Place de la chirurgie percutanée et mini-invasive

1
Place de la chirurgie percutanée et
mini-invasive 
EFOM 2018
Dr Cyrille Cazeau
www.chirurgie-du-pied.fr

2
Chirurgie percutanée
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Beaver blade
Burr
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Evolution de la chirurgie vers la réduction des abords ;
courbe d’apprentissage
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Cahier des charges
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Les bonnes et mauvaises raisons d’opérer
Correction des déformations osseuses dans les
trois plans de l’espace
Si possible, prêt à l’emploi ; appui et mobilisation
des orteils immédiats
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LES MAUVAISES INDICATIONS
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Chirurgie purement esthétique
Chirurgie préventive
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INDICATIONS OPERATOIRES
7
La douleur
Gêne au chaussage
Handicap dans la vie quotidienne
Le caractère »percutané/mini-invasif ne
signifie pas « homéopathie » et ne doit
pas conduire à élargir les indications
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CORRECTION DES
DEFORMATIONS
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Réduction du metatarsus varus
Réduction de l’hallux valgus
Suppression du transfert de charge
Raccourcissement de M1 en cas de raideur de la MP
Correction de l’hyperpronation,
de l’orientation des surfaces articulaires…
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HALLUX VALGUS
Angle M1/M2 Angle M1/P1
PARAMETRES DE
CORRECTION
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Ostéotomie basale/Percutanée
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Ostéotomie DISTALE/MINI-INVASIVE : CHEVRON
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Ostéotomie diaphysaire /Ciel ouvert : SCARF
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Prêt à l’emploi
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Stabilité mécanique avant même la consolidation
osseuse
Permettant un appui complet immédiat
Une mobilisation immédiate des orteils
Récupération rapide
Peu de complications ; déminéralisation, algodystrophie, raideur,
cicatrisation, phlébite …
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Cicatrices / Douleur/Pansement
Perte de confiance
Refus d’appui
Douleur = fragilité
AL pied sensitive prolongée
L’aspect psychologique
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Fracture du col fémoral
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CHOIX CLASSIQUE ; SCARF
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20
PAS CLASSIQUE
CHEVRON PC/MIS
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MTP1
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M1
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P1
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PAS CLASSIQUE
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Réduction angle M1M2
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ABAISSEMENT
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Abaissement
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ISO
Raccourcissement
Raccourcissement
Ouverture
articulaire
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Raccourcissement
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Pronation
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DMAA
Distal Metatarsal Articular Angle
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DMAA
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SUPINATION
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P
R
31
Encastrement des pièces osseuses
Os spongieux résistant
Zone métaphysaire riche
Ostéot. proche du centre de rotation
Moments de flexion faibles
Ostéosynthèse
Pics de contraintes faibles
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STABILITE : FIXATION PAR VIS
Vis : pas d’agrafe ni broche
Titane
Filetage différentiel
Diamètre ; 2,5 ou 3 mm
Autoperforante
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« Le corps étranger »
OSTEOSYNTHESE
1-Problème psychologique
Infection, allergie, migration
2- Réduction non modifiable
en post-opératoire
3- Défaut technique et AMO
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Appui ou non-appui ?
Non -appuiAppui complet
simulant le déroulement du pas
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COUPE SAUCISSON
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Chevron à grand déplacement ; stable
3 MOIS
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1 : Court Fléchisseur
2 : Adducteur (faisceau oblique)
3 : Adducteur (faisceau transverse)
4 : ligament collatéral latéral de la MP1
5 : ligament sésamoïdo – phalangien
6 : ligament sésamoïdo - métatarsien
Anatomie du complexe
latéral de la MP1
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Ciel ouvert classique
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Libération percutanée
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Incision évitant
le long extenseur
le ligament collatéral latéral
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Ostéotomie de P1:
technique standard
Hallux varisation
open
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Technique
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Technique
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Frontal plane
MedialLateral
up
You stay into the bone
Move from dorsal to plantar
medial to lateral
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P1 : STABILITE
La compression assure le contact
entre les surfaces osseuses
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Résection osseuse en
préservant un mur osseux latéral
Technique percutanée
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Charnière
latéraleOFF
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BASALE :
Varisation importante en raison bras
levier
Médialisation des tendons longs avec
réduction de la corde de l’arc .
Possibilité de flexion dorsale et
raccourcissement en cas de rigidus,
en gardant charnière plantaire.
Ostéotomie stable, consolidation
aisée
métaphyse proximale, en os spongieux
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DIAPHYSAIRE :
Raccourcissement pour pied Egyptien
(wedge) +- importante permettant
diminution récidive par éviction
conflit chaussure
Varisation associée possible
Dérotation : complément de
supination si celle de M1 insuffisante
Détente des tendons longs,
Passage du pas plus facile
Instable, retard de consolidation
radiologique
Ostéotomie bicorticale obligatoire
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DISTALE :Ostéotomie épiphysaire distale
Crosse épiphysaire distale
Indication : valgus interphalangien
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VALGUS INTERPHALANGIEN :
OSTEOTOMIE DISTALE
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Chevron distal
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Hyperpression sur l’avant-pied
AVANT-PIED
Insuffisance Fonctionnelle
du premier rayon
Contraintes de l’avant-pied
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-Brièveté vraie M1
-Brièveté géométrique par metatarsus varus
-Instabilité de l’articulation cunéo-métatarsienne
-Iatrogène
- Métatarsalgies antérieures, HK
- Déviations des orteils, 02 supradductus
- Griffes
- Instabilité/luxation MP
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Traitement de l’insuffisance fonctionnelle
du premier rayon
Abaissement + réaxation
systématiques de M1 = SAC
Ostéotomies percutanées de relèvement des rayons
latéraux (DMMO) = ERC
51
M1
DMMO
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Courbe parabolique normale
Ostéotomies de raccourcissement et d’élévation
sans déstabiliser l’arche
Elévation et raccourcissement
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53
Weil ; technique standard
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54
L’abord est généreux
mais l’arche respectée
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55
Problèmes cicatriciels
PercutanéWeil
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56
Pau Golano
Distal Metatarsal Mini-invasive Osteotomy
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56
Pau Golano
Osteotomie percutanée distale des cols
métatarsiens, d’élévation et recul des têtes.
Sans planification préopératoire ni ostéosynthèse
Recul automatique des têtes par l’intermédiaire
des forces de rétraction.
Elevation des têtes grâce à l’appui complet
immédiat
Distal Metatarsal Mini-invasive Osteotomy
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57
DMMO
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58
Pas de planification pré-opératoire
Recul automatique des têtes
par suppression des forces de rétraction
Appui complet immédiat
Conception
différente
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59
Respect de l’arche métatarsienne
L’appui complet immédiat est indispensable
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60
La zone opératoire
est hors appui
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61
Régression spontanée de
l’hyperkératose plantaire
MOIS 2
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62
Mois 4Mois 1
Chevron et DMMO
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63
MOIS 6
Chevron et DMMO
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64
Post-opératoire
Appui complet immédiat, 3 jours avec un volumineux pansement,
puis avec la chaussure médicalisée pendant 21 jours.
Déambulation de voisinage alternant avec surélévation du membre.
Chaussure du commerce à semelle molle et rééducation à J21.
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65
Correction du coup de vent latéral
après DMMO
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66
O2 supradductus
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67
02 supradductus ; traitement
de la désorganisation par DMMO
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68
Raccourcissement excessif de M1 :
DMMO
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Freiberg M2
Load transfer onto M3
Weil : M2 < M3
Load tranfer onto M3
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70
Raccourcissement de M2 post-fracturaire :
DMMO M3 M4
70
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DMMO à grand déplacement
MOIS 3
J 21 : cal osseux
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STABLE
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PAS
STABLE
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a b
c d
76
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Ostéotomie de
valgisation
77
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A
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82
82
LIM
Nevroma
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Les pathologies de contraintes de l’avant-pied sont liées le plus souvent à
une insuffisance fonctionnelle du premier rayon, responsable d’un
transfert de charge de la partie médiale vers la partie latérale. Les
pathologies de l’arrière-pied sont plus rarement en cause.
Les symptômes liés à l’hyperappui peuvent se localiser spécifiquement sur
l’avant-pied ou sur médio-pied en passant par la tarso-métatarsienne.
La compréhension de ces causes mécaniques communes éclaire alors
l’analyse de ces syndromes d’apparences différents. 83
Restaurer une architecture compatible avec une fonction normale.
Soumettre immédiatement le pied à ses contraintes mécaniques
habituelles.
S’intégrer à la chirurgie classique en rendant l’intervention moins
traumatisante.
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