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Syphilis : la grande simulatrice
Colloque de présentation de cas
du 11 fév 2009
S. Paris
Plan
 Cas clinique
 Biologie et clinique
 Epidémiologie
 Aspects pratiques
 Laboratoire
 Conclusion
Cas clinique
 Mme MV, 35 ans, o. Brésil
 AA: éruption cutané 4 membres surtout paumes et plantes,
légèrement prurigineux, pas d'EF, mais pharyngite il y a 10j
pdt 5j, victime violences sexuelles depuis qq mois
 St: rash maculo-pap sur tronc et sur paumes/plantes
légèrement desquamant
Cas clinique (suite)
Valeurs 08.01.2009 10:25
Réf./Seuil PMEXMC
08 17
sgv
Syphilis (dépistage) S-Treponema anticorps-anti,Ig,ql index < 0.80 33.10 [A]
Sérologie syphilitique,VDRL
S-VDRL,ql POSITIF
S-VDRL,qn titre < 1 32
Sérologie syphilitique, FTA IgT,qn S-FTA,qn titre < 50 3'200 [B]
Sérologie syphilitique,TPHA,qn
S-TPHA,qn titre < 80 40960
Commentaires liés au résultat:
[A] "Positif. " [B] "> ou = à 3200 " Commentaires liés à la demande:
Unité
Historique
Biologie
 Treponema pallidum
(spirochète Gram-négatif)
 Transmission :
- sexuelle (vaginale, anale et bucco-génitale)
- sanguine (transfusion ou matériel souillé)
- verticale
Clinique: syphilis primaire
 Incubation de 10 jours à 3 mois (disparaît 4-6 sem, même
sans tt)
 Chancre d’inoculation (induré, indolore)
 +/- ADP
Clinique: syphilis secondaire
 3-10 sem post-chancre:
 Rash maculo-papulaire, palmo-plantaire
 EF, céphalée, malaise, anorexie
 ADP diffuses
Clinique: syphilis latente, puis tertiaire
 Early latent syphilis (<1an d’évolution) versus late latent (>1 an):
 asymptomatique et tests sérologiques positifs
 Tertiaire: 1-30 ans plus tard
 neurosyphilis (parésie gén., tabès dorsalis, …)
 syphilis C-V (aortite, …)
 syphilis gommeuse (peau, os, organes, …)
Traitement
 Iaire, IIaire, latente<1 ans
Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (*)
Altern: doxycycline (**) 100mg 2xj pour 14j
 IIIaire (CV, gommeuse), latente>1 an
Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU 1xsem pour 3 sem
Altern: doxycycline 100mg 2xj pour 4 sem
 Neurosyphilis (***)
Pénicilline G aqueuse 18-24 MioU/j iv pour 10-14j
Altern: ceftriaxone 2gr 1xj iv pour 10-14j
*: répéter 1x dose chez HIV+ ou femme enceinte
**: C-I grossesse
***: désensibilisation chez patient allergique
NB: Réaction Jarisch-Herxheimer: EF, myalgies et céphalée dans les 24h post intro ttt
Epidémiologie
S.Abraham, V.Piguet Dermatology 2006
Bull OFSP 2008; no 8:140-149
Epidémiologie (suite)
Aspects pratiques
 Qui dépister ?
 Clinique suggestive
 Présence ou FR IST
 Violences sexuelles
 AES
 U.S. Preventive Services Task Force (Am Fam Physician 2008; )
 Femme enceinte (A)
 Femme non-enceinte « high-risk sexual behavior » (e.g., having
multiple current partners, having a new partner, using condoms
inconsistently, having sex while under the influence of alcohol or
drugs, having sex in exchange for money or drugs) (A)
 Homme hétéro ou HSH avec « high-risk sexual behavior »
 Pers. milieux correctionnel et carcérale
Tests labo
 Fond noir: examen direct au microscope
 Test direct Ac fluorescents (biopsie)
 PCR: très spéc + sens
 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : peu spéc
(détecte Ac non tréponémique, FP=grossesse, mal auto-imm,
médic, inf bact et virale), utile dans le suivi
 TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay): très
spéc
 FTA (Fluorescent treponemal antibody): très spéc
 Sérologie: nouveau test de dépistage, ELISA, combinaison
Ac trép et non trép, avec sens précoce augmentée
Test labo (suite)
 Évolution du développement des Ac pdt la syphilis non ttt
Méthodes de dépistage
 Classique: 1° VDRL, si + ad TPHA, FTA
CDC. Sexually transmitted disease treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11)
 Mais étude récente…
Résultats 4 labo de NYC avec inversion séquence
116 822 échantillons
3% (3664) : TPHA/FTA + mais VDRL -
CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Aug 15;57(32):872-5.
Algorithme de dépistage
 1° sérologie ELISA, puis confirmation par tests classiques
 Si chancre : fond noir
 Rares: PCR
 Sur chancre d’inoculation avec sérol. douteuse
 Chez immunosup (HIV) ou nv-né
Cas clinique (catamnèse)
 Syphilis secondaire
 Ttt: Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (avec
amélioration clinique)
 Ttt partenaire
 Dépistages autres IST
 Suivi prévu: taux VDRL à 3 mois +/- TPHA et FTA
Take home messages
 Y penser! CAVE recrudescence
 Oser détailler anamnèse sexuelle
 Forte association avec autres IST
 Nouvelle sérologie de dépistage
 Déclaration obligatoire 7j au médecin cantonal
 Dépister /Ttt le(s) partenaire(s)
 Agir en amont: « minute » de prévention!
Merci pour votre attention

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  • 1. Syphilis : la grande simulatrice Colloque de présentation de cas du 11 fév 2009 S. Paris
  • 2. Plan  Cas clinique  Biologie et clinique  Epidémiologie  Aspects pratiques  Laboratoire  Conclusion
  • 3. Cas clinique  Mme MV, 35 ans, o. Brésil  AA: éruption cutané 4 membres surtout paumes et plantes, légèrement prurigineux, pas d'EF, mais pharyngite il y a 10j pdt 5j, victime violences sexuelles depuis qq mois  St: rash maculo-pap sur tronc et sur paumes/plantes légèrement desquamant
  • 4. Cas clinique (suite) Valeurs 08.01.2009 10:25 Réf./Seuil PMEXMC 08 17 sgv Syphilis (dépistage) S-Treponema anticorps-anti,Ig,ql index < 0.80 33.10 [A] Sérologie syphilitique,VDRL S-VDRL,ql POSITIF S-VDRL,qn titre < 1 32 Sérologie syphilitique, FTA IgT,qn S-FTA,qn titre < 50 3'200 [B] Sérologie syphilitique,TPHA,qn S-TPHA,qn titre < 80 40960 Commentaires liés au résultat: [A] "Positif. " [B] "> ou = à 3200 " Commentaires liés à la demande: Unité
  • 6. Biologie  Treponema pallidum (spirochète Gram-négatif)  Transmission : - sexuelle (vaginale, anale et bucco-génitale) - sanguine (transfusion ou matériel souillé) - verticale
  • 7. Clinique: syphilis primaire  Incubation de 10 jours à 3 mois (disparaît 4-6 sem, même sans tt)  Chancre d’inoculation (induré, indolore)  +/- ADP
  • 8. Clinique: syphilis secondaire  3-10 sem post-chancre:  Rash maculo-papulaire, palmo-plantaire  EF, céphalée, malaise, anorexie  ADP diffuses
  • 9. Clinique: syphilis latente, puis tertiaire  Early latent syphilis (<1an d’évolution) versus late latent (>1 an):  asymptomatique et tests sérologiques positifs  Tertiaire: 1-30 ans plus tard  neurosyphilis (parésie gén., tabès dorsalis, …)  syphilis C-V (aortite, …)  syphilis gommeuse (peau, os, organes, …)
  • 10. Traitement  Iaire, IIaire, latente<1 ans Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (*) Altern: doxycycline (**) 100mg 2xj pour 14j  IIIaire (CV, gommeuse), latente>1 an Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU 1xsem pour 3 sem Altern: doxycycline 100mg 2xj pour 4 sem  Neurosyphilis (***) Pénicilline G aqueuse 18-24 MioU/j iv pour 10-14j Altern: ceftriaxone 2gr 1xj iv pour 10-14j *: répéter 1x dose chez HIV+ ou femme enceinte **: C-I grossesse ***: désensibilisation chez patient allergique NB: Réaction Jarisch-Herxheimer: EF, myalgies et céphalée dans les 24h post intro ttt
  • 11. Epidémiologie S.Abraham, V.Piguet Dermatology 2006 Bull OFSP 2008; no 8:140-149
  • 13. Aspects pratiques  Qui dépister ?  Clinique suggestive  Présence ou FR IST  Violences sexuelles  AES  U.S. Preventive Services Task Force (Am Fam Physician 2008; )  Femme enceinte (A)  Femme non-enceinte « high-risk sexual behavior » (e.g., having multiple current partners, having a new partner, using condoms inconsistently, having sex while under the influence of alcohol or drugs, having sex in exchange for money or drugs) (A)  Homme hétéro ou HSH avec « high-risk sexual behavior »  Pers. milieux correctionnel et carcérale
  • 14. Tests labo  Fond noir: examen direct au microscope  Test direct Ac fluorescents (biopsie)  PCR: très spéc + sens  VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : peu spéc (détecte Ac non tréponémique, FP=grossesse, mal auto-imm, médic, inf bact et virale), utile dans le suivi  TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay): très spéc  FTA (Fluorescent treponemal antibody): très spéc  Sérologie: nouveau test de dépistage, ELISA, combinaison Ac trép et non trép, avec sens précoce augmentée
  • 15. Test labo (suite)  Évolution du développement des Ac pdt la syphilis non ttt
  • 16. Méthodes de dépistage  Classique: 1° VDRL, si + ad TPHA, FTA CDC. Sexually transmitted disease treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11)  Mais étude récente… Résultats 4 labo de NYC avec inversion séquence 116 822 échantillons 3% (3664) : TPHA/FTA + mais VDRL - CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Aug 15;57(32):872-5.
  • 17. Algorithme de dépistage  1° sérologie ELISA, puis confirmation par tests classiques  Si chancre : fond noir  Rares: PCR  Sur chancre d’inoculation avec sérol. douteuse  Chez immunosup (HIV) ou nv-né
  • 18. Cas clinique (catamnèse)  Syphilis secondaire  Ttt: Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (avec amélioration clinique)  Ttt partenaire  Dépistages autres IST  Suivi prévu: taux VDRL à 3 mois +/- TPHA et FTA
  • 19. Take home messages  Y penser! CAVE recrudescence  Oser détailler anamnèse sexuelle  Forte association avec autres IST  Nouvelle sérologie de dépistage  Déclaration obligatoire 7j au médecin cantonal  Dépister /Ttt le(s) partenaire(s)  Agir en amont: « minute » de prévention!
  • 20.
  • 21. Merci pour votre attention