Le document présente un programme de formation sur la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) destiné aux médecins généralistes, mettant en évidence son importance comme problème de santé publique, son histoire naturelle et ses comorbidités. Il aborde également les questions de dépistage, de prise en charge et de traitement des exacerbations, ainsi que l'impact significatif de la BPCO sur la qualité de vie des patients. Enfin, il souligne les facteurs de risque associés, notamment le tabagisme, et l'importance d'une détection précoce et d'un traitement adéquat.

1. Programme national FMC BPCO 2007- 2008 Campus BPCO auprès des médecins généralistes Fédération française de pneumologie 1

2. Formation des médecins généralistes : 2  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

3. Formation des médecins généralistes : LA BPCO Maladie insuffisamment ( mal..) connue Sous diagnostiquée Insuffisamment traitée 3 (4) ème cause de mortalité en 2020….

4. Des V É RIT É S… toujours bonnes à dire Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durant vingt-cinq ans ? Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9) En 1990, la BPCO était au 6 e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ? Réponse : en 2030, elle sera au 4 e rang. (Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3) Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante, - sclérose latérale amyotrophique, - et angor, d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent. Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique. (Bergner Med Care 1976) 4

5. Des V É RIT É S… toujours bonnes à dire Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalité des malades atteints de BPCO suivantes : - les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer. Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006 ) Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? : - anémie, - ostéoporose, - dépression, - dysfonctionnement musculaire, - dénutrition, - risque cardiovasculaire. Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005) 5

6. L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage d’une maladie Selon vous, quels sont-ils ? 6

7. Il est important de détecter précocement la BPCO Critères OMS La maladie constitue un problème de santé publique important L’histoire naturelle en est connue Il existe des facteurs de risque identifiés Des traitements efficaces sont disponibles Les moyens de détection précoce sont simples et faciles à mettre en œuvre 7

8. Selon vous, quelle est la différence entre bronchite chronique et BPCO ? Comment ces affections sont-elles définies ? 8

9. Avant tout, savoir de quoi il est question : il ne faut pas confondre bronchite chronique et BPCO Le O de BPCO signifie obstruction bronchique : qui peut être présente sans bronchite chronique (BC) La bronchite chronique reste un facteur de risque : elle peut être associée ou non à l’obstruction La mesure de la fonction respiratoire est indispensable Relation patient-médecin : l’acronyme « BPCO » est-il bien entré dans le langage ? 9

10. Entité unique, peut être prévenue et traitée Limitation chronique des débits aériens. Pour affirmer le diagnostic, la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs ! Progressive Inflammation / aérocontaminants (tabac) Manifestations extrarespiratoires La BPCO : définition (GOLD 2006) 10

11. Mécanismes de l’obstruction bronchique 11

12. Formation des médecins généralistes : 12  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

13. La BPCO constitue un problème de santé publique important 13

14. À votre avis, quels sont les principaux chiffres de la BPCO en France ? - prévalence ? - mortalité ? - oxygénothérapie de longue durée ? - hospitalisations ? - dépenses de santé ? 14

15. La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 15 Prévalence 5-10 % de la population adulte Coût 3,5 milliards d’euros (3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé) Jusqu’à 4 000 euros par patient et par an La moitié due aux hospitalisations 20 % des malades = 70 % des coûts Impact 100 000 hospitalisations 100 000 oxygénothérapies de longue durée (la qualité de vie est très perturbée) Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route )

16. Incidence cumulée de la BPCO sur vingt-cinq ans d’après la CCHS* (%) D’après Løkke A. Thorax 2006;61:935-9. Incidence de la BPCO plus importante que classiquement décrite chez les fumeurs continus… 16

17. La situation va s’aggraver : évolution du tabagisme révélation tardive de la maladie Jusqu'en 1998, le tabagisme des femmes a augmenté tandis que l'âge de la première cigarette baissait. Nous verrons encore les conséquences de cette évolution sur la santé durant les dix à quinze prochaines années. hommes femmes 17

18. Causes de mortalité : place de la BPCO ? Pathologies coronariennes Maladies neurovasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504. Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11). 1990 2030 2002 Pathologies coronariennes Maladies neurovasculaires Pneumonies VIH-SIDA BPCO Pathologies néonatales Diarrhées Tuberculose Pathologies coronariennes Maladies neurovasculaires VIH-SIDA BPCO Pneumonies Cancers (trachée / bronche / poumons) Paludisme Accidents de la voie publique Projection 18

19. BPCO : seule pathologie dont la mortalité a augmenté au cours des dernières années www.goldcopd.com 3.0 Changement en % des taux de décès (ajustés sur l’âge) aux États-Unis de 1965 à 1998 1.0 2.0 0 Données basales : 1965 2.5 1.5 0.5 Pathologie coronarienne AVC Autres Pathologies Cardio-vasculaires BPCO Autres causes – 59% – 64% – 35% +163% – 7%

20. Handicap : place de la BPCO ? Infections respiratoires basses Diarrhées Pathologies néonatales Dépression unipolaire Coronaropathies Maladies neurovasculaires Tuberculose Rougeole Accidents de la route Maladies congénitales Paludisme BPCO Coronaropathies Dépression Accidents de la route Maladies neurovasculaires BPCO Infections respiratoires basses Tuberculose Guerres Diarrhées VIH Pathologies néonatales Maladies congénitales 1990 2020 Projection 19 Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.

21. Formation des médecins généralistes : 20  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

22. L’histoire naturelle de la BPCO est connue 21

23. À votre avis, sur quels critères peut-on apprécier l’histoire naturelle/ l’évolution de la BPCO ? 22

24. L’histoire naturelle de la BPCO doit être appréhendée de manière globale, sur le long terme fonction respiratoire (déclin, mesure) mais aussi qualité de vie exacerbations manifestations extrarespiratoires décès 23

25. L’histoire naturelle de la BPCO est connue Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette. Sujets ayant arrêté leur tabagisme. (d’après Fletcher, 1977) La fonction respiratoire s’altère progressivement La vitesse du déclin est un facteur pronostique Invalidité sévère Décès Handicap 24 1 3 2

26. BPCO et qualité de vie Score global du SIP Sclérose latérale amyotrophique Lombalgie chronique rebelle BPCO oxygénodépendante Lombalgie chronique Dorsalgie chronique Handicapés moteurs BPCO non oxygénodépendante Polyarthrite rhumatoïde Dialyse au long cours Hypothyroïdie Maladie de Crohn Angor Infarctus du myocarde Rectocolite hémorragique Obésité morbide Population générale Post-arrêt cardiaque Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie Bergner, Med Care 1976 Vidéo : double-cliquez sur le visage Durée : 8 secondes 25

27. Comment voyez-vous votre rôle dans la prise en charge des exacerbations de la BPCO ? 26

28. Exacerbations Rôle du médecin généraliste identifier traiter réévaluer à distance Les exacerbations de la BPCO constituent des événements importants au cours de l’histoire du patient elles majorent les altérations bronchopulmonaires elles sont source de morbidité et de mortalité leur répétition est associée à un moins bon pronostic survie fonction respiratoire qualité de vie Elles sont difficiles à définir et donc à identifier : comment y parvenir ? 27

29. Difficulté de la définition et de l’identification des exacerbations Rodriguez-Roisin C hest. 2000;117:398S-401S. Aggravation aiguë et soutenue, au-delà des variations habituelles Critères de gravité autogérée consultation hospitalisation système de soins comorbidités contexte social La plainte n’est pas forcément respiratoire, les mots du patient : fatigue … Les exacerbations sont trop souvent la circonstance du diagnostic de BPCO (trop tardif !) 28

30. Quels risques encourt un malade qui présente souvent des exacerbations de sa BPCO ? 29

31. Réduction de la qualité de vie Augmentation de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations Augmentation de l’utilisation des ressources de santé et des coûts directs Déclin accéléré du VEMS Exacerbations Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO 30

32. « Les exacerbations sont à la BPCO ce que l’infarctus est à l’insuffisance coronarienne » (J. Bourbeau) prévention et traitement précoce de la BPCO Exacerbations 31

33. Face à une exacerbation : la prise en charge à domicile est-elle possible ? Critères d’hospitalisation : Critères objectifs signes de gravité sévérité de la BPCO sous-jacente comorbidités Critères d’environnement soutien à domicile possibilité de suivi par le médecin généraliste Signes de gravité : - altération de conscience, confusion aiguë - état général altéré - dyspnée sévère - cyanose - aggravation récente des œdèmes périphériques - pH < 7,35 si GDS mesuré - modification récente de la radio pulmonaire - hypoxémie aiguë (SpO 2 ≤ 90 %, PaO 2 < 7 kPa) 32

34. À quelles exacerbations de BPCO prescrivez-vous : - une antibiothérapie ? - une corticothérapie orale ? Toutes ? Critères particuliers ? 33

35. Prise en charge des exacerbations en ambulatoire Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs +/- antibiothérapie (si expectoration purulente) Réévaluer Amélioration Absence d’amélioration Discuter corticothérapie orale (selon gravité / aggravation) Réévaluer Aggravation Adresser à l’hôpital Diagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques… (radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation) Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité Corticothérapie orale à envisager si : gravité clinique, VEMS de base < 50 % Poursuite du traitement puis diminution jusqu’au retour au traitement usuel (réévaluer) 34

36. Formation des médecins généralistes : 35  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

37. Comorbidités et BPCO 36

38. Comorbidités et BPCO BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur : le handicap la survie En effet, les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO la BPCO aggrave leur pronostic Donc, pour une prise en charge optimale, la présence d’une BPCO doit faire évoquer, chercher et traiter les comorbidités… et réciproquement 37

39. Si l’on vous dit que la BPCO est souvent associée à plusieurs maladies « extrarespiratoires », à quelles affections pensez-vous ? 38

40. dénutrition perte et dysfonctionnement musculaire risque cardiovasculaire dépression ostéoporose anémie Il n’y a pas que les bronches ! 39

41. Organes-cible et expression de l’inflammation systémique Inflammation respiratoire Organes cibles Inflammation systémique ? Agusti et al, ERJ 2003 Pathologies Cardiovasculaires Dénutrition Cachexie Fonte musculaire Ostéoporose

42. Risque cardiovasculaire et BPCO ® 34 R

43. Valeur pronostique de l’état nutritionnel ® Suivi en mois Survie IMC IMC IMC IMC 42 R

44. Hématocrite et survie des patients BPCO (ANTADIR) Anémie : 10-15 % des BPCO ® 46 R

45. « Moins vous en ferez plus vous serez essoufflé… et moins vous en ferez ! » MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Réduction d'activité physique Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Corticostéroïdes Déconditionnement Dites à vos patients de bouger ! 40

46. Le cercle vicieux de déconditionnement Maladie secondaire Maladie primaire Dyspnée Sédentarité Déconditionnement Aggravation dyspnée Activité maintenue Amélioration dyspnée Exercice Réhabilitation Ce n’est pas une fatalité ! D’après Young, 1983. 41

47. Dites à vos patients de bouger ! Garcia-Aymerich J. Thorax 2006;61 :772-8. 42 Hospitalisations Survie

48. Bénéfice de l’activité physique en cas de BPCO N = 2386 (CCHS) Garcia-Aymerich J. Thorax 61 :772-778, 2006. ® Activité (marche, vélo) : très faible : aucune, travail assis faible : <2h/semaine. modérée : 2-4h/semaine. élevée : > 4 h /semaine, ou activités plus intensives 28 R Hospitalisations Survie

49. De quoi meurent les patients atteints de BPCO ? É tude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %) Wise et al. PATS 2006 Inconnues 7 % Autres 10 % Cancers 21 % Causes cardiaques 27 % Causes respiratoires 35 % De quoi meurent les patients BPCO ? 43

50. Formation des médecins généralistes : 44  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

51. Il existe des facteurs de risque identifiés 45

52. BPCO : les facteurs de risque sont bien identifiés Le plus important est bien sûr le tabac (au moins 80 % des BPCO lui sont liées) Le risque augmente avec l’âge (vieillissement de la population) Des facteurs professionnels, domestiques et environnementaux peuvent être impliqués (en progression) 46

53. Quels moyens d’aide à l’arrêt du tabac utilisez-vous le plus couramment ? 47

54. Sevrage tabagique : ne nous lassons jamais ! Le « conseil minimal » : c’est le minimum +++ L’accompagnement devrait toujours être proposé Substituts nicotiniques Bupropion, varenicline Thérapie cognitivo-comportementale Tout ce qui peut aider est bon à prendre … Efficace sur la mortalité 48

55. Formation des médecins généralistes : 49  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

56. Des traitements efficaces sont disponibles 50

57. Pour vous, quels sont les objectifs de la prise en charge d’un malade atteint de BPCO ? 51

58. Les objectifs de la prise en charge Prévenir l’aggravation Soulager les symptômes Améliorer la tolérance à l’exercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les exacerbations les autres complications Réduire la mortalité 52

59. Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ? Quelles sont les indications : - des vaccins ? - des bronchodilatateurs ? - des corticostéroïdes inhalés ? - de la réhabilitation respiratoire ? 53

60. Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux 54 À risque I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : 50-80 % III : sévère VEMS : 30-50 % IV : très sévère VEMS < 30 %

61. À votre avis, quand on parle de « réhabilitation respiratoire » : - de quoi s’agit-il ? - quels en sont les bénéfices ? 55

62. La réhabilitation : vous pouvez le faire ! Facile : Réentraînement à l’effort spécifique : des muscles respiratoires, des muscles périphériques, gymnastique générale. Kinésithérapie respiratoire Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc. Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet… Réseaux +++ La réhabilitation, ça marche ! 56

63. Effets secondaires des corticoïdes inhalés N Engl J Med 1997;337:8-14. Am J Respir Crit Care Med 2004;170;1302-9. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:855-9. Chest 2004;126:1123-33. Placebo Corticoïdes inhalés 57

64. Corticoïdes inhalés en pratique Asthme Dose minimale efficace BPCO Respecter l’indication Nota bene : AMM = maximum 30 % des malades et toujours en association à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action En réalité = environ 70 % des malades EFR chez le pneumologue 58

65. Formation des médecins généralistes : 59  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

66. Les moyens de détection précoces sont simples et faciles à mettre en œuvre 60

67. Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile 61

68. En France, si l’on détecte 100 BPCO par un dépistage systématique dans la population, chez combien le diagnostic sera-t-il déjà connu ? 62

69. La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 63 Prévalence 5-10 % de la population adulte, 20-30 % diagnostiquée, au plus Coût 3,5 milliards d’euros (3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé) jusqu’à 4 000 € par patient et par an la moitié due aux hospitalisations 20 % des malades = 70 % des coûts Impact 100 000 hospitalisations 100 000 oxygénothérapies de longue durée (la qualité de vie est très perturbée) Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)

70. Dans votre pratique quotidienne, sur quoi vous fondez-vous le plus souvent pour évoquer une BPCO : - facteurs de risque ? - symptômes ? - examen physique ? - débit de pointe (peak flow) - autre ? 64

71. Diagnostic ne vous fiez pas à la dyspnée : valeur prédictive faible ! Score de dyspnée Très mauvaise corrélation 65

72. Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004. STADES 1 léger 2 modéré 3 sévère 4 très sévère Ni aux autres symptômes ! 66

73. Si vous deviez classer par ordre de fréquence les principales circonstances de découverte des BPCO, que proposeriez-vous ? 67

74. Circonstances du diagnostic Trop rarement Dépistage Bilan d’une comorbidité À peine plus souvent « Bronchites » répétées Bronchite / toux chronique Dyspnée d’exercice Trop souvent, mais c’est bien tard… Exacerbation 68

75. Des mesures simples de détection sont disponibles Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 a priori, pas d’obstruction bronchique bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou symptômes bilan spécialisé indispensable 69

76. D’autres appareils sont disponibles … 70

77. Chez qui faut-il chercher une BPCO ? CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellement AVEC ou SANS bronchite chronique, dyspnée, « bronchites » répétées Minispiromètre électronique Spirométrie EFR VEMS/CV < 0,7 ? Sévérité : VEMS VEMS/VEM6 < 0,8 Ce qu’il ne faut pas faire : attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP médecin généraliste pneumologue médecin généraliste 71

78. Formation des médecins généralistes : 72  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

79. Exploration du handicap ventilatoire au cours de la BPCO 73

80. Comprendre le compte rendu du pneumologue : la courbe débit-volume Obstruction : VEMS/CV < 0,70 Sévérité : VEMS VEMS Obstruction bronchique 74

81. Distension : VR  , CI  Comprendre le compte rendu du pneumologue : les volumes pulmonaires Volumes non mobilisables Volumes mobilisables 76 VRI Vt CI CV CPT CRF VR

82. Formation des médecins généralistes : 77  Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) E xploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes)

83. Si vous deviez maintenant résumer les arguments qui plaident pour un meilleur diagnostic de la BPCO, lesquels citeriez-vous ? 78

84. Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile 79

85. Obstruction bronchique diagnostiquée = aide à l’arrêt du tabac ! 80

86. CONCLUSION Il est important de détecter précocement une BPCO BPCO = maladie de « soins primaires » vous devez vous l’approprier... sans vous, pas de progression du dépistage Ne banalisez pas la BPCO N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO 81