Gianfranco Domenighetti | Master in Public Management and Policy (PMP) | Lezione 5 - Communication interne | 2011_FR

1
COMMUNICATION À
L`INTÉRIEUR DU SYSTÈME DE
SOINS
COMMUNICATION MÉDECIN-
PATIENT
 COMMUNICATION MÉDECIN-
INDUSTRIE ( conflits d` intérêt,
recherche, publicité)
VARIABILITÉ DES PRATIQUES

PRÉMISSE SUR LA
QUALITÉ DE LA PRATIQUE
MÉDICALE

3
EBM
OBM Opinion Based
Medicine
MBM 02.03.00EBM
Evidence Based
Medicine
Market Based
Medicine

4
OBM
MBM
EBM
INDICATOR OF:
uncertainty
Conflict of
interest
scientific
updating
02.03.00EBM

5
OBM
Only if:
 “corrective” factor
(for an “unique” patient)
 complementary factor
(if lack of EBM)
MBM
Only if:
 cost-effectiveness
factor
EBM
 state of the art
second opinion
02.03.00EBM

6
SOLID SCIENTIFIC EVIDENCE
(supported by RCT)
US Congressional
Office of Technology
Assessment
Eddy - Billings
10-20%
15%
Reference: Eddy, Billings, Health Affairs, 1988

La meilleure source disponible sans conflits
d`interêt sur l`éfficacité (Evidence-Based)
des prestations médico-sanitaires

Parmis les 2404 traitements inclus
dans cette édition du “CLINICAL
EVIDENCE”, 360 (15 %) sont
classifiés comme éfficaces, 538 (22
%) comme peut-être éfficaces, 180
(7 %) en partie bénéfiques et en
partie nuisibles, 115 (5 %)
probablement inefficaces, 89 (4 %)
probabilmente inefficaces ou
nuisibles, et 1122 (47 %), donc la
plus grande partie, d` éfficacité
inconnue.
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

EBM IS SUPPOSED TO ANSWER
TWO KINDS OF QUESTIONS:
 WHAT IS THE BEST FOR THIS PATIENT ?
 HOW SHOULD WE DISTRIBUTE HEALTH-CARE
RESSOURCES ?

L `EBM ne doit pas être considérée
un «dogme» mais comme un
indispensable «deuxième avis»
pour le médecin lorsqu`il doit
prendre une décision diagnostique
ou thérapeutique pour un patient
«unique» et non «statistique» .
10

LA QUALITÈ ? EN SUISSE
UN ACTE DE « FOI ».
“En effet, la Suisse ne dispose à ce jour
d’aucun instrument d’évaluation de la
qualité de ses prestations hospitalières
(NDR. et ambulatoires). On aurait même
plutôt tendance à considérer la qualité des
soins comme un fait acquis qui n’a pas
besoin d’être discuté et qui ne requiert
aucune évaluation.”
SOURCE : OFSP « Indicateurs de qualité des hôpitaux suisses de soins aigus 2006 »
Berne 17 . 2. 2009 ( résultats livrés sur base volontaire par 29 hôpitaux )

COMMUNICATION
MÉDECIN - PATIENT

13
Comunicazionesanitaria2005.ppt

Règlement Hôpital Cantonal Genève, 1900
«LES PATIENTS
DOIVENT ÊTRE
SOUMIS ET
OBÉISSANTS
ENVERS TOUT LE
PERSONNEL »

16
Typologies des relations médecin-patient
(E. Emanuel et al. Jama)
• Informative (« primum non nocere »)
– The physician provides the patient with all relevant information
(risk-benefit-probability-alternative)
– The patient selects and chooses the interventions
– The physician acts as purveyor of technical expertise
• Deliberative
– The physician helps the patient determine and choose the best
health related values
– The patient must define his or her life and select the ordering of
values to be espoused
– Physician acts as a teacher or friend engaging the patient in
dialogue
• Paternalistic
– The physician decides what is in the patient’s best interest
– The patient will be thankful (even if he/she does not agree)
– The physician acts as patient’s guardian

17
0
10
20
30
35
%
%
%
%
%
27,7
15,4
16,7
2,5
7,0 7,6
CH Allemande (N = 652)
CH Romande (N = 303)
CH Italienne (N = 300)
Si pour un problème médical qui vous concerne
plusieurs traitements sont disponibles qui devrait
décider le meilleur traitement pour vous?
Moi, seul ou après avoir
consulté mon médecin
Mon médecin doit décider
Source: Swiss Health Literacy Survey (2006)

18
0
10
20
30
35
%
%
%
%
%
14,2
Obligatoire
Secondaire
Supérieur
Idem mais selon le niveau éducatif
du patient
Moi, seul ou après avoir
consulté mon médecin
Mon médecin doit décider
22.0
35.0
5.9
3.3 3.6
Source: Swiss Health Literacy Survey (2006)

19
SUJET ÉCONOMIQUEMENT “FAIBLE”
MANQUE D’INFORMATIONS
IL N’ARRIVE PAS, SUR LE MARCHÉ DE LA
SANTÉ À EXPRIMER DES PRÉFERENCES DE
CONSOMMATION “RATIONNELLES” ET
TECHNIQUEMENT FONDÉES.
CECI PEUT ÊTRE VRAI AUSSI POUR D’AUTRES “MARCHÉS”
TOUTEFOIS LES CONSEQUENCES DUES À DES CHOIX
“ERRONÉS” NE SONT, EN MOYENNE, DE LA MÊME “AMPLEUR”
PATIENT - CONSOMMATEUR

20
POUR CONTOURNER L’OBSTACLE DÛ A L’ ASYMÉTRIE
DE L’INFORMATION LES ÉCONOMISTES ONT INVENTÉ…
LE PARFAIT RAPPORT D’AGENCE ENTRE
PATIENT ET MÉDECIN
ON SUPPOSE AINSI QUE LE MÉDECIN DANS SA QUALITÉ
DE PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ, AGIRA DANS LE MEILLEUR
INTERÊT SANITAIRE DU PATIENT ET LUI FOURNIRA
LES INFORMATIONS INDISPENSABLES À UNE POSSIBLE
EXPRESSION DE PRÉFERENCES ( CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ).

21
CECI DÉPENDRA:
 DU DEGRÉ DE MISE À JOUR DES
CONNAISSANCES DU MÉDECIN
 DE L’INFLUENCE QUE LES INCITATIONS
DE TYPE ÉCONOMIQUE ET/OU
PROFESSIONNEL AURONT SUR LE
COMPORTEMENT DU MÉDECIN
(conflits d’intérêts)

22
LES INFORMATIONS QUI FONT EN GÉNÉRAL DÉFAUT
AU PATIENT- CONSOMMATEUR CONCERNENT:
1. SON ÉTAT DE SANTÉ ;
2. LES TRAITEMENTS DISPONIBLES;
3. L’ÉFFICACITÉ , LES ÉVENEMENTS INDESIRÉS ET
LES INCERTITUDES RELATIFS AUX TRAITEMENTS
DISPONIBLES.

23
LA DISPONIBILITÉ DE CES INFORMATIONS
CONSTITUENT LA CONDITION PRÉALABLE
À L’EXPRESSION DE CE QUE LES JURISTES
APPELLENT:
LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
DU PATIENT

24
OBSTACLES AU CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
ÉTAT SANITAIRE DU
PATIENT
INCERTITUDE DE LA
SCIENCE ET DE LA
PRATIQUE MÉDICALE
CAPACITÉ DIDACTIQUE
ET DE COMMUNICATION
DU MÉDECIN
DEGRÉ DE
COMPREHENSION DU
PATIENT
URGENCE
ANGOISSE
Quelle “ ÉVIDENCE ”?
(Bénéfices, Risques, Alternatives)
Comment expliquer sans manipuler
(même involontairement ) ?
Bénéfices? Risques? Probabilités?
Alternatives? Risque relatif?
Risque absolu? Nombre de cas à
traiter? Faux positifs? Négatifs?

MOI JE SUIS INCERTAIN,
MAIS LUI IL
EST “ CERTAIN ”
RENCONTRE MÉDECIN-PATIENT
=
RENCONTRE DE DEUX INCERTITUDE
MOI JE SUIS INCERTAIN,
MAIS LUI NE LE
SAIS PAS

PHYSICIAN
PRACTICE
CONSUMER
(PATIENT)
PERCEPTION
OBM
MBM
EBM
PPM
Source: GD/1996

PATIENTS CAN BE
 SATISFIED wigh poor-quality care
 DISSATISFIED wigh high-quality care
RARELY CRITICAL ON MEDICAL PRACTICE

FEBBRAIO 2009
Gallotti Roberto
primario di cardiochirurgia
condannato a 4 anni e 10 mesi
per “ lesioni dolose e omicidio
preterintenzionale”

22.09.03prestazionimedicheRoma

USERS CRITERIA FOR ASSESSING
HEALTH CARE
1. Nature and quality of relationship with
health professionals
2. Waiting time, rigid timetables, delay in
receiving results, poor meal quality, lack of
privacy, pain and discomfort, lack of choices

SOINS DE BONNE QUALITÉ SI:
3%
24%
67%
81%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
+ médicaments/
bilans diagn.
+ techn./ équip. si EBM si bonne relation
Suisse / Population générale / N=900

SATISFACTION DES PATIENTS
 Services de médecine interne (groupe d’hôpitaux CH 2004)
 Questionnaire “Pickers” ex-post
INDICATEUR
• Courtoisie du personnel à l’admission
• Courtoisie des médecins
• Disponibilité des médecins
• Courtoisie des infirmières
• Disponibilité des infirmières
• ÉVALUATION GLOBALE DES SOINS
RECUS
ÉVALUATION
Bonne / Très Bonne /
Excellente
Insuffisante /
Mediocre
95 %
96 %
92 %
93 %
92 %
95 %
5 %
4 %
8 %
7 %
8 %
5 %
1

SATISFACTION DES PATIENTS
 Services de médecine interne (groupe d’hôpitaux CH 2004)
 Questionnaire “Pickers” ex-post
INDICATEUR
• Qualité de la privacy dans la chambre
• Qualité globale des repas
• Disponibilité de parking
• RECOMMANDERAI L’HÔPITAL
(aux amis, parents)
ÉVALUATION
Bonne / Très Bonne /
Excellente
Insuffisante /
Mediocre
2
88 %
82 %
64 %
78 %
12 %
18 %
36 %
22 %
ASPECTS LES PLUS NÉGATIFS QUALITÉ ET EXHAUSTIVITÉ DE L’INFORMATION MÉDICO-
SANITAIRE (NON) RECUE (INSATISFAITS: 30-55%)

34
UNE AUTO-DÉFENSE POUR LE PATIENT:
DEMANDER UN DEUXiÈME AVIS MÉDICAL
CERTAINEMENT QUE VOUS POUVEZ
DEMANDER UN DEUXIÈME AVIS :
REVENEZ CHEZ-MOI DEMAIN.

Qu`est ce que un
«deuxième avis» médical ?
• Le deuxième avis est une opinion
supplémentaire donnée par un médecin
autre que celui qui avait donné un
premier avis sur le diagnostic et / ou le
traitement proposé à un patient.
• Le deuxième avis est destiné à aider le
premier médecin et / ou le patient à
prendre des décisions plus éclairées et
donc probablement plus appropriées
grâce à une réduction de l'incertitude.

Pourquoi un «deuxième avis»
pourrait être utile ?
• Parce que la médecine nèst pas une science
exacte.
• Parce que làctivité médicale est caractérisée
par la complexité, l'incertitude, làsymétrie de
l'information et car la qualité est peu (ou pas)
mesurable.
• Parce que le degré de mise à jour des
connaissances des médecins et les pratiques
cliniques sont variables et incertaines.
• Parce que, par conséquent, les propositions
diagnostiques et thérapeutiques aux patients
peuvent varier en fonction du médecin
consulté.

Quand demander un
«deuxième avis» ?
Ce processus est particulièrement
recommandé en cas de chirurgie
élective non-urgente ou en cas de
diagnostics et / ou traitements "lourds"
(en particulier dans le domaine de
l'oncologie).

Qui peut demander un
«devième avis» ?
• Le premier médecin sìl perçoit une incertitude
diagnostique et/ou thérapeutique
(DEVOIR)
• Le patient, sìl a, pour différentes raisons, la
perception que la première proposition
diagnostique et/ou thérapeutique pour résoudre
son problème necessite une ultérieure vérification
ou confirmation .
(DROIT)
• Làssurance (mutuelle) si le contrat prévoit
lòbligation dùn deuxième avis médical avant de
se soumettre à certaines prestations médicales
(OBLIGATION)

Comment obtenir un «deuxième
avis» ?
• Premier médecin:
- Envoi du patient chez un autre médecin (service) qui a
sa confiance.
- EBM et/ou systèmes experts (ex: Medical Review
System)
• Patient:
- Deuxième avis demandé explicitement ( ou mieux,
non explicitement) à un deuxième médecin ayant sa
confiance.
- Deuxième avis explicite on-line (Cleveland, Mayo
Clinics, etc / coût env. 500 S)
- “Google Search”

Obstacles à la requête dùn «deuxième avis
médical» par le patient
CULTURELS
• Lànalphabétisme sanitaire et notamment la perception
que la médecine est une science exacte ou presque
exacte (et quùn médecin en vaut un autre).
• Relation médecin-patient de type “paternaliste”.
AFFECTIVES
• Paradoxalement, la bonne relation de confiance avec le
premier médecin (quòn veut pas compromettre).
INSTITUTIONNELS
• Les difficultés organisationnelles ( et burocratiques) à
lèxercice éffectif de ce droit du patient dans les systèmes
nationnaux de santé (Beveridge) contrairement à la liberté
de choix du médecin que les systèmes fondés sur les
assurances maladies (Bismarck) donnent au patient.

Programmes de “second
opinion” quels résultats ?
• ROI = 2.63 (Cornell/NewYork Hospital 1981)
• CABGS tasso di non conferma ./.50% (JAMA 1987)
• Tassi di non conferma per alcune procedure chirurgiche elettive
Annals Surgery 1978

EN CONCLUSION
• Le «deuxième avis» médical devrait être
promu car il représente une option utile
(et un droit) pour le patient face à
l`incertitude de la pratique médicale.
• Il ne doit pas être perçu comme un acte de
méfiance envers le médecin.
• Cette pratique pourrait utilement
contrecarrer la dynamique en cours de
promotion de la «médicine défensive»
(Le 75% des médecins italiens déclare de promouvoir des
préstations inutiles dans le but de se protéger de possibles
plaintes légales. Piperno OMCO Roma 2010)

COMMUNICATION
INDUSTRIE – MÉDECINS
(conflits d` intérêts et
corruption)

44
SYSTÈME DE SOINS
ACTEURS
USAGERS FOURNISSEURS
DE PRESTATIONS
ASSUREURS ÉTAT
PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIES
MÉDICO-SANITAIRES
( industrie et intermédiaires )
10.01.05systemedesoins.ppt

INNOVATION TECHNOLOGIQUE
 ÉQUIPEMENTS MÉDICO-TECHNIQUES
(CT SCAN / MRI / PET / ÉCHOGRAPHES / RADIATION ONCOLOGY /
équipement de laboratoires, chirurgical, etc.)
 PRINCIPES ACTIFS + AUTRES “CONSOMMABLES”
(MÉDICAMENTS / IMPLANTABLES / RÉACTIFS / ETC)
 PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES ET TRAITEMENTS
(PTCA / CABG / TRANSPLANTATIONS / DIAGNOSTIC PRÉNATAL /
SCREENINGS / NOUVEAUX SEUILS DU “PATHOLOGIQUE” / FIVET/ ETC)

46
PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIE
MEDICO-SANITAIRE
expansion des marchés et des profits
( et ceci indépendamment de la « plus value » de
l`innovation )
croissance de la quotation boursière
marketing et communication souvent « aggressifs »
 envers les prescripteurs  les consommateurs
 les régulateurs  les financeurs
incitations économiques et professionnelles souvent
« perverses » ( conflits d’intérêt, corruption, criminalité )
contrôle de la recherche
complexité et incertitude
asymétrie informative généralisée
préferences sociales envers le bien-être et la vie plutôt
qu’envers le malaise et la mort
OBJECTIFS
MOYENS
OUTILS
CONDITIONS
SOUS-JACENTES

48
EXPRESSION “CONFLICTS OF INTEREST” MENTIONED AMONG THE
“MeSH TERMS” OF EDITORIALS AND PAPERS PUBLISHED IN
LEADING MEDICAL JOURNALS CITED IN MEDLINE (PUB MED)
98
147 147
177
252
192
236
281
230
294
355
481 495 491
518 510
531
511
531
40
100
200
300
400
500
600
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Source: Sezione sanitaria (2006)
N

GOOGLE SEARCH
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
Health
Police
Finance
Construction
Agriculture
Judiciary
Sport
CORRUPTION
IN (sector)
BRIBERY
IN (sector)
CONFLICT OF
INTEREST IN
(sector)
SECTORS
ACCESSED 12 April 2010

Les vrais “miracles” (innovations)
de la médecine contemporaine
• Redonner la vue aux aveugles
– Lentilles artificielles pour
la cataracte
• Restaurer la mobilité aux boiteux
– Prothèse de la hanche
ou du genou
• Éloigner le décès
– Leucémie ou thérapie
de l`HIV
• Etc. Etc.
Ne nécessitent pas d`un marketing ou d`un
lobbying aggressifs pour être adoptés

51
A PILL
FOR
EVERY ILL
Diversi 2005-2006 PARTE 2..ppt

BIG PHARMA
Investment in Marketing and in R & D (2004)
Pfizer
Glaxo Smith Kline
Johnson & Johnson
Merck
Novartis
Astra Zeneca
Roche
Bristol M. Squibb
Wyeth
Abbot Labs
MARKETING R & D
COSTS (Billions US $)
COMPANY
16,9
12,93
15,86
7,35
8,87
7,84
7,24
6,43
5,80
4,92
7,68
5,20
5,20
4,01
4,21
3,80
4,01
2,50
2,46
1,70
Source: Center for Public Integrity 2005

BIG PHARMA
 MÉDECINS induction prescription (information
“unidirectionnelle”/ cadeaux/ congrès/ pseudo- études/ revues
gratuites/ guidelines, etc.)
 FORMATION MÉDICALE CONTINUE FINANCEMENT
[conditionnement indirect (publicité, autocensure)]
 RECHERCHE objectifs/ endpoints/ déroulement des
recherches décidés par les sponsors/ suspension d’études/
modification des résultats/ ghost writers/ honoraires, etc.
 REVUES SCIENTIFIQUES conditionement
par la publicité /suppléments financés directement / suggestion de
réviseurs / éditoriaux, etc.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
1.

 MEDIA informations “unidirectionnelles”
(accènt mis sur les seuls bénéfices/omission des effets
indésirés/publicité/ honoraires/communiqués de presse
/voyages/ghost writers, etc. )
 SOCIÉTÉ direct or unbranded consumer
advertising/disease mongering, etc.
ASSOCIATIONS PATIENTS financement direct,
organisation d’événements, etc.
2.BIG PHARMA
ORGANES DE CONTRÔLE-INDUSTRIE sponsorisation
d’experts et de fonctionnaires financement partiel
 POLITIQUE-INDUSTRIE lobbying et sponsorisation
de députés

C`EST L`HEURE DE
DÉMÊLER LES
MÉDECINS DES
LIENS AVEC
L`INDUSTRIE
PHARMACEUTIQUE
BRITISH MEDICAL JOURNAL
31 May 2003

1230
FREDERIC ll
ROI DE SICILIE
INTERDICTION AUX
MEDECINS DE
S`ASSOCIER
AVEC DES
PHARMACIENS
ET DE GERER EN
PROPRIETÈ UNE
PHARMACIE

57
NOMBRE MOYEN DE VISITES DE REPRESENTANTS DE
L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CHEZ LES MEDECINS DE
MEDECINE GENERALE
( ITALIE 2008 )
NOMBRE MOYEN DE VISITES PAR MOIS % MEDECINS
ENTRE 30 ET 40 ( plus de 1 par jour ) 21 %
ENTRE 20 ET 30 ( environs 1 par jour ) 31 %
ENTRE 10 ET 20 ( entre 1 et 2 par jour ) 36 %
MOINS DE 10 VISITES PAR MOIS 12 %
FIMMG 2008

58
NOMBRE MOYEN DE VISITES DE REPRESENTANTS
DE L`INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE CHEZ LES
MEDECINS GENERALISTES
( France 2007 )
NOMBRE MOYEN DE VISITES PAR MOIS % MEDECINS
+ DE 40 VISITES MOIS 20 %
ENTRE 11 ET 40 VISITES MOIS 45 %
ENTRE 1 ET 10 VISITES MOIS 32 %
AUCUNE VISITE MOIS 3%
SOURCE: INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES (septembre 2007)
ROI = 11-12

59
Medical Journals Are an
Extension of the Marketing
Arm of Pharmaceutical
Companies

60
 Les résultats complets, y compris ceux sur les effets
indésirés, ne sont pas publiés.
 Les résultats des recherches publiées sont d`habitude
favorables au sponsor grâce à toute une série de méthodes
de manipulation de la “méthodologie” de la recherche.
 On ne sait jamais qui sont en réalité les auteurs des
recherches (ghost writers).
 Les recherches favorables aux sponsors sont publiée sur les
les revues les plus importantes, celles qui donnent des
résultats défavorables ne seront pas publiées ou le seront
sur des revues de deuxième ordre.
Source: R. Smith, I. Roberts. Plos clinical trials (2006)
PROBLÈMES LIÉS AU SYSTÈME DE PUBLICATION DES
RECHERCHES SPONSORISÉE PAR L`INDUSTRIE
SUR LES REVUES MÉDICALES

SELECTIVE
PUBLICATION
A study of 74
clinical trials of
antidepressants
found that 37 of 38
positive studies
were published but
of the 36 negative
studies,33 were
either not published
or published in a
form that conveyed
a positive outcome.
TURNER EH et al. New England J Medecine 2008

03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

VIOXX
 De 1999 à 2004 le VIOXX aurait provoqué aux USA
~ 38’000décès supplémentaires ( LANCET 2005 )
 Estimation pour les pays industrialisés avec système de
santé “universel”:
~ 140-160’000 décès supplémentaires
 En 2003 le VIOXX était le deuxième médicament plus
préscrit en Suisse ( quantité et chiffre d’affaire )

VIOXX
 L’étude (VIGOR) qui a “consacré” le VIOXX a été publiée
en novembre 2000 sur le New England Journal of
Medicine (NEJM).
 En décembre 2005 le NEJM informe les lecteurs que les
auteurs de l’étude VIGOR avaient manipulé les données
donc les résultats de la recherche (supression de cas
ayant eu des évenements “indésirés” majeurs).
1
Source: BMJ 2006

VIOXX
 En mai 2006 le Wall Street Journal informe que l’éditeur
du NEJM avait déjà eu connaissance de la
manipulation en août 2001.
 Si le NEJM aurait à cette date informé de la manipulation
les effets indésirés du VIOXX auraient été limités ou
peut-être éliminés.
 La firme productrice du VIOXX (Merck) avait acheté en
novembre 2000 pour la campagne de marketing
900’000 tirés à part de l’article du NEJM pour un coût
estimé de 700-836’000 $ (bénéfice pour le NEJM ~
500’000 $).
2
Source: BMJ 2006

● AVANDIA
AVANDIA (Rosiglitazone) Producteur
Glaxo Smith Kline (GSK)
- sur le marché depuis 1999
- 3 miliards S de ventes aux USA (2006)
CONCURRENT
ACTOS-GLUSTIN (Pioglitazone)
– Producteur TAKEDA
– sur le marché depuis 2001
– 2,5 miliards S de ventes aux USA (2008)
THÉRAPIE DU DIABÈTE TYPE 2

Steven Nissen and Kathy Wolsky
● - on May 1 (2007) they
submitted to the New England
Journal of Medecine a
manuscript of a meta analysis
of 42 rosiglitazone (Avandia)
clinical trials.
● - on May 2 (2007) the Journal
sent the manuscript to
reviewers.

+ 43 % risk of
myocardial infarction
+ 64 % risk of death
from CVD causes
compared to placebo
AVANDIA
Nissen, Wolski, New England J Medicine , (2007)
PUBLISHED ONLINE ON MAY 21 (2007)

NEJM reviewer leaked Avandia paper study to drug
firm
30 January 2008
Dr.Steven Haffner
Dr. Haffner faxed a draft of the study
to GSK weeks before it was published
giving GSK valuable time for a
response to the Nissen`s paper.
Dr. Haffner had earned 400000 USD
since 2000 as consultant for GSK.

The evidence suggests that GSK was
aware of the CVD risks
associated with Avandia years
before the Nissen study (2007)
and GSK had the duty to warn patients
and FDA. Instead GSK executives
intimidated physicians and focused on
strategies to minimize findings that
Avandia increase CVD risks.
SOURCE: Senate Finance Committee
Report (January 2010)
JP. Garnier CEO

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

ACTOS (pioglitazone)
augmente le risque de cancer à la vessie

Antidiabetiques récemment enlevés du marché (2010-2011):
AVANDIA rosiglitazone, sur le marché depuis, (EMA)
ACTOS pioglitazone sur le marché depuis 2001, (France, Allemagne)
MEDIATOR benfluorex sur le marché depuis 1976 (France, EMA)
Prochainement (?):
Byetta exenatide
Januvia sitagliptin
Victoza liraglutide
For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The
Best
March 2011
Avoir toujours une «saine suspicion»
envers l`«innovation» pharmaceutique.

COSTIPATION CHRONIQUE
PREVALENCE
~15-20 % de la population des pays industrialisés
(> femmes)
ROME II CONSENSUS CONFERENCES
Ce gremium défini les critères diagnostics des problèmes
fonctionnels de l’intestin. Il est sponsorisé et financé par
l’industrie pharmaceutique (Novartis, GlaxoSmithKline et autres ) qui soutien
également des associations de patients fédérés dans l’ “Intern.
Foundation for Functional Gastrointestinal Diseases”.
CRITERE DIAGNOSTIC
COSTIPATION CHRONIQUE SI MOINS DE 3 EVACUATIONS
COMPLETES ET SPONTANEES PAR SEMAINE
(unité de mesure: CSBM = Complete Spontaneous Bowel Movements)
Diversi 2005-2006.ppt

 Patients randomized N=1264 (completed the study N= 1048)
 Follow up 12 weeks (treatment phase)
 Outcomes: Number of CSBM = Complete Spontaneous Bowel
Movement
EFFECTS OF TAGASEROD (ZELMAC) IN THE TREATMENT
OF CHRONIC CONSTIPATION (Blockbuster of NOVARTIS)
Source: Kamm et al. (Am. J. of Gastroenterology 2005) Diversi 2005-2006.ppt
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
TAGASEROD
4mg/d
N= 417
TAGASEROD
12mg/d
N= 431
PLACEBO
N= 416
TAGASEROD 12mg versus placebo
+ 1,2 CSBM every 2 weeks
COST 56.25 CHF x supplementary CSBM
31 may 2004 Warning!
 1 in 10 patients mild diarrhea
 1 in 250 serious diarrhea +
hypotension and syncope
 1 in 10’000 ischemic colitis and
intestinal ischemia
( CMAJ June 2004 )
CSBM/week
NS
P<0,001

ENLEVÈ DU MARCHÈ EN 2007

FARMACI ANTI-INFIAMMATORI NON
STEROIDEI (FANS-NSAID)

STROKE X 2.86
CARDIOVASCULAR DEATH X 3.98
DEATH FROM ANY CAUSE X 2.31
STROKE X 3.36
CARDIOVASCULAR DEATH X 4.07
MAY 2011

May 2011
VOLTAREN
BRUFEN
ALEVE
CELEBREX
VIOXX

Nimesulide (Aulin etc)
contre les douleurs
anti inflammatoire
Sur le marché depuis 1998 (!)
Épatites fulminantes (enlevé du
marché en Belgique,
Espagne,Finlande,Irlande,
Singapour ecc). Toujours sur le
marché en Suisse, Italie ecc.
Source: Prescrire 2010

BISPHOSPHONATES
(traitement de l`ostéoporose
sur le marché depuis 1990)
Green et al. BMJ september 2010
Evenements indésirés:
. Ostéonecrose de la mâchoire
. Fractures “ atipiques “ du femur
. Doubleraient le risque de cancer
à l`esophage après 5 années de
traitement.

MAIS IL EST SI FACILE
DE MANIPULER LA
MÉTHODOLOGIE DE LA
RECHERCHE POUR
AVOIR « TOUJOURS »
DES RÉSULTATS
POSITIFS ?
QUESTION

JON SUDBØ
HAS MANIPULETED, FALSIFIED AND FABRICATED
DATA IN MANY OF HIS 38 SCIENTIFICS PAPERS
(AND IN HIS DOCTORAL THESIS) SOME OF THOSE
PAPERS WERE PUBLISHED IN LEADING MEDICAL
JOURNALS (2001 AND 2004 IN THE NEW ENGLAND
JOURNAL OF MEDICINE, 2005 IN THE JOURNAL OF
CLINICAL ONCOLOGY AND IN THE LANCET).
SOME OTHERS: E. POEHLMAN (10 PAPERS FALSIFIED UNTIL 2003); R.
SLUTSKY (48 PAPERS QUESTIONNABLES, 12 FABRICATED); ETC.
SOME OF THOSE PAPERS HAVE HAD DIRECT IMPLICATION IN THE CLINICAL
MANAGEMENT OF PATIENTS.

Clinical trial data submitted to the US
Food and Drug Administration (FDA)
make it clear that the product INFUSE
was associated with a significant
number of adverse events. Yet none
of the 13 industry-sponsored
studies published on SPINE reflect
these results. The Medtronic-
sponsored studies failed to report
even 1 single adverse event of any
type.
The Wall Street Journal reports that 2
authors of studies demonstrating the
safety of INFUSE received more than
20 millions dollars from Medtronic.
SOURCE: The Spine Journal, Medscape, June 2011
Spine Experts Repudiate
Medtronic Studies

Around 2% of scientists admitted
fabricating, falsifying, or altering data
and
up to 34% admitted other questionable
research practices, with medical and
pharmacological researchers the worst
offenders.
In surveys asking about the behaviour
of colleagues, admission rates were
14.12%
for falsification, and up to 72% for other
questionable research practices.
SOURCE: PLoS ONE, May 2009

Editeurs des Revues Médicales
et Conflits d` Intérêts
Plus une revue accepte des recherches
sponsorisées par lìndustrie plus elle
bénéficiera de recettes supplémentaires
dues aux “reprints” dàrticles dans un but de
marketing .
De là lìntérêt a promouvoir la publications
de ces recherches ( et peut-être à être moins
exigeant sur leur qualité méthodologique)

MARCIA ANGELL
2008
UN MANQUE DE
FIABILITÉ (BIAS)
TOUCHE
L`ENSEMBLE DU
SYSTÈME DE
RECHERCHE
LES MÉDECINS NE POURRONT PLUS
POUR LONGTEMPS SE RÉFERER À LA
LITTÉRATURE MÉDICALE POUR AVOIR
DES INFORMATIONS SCIENTIFIQUES
VALABLES ET FIABLES

BIG PHARMA
PUBLICITÉ SUR LES REVUES MÉDICALES
 slogans
 images centrées sur la joie et le bien-être du
patient
 efficacité (si mentionnée) présentée en termes
relatifs (%) et jamais en valeurs absolues ou NNT
 aucun effet indésiré mentionné
 références de la littérature absentes, ou
illisibles ou « non-conformes »

PHARMA LAB. DELETES SAFETY
CONCERNS FROM WIKIPEDIA
15 august 2007
SEROQUEL
DELETE WARNINGS OVER
INCREASED SUICIDAL RISKS
HUMIRA
DELETE THAT
THE DRUG
TRIPLE THE
RISK OF
CERTAIN KINDS
OF CANCERS
AND DOUBLE
THE RISK OF
INFECTIONS
19 august 2007
MERIDIA (REDUCTIL)
DELETE THAT
THE DRUG
INCREASES
THE RISK OF
HEART
ATTACK AND
STROKE
SOURCES:

In spite of continuously
increasing
R&D investment,
output of new drugs
has
declined.
Most such innovation has
little or no added
therapeutic value over
existing treatments.
OECD september 2008

102
INNOVATION PHARMACEUTIQUE
Selon la revue indépendante “Prescrire” sur 3835 nouveaux
médicaments mis sur le marché de 1981 à 2009:
9 (0.23%)progrès thérapeutique majeur
81 (2.11%) progrès thérapeutique important (avec certaines limites)
355 (9.26%)apport présent mais limité (ne bouleverse pas la thérapie)
3056 (79.7 %) essentiellement copies (“me-too”)
180 (4.7 %) aucun avantage mais inconvénients possibles ou
certains
154 (4.02 %) évaluation clinique insuffisante pour se prononcer
Source: Prescrire février 2010

SUISSE: PSEUDO-INNOVATION PHARMACEUTIQUE
 EN 2006, 598 PREPARATIONS (PRIX MOYEN 66.50 CHF) FURENT
RETIREES DU MARCHE SUISSE ET REMPLACEES PAR 543
« NOUVELLES » SPECIALITES (PRIX MOYEN 180.70 CHF).
 CES « NOUVEAUX » MEDICAMENTS N’ETAIENT EN GRANDE PARTIE
QUE DES « PSEUDO-INNOVATIONS » (evergreening/me-too).
 SWISSMEDIC DOIT EFFECTUER UN EXAMEN DE LA « PLUS-VALUE »
THERAPEUTIQUE (added-value).
24 JUILLET 2007 SURVEILLANT DES PRIX

CH (SWISSMEDICS)
Not accessible
Not accessible
Not available
Not available
Not available
About 87% (*)
(*) Budget 2008
Source: Garattini et al. (BMJ 2010) / Domenighetti
COMPARISON OF THE EUROPEAN, US AND SWISS MEDICINE
REGULATORY SYSTEMS

In 1968, Nobel laureate economist Gunnar Myrdal found
corruption “almost a taboo (among economists)
as research topic”.
ÉVALUER L`IMPACT ÉCONOMIQUE DE LA
CORRUPTION DANS LE SECTEUR SANITAIRE

VARIABILITÉ DES
PRATIQUES ET DE
L`UTILISATION DES
SERVICES DE SANTÉ

COMPLESSITA’
INCERTEZZA
ASIMMETRIA INFORMATIVA
QUALITÀ DIFFICILMENTE MISURABILE
AGGIORNAMENTO VARIABILE
CONFLITTI DI INTERESSE
ARTE
SCIENZA
VARIABILITA
PRATICHE/PROCESSI/ESITI
02.07.03varese

LE DIAGNOSTIC, LES SOINS, LA PRATIQUE UTILISÉE
POUR “RÉSOUDRE” OU GÉRER UN PROBLÈME DE
SANTÉ PEUVENT VARIER EN FONCTION
du médecin consulté;
du service utilisé;
du status socio-économique du patient;
du type d’assurance;
du système d’organisation et de
financement de l’activité sanitaire
etc./etc.

ERUPTION CUTANÉE DEPUIS ENVIRON 1 MOIS SUR UNE JAMBE
ENQUÊTE MASQUÉE AUPRÈS DE 10 DERMATOLOGUES
(CH 2003)
DIAGNOSTICS N = 8
INFLAMMATION (N = 2) ; TROUBLE DE LA PIGMENTATION SUITE AU
BRONZAGE; CHAMPIGNON CERTAIN; SUSPICION DE CHAMPIGNON (N = 2) ;
DERMATOSE (PEAU SURMENEE); ECZEMA; ECZEMATIDES “VOLANTES
(DISCOIDIDES, NUMMULAIRES); NEURODERMITE ATYPIQUE.
EXAMENS COMPLEMANTAIRES N = 5
PRESCRITIONS DE MEDICAMENTS
COUT DE LA VISITE (SANS MEDICAMENTS )
N = 7
DE FR 31.20 à FR 457.90
(MEDIANE FR. 100.80)
Source: Scelgo io (2003)

BREAST CANCER: CHANGES IN TREATMENT AND
MANAGEMENT AFTER A SECOND OPINION
(MULTIDISCIPLINARY TUMOR BOARD)
 CHANGES IN INTERPRETATION RESULTED AFTER
REVIEW OF THE IMAGING BY DEDICATED BREAST
RADIOLOGISTS
 CHANGES IN INTERPRETATION OF HISTOLOGIC SLIDES
BY DEDICATED PATHOLOGISTS
 CHANGES IN SURGICAL MANAGEMENT AFTER
MULTIDISCIPLINARY DISCUSSION
TOTAL CHANGES IN THE TREATMENT RECOMMENDATIONS
PATIENTS
(N = 149)
Source: Newman et al. (Cancer 2006)
45 %
29 %
34 %
52 %

BREAST CANCER: PATHOLOGIC INTERPRETATION CHANGES
AFTER SECOND OPINION (MULTIDISCIPLINARY TUMOR BOARD)
 DOWNGRADE TO BENIGN DISEASE ( N=6 )
 UPGRADE FROM BENIGN DISEASE TO CANCER
 UPGRADE FROM DCIS TO INVASIVE CANCER
 CHANGE IN TUMOR GRADE OR SUBTYPE
 CHANGE IN SURGICAL MARGIN STATUS
PATIENTS
(N = 149)
4 %
1,3 %
0,7 %
17,4 %
5,4 %
TOTAL PATHOLOGICAL INTERPRETATION CHANGES 28,8 %
Source: Newman et al. (Cancer 2006)

Outpatient antibiotic use per countryincluding Switzerland (2002).
Source: Filippini,Masiero and Moschetti, forthcoming Health Policy.
0
5
10
15
20
25
30
35FranceGreece
LuxembourgPortugal
ItalyBelgiumSlovakiaCroatiaPolandIcelandIrelandSpainFinlandBulgaria
CzechRepublicSloveniaSwedenHungaryNorwayUnitedK.
Denmark
Germ
anyLatviaAustriaEstonia
Netherlands
Switzerland
DDDper1000inhabitantsperday

Outpatient antibioticuse per canton.
Source: Filippini, Masiero and Moschetti, forthcoming Health Policy.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
GE VD NE VS TI BS FR BL BE JU SG SO ZH AG GR LU GL SZ TG ZG SH OW AR
DDDper1000inhabitantsperday
2002 2003 2004

Reduced staff + lower use of
cardiac invasive procedures

COEFFICIENTE ORARIO DI NATALITÀ
TICINO (N = 12'429)

COEFFICIENT JOURNALIER DE NATALITÉ
TESSIN (N = 12'429)

MORTALITÉ PÉRINATALE SELON L'HEURE
DE NAISSANCE
TESSIN (N = 119)

VARIATION IN CAESAREAN SECTION
RATES AS % OF ALL DELIVERIES (2003)
13.5% 16.2% 16.4%
17.8% 17.9%
19.1%
22.1%
24.1% 25.1%
29.3%
37.0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
NL FIN S F ISL DK UK D CH P I
SOURCE: OCDE (2006)

200
300
400
500
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
RATE x 100’000 population
Source: DOS, Sezione sanitaria, 1993
TONSILLECTOMY + ADENOIDECTOMY:
ANNUAL STANDARDIZED INCIDENCE RATE
TICINO (CH) Veska (152, 153)

200
300
400
500
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
TONSILLECTOMY + ADENOIDECTOMY:
ANNUAL STANDARDIZED INCIDENCE RATE
TICINO (CH) Veska (152, 153)
RATE x 100’000 population
Source: DOS, Sezione sanitaria, 1993
NEWENTRY
NEWENTRY
NEWENTRY
NEWENTRY

TONSILLECTOMY PREVALENCE IN CHILDREN (%)
All
children
According to
tonsillectomy
status of parents
P. value
Children in gen.
population
(N = 1433)
33% 39% 26.1% 0.001
Children of
physicians
(N = 805)
18.3% 22.8% 12.2% 0.001
P. Value 0.001 0.001 0.001
Domenighetti et al. Lancet (1995)

HYSTERECTOMY: PREVALENCE (life long history)
Switzerland (age 15 -74)
0
5
10
15
20
25
Standardized
TI VS
GE
ZH VD BE BS FR Switzerland
10
1312
20.5
13.5
16
24
14
Source: Swiss health survey

MEDIAN NUMBER OF HYSTERECTOMIES PERFORMED
BY MALE AND FEMALE GYNECOLOGISTS
34
18
0
10
20
30
40
MALE FEMALE
N
Domenighetti et al. NEJM (1985)

% OPERES, AGE 15-74 (1992-1993)
Source: OFS/CREDES/DOS
0%
5%
10%
15%
FEMMES
0%
10%
20%
30%
40%
HOMMES FEMMES
0.0%
2.5%
5.0%
HOMMES FEMMES
HYSTERECTOMIE AMYGDALECTOMIE OP. VESICULE
SUISSE FRANCE
P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.05

TAUX CH = TAUX FRANCE
pour hystérectomie-amygdalectomie-op. vésicule
(TAUX FRANCE ≅ TAUX MEDECINS SUISSES)
SI

QUELQUES CONSEQUENCES
 - 1.05 millions de Suisses auraient encore les amygdales
- 190 mille Suissesses auraient encore l'utérus
- 50 mille Suisses n'auraient pas été opérés de la vésicule
 évités: 1.3 millions d'opérations chirurgicales et 8 millions de
jours d'hospitalisation
 épargnés un coût direct de 6.3 milliards de francs (prix 1990)
(permis de payer pour deux ans toute l'hospitalisation
chirurgicale nationale pour les 10/20 ans à venir
toutes les interventions coronariennes 6 tunnels
routiers du Gothard)

LONG LIFE PREVALENCE (%) by education
and insurance (CH 1992/93, age 25-74)
(at least one hysterectomy, cholecystectomy, appendectomy and arthroplasty)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
EDU. LOW EDU. HIGH
INS. PRIV. INS. GEN.
Source: OFS, Domenighetti, Bisig, 1997 Diversi 2005-2006.ppt

“HEALTHY” SOUSPICION
PRACTICES
VARIATIONS
EBM
OBM
MBM

 Medical Profession is uncritical to
practice variations.
 Nevertheless it had to take responsability
for the question:
WHICH RATE IS RIGHT?
 Otherwise, in the current cost-containment
context, the theory of:
THE LOWEST IS ALWAYS THE BEST
Will dominate by default
21.08.00medical

Gianfranco Domenighetti | Master in Public Management and Policy (PMP) | Lezione 5 - Communication interne | 2011_FR

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