio à domicile
98
Une diminution du nombre de 
séances en HDJ 
(no chimio et HAD)
‐ 12% de séances 
en HDJ chimio
‐ 11% de 
places d’HDJ 
chimio
… mais des besoins accrus en 
oncologues médicaux dus au 
développement de la voie 
orale
Moyenne
‐11 % de places d’HDJ
+ 9% d’oncologues médicaux
Ex de centre très impacté :
CLCC1
‐27 % de places d’HDJ
+ 7 % d’oncologues médicaux ; 
25% des séances en HAD
Ex de centre moins impacté :
CLCC 18
Pas d’impacts sur les places d’HDJ
+ 12 % d’oncologues médicaux ; 
7% en HAD
Exemple de centres les plus et moins 
impactés par la piste
Facteurs favorisant un fort impact de la 
piste :
 Part de sein importante dans les séances 
de chimio (effet « no chimio » et transfert 
HAD)
 Part importante du temps oncologue 
dédié aux consultations
+ 9% de 
consultations 
d’oncologie 
médicale
+ 9% d’oncologues 
médicaux
En 2020, 
14% des 
séances de 
Chimio à 
domicile
Effet cumulé évolutions démographiques et 
épidémiologiques + effets piste Direction Stratégie & Gestion Hospitalière
Dans les Centres de lutte contre
le cancer :
– 11 % de places en chimio
14 % des séances à 
domicile (vs 3% aujourd’hui)
+ 9 % d’oncologues
 Les thérapies ciblées
 +25% d’allongement des 
traitements en phase 
métastatique
 Plusieurs lignes de traitement
 La voie orale 50% traitement
 Traitements IV ou S/C en 
hospitalisation à domicile 
 Le « no Chimio »  grâce aux 
tests prédictifs
Intégrant une croissance du nombre de patients traités de 8-9%
TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile
En 2020…
TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile
Les organisations à faire évoluer d’ici 2020
Diminution des places d’hôpital de jour chimio
Remplacement d’activité : hôpital de jour soins de support
et d’accompagnement
Augmentation des traitements à domicile IV et S/C
Partenariat avec les structures de ville : HAD spécifique,
pharmaciens, médecins traitants
Augmentation du nombre d’oncologues médicaux
Valorisation de l’activité de consultation
Au total : l’exemple des impacts sur un centre
médian
Physionomie 2012 Physionomie 2020
Nombre de lits 
chirurgie HC
Nb de consultations 
oncologie médicale
ETP PM oncologues 
médicaux
Nb places chirurgie 
ambulatoire
Nombre de places 
HDJ
47
6 683
11,3
5
27
ETP PM RI 0
ETP PM Anapath. 5,9
37,3
7 177
12,3
10,2
25,6
3
9
Nb accélérateurs 4 4,3
‐21%
+ 7%
+ 1 ETP
+105%
‐ 5%
+ 3 ETP
+ 3 ETP
+7%
Chemin clinique et prise en charge des
malades atteints de cancer redessinés
Etablissement de santé en cancérologie :
Plateau médico-technique
Plateau de consultations
Consultations spécialisées
Consultations d’annonce et de coordination
Offre de soins de support
Cellule de coordination vers les acteurs de la ville
Education thérapeutique
102
Chemin clinique et prise en charge des
malades atteints de cancer redessinés
Pour les malades et les acteurs de la ville
également ….
103
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La lutte contre le cancer. Une spécificité française

  • 1. UNE SPÉCIFICITÉ FRANÇAISE : LA LUTTE CONTRE LE CANCER Mastère spécialisé : Economie et gestion de la santé le CNAM 12 décembre 2013 Dr Hélène Espérou Directrice du projet médico-scientifique et de la Qualité
  • 2. PLAN La cancérologie expliquée à tous L’organisation spécifique en France L’Institut national du cancer Les plans « cancer » Les CLCC et UNICANCER Singularités Perspectives 205 décembre 2013
  • 3. La cancérologie expliquée à tous Epidémiologie Prévention vis-à-vis des facteurs de risque Dépistage Diagnostic Traitements
  • 4. L’épidémiologie Papyrus Edwin Smith, 1600 avant J.C. : 8 cas de cancers du sein Le mot cancer inventé par les prêtres d’Esculape et Hippocrate Femmes célèbres atteintes : Attosa, fille de Cyrus, Théodora, impératrice de Byzance, Anne d’Autriche, Madame Victoire… Cancer : 1 à 5% de la mortalité en 1900…25% en 2000 « les maladies cancéreuses deviennent aussi communes qu’elles étaient rares il y a une trentaine d’années ». Bécane, (1778) « Le cancer étant si fréquent, que la pratique en ville et celle des hôpitaux en présentent sans cesse de nombreux exemples ». F. Tellier (1806) « L’augmentation de fréquence du cancer, sa prédominance dans les villes et sa prédilection pour le sexe féminin sont-elles réelles ou apparentes » R. de Bovis Semaine médicale (1902)
  • 5. L’épidémiologie Les chiffres actualisés issus du site INCa 355.500 nouveaux cas estimés en 2012 53 000 K prostate 49 000 K sein 42 000 K colon rectum 39 000 K poumon Un homme/deux et une femme/trois seront touchés au cours de leur vie 1ère cause de décès avant les maladies cardio- vasculaires (148 000 /an) 2 millions de personnes ont eu un cancer
  • 6. Incidence et mortalité au cours des 10 dernières années Données INCa 2011
  • 7. Taux Standardisé d’incidence de cancer en 2005 7Source : HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm. Infographie : INCa 2011
  • 8. Taux Standardisé de Mortalité par cancer en 2005 e en en 2005 8 Source : InVS/CépiDc-Inserm. Infographie : INCa 2011
  • 9. Facteurs Types de cancer Prévention de risque Poumon Foie ORL + œsophage Colon, sein, utérus Prévention et facteurs de risque
  • 10. Facteurs Types de cancer Prévention de risque Mélanome Poumon Mésothéliome, Ethmoïde, Poumon Estomac, Foie, col utérin, oropharynx, Lymphome Prévention et facteurs de risque
  • 11. Facteurs de risque % de cancers Types de cancer 50 % > 65 ans H : poumon, prostate, colon 25 % > 75 ans F : Sein, colon Hérédité 10 % sein, ovaire, colon Consultation d’onco génétique Sein Autres facteurs de risque Exposition aux estrogènes
  • 12. Dépistage Dépistage organisé DO K sein F 50-74 ans DO CCR Fet H 50-74 ANS Expérience DO Cancer du col de l’utérus Dépistage individuel Taux cumulé DO + DI K sein 65% K Prostate Diagnostic précoce Cancer cavité buccale Mélanome 12
  • 13. Diagnostic Diagnostic clinique Galien (129-210) distingue : les tumeurs suivant la nature : l’utérus au moment de la grossesse, les seins lors de la puberté, les tumeurs dépassant la nature, les cals osseux, les tumeurs contre la nature dites alors tumeurs humorales. Ambroise Paré (XVIème) : le cancer est une tumeur faite de « mélancholie » Bichat (1799), : décrit 21 tissus établissant une corrélation entre leurs structures, leur rôle et les maladies qui leur sont propres.. Laënnec (1781-1826) individualise les tumeurs homologues (cartilagineuse, adipeuse, fibreuses) provenant de tissus normaux, et les tumeurs hétérologues les cancers, mélanoses et encéphaloïdes, 13
  • 14. Invention aux Pays Bas Hans et Zacharia Jansen en 1590. Mise au point par Selligue et Chevalier (début XIXème) d’un microscope « achromatique » études les tissus végétaux et animaux. François Raspail (1794-1878) et Hippolyte Royer-Collard (1763-1845 les 1er à étudier les tissus cancéreux Prédominance de l’école allemande (industrie optique, mécanique, chimique) Virchow (1821-1902) Réticences françaises : les chirurgiens refusent « de se soumettre à la dictature du microscope » Un Français, le dermatologue Ernest Besnier (1831-1909),inventa la pratique et le nom de la "Biopsie" prélèvement réalisé chez le vivant par opposition à la "Nécropsie". Le microscope
  • 15. La découverte des rayons X La mammographie Les 1°radiographies du sein réalisées sur des pièces opératoires Salomon (1913). Leborgne (1949), Charles Gros en France (années 1950-1960) améliorent la technique. Jacob Gershon-Cohen radiologue américain l’un des initiateurs du dépistage par mammographie qui montra que l’on pouvait détecter des cancers impalpables. Le nombre de mammographes en France passe de 308 en 1980 à 2369 en 2010 (75% technologie numérique) La place de l’imagerie (dans le diagnostic et le suivi) Echographie TDM (TEP) IRM (TEP)
  • 16. Les traitements locaux La chirurgie Envisagée et réalisée au moins depuis le V° siècle av JC (Hérodote) Saint-Simon : "Mme Bouchut, …cachait un cancer depuis longtemps dont une seule femme de chambre avait la confidence. Avec le même secret, elle mit de l’ordre à ses affaires, soupa en compagnie, se fit abattre le sein le lendemain de grand matin et ne le laissa apprendre à sa famille ni à personne que quelques heures après l’opération ; elle guérit parfaitement. ». Houpeville 1693 : « la nature de la mamelle permet la guérison sans trop de douleurs comme le prouve le fait que les Amazones subissaient une mammectomie droite. »
  • 17. Les traitements locaux La chirurgie Anesthésie 1846, Asepsie 1867 L’intervention de Halsted Escalade puis désescalade : Patey et Dyson (1948) : mastectomie radicale modifiée préservant le grand pectoral. Tt conservateurs: chirurgie + radiothérapie (Baclesse, Crile, Fisher, Sarrasin, Veronesi) Technique du ganglion sentinelle Reconstruction mammaire immédiate ou secondaire 17
  • 18. Taux de chirurgie ambulatoire sénologique 2011-2012 0% 0% 1% 4% 13% 19% 20% 22% 22% 28% 30% 32% 34% 36% 39% 41% 49% 52% 56% ‐10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Taux chirurgie ambulatoire 2011 Taux chirurgie ambulatoire 2012 Taux moyen CLCC 2010 : 14% 2011 : 19% 2012 : 28%
  • 19. Les traitements locaux La radiothérapie 1895 Röntgen découverte des rayons X. Modifications cutanées constatées rapidement. 1896Victor Deipeignes le1° à traiter un cancer (estomac) par radiothérapie. Rivière, Gocht, Grubbe l’utilisent pour le cancer du sein. 1901 Utilisation du radium (rayons γ) Enthousiasme de courte durée : récidives et effets indésirables, mais naissance de la pluridisciplinarité 1900 à 1930 : mise au point empiriques des techniques en particulier à la Fondation Curie de Claudius Regaud, 1930-1950 L’énergie des rayons X de l’ordre d’une centaine de keV au début du XXème siècle passe à 200 KV (années 1930). 1950 Cobalt (Mitchell, Cambridge; Grimmett, Houston) Fin des années 1960 Remplacement Co par les accélérateurs linéaires 1990-2013 : Sophistication des techniques pour préservation des tissus sains 3D, Tomographie, RCMI… Demain : Hadronthérapie : protons et ions Carbone
  • 20. Les traitements systémiques médicamenteux La chimiothérapie 1945 Dérivés des moutardes azotées 1966Tamoxifène inhibiteurs des aromatases 1957 : 5 FU et Cyclophosphamide 1965 : Cisplatine,Paraplatine,Oxaliplatine 1973 : Doxorubicine / Epirubicine (1982), Doxorubicine liposom 1994 Vinorelbine 1995 Irinotécan 1996 Taxanes 1997 Gemcitabine Association de molécules : « protocoles » L’hormonothérapie pour le cancer du sein ou de la prostate L’immunothérapie pour certains cancers dont hémopathies Les thérapies ciblées ou stratifiées 20
  • 21. Chimiothérapie pour le cancer du colon-rectum métastasé Évolution des Médianes de Survie 0 6 12 18 24 BSC 5FU seul FU-FOL Mayo Formes orales LV5FU2 LV5FU2 + L-OHP LV5FU2 + CPT11 FOLFIRI puis FOL-FOX 5 mois 6 mois 12 mois 12 mois 14 mois 16 mois16 mois 21 mois > 24 mois Demain… Thérapies ciblées
  • 23. L’organisation spécifique : une volonté politique Deux et bientôt trois plans cancer Une agence scientifique dédiée Une organisation spécifique de l’offre de soins Une relative protection liée à ces plans de santé publique Un financement dédié de la recherche Un encadrement réglementaire de l’activité de soins Autorisations de traitement du cancer délivrées par les ARS 23
  • 24. L’Institut national du cancer (INCa) Agence sanitaire et scientifique de l’État chargée de coordonner les actions de lutte contre le cancer. Créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, il est placé sous la tutelle conjointe du ministère en charge de la santé et de la recherche. Constitué sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP), dont sont membres :  l’État : ministères de la santé et de la recherche  les associations du champ de la cancérologie : Ligue nationale contre le cancer et Fondation ARC  les régimes d’assurance maladie : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), Mutualité sociale agricole (MSA), Régime social des indépendants (RSI)  les organismes de recherche : Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)  les fédérations hospitalières : Fédération hospitalière de France (FHF), Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France (FHP), Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (FEHAP) et Unicancer.
  • 25. Objectifs et domaines d’intervention Des objectifs partagés par les membres du GIP :  diminuer la survenue des cancers évitables  réduire la mortalité par cancer  améliorer la qualité de vie des personnes atteintes pendant et après la maladie  réduire les inégalités de santé liées aux cancers. Des domaines d’intervention couvrant l’ensemble des champs de la lutte contre les cancers :  la prévention  le dépistage et le diagnostic précoce  la qualité et l’organisation des soins  la recherche.
  • 26. Principales missions  Coordonner les actions de lutte contre le cancer.  Initier et soutenir l’innovation médicale, technologique et organisationnelle (appels à projets).  Structurer l’organisation des dépistages, des soins et de la recherche.  Produire des expertises (recommandations nationales, référentiels, rapports et avis).  Analyser et évaluer des données dans tous les domaines de la cancérologie.  Favoriser l’appropriation des connaissances et des bonnes pratiques par les différents publics.  Contribuer à la mise en œuvre et assurer le suivi du Plan cancer.
  • 27. Cancer Control plans: outcomes and challenges case study from France Prof. Agnès Buzyn Chairwoman & CEO of the French National Cancer Institute EPAAC Ljubljana 26/11/2013
  • 28. HOW CAN WE AMELIORATE CANCER RESEARCH AND TREATMENT ? Cancer plan 2003-2007 Its means • 70 measures • 7 strategic areas of intervention, one of them being the settting up of the French National Cancer Institute (INCa) Its evaluation • The report by the Court of Auditors in June 2008: the plan was a significant driving force for health professionals and volunteers… • The report by the French Public Health Council (HCSP) in February 2009: in four years, the plan made it possible to take many beneficial measures to fight cancer
  • 29. CANCER PLAN 2009-2013  Presidential Plan presented in November 2009  Continuing the previous plan 2003-2007 and including new orientations  Including 5 directions : Research, observation, prevention and early diagnostic, quality of care, life during and after cancer  30 mesures, and 119 actions  In accordance with other health plans (health- environnement, palliative care, health- occupation, chronic diseases…)  A budget of 1,95 billion € over 5 years, including 730 M€ of new expenses  The french National Cancer Institute (INCa) is responsible for:  Following up the implementation of the actions set out in the plan ;  Identifying the difficulties encountered in implementing the actions.
  • 30. Five major axes to: 1. Provide an accelerated transfer of research outcomes to all the patients 2. Have a better knowledge of cancers in France 3. Prevent cancers to reduce incidence and severity 4. Offer to every patient a personalised and efficient care during the disease 5. Increase the quality of life during and after the disease 3 cross-cutting themes  Take more effective account of health inequalities  Encourage analysis and taking account of individual and environmental factors  Strengthen the role of the referring doctor CANCER PLAN 2009-2013 OBJECTIVES
  • 31. Research Increase of patients inclusion into clinical trials of more than 70% from 2008 (37.390 patients in 2012) Identification and funding of 8 comprehensive cancer centres 5 ongoing programmes of genomics (liver, breast, prostate, Ewing sarcoma, retinoblastoma) - ICGC > Target 50% Target 2013 : 5 SIRIC Target 2013 : done Access to targetted therapies. Doubling the number of patients benefiting of predicitve tests (60,000 patients in 2012) Ongoing MAIN ADVANCES IN 2013 Secured access to novel therapies 9 clinical-biological databases Done Done
  • 32. Observation Cancer registries have reduced from 4 to 3 years the delay for publication of cancer incidence Annual report « La situation du cancer en France » and website dataset about cancer, Portail des données du cancer Mandatory declaration of mesothelioma cases: law, jan. 2012 Done Recurrent evaluation of patients quality of life two years after diagnosis Ongoing Done Done MAIN ADVANCES IN 2013
  • 33. Prevention – Early diagnosis Tobacco control and alcohol consomption : image advertisements, quitting help and funding, forbidding sell to minors Changing to immunological tests for colorectal early diagnostic Campaign « Octobre rose » and « Mars bleu » for early diagnosis of cancers Done UV cabins control and reglementation Tobacco control inefficient (reinforcement of inequities) Done Done Ongoing Main advances in 2013
  • 34. Health care Organisation of care for rare cancers, geriatry ; oncogenetics Authorisation to practice surgery, chemotherapy and radiation therapy according to activity Experimentation of personalised follow up of patients during and after cancer Ongoing Radiotherapy : quality control for equipments and personals Done Done Reduced numbers of specialised oncologists during the last 3 years Done MAIN ADVANCES IN 2013
  • 35.  Patient centred approach  Personalised therapeutic project (PPS) : mandatory for each patient  Organized paths for specific cares or populations :  Rare tumours networks  Oncogeriatric centres/ Oncopeadiatric centres/ Young adults and adolescent centres  Oncogenetic consultations  Tumour centred approach  Molecular diagnosis of tumours  Next Generation Sequencing Personalized medicine ONE EXAMPLE OF SUCCESS: THE STRATEGY FOR PERSONALIZED CARE
  • 36. SPECIFIC ORGANISATIONS: 3 KEY SUCCESS FACTORS 1. An integrated approach - Ex: rare cancers specific organisation  Healthcare (experts /local cancer teams)  Research promotion (partnership with research organisations)  Training of health care providers (university education/continuous training)  Information to patients and their relatives(patients organisations – communication)  Observation through databases
  • 37. SPECIFIC ORGANISATIONS: 3 KEY SUCCESS FACTORS 2. Equity of care and best possible chance – ex: To offer each older cancer patient appropriate care  Nationwide roll-out of oncogeriatrics coordination units (university hospitals – coordination with an oncologist and a geriatrician in pair), one per region  Involvement of all healthcare institutions authorized to treat cancer patients, including private practice  Geriatric prescreening test, comprehensive geriatric assessment if necessary, geriatric support, optimal individualized cancer treatment  Close collaboration with the regional health agencies to implement this organisation
  • 38. SPECIFIC ORGANISATIONS: 3 KEY SUCCESS FACTORS 3. Institutional steering (agency or health care system)  Main tasks well described  Regular monitoring and assessment in close contact with the actors (auto-evaluation)  Annual funding in adequation with the requests and the activity reported
  • 39. SPECIFIC ORGANISATIONS: 3 MAJOR BRAKES 1. Lack of universal criteria to define an expert, a leader 2. Lack of adherence of some of the professionals: attention to ego, additional work… 3. Dedicated funding used to other targets.
  • 40.  Patient centred approach  Personalised therapeutic project (PPS) : mandatory for each patient  Organized paths for specific cares or populations :  Rare tumours networks  Oncogeriatric centres/ Oncopeadiatric centres/ Young adults and adolescent centres  Oncogenetic consultations  Tumour centred approach  Molecular diagnosis of tumours  Next Generation Sequencing Personalized medicine ONE EXAMPLE OF SUCCESS: THE STRATEGY FOR PERSONALIZED CARE
  • 41.  Towards molecular subsets of cancers  Molecular genetics deciphers severe frequent cancers into specific rare cancers  Molecular alterations shared in several cancers  Some drugs are efficient for the treatment of several « rare cancers » - Imatinib for LMC (BCR-ABL translocation) and GIST (KIT mutations) - Trastuzumab for HER2 overexpressing breast and gastric cancer The shift of paradigm for cancer treatment Molecular subsets of non small cell lung adenocarcinoma (Pao W et al, 2012) Why identification of biomarkers so important ?  improve knowledge on oncogenic pathways  diagnosis  prognosis : improve risk stratification to guide treatment strategies  development of targeted therapies
  • 42. NATIONAL COMMITMENT TO NATIONWIDE PROVISION OF MOLECULAR TESTS
  • 43. ENSURING EQUITY OF ACCESS TO INNOVATION: FRANCE ORGANISATION OF MOLECULAR CENTRES FOR PERSONALIZED MEDICINE The programme is operated by the INCa/Ministry of Health since 2006  28 regional centres  Partnerships between several laboratories located in University hospitals and cancer centres  Regional organization  Cooperation between pathologists and biologists  Objectives  Perform molecular testing for all patients;  Whatever the healthcare institution status (public hospitals, private hospitals…);  Perform high quality tests;  Leukemia, solid tumours Provides nationwide molecular diagnostic tests
  • 44. BENEFITS TO ALL PATIENTS Molecular tests are performed :  For all patients  free of charge for patients & hospitals  With compensation of local pathologists for sample shipments  Ensure that all patients effectively benefit from molecular testing
  • 45. RAPID ACCESS TO INNOVATION Mid 2008 : EMA approvals for panitumumab and cetuximab for patients with wild type KRAS tumours  INCa started to allocate €2.5M to the 28 centres at the end of 2008 June 2009 : gefitinib approvals by EMA for patients with activating mutations of EGFR in their tumors => INCa started to allocate €1.7M to the 28 centres at the end of 2009 Offer each patient in France an equal access to molecular tests as soon as a therapy is available
  • 46. SPARING COST FOR THE HEALTH INSURANCE EGFR testing for  lung cancer  patients    1 724 patients +15 000 patients ‐ Cost of gefitinib treatment (gefinitib treatment:  38 weeks DFS; Mok 2009) (gefinitib treatment:  8 weeks DFS; Mok 2009) € 35M€ 69M Spared cost of gefitinib treatment € 1.7M Example of gefitinib treatment in lung cancer
  • 47. FUNDING MECHANISMS Offer the best treatment to patients considering the cost – effectiveness ratio  Seed fundings from INCa for the test set-up  Performance and cost evaluation  Recurrent annual funding from the French Ministry of Health This programme benefits also from INCa/private partnerships
  • 48. ENSURE THE BEST QUALITY FOR MOLECULAR TESTS Implementation of a quality assurance programme • Elaboration of guidelines for: - the detection of mutations in solid tumors; - the organization of molecular testing; - reports of molecular tests • Implementation of a national External Quality Assessment for the 28 centres : – 2011 : BCR-ABL quantification, KRAS and EGFR mutation screening ; – 2012: BRAF mutation screening  Assurance quality optimization  Guide the molecular genetics centres to becoming accredited to ISO 15189 standard as soon as possible
  • 49. AN INCREASING NUMBER OF ACTIONABLE MOLECULAR ALTERATIONS Implementation of targeted NGS for diagnostics in the 28 molecular genetics centres  Ongoing call for proposals for the investigation of a panel of genes - Implementation of NGS in laboratories - Support for bioinformatics reference teams - Estimation of the economic impact of NGS –=> Objective : 60,000 patients will benefit from the targeted NGS analysis of their tumour by the end of 2015.
  • 50. LEVERAGING THE NATIONWIDE SCREENING INITIATIVE  Increase patient access to innovative drugs  Promote the development of new targeted therapies  guide patients with specific molecular alterations towards clinical trials;  strengthen collaboration between molecular centres and accredited early phases clinical trials centers (CLIP²).
  • 51. CONCLUSIONS AND PERSPECTIVES OF THIS INNOVATIVE PROGRAMME The French molecular screening initiative:  has been operating for 5 years;  offers:  equal access to molecular testing for all patients in France;  fast implementation of molecular tests for new tumor biomarkers;  shows that molecular stratification can be successfully integrated into the healthcare system;  is an opportunity to improve patient accrual onto clinical trials;  is propelling current research into targeted therapies through the synergy promoted between the 28 molecular genetics centres and the CLIP².
  • 52. A THIRD CANCER PLAN  December 4, 2012: during INCa’s annual meeting, French President François HOLLANDE, announced a 3rd Cancer Plan, to start in 2014  Haematologist Prof J-P. Vernant, commissioned to make recommendations, along with Ministries and stakeholders  Context in 2014: announce of a national strategy for health and an health programmatic law  Amongst diseases, cancer is one of the priorities  Health trajectory is one of the main issues
  • 53. 3RD CANCER PLAN: 5 PRIORITIES President Hollande axis:  Prevention: to strengthen primary and secondary prevention;  Research: to develop a better understanding of the disease; to develop personalised medicine ; to coordinate research and care facilities;  Cancer care : to reorganise care facilities; to involve further the GP: increase interactions between hospital and GPs;  Training: to favour bridges between medical specialties; GPs training to include specific cancer patient context; to train ‘clinician nurses’;  Life during and after the disease: to favour occupational continuity during disease; possibility to take out loans or insurance; to provide children with cancer access to their school curriculum during disease; to change the way cancer patient is considered by society.
  • 54. PROFESSOR VERNANT REPORT 3 strategic objectives: To reduce cancer-related inequalities, through a decrease of cancer- related early-death; To adapt the healthcare system to changes linked to progresses in cancer care and a better involvement of patients; To simplify the organisational structure for better efficiency Proposed actions based on: 5 themes: Prevention and screening; research; occupational roles, oncology training and practices, care pathways, life during and after disease 5 cross-cutting focuses: GP role, changes in patients’ involvement, information systems, organisation, economic issues linked to cancer 123 objectives/424 recommendations
  • 55. WORKING METHODES A support group and 5 thematic experts groups:  Hearing of qualified persons, NGOs and institutional representatives  Current situations of cancer plans 1 and 2  Analysis of stakeholders, and online contributions Prof Vernant handled his recommendations report on August 30, 2013 to the ministry of Health and the ministry of Research Actually, groups of experts (ministries, stake holders, INCa) are working together to build the next cancer plan, based on Pr Vernant recommendations. The plan will be presented by the French President Hollande February 4th 2014 at INCa’s next annual meeting.
  • 56. UNICANCER « LE GROUPE HOSPITALIER EXCLUSIVEMENT DÉDIÉ A LA LUTTE CONTRE LE CANCER »
  • 57. 57 UNICANCER c’est… Le seul groupe hospitalier exclusivement dédié à : la prise en charge la recherche l’enseignement …en cancérologie Créé en 2011, par : l’ensemble des Centres de lutte contre le cancer (CLCC) Établissements de santé privés à but non lucratif, avec une mission de service public Statut d’ESPIC : établissements de santé privé d’intérêt collectif et leur fédération - la Fédération française des Centres de lutte contre le cancer (Fédération UNICANCER) 57
  • 58. 58 L’organisation d’UNICANCER UNICANCER est piloté par la Fédération
  • 59. 59 La Fédération française des Centres de lutte contre le cancer (Fédération UNICANCER) Créée en 1964 Regroupe tous les Centres de lutte contre le cancer (CLCC) 4e Fédération hospitalière représentative en France Représentation des CLCC auprès des tutelles Gestion de la convention collective des CLCC Pilote du Groupe UNICANCER
  • 60. Les membres d’UNICANCER : 18 CLCC Octobre 2012 60 Grand Ouest Angers – Nantes Institut de Cancérologie de l’Ouest (ICO) : • ICO Paul Papin (Angers) • ICO René Gauducheau (Nantes) Rennes Centre Eugène Marquis Grand Sud-Ouest Bordeaux Institut Bergonié Montpellier Centre Val d’Aurelle Paul Lamarque Toulouse Institut Claudius Regaud Île-de-France Paris – St-Cloud Ensemble hospitalier de l’Institut Curie • Hôpital Paris – Orsay • Hôpital René Huguenin (St-Cloud) Villejuif Institut Gustave Roussy Nord-Ouest Caen Centre François Baclesse Lille Centre Oscar Lambret Rouen Centre Henri Becquerel Nord-Est Dijon Centre Georges-François Leclerc Nancy Centre Alexis Vautrin Reims Institut Jean Godinot Strasbourg Centre Paul Strauss PACA Marseille Institut Paoli-Calmettes Nice Centre Antoine Lacassagne LARA (Lyon, Auvergne, Rhône-Alpes) Clermont-Ferrand Centre Jean Perrin Lyon Centre Léon Bérard Et aussi leur Fédération :
  • 61. 61 UNICANCER en chiffres 18 Centres de lutte contre le cancer sur 20 sites géographiques repartis dans toute la France 16 000 salariés Plus de 250 essais cliniques en activité 15 % des patients inclus dans un essai clinique Plus de 100.000 patients hospitalisés par an La prise en charge de 10 % des personnes atteintes d’un cancer en France
  • 62. 62 Les objectifs d’UNICANCER Impulser la recherche en cancérologie Développer l’innovation au service du patient Valoriser le modèle des Centres de lutte contre le cancer Garantir une même qualité de prise en charge dans tous les établissements du Groupe Mutualiser les ressources et les compétences dans des domaines tels que la recherche, le projet médico-scientifique, la gestion, la démarche qualité, les ressources humaines, les systèmes d’information, les achats … Créer des synergies avec les autres acteurs de la santé
  • 63. 63 La recherche au sein d’UNICANCER : La recherche, l’une des 3 missions des CLCC La recherche fondamentale, translationnelle et en sciences humaines et sociales : Via notamment plus de 70 partenariats avec les équipes labellisées EPST (Inserm, universités…) La recherche clinique : Plus de 250 essais cliniques promus par des CLCC en cours 15% des patients des CLCC inclus dans un essai clinique
  • 64. Gestion données CRB ‐ Lyon Aff. Reg –PV EORTC Sarcome – Intersarc (label. INCa) Groupes  Tumeurs Gastro‐intestinal ‐ UCGI ORL Génito‐urinaire ‐ GETUG GEP ‐ GRT Sujet âgé ‐ GERICO Soins de Support ‐ SHS Vie Réelle/Médico‐économie Data center ‐ Montpellier Impulser la recherche en cancérologie Les domaines d’activité de R&D UNICANCER Groupes  Transversaux Médecine Personnalisée Sein – UCBG (label. INCa)
  • 65. Impulser la recherche en cancérologie La recherche intégrée 65 7 Sites de recherche intégré en cancérologie (SIRIC) sur 8 (S) 2 Pôles de recherche hospitalo-universitaire en cancérologie (PRHUC) sur 2 (P) P P S S S S S S S
  • 66. Notre participation à la recherche 66 11 Centres cliniques de phase précoce (CLIP²) sur 16 (C) 18 Plateformes de biologie moléculaire sur 28 (B) CB C C C C C C C C C C B B B B B B B B B B B B B B BB B
  • 67. 67 Développer l’innovation au service des patients L’innovation dans la prise en charge du patient, mais aussi organisationnelle, est au cœur du modèle des CLCC. Quelques exemples : Prise en charge du patient , deux initiatives issues des CLCC : les Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) - les consultations d’annonce, généralisées ensuite par les Plans cancer Culture du patient partenaire : comité des patients en recherche clinique en cancérologie (1998, avec la Ligue contre le cancer) - Espaces rencontre information (2001, avec la Ligue contre le cancer) - Observatoire des attentes des patients (2011) Recherche : 11 centres d’essais précoces labellisés INCa sur 16 en France - 15 % de taux d’inclusion de patients dans les essais cliniques (dépassant objectif de 10 % fixé par Plan cancer 2) Benchmarking : pionniers dans cette démarche appliquée à la santé dans les années 90 Qualité : département Standards Options Recommandations (1993) – CLCC pilotes dans l’expérimentation des indicateurs nationaux de qualité depuis leur origine dans les années 2000.
  • 68. Développer l’innovation au service du patient Une expertise reconnue des pouvoirs publics 68
  • 69. 69 Valoriser le modèle des Centres de lutte contre le cancer : la Charte UNICANCER : formalisation du modèle de prise en charge des CLCC en 10 points
  • 70. Sein 30% VADS et Thyroide 10% Gynécologie 8% Tube digestif 7% Broncho- pulmonaire 6% Hématologie 6% Génital M 5% Os et tissus mous 3% SNC 3% Peau 2% Foie et Pancréas 2% Urinaire 2% Autres 16% (autres localisations, cancers métastatiques, primitifs non précisés) Une activité centrée sur le cancer du sein 70 % de file active hospitalisés pour cancer patients ayant un diagnostic principal ou un diagnostic relié de cancer, base PMSI 2011 (code CIM 10 : C, D0, D37 à D48)
  • 71. La prise en charge actuelle en cancérologie dans les CLCC 71 Répartition de l’activité par type d’hospitalisation en valorisation 2012 pour les 18 CLCC Hospitalisa tion en  Médecine 21% Hospitalisa tion en  Chirurgie 20%Séances  radiothérap ie 20% Actes  externes 13% Séances de  Chimiothér apie 11% Hospit  Chimiothér apie  7% Soins  Palliatifs 3% Autres 4% Le CA des CLCC se décompose en : 1/5 de chirurgie 1/5 de radiothérapie 1/5 de chimiothérapie 1/5 de médecine (bilans, évènements intercurrents de la maladie, complications) 1/5 de divers (soins palliatifs…) Diagnostic Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Evènements  intercurrents Soins de  support
  • 72. 72 Garantir une même qualité de prise en charge dans tous les établissements du Groupe Le Projet médico-scientifique (PMS) UNICANCER : Lancé en 2009 Socle commun du Groupe Conçu à partir des actions innovantes et/ou éprouvées des Centres de lutte contre le cancer 14 axes stratégiques partagés par tous les Centres dans les domaines de la prise en charge, de la recherche et de l’enseignement, les trois missions des Centres Un projet évolutif grâce aux retours d’expérience et à une analyse de tous les Centres 72
  • 73. Accompagner l’accréditation des laboratoires Proposition d’outils : espace collaboratif extranet Mise en commun : Documents qualité répondant aux exigences du Cofrac, Catalogue commun des examens spécifiques BioPathologie (expertise), Audits internes croisés (liste de mise à disposition d’auditeurs potentiels) Valoriser la spécificité des Centres : vers le Réseau d’Excellence Recomposition et rapprochement de l’activité cancer de biologie et de pathologie en départements de biopathologie Positionnement sur l’expertise, le recours et la référence Le réseau d’excellence BioPathologie 7305 décembre 2013
  • 74. Initiative innovante du Groupe UNICANCER Attentes prises en compte de façon prospective Des études qualitatives pour une prise de parole directe Consultation sous forme de débats en ligne, suivant les principes de la méthodologie délibérative, autour du thème de prise en charge hospitalière du cancer. (263 participants dont 150 patients des Centres) [réalisation de l’étude= 23 janvier-14 février 2012 ] focus group de patientes des Centres prises en charge pour cancer du sein [réalisation de l’étude = mars 2012] 74 L’Observatoire des attentes des patients
  • 75. Adapter l’offre de soins des centres : La journée Initiatives des Centres 13/02/13 75
  • 76. La journée Initiatives des Centres 13/02/13 Les centres présentent 14 démarches qui répondent aux attentes des patients Échanges sur les points positifs et les difficultés rencontrées Six thèmes Dignité de la personne Information du patient Annonce et prise en compte des proches Accès aux soins de support Coordination des soins Aide à la réinsertion professionnelle Positionnement des centres sur les réalisations existantes et souhaitées 76
  • 77. Initiatives retenues à la généralisation Activité physique adaptée per et post cancer Centre Jean Perrin Clermont Ferrand Groupe de paroles à destination des enfants et des proches ICL Nancy Maîtrise de l’organisation des sorties et des venues non programmées COL Lille Dignité de la personne (formation jeux de rôle, charte des personnels et signalétique) CHB Rouen et ICO Angers Chaine TV interne Centre Paul Strauss Strasbourg Arrivée du patient debout au bloc opératoire IPC Marseille et CLB Lyon 77
  • 78. Modalités de généralisation Recensement des centres ayant un projet similaire, des centres engagés dans une démarche similaire, intéressés par un projet similaire ou pas intéressés 1. Recueil des modalités de mise en œuvre par le Centre initiateur (une fiche projet par action retenue) 2. Variantes par les centres ayant mis en œuvre une action similaire (une fiche projet par action retenue) 3. Diffusion aux centres volontaires pour mise en œuvre locale 78
  • 79. 79 Mutualiser les ressources et les compétences dans des domaines tels que la recherche, le projet médico-scientifique, la gestion, la démarche qualité, les ressources humaines, les systèmes d’information, les achats … Exemple de la direction Stratégie et gestion hospitalière Exemple de UNICANCER Achats
  • 80. Les missions de la direction SGH Eclairer les décisions stratégiques du groupe UNICANCER et contribuer au développement des bonnes pratiques de gestion dans les CLCC. Réaliser des audits organisationnels, Concevoir et analyser des indicateurs médico-économiques dans l’objectif de comparaison constructive (benchmarking) entre établissements. Elaborer les positions UNICANCER et défendre les CLCC auprès des tutelles sur les problématiques de tarification des soins et de financement des mission d’intérêt général. 80
  • 81. Les principaux domaines d’activités Veille juridique (évolution du modèle de financement) Défense du financement des Centres au niveau des instances (tarifs, MIGAC dont MERRI) Conception et analyse d’indicateurs médico-économiques dans l’objectif de comparaison constructive (benchmarking) Réalisation d’enquêtes et audits organisationnels Production d’informations médico-économiques sur le groupe des CLCC Positionnement des centres dans leur territoire de santé et sur l’offre de soins 81
  • 82. Nos principales réalisations et principaux projets en cours Rapports Benchmarking et Bilans et perspectives Audit des blocs opératoires Audit des Unités de reconstruction des chimiothérapies Analyse du modèle économique des centres évaluation du résultats structurels impacts des évolutions de la prise en charge en cancérologie Analyse du marché de la cancérologie Recensement des activités innovantes, de recours ou de référence Etude d’opportunité de mutualisation sur l’emprunt Trophée Initiative de la performance économique … 82
  • 83. UNICANCER Achats Les objectifs majeurs Être force de propositions et définir les orientations stratégiques Rationaliser les achats des adhérents par le lancement de consultations mutualisées Bénéficier des économies d’échelle et des gains de productivité Être support sur les procédures règlementaires de passation des marchés et outils Hiérarchiser les actions à mener en fonction de : Assurer un suivi des divers marchés par la gestion du panel fournisseur 83
  • 84. Gains sur achats sur marchés 2013 MARCHES NOTIFIES EN 2012 OU DEBUT 2013 GAINS ANNUELS MEDICAMENTS EN CONCURRENCE 7 984 000  MEDICAMENTS HORS CONCURRENCE 2 668 000  DMS (Implants/Chambres/Piccs) 182 000  STERILISATION 68 000  FLUIDES ET GAZ MEDICAUX 1 203 000  TOTAL ACTIVITES ET PRODUITS MEDICAUX 12 105 000  INFORMATIQUE (Serveurs/Stockage/Archivage) 666 000  TELEPHONIE 322 000  INTERIM MEDICAL 74 400  FOURNITURES DE BUREAU 57 000  TOTAL FOURNITURES ET ACTIVITES LOGISTIQUES 1 119 400  TOTAL GAIN SUR  MARCHES 2013 13 224 400 
  • 85. Créer des synergies avec les autres acteurs de la santé* Octobre 2012 85 Plus de 70 coopérations déclarées entre les CLCC et d’autres établissements de santé en 2012 32% partage équipement lourd avec CHU ou privé lucratif (IRM, Petscan, scanner…) 20% activités de soins (pédiatrie, ORL, anesthésie, partage bloc opératoire…) Autres coopérations : logistique hôtelières (blanchisserie, cuisine…), logistiques médicales et pharmaceutiques (stérilisation, biopathologie…), projets de recherche, RCP, consultations… Partenaires : CHU partenaire privilégié (46%) Partenariat privé lucratif rare (13%) , presque exclusivement équipements lourds Construction juridique : Convention entre établissements (45%) GCS (28%) (*source enquête UNICANCER 2012)
  • 86. COMMENT SOIGNERA -T-ON LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER EN 2020 : UNE ÉTUDE PROSPECTIVE D’UNICANCER SUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
  • 87. Objectifs de l’étude Identifier, qualifier et quantifier les innovations les plus structurantes en cancérologie Permettre aux Centres de lutte contre le cancer d’anticiper, de garder leur longueur d’avance Partager avec l’ensemble des acteurs de la cancérologie des prévisions chiffrées pour s’adapter aux évolutions nécessaires Démontrer aux pouvoirs publics l’urgence d’agir pour faire évoluer le financement de la santé : Bénéfices patients Economies Assurance maladie 87
  • 88. Le projet a été mené sur 2 mois en trois phases 88 Identification des  modes de prises en  charges •Entretien auprès de  40 experts •Experts des CLCC  (chirurgiens, anapath,  radiologues  interventionnels,  radiothérapeutes,  oncologues,  pharmaciens…) •Experts des CHU et du  privé •Représentants de  laboratoires •Experts  internationaux Construction d’un  modèle d’impacts • Evaluation des  impacts capacitaires  sur 18 CLCC • Modélisation d’un  scénario hors  mutations  thérapeutiques • Impact des évolutions  thérapeutiques sur  les volumes d’activité • Impacts sur le  nombre de lits, de  personnel médical,  d’équipement Analyse des  impacts financiers • Analyse des impacts  financiers  sur 1 CLCC  pilote En cours
  • 90. TENDANCE 1 : Hausse chirurgie ambulatoire Aujourd’hui … La chirurgie ambulatoire permet la sortie du patient le jour même de son admission Chirurgie ambulatoire en cancérologie déjà pratiquée pour certains organes : 12 % cancers du sein (17% Centres de lutte contre le cancer) 3% cancers de l’ovaire (3,5 % Centres de lutte contre le cancer) 1% cancers de la thyroïde (1,2% Centres de lutte contre le cancer) Très encouragée par les pouvoirs publics Bénéfices patients (sécurité, confort…) Economies Assurance maladie (gain efficience, réduction coûts…) 26/11/2013 90
  • 91. TENDANCE 1 : Hausse chirurgie ambulatoire En 2020… Sein 50% Ovaire, thyroïde  15% Réduction durée  moyenne séjours  hospitalisation  classique restante 20% Intégrant une croissance du nombre de patients traités de 8-9% Dans les Centres de lutte contre le cancer : + 135 % séjours de  chirurgie ambulatoire + 40 % places de  chirurgie ‐20% des lits de  chirurgie
  • 92. TENDANCE 1 : Hausse chirurgie ambulatoire Les organisations à faire évoluer d’ici 2020 Augmentation des séjours Meilleur financement notamment des gestes multiples Augmentation des places de chirurgie Unités dédiées de chirurgie ambulatoire Diminution des lits d’hospitalisation classique Remplacement d’activité : poly-pathologies, soins de support, prise en charge de la douleur .. Evolution des missions des personnels para-médicaux Appels téléphoniques pré et post intervention Coordination avec les professionnels de ville
  • 93. TENDANCE 2 : Réduire le nombre de séances de radiothérapie Aujourd’hui… + 160 000 patients traités par an 45% dans des structures privées 25% dans les Centres de lutte contre le cancer 25% dans les ES publics 5% dans les ESPIC Radiothérapie « hypofractionnée » : Intensifier la dose délivrée lors de chaque séance afin de réduire le nombre de séances 93 (Source chiffres INCa)
  • 94. Dans les Centres de lutte contre le cancer : • Nombre de séances  stable • + 9 % de temps  d’accélérateur   L’hypofractionnement • 50 % traitements cancer du  poumon (30 à 5 séances) • 45 % des traitements  du  sein (30 à 20 séances) • 35 % des traitements de la  prostate (38 à 10 séances) • 20 % des traitements du  cerveau (30 à 10 séances)  L’allongement de la  durée des séances TENDANCE 2 : Réduire le nombre de séances de radiothérapie En 2020… Intégrant une croissance du nombre de patients traités de 8-9%
  • 95. TENDANCE 2 : Réduire le nombre de séances de radiothérapie Les organisations à faire évoluer d’ici 2020 Nombre de séances stable Extension du recours à des modalités nouvelles RCMI, synchronisation respiratoire Formation des personnels para médicaux Radiothérapie per opératoire Adaptation de blocs opératoires Allongement de durée des séances Prise en compte des temps de préparation Prise en compte des contrôles Qualité Formation des personnels para médicaux
  • 96. TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile Aujourd’hui… + 2 millions d’hospitalisations par an dans les ES 56% en ES publics 31% en ES privés 17% dans les Centres de lutte contre le cancer Etat des lieux : Traitements oraux : 25% des traitements Thérapies ciblées : Cibler un mécanisme spécifique de la cellule cancéreuse Moitié des autorisations de mise sur le marché européen depuis 2004 Une partie de ces nouvelles thérapies sous forme orale Hospitalisation à domicile faible : 3% 96(Source chiffres INCa)
  • 97. TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile plus précisément : 97 Impact capacitaire Impact concurrentiel  Impact financier  Développement des traitements oraux : Augmentation du nombre de  consultation de suivi, dont la durée s’allonge   Passage à l’HAD   Redimensionnement du nombre de places de  chimio   Développement des traitements oraux : impact neutre  A contrario la possibilité de proposer une offre à domicile peut être  vue comme un facteur  d’attractivité par les patientes  Dichotomie croissante entre la faible rémunération des actes de  prescription et la valeur de la prescription : rémunération de l’acte  intellectuel ?  Impact potentiellement très négatif d’un développement de l’HAD ? (  perte de recettes) Description/ détails  Développement des chimiothérapies orales et thérapies ciblées –  2 tendances de fond qui se compensent  la baisse du nombre de thérapies (développement du no chimio pour le sein  notamment)   l’allongement des durées de traitement et la croissance des volumes de patients  L’évolution majeure concerne donc l’augmentation du nombre de lignes de traitement :  en 2020 les patients continueront à être traités par chimio IV, certains d’entre eux  recevront en plus des lignes de traitements oraux (notamment patients métastatiques) Description de l’évolution 1ère qualification Potentiellement  Possibilité de passer une partie de  chimio IV à domicile : une tendance  majeure pour les années à venir et sous  estimée  :jusqu’ à 40 à 60% des patientes  du sein  prises en charge en chimio IV
  • 98. Les impacts estimés de cette piste par exemple : Un besoin accru en oncologues et l’augmentation du nombre de places de chimio à domicile 98 Une diminution du nombre de  séances en HDJ  (no chimio et HAD) ‐ 12% de séances  en HDJ chimio ‐ 11% de  places d’HDJ  chimio … mais des besoins accrus en  oncologues médicaux dus au  développement de la voie  orale Moyenne ‐11 % de places d’HDJ + 9% d’oncologues médicaux Ex de centre très impacté : CLCC1 ‐27 % de places d’HDJ + 7 % d’oncologues médicaux ;  25% des séances en HAD Ex de centre moins impacté : CLCC 18 Pas d’impacts sur les places d’HDJ + 12 % d’oncologues médicaux ;  7% en HAD Exemple de centres les plus et moins  impactés par la piste Facteurs favorisant un fort impact de la  piste :  Part de sein importante dans les séances  de chimio (effet « no chimio » et transfert  HAD)  Part importante du temps oncologue  dédié aux consultations + 9% de  consultations  d’oncologie  médicale + 9% d’oncologues  médicaux En 2020,  14% des  séances de  Chimio à  domicile Effet cumulé évolutions démographiques et  épidémiologiques + effets piste Direction Stratégie & Gestion Hospitalière
  • 99. Dans les Centres de lutte contre le cancer : – 11 % de places en chimio 14 % des séances à  domicile (vs 3% aujourd’hui) + 9 % d’oncologues  Les thérapies ciblées  +25% d’allongement des  traitements en phase  métastatique  Plusieurs lignes de traitement  La voie orale 50% traitement  Traitements IV ou S/C en  hospitalisation à domicile   Le « no Chimio »  grâce aux  tests prédictifs Intégrant une croissance du nombre de patients traités de 8-9% TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile En 2020…
  • 100. TENDANCE 3 : Les traitements médicamenteux à domicile Les organisations à faire évoluer d’ici 2020 Diminution des places d’hôpital de jour chimio Remplacement d’activité : hôpital de jour soins de support et d’accompagnement Augmentation des traitements à domicile IV et S/C Partenariat avec les structures de ville : HAD spécifique, pharmaciens, médecins traitants Augmentation du nombre d’oncologues médicaux Valorisation de l’activité de consultation
  • 101. Au total : l’exemple des impacts sur un centre médian Physionomie 2012 Physionomie 2020 Nombre de lits  chirurgie HC Nb de consultations  oncologie médicale ETP PM oncologues  médicaux Nb places chirurgie  ambulatoire Nombre de places  HDJ 47 6 683 11,3 5 27 ETP PM RI 0 ETP PM Anapath. 5,9 37,3 7 177 12,3 10,2 25,6 3 9 Nb accélérateurs 4 4,3 ‐21% + 7% + 1 ETP +105% ‐ 5% + 3 ETP + 3 ETP +7%
  • 102. Chemin clinique et prise en charge des malades atteints de cancer redessinés Etablissement de santé en cancérologie : Plateau médico-technique Plateau de consultations Consultations spécialisées Consultations d’annonce et de coordination Offre de soins de support Cellule de coordination vers les acteurs de la ville Education thérapeutique 102
  • 103. Chemin clinique et prise en charge des malades atteints de cancer redessinés Pour les malades et les acteurs de la ville également …. 103 Merci de votre attention