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1
COMMUNICATION À
L`INTÉRIEUR DU SYSTÈME DE
SOINS
COMMUNICATION MÉDECIN-
PATIENT
 COMMUNICATION MÉDECIN-
INDUSTRIE ( conflits d` intérêt,
recherche, publicité)
VARIABILITÉ DES PRATIQUES
PRÉMISSE SUR LA
QUALITÉ DE LA PRATIQUE
MÉDICALE
3
EBM
OBM Opinion Based
Medicine
MBM 02.03.00EBM
Evidence Based
Medicine
Market Based
Medicine
4
OBM
MBM
EBM
INDICATOR OF:
uncertainty
Conflict of
interest
scientific
updating
02.03.00EBM
5
OBM
Only if:
 “corrective” factor
(for an “unique” patient)
 complementary factor
(if lack of EBM)
MBM
Only if:
 cost-effectiveness
factor
EBM
 state of the art
second opinion
02.03.00EBM
6
SOLID SCIENTIFIC EVIDENCE
(supported by RCT)
US Congressional
Office of Technology
Assessment
Eddy - Billings
10-20%
15%
Reference: Eddy, Billings, Health Affairs, 1988
La meilleure source disponible sans conflits
d`interêt sur l`éfficacité (Evidence-Based)
des prestations médico-sanitaires
Parmis les 2404 traitements inclus
dans cette édition du “CLINICAL
EVIDENCE”, 360 (15 %) sont
classifiés comme éfficaces, 538 (22
%) comme peut-être éfficaces, 180
(7 %) en partie bénéfiques et en
partie nuisibles, 115 (5 %)
probablement inefficaces, 89 (4 %)
probabilmente inefficaces ou
nuisibles, et 1122 (47 %), donc la
plus grande partie, d` éfficacité
inconnue.
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
EBM IS SUPPOSED TO ANSWER
TWO KINDS OF QUESTIONS:
 WHAT IS THE BEST FOR THIS PATIENT ?
 HOW SHOULD WE DISTRIBUTE HEALTH-CARE
RESSOURCES ?
L `EBM ne doit pas être considérée
un «dogme» mais comme un
indispensable «deuxième avis»
pour le médecin lorsqu`il doit
prendre une décision diagnostique
ou thérapeutique pour un patient
«unique» et non «statistique» .
10
LA QUALITÈ ? EN SUISSE
UN ACTE DE « FOI ».
“En effet, la Suisse ne dispose à ce jour
d’aucun instrument d’évaluation de la
qualité de ses prestations hospitalières
(NDR. et ambulatoires). On aurait même
plutôt tendance à considérer la qualité des
soins comme un fait acquis qui n’a pas
besoin d’être discuté et qui ne requiert
aucune évaluation.”
SOURCE : OFSP « Indicateurs de qualité des hôpitaux suisses de soins aigus 2006 »
Berne 17 . 2. 2009 ( résultats livrés sur base volontaire par 29 hôpitaux )
COMMUNICATION
MÉDECIN - PATIENT
13
Comunicazionesanitaria2005.ppt
Règlement Hôpital Cantonal Genève, 1900
«LES PATIENTS
DOIVENT ÊTRE
SOUMIS ET
OBÉISSANTS
ENVERS TOUT LE
PERSONNEL »
15
16
Typologies des relations médecin-patient
(E. Emanuel et al. Jama)
• Informative (« primum non nocere »)
– The physician provides the patient with all relevant information
(risk-benefit-probability-alternative)
– The patient selects and chooses the interventions
– The physician acts as purveyor of technical expertise
• Deliberative
– The physician helps the patient determine and choose the best
health related values
– The patient must define his or her life and select the ordering of
values to be espoused
– Physician acts as a teacher or friend engaging the patient in
dialogue
• Paternalistic
– The physician decides what is in the patient’s best interest
– The patient will be thankful (even if he/she does not agree)
– The physician acts as patient’s guardian
17
0
10
20
30
35
%
%
%
%
%
27,7
15,4
16,7
2,5
7,0 7,6
CH Allemande (N = 652)
CH Romande (N = 303)
CH Italienne (N = 300)
Si pour un problème médical qui vous concerne
plusieurs traitements sont disponibles qui devrait
décider le meilleur traitement pour vous?
Moi, seul ou après avoir
consulté mon médecin
Mon médecin doit décider
Source: Swiss Health Literacy Survey (2006)
18
0
10
20
30
35
%
%
%
%
%
14,2
Obligatoire
Secondaire
Supérieur
Idem mais selon le niveau éducatif
du patient
Moi, seul ou après avoir
consulté mon médecin
Mon médecin doit décider
22.0
35.0
5.9
3.3 3.6
Source: Swiss Health Literacy Survey (2006)
19
SUJET ÉCONOMIQUEMENT “FAIBLE”
MANQUE D’INFORMATIONS
IL N’ARRIVE PAS, SUR LE MARCHÉ DE LA
SANTÉ À EXPRIMER DES PRÉFERENCES DE
CONSOMMATION “RATIONNELLES” ET
TECHNIQUEMENT FONDÉES.
CECI PEUT ÊTRE VRAI AUSSI POUR D’AUTRES “MARCHÉS”
TOUTEFOIS LES CONSEQUENCES DUES À DES CHOIX
“ERRONÉS” NE SONT, EN MOYENNE, DE LA MÊME “AMPLEUR”
PATIENT - CONSOMMATEUR
20
POUR CONTOURNER L’OBSTACLE DÛ A L’ ASYMÉTRIE
DE L’INFORMATION LES ÉCONOMISTES ONT INVENTÉ…
LE PARFAIT RAPPORT D’AGENCE ENTRE
PATIENT ET MÉDECIN
ON SUPPOSE AINSI QUE LE MÉDECIN DANS SA QUALITÉ
DE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ, AGIRA DANS LE MEILLEUR
INTERÊT SANITAIRE DU PATIENT ET LUI FOURNIRA
LES INFORMATIONS INDISPENSABLES À UNE POSSIBLE
EXPRESSION DE PRÉFERENCES ( CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ).
21
CECI DÉPENDRA:
 DU DEGRÉ DE MISE À JOUR DES
CONNAISSANCES DU MÉDECIN
 DE L’INFLUENCE QUE LES INCITATIONS
DE TYPE ÉCONOMIQUE ET/OU
PROFESSIONNEL AURONT SUR LE
COMPORTEMENT DU MÉDECIN
(conflits d’intérêts)
22
LES INFORMATIONS QUI FONT EN GÉNÉRAL DÉFAUT
AU PATIENT- CONSOMMATEUR CONCERNENT:
1. SON ÉTAT DE SANTÉ ;
2. LES TRAITEMENTS DISPONIBLES;
3. L’ÉFFICACITÉ , LES ÉVENEMENTS INDESIRÉS ET
LES INCERTITUDES RELATIFS AUX TRAITEMENTS
DISPONIBLES.
23
LA DISPONIBILITÉ DE CES INFORMATIONS
CONSTITUENT LA CONDITION PRÉALABLE
À L’EXPRESSION DE CE QUE LES JURISTES
APPELLENT:
LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
DU PATIENT
24
OBSTACLES AU CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
ÉTAT SANITAIRE DU
PATIENT
INCERTITUDE DE LA
SCIENCE ET DE LA
PRATIQUE MÉDICALE
CAPACITÉ DIDACTIQUE
ET DE COMMUNICATION
DU MÉDECIN
DEGRÉ DE
COMPREHENSION DU
PATIENT
URGENCE
ANGOISSE
Quelle “ ÉVIDENCE ”?
(Bénéfices, Risques, Alternatives)
Comment expliquer sans manipuler
(même involontairement ) ?
Bénéfices? Risques? Probabilités?
Alternatives? Risque relatif?
Risque absolu? Nombre de cas à
traiter? Faux positifs? Négatifs?
MOI JE SUIS INCERTAIN,
MAIS LUI IL
EST “ CERTAIN ”
RENCONTRE MÉDECIN-PATIENT
=
RENCONTRE DE DEUX INCERTITUDE
MOI JE SUIS INCERTAIN,
MAIS LUI NE LE
SAIS PAS
PHYSICIAN
PRACTICE
CONSUMER
(PATIENT)
PERCEPTION
OBM
MBM
EBM
PPM
Source: GD/1996
PATIENTS CAN BE
 SATISFIED wigh poor-quality care
 DISSATISFIED wigh high-quality care
RARELY CRITICAL ON MEDICAL PRACTICE
Comunicazionesanitaria2005.ppt
FEBBRAIO 2009
Gallotti Roberto
primario di cardiochirurgia
condannato a 4 anni e 10 mesi
per “ lesioni dolose e omicidio
preterintenzionale”
22.09.03prestazionimedicheRoma
USERS CRITERIA FOR ASSESSING
HEALTH CARE
1. Nature and quality of relationship with
health professionals
2. Waiting time, rigid timetables, delay in
receiving results, poor meal quality, lack of
privacy, pain and discomfort, lack of choices
Comunicazionesanitaria2005.ppt
SOINS DE BONNE QUALITÉ SI:
3%
24%
67%
81%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
+ médicaments/
bilans diagn.
+ techn./ équip. si EBM si bonne relation
Suisse / Population générale / N=900
SATISFACTION DES PATIENTS
 Services de médecine interne (groupe d’hôpitaux CH 2004)
 Questionnaire “Pickers” ex-post
INDICATEUR
• Courtoisie du personnel à l’admission
• Courtoisie des médecins
• Disponibilité des médecins
• Courtoisie des infirmières
• Disponibilité des infirmières
• ÉVALUATION GLOBALE DES SOINS
RECUS
ÉVALUATION
Bonne / Très Bonne /
Excellente
Insuffisante /
Mediocre
95 %
96 %
92 %
93 %
92 %
95 %
5 %
4 %
8 %
7 %
8 %
5 %
1
SATISFACTION DES PATIENTS
 Services de médecine interne (groupe d’hôpitaux CH 2004)
 Questionnaire “Pickers” ex-post
INDICATEUR
• Qualité de la privacy dans la chambre
• Qualité globale des repas
• Disponibilité de parking
• RECOMMANDERAI L’HÔPITAL
(aux amis, parents)
ÉVALUATION
Bonne / Très Bonne /
Excellente
Insuffisante /
Mediocre
2
88 %
82 %
64 %
78 %
12 %
18 %
36 %
22 %
ASPECTS LES PLUS NÉGATIFS QUALITÉ ET EXHAUSTIVITÉ DE L’INFORMATION MÉDICO-
SANITAIRE (NON) RECUE (INSATISFAITS: 30-55%)
34
UNE AUTO-DÉFENSE POUR LE PATIENT:
DEMANDER UN DEUXiÈME AVIS MÉDICAL
CERTAINEMENT QUE VOUS POUVEZ
DEMANDER UN DEUXIÈME AVIS :
REVENEZ CHEZ-MOI DEMAIN.
Qu`est ce que un
«deuxième avis» médical ?
• Le deuxième avis est une opinion
supplémentaire donnée par un médecin
autre que celui qui avait donné un
premier avis sur le diagnostic et / ou le
traitement proposé à un patient.
• Le deuxième avis est destiné à aider le
premier médecin et / ou le patient à
prendre des décisions plus éclairées et
donc probablement plus appropriées
grâce à une réduction de l'incertitude.
Pourquoi un «deuxième avis»
pourrait être utile ?
• Parce que la médecine n`est pas une science
exacte.
• Parce que l`activité médicale est caractérisée
par la complexité, l'incertitude, l`asymétrie de
l'information et car la qualité est peu (ou pas)
mesurable.
• Parce que le degré de mise à jour des
connaissances des médecins et les pratiques
cliniques sont variables et incertaines.
• Parce que, par conséquent, les propositions
diagnostiques et thérapeutiques aux patients
peuvent varier en fonction du médecin
consulté.
Quand demander un
«deuxième avis» ?
Ce processus est particulièrement
recommandé en cas de chirurgie
élective non-urgente ou en cas de
diagnostics et / ou traitements "lourds"
(en particulier dans le domaine de
l'oncologie).
Qui peut demander un
«devième avis» ?
• Le premier médecin s`il perçoit une incertitude
diagnostique et/ou thérapeutique
(DEVOIR)
• Le patient, s`il a, pour différentes raisons, la
perception que la première proposition
diagnostique et/ou thérapeutique pour résoudre
son problème necessite une ultérieure vérification
ou confirmation .
(DROIT)
• L`assurance (mutuelle) si le contrat prévoit
l`obligation d`un deuxième avis médical avant de
se soumettre à certaines prestations médicales
(OBLIGATION)
Comment obtenir un «deuxième
avis» ?
• Premier médecin:
- Envoi du patient chez un autre médecin (service) qui a
sa confiance.
- EBM et/ou systèmes experts (ex: Medical Review
System)
• Patient:
- Deuxième avis demandé explicitement ( ou mieux,
non explicitement) à un deuxième médecin ayant sa
confiance.
- Deuxième avis explicite on-line (Cleveland, Mayo
Clinics, etc / coût env. 500 S)
- “Google Search”
Obstacles à la requête d`un «deuxième avis
médical» par le patient
CULTURELS
• L`analphabétisme sanitaire et notamment la perception
que la médecine est une science exacte ou presque
exacte (et qu`un médecin en vaut un autre).
• Relation médecin-patient de type “paternaliste”.
AFFECTIVES
• Paradoxalement, la bonne relation de confiance avec le
premier médecin (qu`on veut pas compromettre).
INSTITUTIONNELS
• Les difficultés organisationnelles ( et burocratiques) à
l`exercice éffectif de ce droit du patient dans les systèmes
nationnaux de santé (Beveridge) contrairement à la liberté
de choix du médecin que les systèmes fondés sur les
assurances maladies (Bismarck) donnent au patient.
Programmes de “second
opinion” quels résultats ?
• ROI = 2.63 (Cornell/NewYork Hospital 1981)
• CABGS tasso di non conferma ./.50% (JAMA 1987)
• Tassi di non conferma per alcune procedure chirurgiche elettive
Annals Surgery 1978
EN CONCLUSION
• Le «deuxième avis» médical devrait être
promu car il représente une option utile
(et un droit) pour le patient face à
l`incertitude de la pratique médicale.
• Il ne doit pas être perçu comme un acte de
méfiance envers le médecin.
• Cette pratique pourrait utilement
contrecarrer la dynamique en cours de
promotion de la «médicine défensive»
(Le 75% des médecins italiens déclare de promouvoir des
préstations inutiles dans le but de se protéger de possibles
plaintes légales. Piperno OMCO Roma 2010)
COMMUNICATION
INDUSTRIE – MÉDECINS
(conflits d` intérêts et
corruption)
44
SYSTÈME DE SOINS
ACTEURS
USAGERS FOURNISSEURS
DE PRESTATIONS
ASSUREURS ÉTAT
PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIES
MÉDICO-SANITAIRES
( industrie et intermédiaires )
10.01.05systemedesoins.ppt
INNOVATION TECHNOLOGIQUE
 ÉQUIPEMENTS MÉDICO-TECHNIQUES
(CT SCAN / MRI / PET / ÉCHOGRAPHES / RADIATION ONCOLOGY /
équipement de laboratoires, chirurgical, etc.)
 PRINCIPES ACTIFS + AUTRES “CONSOMMABLES”
(MÉDICAMENTS / IMPLANTABLES / RÉACTIFS / ETC)
 PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES ET TRAITEMENTS
(PTCA / CABG / TRANSPLANTATIONS / DIAGNOSTIC PRÉNATAL /
SCREENINGS / NOUVEAUX SEUILS DU “PATHOLOGIQUE” / FIVET/ ETC)
46
PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIE
MEDICO-SANITAIRE
expansion des marchés et des profits
( et ceci indépendamment de la « plus value » de
l`innovation )
croissance de la quotation boursière
marketing et communication souvent « aggressifs »
 envers les prescripteurs  les consommateurs
 les régulateurs  les financeurs
incitations économiques et professionnelles souvent
« perverses » ( conflits d’intérêt, corruption, criminalité )
contrôle de la recherche
complexité et incertitude
asymétrie informative généralisée
préferences sociales envers le bien-être et la vie plutôt
qu’envers le malaise et la mort
OBJECTIFS
MOYENS
OUTILS
CONDITIONS
SOUS-JACENTES
48
EXPRESSION “CONFLICTS OF INTEREST” MENTIONED AMONG THE
“MeSH TERMS” OF EDITORIALS AND PAPERS PUBLISHED IN
LEADING MEDICAL JOURNALS CITED IN MEDLINE (PUB MED)
98
147 147
177
252
192
236
281
230
294
355
481 495 491
518 510
531
511
531
40
100
200
300
400
500
600
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Source: Sezione sanitaria (2006)
N
GOOGLE SEARCH
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
Health
Police
Finance
Construction
Agriculture
Judiciary
Sport
CORRUPTION
IN (sector)
BRIBERY
IN (sector)
CONFLICT OF
INTEREST IN
(sector)
SECTORS
ACCESSED 12 April 2010
Les vrais “miracles” (innovations)
de la médecine contemporaine
• Redonner la vue aux aveugles
– Lentilles artificielles pour
la cataracte
• Restaurer la mobilité aux boiteux
– Prothèse de la hanche
ou du genou
• Éloigner le décès
– Leucémie ou thérapie
de l`HIV
• Etc. Etc.
Ne nécessitent pas d`un marketing ou d`un
lobbying aggressifs pour être adoptés
51
A PILL
FOR
EVERY ILL
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
BIG PHARMA
Investment in Marketing and in R & D (2004)
Pfizer
Glaxo Smith Kline
Johnson & Johnson
Merck
Novartis
Astra Zeneca
Roche
Bristol M. Squibb
Wyeth
Abbot Labs
MARKETING R & D
COSTS (Billions US $)
COMPANY
16,9
12,93
15,86
7,35
8,87
7,84
7,24
6,43
5,80
4,92
7,68
5,20
5,20
4,01
4,21
3,80
4,01
2,50
2,46
1,70
Source: Center for Public Integrity 2005
BIG PHARMA
 MÉDECINS induction prescription (information
“unidirectionnelle”/ cadeaux/ congrès/ pseudo- études/ revues
gratuites/ guidelines, etc.)
 FORMATION MÉDICALE CONTINUE FINANCEMENT
[conditionnement indirect (publicité, autocensure)]
 RECHERCHE objectifs/ endpoints/ déroulement des
recherches décidés par les sponsors/ suspension d’études/
modification des résultats/ ghost writers/ honoraires, etc.
 REVUES SCIENTIFIQUES conditionement
par la publicité /suppléments financés directement / suggestion de
réviseurs / éditoriaux, etc.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
1.
 MEDIA informations “unidirectionnelles”
(accènt mis sur les seuls bénéfices/omission des effets
indésirés/publicité/ honoraires/communiqués de presse
/voyages/ghost writers, etc. )
 SOCIÉTÉ direct or unbranded consumer
advertising/disease mongering, etc.
ASSOCIATIONS PATIENTS financement direct,
organisation d’événements, etc.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
2.BIG PHARMA
ORGANES DE CONTRÔLE-INDUSTRIE sponsorisation
d’experts et de fonctionnaires financement partiel
 POLITIQUE-INDUSTRIE lobbying et sponsorisation
de députés
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
C`EST L`HEURE DE
DÉMÊLER LES
MÉDECINS DES
LIENS AVEC
L`INDUSTRIE
PHARMACEUTIQUE
BRITISH MEDICAL JOURNAL
31 May 2003
1230
FREDERIC ll
ROI DE SICILIE
INTERDICTION AUX
MEDECINS DE
S`ASSOCIER
AVEC DES
PHARMACIENS
ET DE GERER EN
PROPRIETÈ UNE
PHARMACIE
57
NOMBRE MOYEN DE VISITES DE REPRESENTANTS DE
L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CHEZ LES MEDECINS DE
MEDECINE GENERALE
( ITALIE 2008 )
NOMBRE MOYEN DE VISITES PAR MOIS % MEDECINS
ENTRE 30 ET 40 ( plus de 1 par jour ) 21 %
ENTRE 20 ET 30 ( environs 1 par jour ) 31 %
ENTRE 10 ET 20 ( entre 1 et 2 par jour ) 36 %
MOINS DE 10 VISITES PAR MOIS 12 %
FIMMG 2008
58
NOMBRE MOYEN DE VISITES DE REPRESENTANTS
DE L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CHEZ LES
MEDECINS GENERALISTES
( France 2007 )
NOMBRE MOYEN DE VISITES PAR MOIS % MEDECINS
+ DE 40 VISITES MOIS 20 %
ENTRE 11 ET 40 VISITES MOIS 45 %
ENTRE 1 ET 10 VISITES MOIS 32 %
AUCUNE VISITE MOIS 3%
SOURCE: INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES (septembre 2007)
ROI = 11-12
59
Medical Journals Are an
Extension of the Marketing
Arm of Pharmaceutical
Companies
60
 Les résultats complets, y compris ceux sur les effets
indésirés, ne sont pas publiés.
 Les résultats des recherches publiées sont d`habitude
favorables au sponsor grâce à toute une série de méthodes
de manipulation de la “méthodologie” de la recherche.
 On ne sait jamais qui sont en réalité les auteurs des
recherches (ghost writers).
 Les recherches favorables aux sponsors sont publiée sur les
les revues les plus importantes, celles qui donnent des
résultats défavorables ne seront pas publiées ou le seront
sur des revues de deuxième ordre.
Source: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)
PROBLÈMES LIÉS AU SYSTÈME DE PUBLICATION DES
RECHERCHES SPONSORISÉE PAR L`INDUSTRIE
SUR LES REVUES MÉDICALES
SELECTIVE
PUBLICATION
A study of 74
clinical trials of
antidepressants
found that 37 of 38
positive studies
were published but
of the 36 negative
studies,33 were
either not published
or published in a
form that conveyed
a positive outcome.
TURNER EH et al. New England J Medecine 2008
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
VIOXX
 De 1999 à 2004 le VIOXX aurait provoqué aux USA
~ 38’000décès supplémentaires ( LANCET 2005 )
 Estimation pour les pays industrialisés avec système de
santé “universel”:
~ 140-160’000 décès supplémentaires
 En 2003 le VIOXX était le deuxième médicament plus
préscrit en Suisse ( quantité et chiffre d’affaire )
VIOXX
 L’étude (VIGOR) qui a “consacré” le VIOXX a été publiée
en novembre 2000 sur le New England Journal of
Medicine (NEJM).
 En décembre 2005 le NEJM informe les lecteurs que les
auteurs de l’étude VIGOR avaient manipulé les données
donc les résultats de la recherche (supression de cas
ayant eu des évenements “indésirés” majeurs).
1
Source: BMJ 2006
VIOXX
 En mai 2006 le Wall Street Journal informe que l’éditeur
du NEJM avait déjà eu connaissance de la
manipulation en août 2001.
 Si le NEJM aurait à cette date informé de la manipulation
les effets indésirés du VIOXX auraient été limités ou
peut-être éliminés.
 La firme productrice du VIOXX (Merck) avait acheté en
novembre 2000 pour la campagne de marketing
900’000 tirés à part de l’article du NEJM pour un coût
estimé de 700-836’000 $ (bénéfice pour le NEJM ~
500’000 $).
2
Source: BMJ 2006
● AVANDIA
AVANDIA (Rosiglitazone) Producteur
Glaxo Smith Kline (GSK)
- sur le marché depuis 1999
- 3 miliards S de ventes aux USA (2006)
CONCURRENT
ACTOS-GLUSTIN (Pioglitazone)
– Producteur TAKEDA
– sur le marché depuis 2001
– 2,5 miliards S de ventes aux USA (2008)
THÉRAPIE DU DIABÈTE TYPE 2
Steven Nissen and Kathy Wolsky
● - on May 1 (2007) they
submitted to the New England
Journal of Medecine a
manuscript of a meta analysis
of 42 rosiglitazone (Avandia)
clinical trials.
● - on May 2 (2007) the Journal
sent the manuscript to
reviewers.
+ 43 % risk of
myocardial infarction
+ 64 % risk of death
from CVD causes
compared to placebo
AVANDIA
Nissen, Wolski, New England J Medicine , (2007)
PUBLISHED ONLINE ON MAY 21 (2007)
NEJM reviewer leaked Avandia paper study to drug
firm
30 January 2008
Dr.Steven Haffner
Dr. Haffner faxed a draft of the study
to GSK weeks before it was published
giving GSK valuable time for a
response to the Nissen`s paper.
Dr. Haffner had earned 400000 USD
since 2000 as consultant for GSK.
The evidence suggests that GSK was
aware of the CVD risks
associated with Avandia years
before the Nissen study (2007)
and GSK had the duty to warn patients
and FDA. Instead GSK executives
intimidated physicians and focused on
strategies to minimize findings that
Avandia increase CVD risks.
SOURCE: Senate Finance Committee
Report (January 2010)
JP. Garnier CEO
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
ACTOS (pioglitazone)
augmente le risque de cancer à la vessie
Antidiabetiques récemment enlevés du marché (2010-2011):
AVANDIA rosiglitazone, sur le marché depuis, (EMA)
ACTOS pioglitazone sur le marché depuis 2001, (France, Allemagne)
MEDIATOR benfluorex sur le marché depuis 1976 (France, EMA)
Prochainement (?):
Byetta exenatide
Januvia sitagliptin
Victoza liraglutide
For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The
Best
March 2011
Avoir toujours une «saine suspicion»
envers l`«innovation» pharmaceutique.
Diversi 2005-2006.ppt
COSTIPATION CHRONIQUE
PREVALENCE
~15-20 % de la population des pays industrialisés
(> femmes)
ROME II CONSENSUS CONFERENCES
Ce gremium défini les critères diagnostics des problèmes
fonctionnels de l’intestin. Il est sponsorisé et financé par
l’industrie pharmaceutique (Novartis, GlaxoSmithKline et autres ) qui soutien
également des associations de patients fédérés dans l’ “Intern.
Foundation for Functional Gastrointestinal Diseases”.
CRITERE DIAGNOSTIC
COSTIPATION CHRONIQUE SI MOINS DE 3 EVACUATIONS
COMPLETES ET SPONTANEES PAR SEMAINE
(unité de mesure: CSBM = Complete Spontaneous Bowel Movements)
Diversi 2005-2006.ppt
 Patients randomized N=1264 (completed the study N= 1048)
 Follow up 12 weeks (treatment phase)
 Outcomes: Number of CSBM = Complete Spontaneous Bowel
Movement
EFFECTS OF TAGASEROD (ZELMAC) IN THE TREATMENT
OF CHRONIC CONSTIPATION (Blockbuster of NOVARTIS)
Source: Kamm et al. (Am. J. of Gastroenterology 2005) Diversi 2005-2006.ppt
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
TAGASEROD
4mg/d
N= 417
TAGASEROD
12mg/d
N= 431
PLACEBO
N= 416
TAGASEROD 12mg versus placebo
+ 1,2 CSBM every 2 weeks
COST 56.25 CHF x supplementary CSBM
31 may 2004 Warning!
 1 in 10 patients mild diarrhea
 1 in 250 serious diarrhea +
hypotension and syncope
 1 in 10’000 ischemic colitis and
intestinal ischemia
( CMAJ June 2004 )
CSBM/week
NS
P<0,001
Diversi 2005-2006.ppt
ENLEVÈ DU MARCHÈ EN 2007
FARMACI ANTI-INFIAMMATORI NON
STEROIDEI (FANS-NSAID)
STROKE X 2.86
CARDIOVASCULAR DEATH X 3.98
DEATH FROM ANY CAUSE X 2.31
STROKE X 3.36
CARDIOVASCULAR DEATH X 4.07
MAY 2011
May 2011
VOLTAREN
BRUFEN
ALEVE
CELEBREX
VIOXX
Nimesulide (Aulin etc)
contre les douleurs
anti inflammatoire
Sur le marché depuis 1998 (!)
Épatites fulminantes (enlevé du
marché en Belgique,
Espagne,Finlande,Irlande,
Singapour ecc). Toujours sur le
marché en Suisse, Italie ecc.
Source: Prescrire 2010
BISPHOSPHONATES
(traitement de l`ostéoporose
sur le marché depuis 1990)
Green et al. BMJ september 2010
Evenements indésirés:
. Ostéonecrose de la mâchoire
. Fractures “ atipiques “ du femur
. Doubleraient le risque de cancer
à l`esophage après 5 années de
traitement.
MAIS IL EST SI FACILE
DE MANIPULER LA
MÉTHODOLOGIE DE LA
RECHERCHE POUR
AVOIR « TOUJOURS »
DES RÉSULTATS
POSITIFS ?
QUESTION
JON SUDBØ
HAS MANIPULETED, FALSIFIED AND FABRICATED
DATA IN MANY OF HIS 38 SCIENTIFICS PAPERS
(AND IN HIS DOCTORAL THESIS) SOME OF THOSE
PAPERS WERE PUBLISHED IN LEADING MEDICAL
JOURNALS (2001 AND 2004 IN THE NEW ENGLAND
JOURNAL OF MEDICINE, 2005 IN THE JOURNAL OF
CLINICAL ONCOLOGY AND IN THE LANCET).
SOME OTHERS: E. POEHLMAN (10 PAPERS FALSIFIED UNTIL 2003); R.
SLUTSKY (48 PAPERS QUESTIONNABLES, 12 FABRICATED); ETC.
SOME OF THOSE PAPERS HAVE HAD DIRECT IMPLICATION IN THE CLINICAL
MANAGEMENT OF PATIENTS.
Clinical trial data submitted to the US
Food and Drug Administration (FDA)
make it clear that the product INFUSE
was associated with a significant
number of adverse events. Yet none
of the 13 industry-sponsored
studies published on SPINE reflect
these results. The Medtronic-
sponsored studies failed to report
even 1 single adverse event of any
type.
The Wall Street Journal reports that 2
authors of studies demonstrating the
safety of INFUSE received more than
20 millions dollars from Medtronic.
SOURCE: The Spine Journal, Medscape, June 2011
Spine Experts Repudiate
Medtronic Studies
Around 2% of scientists admitted
fabricating, falsifying, or altering data
and
up to 34% admitted other questionable
research practices, with medical and
pharmacological researchers the worst
offenders.
In surveys asking about the behaviour
of colleagues, admission rates were
14.12%
for falsification, and up to 72% for other
questionable research practices.
SOURCE: PLoS ONE, May 2009
Editeurs des Revues Médicales
et Conflits d` Intérêts
Plus une revue accepte des recherches
sponsorisées par l`industrie plus elle
bénéficiera de recettes supplémentaires
dues aux “reprints” d`articles dans un but de
marketing .
De là l`intérêt a promouvoir la publications
de ces recherches ( et peut-être à être moins
exigeant sur leur qualité méthodologique)
MARCIA ANGELL
2008
UN MANQUE DE
FIABILITÉ (BIAS)
TOUCHE
L`ENSEMBLE DU
SYSTÈME DE
RECHERCHE
LES MÉDECINS NE POURRONT PLUS
POUR LONGTEMPS SE RÉFERER À LA
LITTÉRATURE MÉDICALE POUR AVOIR
DES INFORMATIONS SCIENTIFIQUES
VALABLES ET FIABLES
BIG PHARMA
PUBLICITÉ SUR LES REVUES MÉDICALES
 slogans
 images centrées sur la joie et le bien-être du
patient
 efficacité (si mentionnée) présentée en termes
relatifs (%) et jamais en valeurs absolues ou NNT
 aucun effet indésiré mentionné
 références de la littérature absentes, ou
illisibles ou « non-conformes »
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
PHARMA LAB. DELETES SAFETY
CONCERNS FROM WIKIPEDIA
15 august 2007
SEROQUEL
DELETE WARNINGS OVER
INCREASED SUICIDAL RISKS
HUMIRA
DELETE THAT
THE DRUG
TRIPLE THE
RISK OF
CERTAIN KINDS
OF CANCERS
AND DOUBLE
THE RISK OF
INFECTIONS
19 august 2007
MERIDIA (REDUCTIL)
DELETE THAT
THE DRUG
INCREASES
THE RISK OF
HEART
ATTACK AND
STROKE
SOURCES:
In spite of continuously
increasing
R&D investment,
output of new drugs
has
declined.
Most such innovation has
little or no added
therapeutic value over
existing treatments.
OECD september 2008
102
INNOVATION PHARMACEUTIQUE
Selon la revue indépendante “Prescrire” sur 3835 nouveaux
médicaments mis sur le marché de 1981 à 2009:
9 (0.23%)progrès thérapeutique majeur
81 (2.11%) progrès thérapeutique important (avec certaines limites)
355 (9.26%)apport présent mais limité (ne bouleverse pas la thérapie)
3056 (79.7 %) essentiellement copies (“me-too”)
180 (4.7 %) aucun avantage mais inconvénients possibles ou
certains
154 (4.02 %) évaluation clinique insuffisante pour se prononcer
Source: Prescrire février 2010
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
SUISSE: PSEUDO-INNOVATION PHARMACEUTIQUE
 EN 2006, 598 PREPARATIONS (PRIX MOYEN 66.50 CHF) FURENT
RETIREES DU MARCHE SUISSE ET REMPLACEES PAR 543
« NOUVELLES » SPECIALITES (PRIX MOYEN 180.70 CHF).
 CES « NOUVEAUX » MEDICAMENTS N’ETAIENT EN GRANDE PARTIE
QUE DES « PSEUDO-INNOVATIONS » (evergreening/me-too).
 SWISSMEDIC DOIT EFFECTUER UN EXAMEN DE LA « PLUS-VALUE »
THERAPEUTIQUE (added-value).
24 JUILLET 2007 SURVEILLANT DES PRIX
CH (SWISSMEDICS)
Not accessible
Not accessible
Not available
Not available
Not available
About 87% (*)
(*) Budget 2008
Source: Garattini et al. (BMJ 2010) / Domenighetti
COMPARISON OF THE EUROPEAN, US AND SWISS MEDICINE
REGULATORY SYSTEMS
In 1968, Nobel laureate economist Gunnar Myrdal found
corruption “almost a taboo (among economists)
as research topic”.
ÉVALUER L`IMPACT ÉCONOMIQUE DE LA
CORRUPTION DANS LE SECTEUR SANITAIRE
VARIABILITÉ DES
PRATIQUES ET DE
L`UTILISATION DES
SERVICES DE SANTÉ
COMPLESSITA’
INCERTEZZA
ASIMMETRIA INFORMATIVA
QUALITÀ DIFFICILMENTE MISURABILE
AGGIORNAMENTO VARIABILE
CONFLITTI DI INTERESSE
ARTE
SCIENZA
VARIABILITA
PRATICHE/PROCESSI/ESITI
02.07.03varese
LE DIAGNOSTIC, LES SOINS, LA PRATIQUE UTILISÉE
POUR “RÉSOUDRE” OU GÉRER UN PROBLÈME DE
SANTÉ PEUVENT VARIER EN FONCTION
du médecin consulté;
du service utilisé;
du status socio-économique du patient;
du type d’assurance;
du système d’organisation et de
financement de l’activité sanitaire
etc./etc.
ERUPTION CUTANÉE DEPUIS ENVIRON 1 MOIS SUR UNE JAMBE
ENQUÊTE MASQUÉE AUPRÈS DE 10 DERMATOLOGUES
(CH 2003)
DIAGNOSTICS N = 8
INFLAMMATION (N = 2) ; TROUBLE DE LA PIGMENTATION SUITE AU
BRONZAGE; CHAMPIGNON CERTAIN; SUSPICION DE CHAMPIGNON (N = 2) ;
DERMATOSE (PEAU SURMENEE); ECZEMA; ECZEMATIDES “VOLANTES
(DISCOIDIDES, NUMMULAIRES); NEURODERMITE ATYPIQUE.
EXAMENS COMPLEMANTAIRES N = 5
PRESCRITIONS DE MEDICAMENTS
COUT DE LA VISITE (SANS MEDICAMENTS )
N = 7
DE FR 31.20 à FR 457.90
(MEDIANE FR. 100.80)
Source: Scelgo io (2003)
BREAST CANCER: CHANGES IN TREATMENT AND
MANAGEMENT AFTER A SECOND OPINION
(MULTIDISCIPLINARY TUMOR BOARD)
 CHANGES IN INTERPRETATION RESULTED AFTER
REVIEW OF THE IMAGING BY DEDICATED BREAST
RADIOLOGISTS
 CHANGES IN INTERPRETATION OF HISTOLOGIC SLIDES
BY DEDICATED PATHOLOGISTS
 CHANGES IN SURGICAL MANAGEMENT AFTER
MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION
TOTAL CHANGES IN THE TREATMENT RECOMMENDATIONS
PATIENTS
(N = 149)
Source: Newman et al. (Cancer 2006)
45 %
29 %
34 %
52 %
BREAST CANCER: PATHOLOGIC INTERPRETATION CHANGES
AFTER SECOND OPINION (MULTIDISCIPLINARY TUMOR BOARD)
 DOWNGRADE TO BENIGN DISEASE ( N=6 )
 UPGRADE FROM BENIGN DISEASE TO CANCER
 UPGRADE FROM DCIS TO INVASIVE CANCER
 CHANGE IN TUMOR GRADE OR SUBTYPE
 CHANGE IN SURGICAL MARGIN STATUS
PATIENTS
(N = 149)
4 %
1,3 %
0,7 %
17,4 %
5,4 %
TOTAL PATHOLOGICAL INTERPRETATION CHANGES 28,8 %
Source: Newman et al. (Cancer 2006)
Outpatient antibiotic use per countryincluding Switzerland (2002).
Source: Filippini,Masiero and Moschetti, forthcoming Health Policy.
0
5
10
15
20
25
30
35FranceGreece
LuxembourgPortugal
ItalyBelgiumSlovakiaCroatiaPolandIcelandIrelandSpainFinlandBulgaria
CzechRepublicSloveniaSwedenHungaryNorwayUnitedK.
Denmark
Germ
anyLatviaAustriaEstonia
Netherlands
Switzerland
DDDper1000inhabitantsperday
Outpatient antibioticuse per canton.
Source: Filippini, Masiero and Moschetti, forthcoming Health Policy.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
GE VD NE VS TI BS FR BL BE JU SG SO ZH AG GR LU GL SZ TG ZG SH OW AR
DDDper1000inhabitantsperday
2002 2003 2004
114
SWITZERLAND
ITALY
Reduced staff + lower use of
cardiac invasive procedures
COEFFICIENTE ORARIO DI NATALITÀ
TICINO (N = 12'429)
Diversi 2005-2006.ppt
COEFFICIENT JOURNALIER DE NATALITÉ
TESSIN (N = 12'429)
Diversi 2005-2006.ppt
MORTALITÉ PÉRINATALE SELON L'HEURE
DE NAISSANCE
TESSIN (N = 119)
Diversi 2005-2006.ppt
VARIATION IN CAESAREAN SECTION
RATES AS % OF ALL DELIVERIES (2003)
13.5% 16.2% 16.4%
17.8% 17.9%
19.1%
22.1%
24.1% 25.1%
29.3%
37.0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
NL FIN S F ISL DK UK D CH P I
SOURCE: OCDE (2006)
200
300
400
500
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
RATE x 100’000 population
Source: DOS, Sezione sanitaria, 1993
TONSILLECTOMY + ADENOIDECTOMY:
ANNUAL STANDARDIZED INCIDENCE RATE
TICINO (CH) Veska (152, 153)
200
300
400
500
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
TONSILLECTOMY + ADENOIDECTOMY:
ANNUAL STANDARDIZED INCIDENCE RATE
TICINO (CH) Veska (152, 153)
RATE x 100’000 population
Source: DOS, Sezione sanitaria, 1993
NEWENTRY
NEWENTRY
NEWENTRY
NEWENTRY
TONSILLECTOMY PREVALENCE IN CHILDREN (%)
All
children
According to
tonsillectomy
status of parents
P. value
Children in gen.
population
(N = 1433)
33% 39% 26.1% 0.001
Children of
physicians
(N = 805)
18.3% 22.8% 12.2% 0.001
P. Value 0.001 0.001 0.001
Domenighetti et al. Lancet (1995)
HYSTERECTOMY: PREVALENCE (life long history)
Switzerland (age 15 -74)
0
5
10
15
20
25
Standardized
TI VS
GE
ZH VD BE BS FR Switzerland
10
1312
20.5
13.5
16
24
14
Source: Swiss health survey
MEDIAN NUMBER OF HYSTERECTOMIES PERFORMED
BY MALE AND FEMALE GYNECOLOGISTS
34
18
0
10
20
30
40
MALE FEMALE
N
Domenighetti et al. NEJM (1985)
% OPERES, AGE 15-74 (1992-1993)
Source: OFS/CREDES/DOS
0%
5%
10%
15%
FEMMES
0%
10%
20%
30%
40%
HOMMES FEMMES
0.0%
2.5%
5.0%
HOMMES FEMMES
HYSTERECTOMIE AMYGDALECTOMIE OP. VESICULE
SUISSE FRANCE
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.05
Diversi 2005-2006.ppt
TAUX CH = TAUX FRANCE
pour hystérectomie-amygdalectomie-op. vésicule
(TAUX FRANCE ≅ TAUX MEDECINS SUISSES)
SI
Diversi 2005-2006.ppt
QUELQUES CONSEQUENCES
 - 1.05 millions de Suisses auraient encore les amygdales
- 190 mille Suissesses auraient encore l'utérus
- 50 mille Suisses n'auraient pas été opérés de la vésicule
 évités: 1.3 millions d'opérations chirurgicales et 8 millions de
jours d'hospitalisation
 épargnés un coût direct de 6.3 milliards de francs (prix 1990)
(permis de payer pour deux ans toute l'hospitalisation
chirurgicale nationale pour les 10/20 ans à venir
toutes les interventions coronariennes 6 tunnels
routiers du Gothard)
Diversi 2005-2006.ppt
LONG LIFE PREVALENCE (%) by education
and insurance (CH 1992/93, age 25-74)
(at least one hysterectomy, cholecystectomy, appendectomy and arthroplasty)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
EDU. LOW EDU. HIGH
INS. PRIV. INS. GEN.
Source: OFS, Domenighetti, Bisig, 1997 Diversi 2005-2006.ppt
“HEALTHY” SOUSPICION
PRACTICES
VARIATIONS
EBM
OBM
MBM
 Medical Profession is uncritical to
practice variations.
 Nevertheless it had to take responsability
for the question:
WHICH RATE IS RIGHT?
 Otherwise, in the current cost-containment
context, the theory of:
THE LOWEST IS ALWAYS THE BEST
Will dominate by default
21.08.00medical

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  • 1. 1 COMMUNICATION À L`INTÉRIEUR DU SYSTÈME DE SOINS COMMUNICATION MÉDECIN- PATIENT  COMMUNICATION MÉDECIN- INDUSTRIE ( conflits d` intérêt, recherche, publicité) VARIABILITÉ DES PRATIQUES
  • 2. PRÉMISSE SUR LA QUALITÉ DE LA PRATIQUE MÉDICALE
  • 3. 3 EBM OBM Opinion Based Medicine MBM 02.03.00EBM Evidence Based Medicine Market Based Medicine
  • 5. 5 OBM Only if:  “corrective” factor (for an “unique” patient)  complementary factor (if lack of EBM) MBM Only if:  cost-effectiveness factor EBM  state of the art second opinion 02.03.00EBM
  • 6. 6 SOLID SCIENTIFIC EVIDENCE (supported by RCT) US Congressional Office of Technology Assessment Eddy - Billings 10-20% 15% Reference: Eddy, Billings, Health Affairs, 1988
  • 7. La meilleure source disponible sans conflits d`interêt sur l`éfficacité (Evidence-Based) des prestations médico-sanitaires
  • 8. Parmis les 2404 traitements inclus dans cette édition du “CLINICAL EVIDENCE”, 360 (15 %) sont classifiés comme éfficaces, 538 (22 %) comme peut-être éfficaces, 180 (7 %) en partie bénéfiques et en partie nuisibles, 115 (5 %) probablement inefficaces, 89 (4 %) probabilmente inefficaces ou nuisibles, et 1122 (47 %), donc la plus grande partie, d` éfficacité inconnue. 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt
  • 9. EBM IS SUPPOSED TO ANSWER TWO KINDS OF QUESTIONS:  WHAT IS THE BEST FOR THIS PATIENT ?  HOW SHOULD WE DISTRIBUTE HEALTH-CARE RESSOURCES ?
  • 10. L `EBM ne doit pas être considérée un «dogme» mais comme un indispensable «deuxième avis» pour le médecin lorsqu`il doit prendre une décision diagnostique ou thérapeutique pour un patient «unique» et non «statistique» . 10
  • 11. LA QUALITÈ ? EN SUISSE UN ACTE DE « FOI ». “En effet, la Suisse ne dispose à ce jour d’aucun instrument d’évaluation de la qualité de ses prestations hospitalières (NDR. et ambulatoires). On aurait même plutôt tendance à considérer la qualité des soins comme un fait acquis qui n’a pas besoin d’être discuté et qui ne requiert aucune évaluation.” SOURCE : OFSP « Indicateurs de qualité des hôpitaux suisses de soins aigus 2006 » Berne 17 . 2. 2009 ( résultats livrés sur base volontaire par 29 hôpitaux )
  • 14. Règlement Hôpital Cantonal Genève, 1900 «LES PATIENTS DOIVENT ÊTRE SOUMIS ET OBÉISSANTS ENVERS TOUT LE PERSONNEL »
  • 15. 15
  • 16. 16 Typologies des relations médecin-patient (E. Emanuel et al. Jama) • Informative (« primum non nocere ») – The physician provides the patient with all relevant information (risk-benefit-probability-alternative) – The patient selects and chooses the interventions – The physician acts as purveyor of technical expertise • Deliberative – The physician helps the patient determine and choose the best health related values – The patient must define his or her life and select the ordering of values to be espoused – Physician acts as a teacher or friend engaging the patient in dialogue • Paternalistic – The physician decides what is in the patient’s best interest – The patient will be thankful (even if he/she does not agree) – The physician acts as patient’s guardian
  • 17. 17 0 10 20 30 35 % % % % % 27,7 15,4 16,7 2,5 7,0 7,6 CH Allemande (N = 652) CH Romande (N = 303) CH Italienne (N = 300) Si pour un problème médical qui vous concerne plusieurs traitements sont disponibles qui devrait décider le meilleur traitement pour vous? Moi, seul ou après avoir consulté mon médecin Mon médecin doit décider Source: Swiss Health Literacy Survey (2006)
  • 18. 18 0 10 20 30 35 % % % % % 14,2 Obligatoire Secondaire Supérieur Idem mais selon le niveau éducatif du patient Moi, seul ou après avoir consulté mon médecin Mon médecin doit décider 22.0 35.0 5.9 3.3 3.6 Source: Swiss Health Literacy Survey (2006)
  • 19. 19 SUJET ÉCONOMIQUEMENT “FAIBLE” MANQUE D’INFORMATIONS IL N’ARRIVE PAS, SUR LE MARCHÉ DE LA SANTÉ À EXPRIMER DES PRÉFERENCES DE CONSOMMATION “RATIONNELLES” ET TECHNIQUEMENT FONDÉES. CECI PEUT ÊTRE VRAI AUSSI POUR D’AUTRES “MARCHÉS” TOUTEFOIS LES CONSEQUENCES DUES À DES CHOIX “ERRONÉS” NE SONT, EN MOYENNE, DE LA MÊME “AMPLEUR” PATIENT - CONSOMMATEUR
  • 20. 20 POUR CONTOURNER L’OBSTACLE DÛ A L’ ASYMÉTRIE DE L’INFORMATION LES ÉCONOMISTES ONT INVENTÉ… LE PARFAIT RAPPORT D’AGENCE ENTRE PATIENT ET MÉDECIN ON SUPPOSE AINSI QUE LE MÉDECIN DANS SA QUALITÉ DE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ, AGIRA DANS LE MEILLEUR INTERÊT SANITAIRE DU PATIENT ET LUI FOURNIRA LES INFORMATIONS INDISPENSABLES À UNE POSSIBLE EXPRESSION DE PRÉFERENCES ( CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ).
  • 21. 21 CECI DÉPENDRA:  DU DEGRÉ DE MISE À JOUR DES CONNAISSANCES DU MÉDECIN  DE L’INFLUENCE QUE LES INCITATIONS DE TYPE ÉCONOMIQUE ET/OU PROFESSIONNEL AURONT SUR LE COMPORTEMENT DU MÉDECIN (conflits d’intérêts)
  • 22. 22 LES INFORMATIONS QUI FONT EN GÉNÉRAL DÉFAUT AU PATIENT- CONSOMMATEUR CONCERNENT: 1. SON ÉTAT DE SANTÉ ; 2. LES TRAITEMENTS DISPONIBLES; 3. L’ÉFFICACITÉ , LES ÉVENEMENTS INDESIRÉS ET LES INCERTITUDES RELATIFS AUX TRAITEMENTS DISPONIBLES.
  • 23. 23 LA DISPONIBILITÉ DE CES INFORMATIONS CONSTITUENT LA CONDITION PRÉALABLE À L’EXPRESSION DE CE QUE LES JURISTES APPELLENT: LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
  • 24. 24 OBSTACLES AU CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ÉTAT SANITAIRE DU PATIENT INCERTITUDE DE LA SCIENCE ET DE LA PRATIQUE MÉDICALE CAPACITÉ DIDACTIQUE ET DE COMMUNICATION DU MÉDECIN DEGRÉ DE COMPREHENSION DU PATIENT URGENCE ANGOISSE Quelle “ ÉVIDENCE ”? (Bénéfices, Risques, Alternatives) Comment expliquer sans manipuler (même involontairement ) ? Bénéfices? Risques? Probabilités? Alternatives? Risque relatif? Risque absolu? Nombre de cas à traiter? Faux positifs? Négatifs?
  • 25. MOI JE SUIS INCERTAIN, MAIS LUI IL EST “ CERTAIN ” RENCONTRE MÉDECIN-PATIENT = RENCONTRE DE DEUX INCERTITUDE MOI JE SUIS INCERTAIN, MAIS LUI NE LE SAIS PAS
  • 27. PATIENTS CAN BE  SATISFIED wigh poor-quality care  DISSATISFIED wigh high-quality care RARELY CRITICAL ON MEDICAL PRACTICE Comunicazionesanitaria2005.ppt
  • 28. FEBBRAIO 2009 Gallotti Roberto primario di cardiochirurgia condannato a 4 anni e 10 mesi per “ lesioni dolose e omicidio preterintenzionale”
  • 30. USERS CRITERIA FOR ASSESSING HEALTH CARE 1. Nature and quality of relationship with health professionals 2. Waiting time, rigid timetables, delay in receiving results, poor meal quality, lack of privacy, pain and discomfort, lack of choices Comunicazionesanitaria2005.ppt
  • 31. SOINS DE BONNE QUALITÉ SI: 3% 24% 67% 81% 0% 20% 40% 60% 80% 100% + médicaments/ bilans diagn. + techn./ équip. si EBM si bonne relation Suisse / Population générale / N=900
  • 32. SATISFACTION DES PATIENTS  Services de médecine interne (groupe d’hôpitaux CH 2004)  Questionnaire “Pickers” ex-post INDICATEUR • Courtoisie du personnel à l’admission • Courtoisie des médecins • Disponibilité des médecins • Courtoisie des infirmières • Disponibilité des infirmières • ÉVALUATION GLOBALE DES SOINS RECUS ÉVALUATION Bonne / Très Bonne / Excellente Insuffisante / Mediocre 95 % 96 % 92 % 93 % 92 % 95 % 5 % 4 % 8 % 7 % 8 % 5 % 1
  • 33. SATISFACTION DES PATIENTS  Services de médecine interne (groupe d’hôpitaux CH 2004)  Questionnaire “Pickers” ex-post INDICATEUR • Qualité de la privacy dans la chambre • Qualité globale des repas • Disponibilité de parking • RECOMMANDERAI L’HÔPITAL (aux amis, parents) ÉVALUATION Bonne / Très Bonne / Excellente Insuffisante / Mediocre 2 88 % 82 % 64 % 78 % 12 % 18 % 36 % 22 % ASPECTS LES PLUS NÉGATIFS QUALITÉ ET EXHAUSTIVITÉ DE L’INFORMATION MÉDICO- SANITAIRE (NON) RECUE (INSATISFAITS: 30-55%)
  • 34. 34 UNE AUTO-DÉFENSE POUR LE PATIENT: DEMANDER UN DEUXiÈME AVIS MÉDICAL CERTAINEMENT QUE VOUS POUVEZ DEMANDER UN DEUXIÈME AVIS : REVENEZ CHEZ-MOI DEMAIN.
  • 35. Qu`est ce que un «deuxième avis» médical ? • Le deuxième avis est une opinion supplémentaire donnée par un médecin autre que celui qui avait donné un premier avis sur le diagnostic et / ou le traitement proposé à un patient. • Le deuxième avis est destiné à aider le premier médecin et / ou le patient à prendre des décisions plus éclairées et donc probablement plus appropriées grâce à une réduction de l'incertitude.
  • 36. Pourquoi un «deuxième avis» pourrait être utile ? • Parce que la médecine n`est pas une science exacte. • Parce que l`activité médicale est caractérisée par la complexité, l'incertitude, l`asymétrie de l'information et car la qualité est peu (ou pas) mesurable. • Parce que le degré de mise à jour des connaissances des médecins et les pratiques cliniques sont variables et incertaines. • Parce que, par conséquent, les propositions diagnostiques et thérapeutiques aux patients peuvent varier en fonction du médecin consulté.
  • 37. Quand demander un «deuxième avis» ? Ce processus est particulièrement recommandé en cas de chirurgie élective non-urgente ou en cas de diagnostics et / ou traitements "lourds" (en particulier dans le domaine de l'oncologie).
  • 38. Qui peut demander un «devième avis» ? • Le premier médecin s`il perçoit une incertitude diagnostique et/ou thérapeutique (DEVOIR) • Le patient, s`il a, pour différentes raisons, la perception que la première proposition diagnostique et/ou thérapeutique pour résoudre son problème necessite une ultérieure vérification ou confirmation . (DROIT) • L`assurance (mutuelle) si le contrat prévoit l`obligation d`un deuxième avis médical avant de se soumettre à certaines prestations médicales (OBLIGATION)
  • 39. Comment obtenir un «deuxième avis» ? • Premier médecin: - Envoi du patient chez un autre médecin (service) qui a sa confiance. - EBM et/ou systèmes experts (ex: Medical Review System) • Patient: - Deuxième avis demandé explicitement ( ou mieux, non explicitement) à un deuxième médecin ayant sa confiance. - Deuxième avis explicite on-line (Cleveland, Mayo Clinics, etc / coût env. 500 S) - “Google Search”
  • 40. Obstacles à la requête d`un «deuxième avis médical» par le patient CULTURELS • L`analphabétisme sanitaire et notamment la perception que la médecine est une science exacte ou presque exacte (et qu`un médecin en vaut un autre). • Relation médecin-patient de type “paternaliste”. AFFECTIVES • Paradoxalement, la bonne relation de confiance avec le premier médecin (qu`on veut pas compromettre). INSTITUTIONNELS • Les difficultés organisationnelles ( et burocratiques) à l`exercice éffectif de ce droit du patient dans les systèmes nationnaux de santé (Beveridge) contrairement à la liberté de choix du médecin que les systèmes fondés sur les assurances maladies (Bismarck) donnent au patient.
  • 41. Programmes de “second opinion” quels résultats ? • ROI = 2.63 (Cornell/NewYork Hospital 1981) • CABGS tasso di non conferma ./.50% (JAMA 1987) • Tassi di non conferma per alcune procedure chirurgiche elettive Annals Surgery 1978
  • 42. EN CONCLUSION • Le «deuxième avis» médical devrait être promu car il représente une option utile (et un droit) pour le patient face à l`incertitude de la pratique médicale. • Il ne doit pas être perçu comme un acte de méfiance envers le médecin. • Cette pratique pourrait utilement contrecarrer la dynamique en cours de promotion de la «médicine défensive» (Le 75% des médecins italiens déclare de promouvoir des préstations inutiles dans le but de se protéger de possibles plaintes légales. Piperno OMCO Roma 2010)
  • 43. COMMUNICATION INDUSTRIE – MÉDECINS (conflits d` intérêts et corruption)
  • 44. 44 SYSTÈME DE SOINS ACTEURS USAGERS FOURNISSEURS DE PRESTATIONS ASSUREURS ÉTAT PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIES MÉDICO-SANITAIRES ( industrie et intermédiaires ) 10.01.05systemedesoins.ppt
  • 45. INNOVATION TECHNOLOGIQUE  ÉQUIPEMENTS MÉDICO-TECHNIQUES (CT SCAN / MRI / PET / ÉCHOGRAPHES / RADIATION ONCOLOGY / équipement de laboratoires, chirurgical, etc.)  PRINCIPES ACTIFS + AUTRES “CONSOMMABLES” (MÉDICAMENTS / IMPLANTABLES / RÉACTIFS / ETC)  PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES ET TRAITEMENTS (PTCA / CABG / TRANSPLANTATIONS / DIAGNOSTIC PRÉNATAL / SCREENINGS / NOUVEAUX SEUILS DU “PATHOLOGIQUE” / FIVET/ ETC)
  • 46. 46 PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIE MEDICO-SANITAIRE expansion des marchés et des profits ( et ceci indépendamment de la « plus value » de l`innovation ) croissance de la quotation boursière marketing et communication souvent « aggressifs »  envers les prescripteurs  les consommateurs  les régulateurs  les financeurs incitations économiques et professionnelles souvent « perverses » ( conflits d’intérêt, corruption, criminalité ) contrôle de la recherche complexité et incertitude asymétrie informative généralisée préferences sociales envers le bien-être et la vie plutôt qu’envers le malaise et la mort OBJECTIFS MOYENS OUTILS CONDITIONS SOUS-JACENTES
  • 47.
  • 48. 48 EXPRESSION “CONFLICTS OF INTEREST” MENTIONED AMONG THE “MeSH TERMS” OF EDITORIALS AND PAPERS PUBLISHED IN LEADING MEDICAL JOURNALS CITED IN MEDLINE (PUB MED) 98 147 147 177 252 192 236 281 230 294 355 481 495 491 518 510 531 511 531 40 100 200 300 400 500 600 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source: Sezione sanitaria (2006) N
  • 50. Les vrais “miracles” (innovations) de la médecine contemporaine • Redonner la vue aux aveugles – Lentilles artificielles pour la cataracte • Restaurer la mobilité aux boiteux – Prothèse de la hanche ou du genou • Éloigner le décès – Leucémie ou thérapie de l`HIV • Etc. Etc. Ne nécessitent pas d`un marketing ou d`un lobbying aggressifs pour être adoptés
  • 51. 51 A PILL FOR EVERY ILL Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt
  • 52. BIG PHARMA Investment in Marketing and in R & D (2004) Pfizer Glaxo Smith Kline Johnson & Johnson Merck Novartis Astra Zeneca Roche Bristol M. Squibb Wyeth Abbot Labs MARKETING R & D COSTS (Billions US $) COMPANY 16,9 12,93 15,86 7,35 8,87 7,84 7,24 6,43 5,80 4,92 7,68 5,20 5,20 4,01 4,21 3,80 4,01 2,50 2,46 1,70 Source: Center for Public Integrity 2005
  • 53. BIG PHARMA  MÉDECINS induction prescription (information “unidirectionnelle”/ cadeaux/ congrès/ pseudo- études/ revues gratuites/ guidelines, etc.)  FORMATION MÉDICALE CONTINUE FINANCEMENT [conditionnement indirect (publicité, autocensure)]  RECHERCHE objectifs/ endpoints/ déroulement des recherches décidés par les sponsors/ suspension d’études/ modification des résultats/ ghost writers/ honoraires, etc.  REVUES SCIENTIFIQUES conditionement par la publicité /suppléments financés directement / suggestion de réviseurs / éditoriaux, etc. 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE 1.
  • 54.  MEDIA informations “unidirectionnelles” (accènt mis sur les seuls bénéfices/omission des effets indésirés/publicité/ honoraires/communiqués de presse /voyages/ghost writers, etc. )  SOCIÉTÉ direct or unbranded consumer advertising/disease mongering, etc. ASSOCIATIONS PATIENTS financement direct, organisation d’événements, etc. 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE 2.BIG PHARMA ORGANES DE CONTRÔLE-INDUSTRIE sponsorisation d’experts et de fonctionnaires financement partiel  POLITIQUE-INDUSTRIE lobbying et sponsorisation de députés
  • 55. Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt C`EST L`HEURE DE DÉMÊLER LES MÉDECINS DES LIENS AVEC L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE BRITISH MEDICAL JOURNAL 31 May 2003
  • 56. 1230 FREDERIC ll ROI DE SICILIE INTERDICTION AUX MEDECINS DE S`ASSOCIER AVEC DES PHARMACIENS ET DE GERER EN PROPRIETÈ UNE PHARMACIE
  • 57. 57 NOMBRE MOYEN DE VISITES DE REPRESENTANTS DE L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CHEZ LES MEDECINS DE MEDECINE GENERALE ( ITALIE 2008 ) NOMBRE MOYEN DE VISITES PAR MOIS % MEDECINS ENTRE 30 ET 40 ( plus de 1 par jour ) 21 % ENTRE 20 ET 30 ( environs 1 par jour ) 31 % ENTRE 10 ET 20 ( entre 1 et 2 par jour ) 36 % MOINS DE 10 VISITES PAR MOIS 12 % FIMMG 2008
  • 58. 58 NOMBRE MOYEN DE VISITES DE REPRESENTANTS DE L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CHEZ LES MEDECINS GENERALISTES ( France 2007 ) NOMBRE MOYEN DE VISITES PAR MOIS % MEDECINS + DE 40 VISITES MOIS 20 % ENTRE 11 ET 40 VISITES MOIS 45 % ENTRE 1 ET 10 VISITES MOIS 32 % AUCUNE VISITE MOIS 3% SOURCE: INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES (septembre 2007) ROI = 11-12
  • 59. 59 Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies
  • 60. 60  Les résultats complets, y compris ceux sur les effets indésirés, ne sont pas publiés.  Les résultats des recherches publiées sont d`habitude favorables au sponsor grâce à toute une série de méthodes de manipulation de la “méthodologie” de la recherche.  On ne sait jamais qui sont en réalité les auteurs des recherches (ghost writers).  Les recherches favorables aux sponsors sont publiée sur les les revues les plus importantes, celles qui donnent des résultats défavorables ne seront pas publiées ou le seront sur des revues de deuxième ordre. Source: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006) PROBLÈMES LIÉS AU SYSTÈME DE PUBLICATION DES RECHERCHES SPONSORISÉE PAR L`INDUSTRIE SUR LES REVUES MÉDICALES
  • 61. SELECTIVE PUBLICATION A study of 74 clinical trials of antidepressants found that 37 of 38 positive studies were published but of the 36 negative studies,33 were either not published or published in a form that conveyed a positive outcome. TURNER EH et al. New England J Medecine 2008
  • 63. VIOXX  De 1999 à 2004 le VIOXX aurait provoqué aux USA ~ 38’000décès supplémentaires ( LANCET 2005 )  Estimation pour les pays industrialisés avec système de santé “universel”: ~ 140-160’000 décès supplémentaires  En 2003 le VIOXX était le deuxième médicament plus préscrit en Suisse ( quantité et chiffre d’affaire )
  • 64. VIOXX  L’étude (VIGOR) qui a “consacré” le VIOXX a été publiée en novembre 2000 sur le New England Journal of Medicine (NEJM).  En décembre 2005 le NEJM informe les lecteurs que les auteurs de l’étude VIGOR avaient manipulé les données donc les résultats de la recherche (supression de cas ayant eu des évenements “indésirés” majeurs). 1 Source: BMJ 2006
  • 65. VIOXX  En mai 2006 le Wall Street Journal informe que l’éditeur du NEJM avait déjà eu connaissance de la manipulation en août 2001.  Si le NEJM aurait à cette date informé de la manipulation les effets indésirés du VIOXX auraient été limités ou peut-être éliminés.  La firme productrice du VIOXX (Merck) avait acheté en novembre 2000 pour la campagne de marketing 900’000 tirés à part de l’article du NEJM pour un coût estimé de 700-836’000 $ (bénéfice pour le NEJM ~ 500’000 $). 2 Source: BMJ 2006
  • 66. ● AVANDIA AVANDIA (Rosiglitazone) Producteur Glaxo Smith Kline (GSK) - sur le marché depuis 1999 - 3 miliards S de ventes aux USA (2006) CONCURRENT ACTOS-GLUSTIN (Pioglitazone) – Producteur TAKEDA – sur le marché depuis 2001 – 2,5 miliards S de ventes aux USA (2008) THÉRAPIE DU DIABÈTE TYPE 2
  • 67. Steven Nissen and Kathy Wolsky ● - on May 1 (2007) they submitted to the New England Journal of Medecine a manuscript of a meta analysis of 42 rosiglitazone (Avandia) clinical trials. ● - on May 2 (2007) the Journal sent the manuscript to reviewers.
  • 68. + 43 % risk of myocardial infarction + 64 % risk of death from CVD causes compared to placebo AVANDIA Nissen, Wolski, New England J Medicine , (2007) PUBLISHED ONLINE ON MAY 21 (2007)
  • 69. NEJM reviewer leaked Avandia paper study to drug firm 30 January 2008 Dr.Steven Haffner Dr. Haffner faxed a draft of the study to GSK weeks before it was published giving GSK valuable time for a response to the Nissen`s paper. Dr. Haffner had earned 400000 USD since 2000 as consultant for GSK.
  • 70.
  • 71.
  • 72. The evidence suggests that GSK was aware of the CVD risks associated with Avandia years before the Nissen study (2007) and GSK had the duty to warn patients and FDA. Instead GSK executives intimidated physicians and focused on strategies to minimize findings that Avandia increase CVD risks. SOURCE: Senate Finance Committee Report (January 2010) JP. Garnier CEO
  • 73. - - - - - - - - - - - - - - - - - -
  • 74. ACTOS (pioglitazone) augmente le risque de cancer à la vessie
  • 75. Antidiabetiques récemment enlevés du marché (2010-2011): AVANDIA rosiglitazone, sur le marché depuis, (EMA) ACTOS pioglitazone sur le marché depuis 2001, (France, Allemagne) MEDIATOR benfluorex sur le marché depuis 1976 (France, EMA) Prochainement (?): Byetta exenatide Januvia sitagliptin Victoza liraglutide For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The Best March 2011 Avoir toujours une «saine suspicion» envers l`«innovation» pharmaceutique.
  • 77. COSTIPATION CHRONIQUE PREVALENCE ~15-20 % de la population des pays industrialisés (> femmes) ROME II CONSENSUS CONFERENCES Ce gremium défini les critères diagnostics des problèmes fonctionnels de l’intestin. Il est sponsorisé et financé par l’industrie pharmaceutique (Novartis, GlaxoSmithKline et autres ) qui soutien également des associations de patients fédérés dans l’ “Intern. Foundation for Functional Gastrointestinal Diseases”. CRITERE DIAGNOSTIC COSTIPATION CHRONIQUE SI MOINS DE 3 EVACUATIONS COMPLETES ET SPONTANEES PAR SEMAINE (unité de mesure: CSBM = Complete Spontaneous Bowel Movements) Diversi 2005-2006.ppt
  • 78.  Patients randomized N=1264 (completed the study N= 1048)  Follow up 12 weeks (treatment phase)  Outcomes: Number of CSBM = Complete Spontaneous Bowel Movement EFFECTS OF TAGASEROD (ZELMAC) IN THE TREATMENT OF CHRONIC CONSTIPATION (Blockbuster of NOVARTIS) Source: Kamm et al. (Am. J. of Gastroenterology 2005) Diversi 2005-2006.ppt 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 TAGASEROD 4mg/d N= 417 TAGASEROD 12mg/d N= 431 PLACEBO N= 416 TAGASEROD 12mg versus placebo + 1,2 CSBM every 2 weeks COST 56.25 CHF x supplementary CSBM 31 may 2004 Warning!  1 in 10 patients mild diarrhea  1 in 250 serious diarrhea + hypotension and syncope  1 in 10’000 ischemic colitis and intestinal ischemia ( CMAJ June 2004 ) CSBM/week NS P<0,001
  • 81. STROKE X 2.86 CARDIOVASCULAR DEATH X 3.98 DEATH FROM ANY CAUSE X 2.31 STROKE X 3.36 CARDIOVASCULAR DEATH X 4.07 MAY 2011
  • 83.
  • 84. Nimesulide (Aulin etc) contre les douleurs anti inflammatoire Sur le marché depuis 1998 (!) Épatites fulminantes (enlevé du marché en Belgique, Espagne,Finlande,Irlande, Singapour ecc). Toujours sur le marché en Suisse, Italie ecc. Source: Prescrire 2010
  • 85. BISPHOSPHONATES (traitement de l`ostéoporose sur le marché depuis 1990) Green et al. BMJ september 2010 Evenements indésirés: . Ostéonecrose de la mâchoire . Fractures “ atipiques “ du femur . Doubleraient le risque de cancer à l`esophage après 5 années de traitement.
  • 86. MAIS IL EST SI FACILE DE MANIPULER LA MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE POUR AVOIR « TOUJOURS » DES RÉSULTATS POSITIFS ? QUESTION
  • 87. JON SUDBØ HAS MANIPULETED, FALSIFIED AND FABRICATED DATA IN MANY OF HIS 38 SCIENTIFICS PAPERS (AND IN HIS DOCTORAL THESIS) SOME OF THOSE PAPERS WERE PUBLISHED IN LEADING MEDICAL JOURNALS (2001 AND 2004 IN THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 2005 IN THE JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY AND IN THE LANCET). SOME OTHERS: E. POEHLMAN (10 PAPERS FALSIFIED UNTIL 2003); R. SLUTSKY (48 PAPERS QUESTIONNABLES, 12 FABRICATED); ETC. SOME OF THOSE PAPERS HAVE HAD DIRECT IMPLICATION IN THE CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS.
  • 88. Clinical trial data submitted to the US Food and Drug Administration (FDA) make it clear that the product INFUSE was associated with a significant number of adverse events. Yet none of the 13 industry-sponsored studies published on SPINE reflect these results. The Medtronic- sponsored studies failed to report even 1 single adverse event of any type. The Wall Street Journal reports that 2 authors of studies demonstrating the safety of INFUSE received more than 20 millions dollars from Medtronic. SOURCE: The Spine Journal, Medscape, June 2011 Spine Experts Repudiate Medtronic Studies
  • 89. Around 2% of scientists admitted fabricating, falsifying, or altering data and up to 34% admitted other questionable research practices, with medical and pharmacological researchers the worst offenders. In surveys asking about the behaviour of colleagues, admission rates were 14.12% for falsification, and up to 72% for other questionable research practices. SOURCE: PLoS ONE, May 2009
  • 90. Editeurs des Revues Médicales et Conflits d` Intérêts Plus une revue accepte des recherches sponsorisées par l`industrie plus elle bénéficiera de recettes supplémentaires dues aux “reprints” d`articles dans un but de marketing . De là l`intérêt a promouvoir la publications de ces recherches ( et peut-être à être moins exigeant sur leur qualité méthodologique)
  • 91. MARCIA ANGELL 2008 UN MANQUE DE FIABILITÉ (BIAS) TOUCHE L`ENSEMBLE DU SYSTÈME DE RECHERCHE LES MÉDECINS NE POURRONT PLUS POUR LONGTEMPS SE RÉFERER À LA LITTÉRATURE MÉDICALE POUR AVOIR DES INFORMATIONS SCIENTIFIQUES VALABLES ET FIABLES
  • 92. BIG PHARMA PUBLICITÉ SUR LES REVUES MÉDICALES  slogans  images centrées sur la joie et le bien-être du patient  efficacité (si mentionnée) présentée en termes relatifs (%) et jamais en valeurs absolues ou NNT  aucun effet indésiré mentionné  références de la littérature absentes, ou illisibles ou « non-conformes »
  • 94.
  • 95.
  • 100. PHARMA LAB. DELETES SAFETY CONCERNS FROM WIKIPEDIA 15 august 2007 SEROQUEL DELETE WARNINGS OVER INCREASED SUICIDAL RISKS HUMIRA DELETE THAT THE DRUG TRIPLE THE RISK OF CERTAIN KINDS OF CANCERS AND DOUBLE THE RISK OF INFECTIONS 19 august 2007 MERIDIA (REDUCTIL) DELETE THAT THE DRUG INCREASES THE RISK OF HEART ATTACK AND STROKE SOURCES:
  • 101. In spite of continuously increasing R&D investment, output of new drugs has declined. Most such innovation has little or no added therapeutic value over existing treatments. OECD september 2008
  • 102. 102 INNOVATION PHARMACEUTIQUE Selon la revue indépendante “Prescrire” sur 3835 nouveaux médicaments mis sur le marché de 1981 à 2009: 9 (0.23%)progrès thérapeutique majeur 81 (2.11%) progrès thérapeutique important (avec certaines limites) 355 (9.26%)apport présent mais limité (ne bouleverse pas la thérapie) 3056 (79.7 %) essentiellement copies (“me-too”) 180 (4.7 %) aucun avantage mais inconvénients possibles ou certains 154 (4.02 %) évaluation clinique insuffisante pour se prononcer Source: Prescrire février 2010 23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
  • 103. SUISSE: PSEUDO-INNOVATION PHARMACEUTIQUE  EN 2006, 598 PREPARATIONS (PRIX MOYEN 66.50 CHF) FURENT RETIREES DU MARCHE SUISSE ET REMPLACEES PAR 543 « NOUVELLES » SPECIALITES (PRIX MOYEN 180.70 CHF).  CES « NOUVEAUX » MEDICAMENTS N’ETAIENT EN GRANDE PARTIE QUE DES « PSEUDO-INNOVATIONS » (evergreening/me-too).  SWISSMEDIC DOIT EFFECTUER UN EXAMEN DE LA « PLUS-VALUE » THERAPEUTIQUE (added-value). 24 JUILLET 2007 SURVEILLANT DES PRIX
  • 104. CH (SWISSMEDICS) Not accessible Not accessible Not available Not available Not available About 87% (*) (*) Budget 2008 Source: Garattini et al. (BMJ 2010) / Domenighetti COMPARISON OF THE EUROPEAN, US AND SWISS MEDICINE REGULATORY SYSTEMS
  • 105. In 1968, Nobel laureate economist Gunnar Myrdal found corruption “almost a taboo (among economists) as research topic”. ÉVALUER L`IMPACT ÉCONOMIQUE DE LA CORRUPTION DANS LE SECTEUR SANITAIRE
  • 106. VARIABILITÉ DES PRATIQUES ET DE L`UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ
  • 107. COMPLESSITA’ INCERTEZZA ASIMMETRIA INFORMATIVA QUALITÀ DIFFICILMENTE MISURABILE AGGIORNAMENTO VARIABILE CONFLITTI DI INTERESSE ARTE SCIENZA VARIABILITA PRATICHE/PROCESSI/ESITI 02.07.03varese
  • 108. LE DIAGNOSTIC, LES SOINS, LA PRATIQUE UTILISÉE POUR “RÉSOUDRE” OU GÉRER UN PROBLÈME DE SANTÉ PEUVENT VARIER EN FONCTION du médecin consulté; du service utilisé; du status socio-économique du patient; du type d’assurance; du système d’organisation et de financement de l’activité sanitaire etc./etc.
  • 109. ERUPTION CUTANÉE DEPUIS ENVIRON 1 MOIS SUR UNE JAMBE ENQUÊTE MASQUÉE AUPRÈS DE 10 DERMATOLOGUES (CH 2003) DIAGNOSTICS N = 8 INFLAMMATION (N = 2) ; TROUBLE DE LA PIGMENTATION SUITE AU BRONZAGE; CHAMPIGNON CERTAIN; SUSPICION DE CHAMPIGNON (N = 2) ; DERMATOSE (PEAU SURMENEE); ECZEMA; ECZEMATIDES “VOLANTES (DISCOIDIDES, NUMMULAIRES); NEURODERMITE ATYPIQUE. EXAMENS COMPLEMANTAIRES N = 5 PRESCRITIONS DE MEDICAMENTS COUT DE LA VISITE (SANS MEDICAMENTS ) N = 7 DE FR 31.20 à FR 457.90 (MEDIANE FR. 100.80) Source: Scelgo io (2003)
  • 110. BREAST CANCER: CHANGES IN TREATMENT AND MANAGEMENT AFTER A SECOND OPINION (MULTIDISCIPLINARY TUMOR BOARD)  CHANGES IN INTERPRETATION RESULTED AFTER REVIEW OF THE IMAGING BY DEDICATED BREAST RADIOLOGISTS  CHANGES IN INTERPRETATION OF HISTOLOGIC SLIDES BY DEDICATED PATHOLOGISTS  CHANGES IN SURGICAL MANAGEMENT AFTER MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION TOTAL CHANGES IN THE TREATMENT RECOMMENDATIONS PATIENTS (N = 149) Source: Newman et al. (Cancer 2006) 45 % 29 % 34 % 52 %
  • 111. BREAST CANCER: PATHOLOGIC INTERPRETATION CHANGES AFTER SECOND OPINION (MULTIDISCIPLINARY TUMOR BOARD)  DOWNGRADE TO BENIGN DISEASE ( N=6 )  UPGRADE FROM BENIGN DISEASE TO CANCER  UPGRADE FROM DCIS TO INVASIVE CANCER  CHANGE IN TUMOR GRADE OR SUBTYPE  CHANGE IN SURGICAL MARGIN STATUS PATIENTS (N = 149) 4 % 1,3 % 0,7 % 17,4 % 5,4 % TOTAL PATHOLOGICAL INTERPRETATION CHANGES 28,8 % Source: Newman et al. (Cancer 2006)
  • 112. Outpatient antibiotic use per countryincluding Switzerland (2002). Source: Filippini,Masiero and Moschetti, forthcoming Health Policy. 0 5 10 15 20 25 30 35FranceGreece LuxembourgPortugal ItalyBelgiumSlovakiaCroatiaPolandIcelandIrelandSpainFinlandBulgaria CzechRepublicSloveniaSwedenHungaryNorwayUnitedK. Denmark Germ anyLatviaAustriaEstonia Netherlands Switzerland DDDper1000inhabitantsperday
  • 113. Outpatient antibioticuse per canton. Source: Filippini, Masiero and Moschetti, forthcoming Health Policy. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 GE VD NE VS TI BS FR BL BE JU SG SO ZH AG GR LU GL SZ TG ZG SH OW AR DDDper1000inhabitantsperday 2002 2003 2004
  • 115. Reduced staff + lower use of cardiac invasive procedures
  • 116. COEFFICIENTE ORARIO DI NATALITÀ TICINO (N = 12'429) Diversi 2005-2006.ppt
  • 117. COEFFICIENT JOURNALIER DE NATALITÉ TESSIN (N = 12'429) Diversi 2005-2006.ppt
  • 118. MORTALITÉ PÉRINATALE SELON L'HEURE DE NAISSANCE TESSIN (N = 119) Diversi 2005-2006.ppt
  • 119. VARIATION IN CAESAREAN SECTION RATES AS % OF ALL DELIVERIES (2003) 13.5% 16.2% 16.4% 17.8% 17.9% 19.1% 22.1% 24.1% 25.1% 29.3% 37.0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% NL FIN S F ISL DK UK D CH P I SOURCE: OCDE (2006)
  • 120. 200 300 400 500 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 RATE x 100’000 population Source: DOS, Sezione sanitaria, 1993 TONSILLECTOMY + ADENOIDECTOMY: ANNUAL STANDARDIZED INCIDENCE RATE TICINO (CH) Veska (152, 153)
  • 121. 200 300 400 500 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 TONSILLECTOMY + ADENOIDECTOMY: ANNUAL STANDARDIZED INCIDENCE RATE TICINO (CH) Veska (152, 153) RATE x 100’000 population Source: DOS, Sezione sanitaria, 1993 NEWENTRY NEWENTRY NEWENTRY NEWENTRY
  • 122. TONSILLECTOMY PREVALENCE IN CHILDREN (%) All children According to tonsillectomy status of parents P. value Children in gen. population (N = 1433) 33% 39% 26.1% 0.001 Children of physicians (N = 805) 18.3% 22.8% 12.2% 0.001 P. Value 0.001 0.001 0.001 Domenighetti et al. Lancet (1995)
  • 123. HYSTERECTOMY: PREVALENCE (life long history) Switzerland (age 15 -74) 0 5 10 15 20 25 Standardized TI VS GE ZH VD BE BS FR Switzerland 10 1312 20.5 13.5 16 24 14 Source: Swiss health survey
  • 124. MEDIAN NUMBER OF HYSTERECTOMIES PERFORMED BY MALE AND FEMALE GYNECOLOGISTS 34 18 0 10 20 30 40 MALE FEMALE N Domenighetti et al. NEJM (1985)
  • 125. % OPERES, AGE 15-74 (1992-1993) Source: OFS/CREDES/DOS 0% 5% 10% 15% FEMMES 0% 10% 20% 30% 40% HOMMES FEMMES 0.0% 2.5% 5.0% HOMMES FEMMES HYSTERECTOMIE AMYGDALECTOMIE OP. VESICULE SUISSE FRANCE P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.05 Diversi 2005-2006.ppt
  • 126. TAUX CH = TAUX FRANCE pour hystérectomie-amygdalectomie-op. vésicule (TAUX FRANCE ≅ TAUX MEDECINS SUISSES) SI Diversi 2005-2006.ppt
  • 127. QUELQUES CONSEQUENCES  - 1.05 millions de Suisses auraient encore les amygdales - 190 mille Suissesses auraient encore l'utérus - 50 mille Suisses n'auraient pas été opérés de la vésicule  évités: 1.3 millions d'opérations chirurgicales et 8 millions de jours d'hospitalisation  épargnés un coût direct de 6.3 milliards de francs (prix 1990) (permis de payer pour deux ans toute l'hospitalisation chirurgicale nationale pour les 10/20 ans à venir toutes les interventions coronariennes 6 tunnels routiers du Gothard) Diversi 2005-2006.ppt
  • 128. LONG LIFE PREVALENCE (%) by education and insurance (CH 1992/93, age 25-74) (at least one hysterectomy, cholecystectomy, appendectomy and arthroplasty) 0% 10% 20% 30% 40% 50% EDU. LOW EDU. HIGH INS. PRIV. INS. GEN. Source: OFS, Domenighetti, Bisig, 1997 Diversi 2005-2006.ppt
  • 130.  Medical Profession is uncritical to practice variations.  Nevertheless it had to take responsability for the question: WHICH RATE IS RIGHT?  Otherwise, in the current cost-containment context, the theory of: THE LOWEST IS ALWAYS THE BEST Will dominate by default 21.08.00medical