25 mai 2012 : Grille eval risk danger
- 1. PATIENT (Adressographe)
Nom et prénom du patient Nº de dossier
Adresse
Grille de repérage des risques pour les Ville Province Code postal
intervenants dans la communauté
Date de naissance Date d’inscription à l’Institut Douglas
Nom et prénom de l’intervenant principal Nº d’assurance maladie Expiration
©
FACTEURS DE RISQUE CLINIQUES ACTUELS (Oméga ) OUI NON N/É
8 Menace exceptionnelle Prise d’otage, menace avec une arme
7 Assaut grave Gestes pouvant blesser ou être mortels
6 Agression physique Contacts physiques humiliants, douloureux
5 Résistance active Opposition contre le geste, non la personne
4 Intimidation psychologique Attitudes dominantes (gestes, menaces)
D Destructeur Lance ou brise des objets
3 Réfractaire Ignore la demande
2 Collaboration conditionnelle Oui, mais…
1 Tension émotive Anxiété, pleurs, retrait…
FACTEURS DE RISQUE SITUATIONNELS ACTUELS OUI NON N/É
4 Voisinage (quartier ou rue isolée, vente de drogues)
3 Visiteurs (ami ou conjoint hostile, amis de consommation)
2 Domicile (animaux, fumée de cigarette, ameublement, salubrité)
1 Environnement (trottoirs, escaliers, rampes, glace, portes, issues)
N/É : Non évalué
Cote Oméga Actuelle : Antérieure :
Date de l’évaluation : Initiales : Initiales :
En fonction des facteurs de risque identifiés plus haut, indiquez le niveau de risque estimé pour les membres de l’équipe :
Conduite et interventions pour l’équipe
Cote Oméga 1, 2, 3 D, 4, 5 6, 7, 8
Facteurs situationnels 1, 2 3, 4 ---
VERT JAUNE ORANGE ROUGE
Selon indications au PII Équipe détermine si Équipe détermine si Mini-équipe + md
déterminent si
1 intervenant pour 2 intervenants pour
1. 911
1. r.d.v. communauté 1. r.d.v. communauté 2. r.d.v. 2 int. l’urg.
2. r.d.v. domicile 2. r.d.v. domicile 3. appel téléphonique
4. mesures légales