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COURS N°4 : TROUBLES DES APPRENTISSAGES


INTRODUCTION


Les difficultés d’apprentissage constituent l’un des MOTIFS LES PLUS FRÉQUENTS DE CONSULTATION EN PÉDOPSYCHIATRIE. C’est très fréquent et
important pour que les parents viennent solliciter les professionnels après que l’école les aient alerter sur les difficultés de leurs enfants.


Ce n’est pas parce qu’il y a des difficultés à l’apprentissage qu’il s’agit d’un trouble spécifique des apprentissages. Il y a plein de
situations différentes qui peuvent conduire un enfant à être en difficulté à l’école dans ses apprentissages.


On peut distinguer 3 grands cadres :


✤ Celles où les difficultés à l’apprentissage sont ASSOCIÉS À DES TROUBLES PLUS GLOBAUX.


C’est le cas par exemple de la DÉFICIENCE INTELLECTUELLE (= retard mental) ou des TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE qui peuvent
avoir un impact sur l’apprentissage de l’enfant.


✤ Celles où les difficultés sont secondaires à des troubles développement mentaux spécifiques  comme des TROUBLES DE LA
COMMUNICATION (DYSPHASIES) ou des TROUBLES MOTEURS (DYSPRAXIES)


✤ Celles où les difficultés sont secondaires à des DIFFICULTÉS PSYCHO-AFFECTIVES OU ÉDUCATIVES.


Ce n’est que quand ces difficultés sont sévères, persistantes et spécifiques qu’on parle de TROUBLES SPÉCIFIQUES DES APPRENTISSAGES :
DYSLEXIE, DYSORTHOGRAPHIE, DYSCALCULIE.


A. PRINCIPAUX DIAGNOSTICS EN FONCTION DE L’ÂGE DE L’ENFANT


1. DIAGNOSTICS PRINCIPAUX ASSOCIÉS AUX DIFFICULTÉS SCOLAIRES APPARAISSANT EN MATERNELLE


‣ DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ou RETARD MENTAL c'est-à-dire que l’enfant à un retard dans leur développement intellectuel et cognitif
qui va entrainer des difficultés à suivre l’apprentissage au même rythme que les autres enfants.


‣ TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT qui correspond aux TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE c'est-à-dire l’autisme dans
toutes ses formes de la plus sévère à la plus légère.


‣ DYSPHASIES = TROUBLE D’ACQUISITION DU LANGAGE.


‣ DYSPRAXIES = TROUBLE D’ACQUISITION DES COORDINATIONS MOTRICES.


2. DIAGNOSTICS PRINCIPAUX ASSOCIÉS AUX DIFFICULTÉS SCOLAIRES APPARAISSANT EN PRIMAIRE


‣ DYSLEXIE = TROUBLE D’APPRENTISSAGE DE LA LECTURE


‣ DYSORTHOGRAPHIE = TROUBLE D’APPRENTISSAGE DE L’ORTHOGRAPHE


La dyslexie et la dysorthographie sont très souvent associés.


‣ DYSCALCULIE = TROUBLE D’APPRENTISSAGE DU CALCUL, DE L’ARITHMÉTIQUE.


‣ HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT ATTENTIONNEL = THADA (Trouble Hyperactivité et Déficit Attentionnel)


‣ DYSPHASIE = TROUBLE DE L’ACQUISITION DU LANGAGE ORAL,


‣ DYSPRAXIE = TROUBLE DE L’ACQUISITION DES COORDINATIONS MOTRICES.


‣ DÉFICIENCE INTELLECTUELLE


‣ TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT ou TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE


Emily BOCCARA 1
B. UNE SPÉCIFIÉ RELATIVE DES TROUBLES


La SPÉCIFICITÉ DES TROUBLES EST RELATIVE.


En effet, il est très rare qu’un enfant est juste une dyslexie et que par ailleurs tout aille bien et ce, parce qu’en général quand un enfant à
du mal à apprendre à lire à l’école, cela aura une influence sur l’estime de lui-même, sur les relations qu’il aura avec ses camarades, etc.


Quels exemples les plus fréquents va-t-on trouver dans l’association de ces troubles ?


▪ Certaines DYSPHASIES (trouble d’acquisition du langage oral : dif
fi
culté à comprendre et s’exprimer par le langage) se compliquent
souvent de DYSLEXIE ET DYSORTHOGRAPHIE et donc des troubles du langage écrit et de la lecture.


▪ Certaines DYSPRAXIES (troubles d’acquisition des coordinations motrices) entrainent souvent des TROUBLES AU NIVEAU DE L’ÉCRITURE, DU
GRAPHISME, et une DYSCALCULIE.


▪ Le THADA est souvent associé à DYSLEXIE, DYSORTHOGRAPHIE ET/OU DYSCALCULIE.


On arrive alors à des troubles complexes, des TROUBLES MULTIDYS c'est-à-dire qu’il y a plusieurs troubles « dys » associés entre eux.


▪ Tous ces troubles entraînent souvent un RETENTISSEMENT AFFECTIF ET ÉMOTIONNEL. Parce que l’enfant perd confiance en lui parce qu’il a
l’impression de ne pas être intelligent puisqu’il n’apprends pas à la même vitesse que ses camarades, parce que ses parents sont très
contrariés parce que l’enfant à de mauvaises notes ou parce qu’il ne veut pas faire ses devoirs parce qu’il est alors face à ses difficultés.
Donc les parents mettent beaucoup de pression, sont déçus par leur enfant, qui lui ressent leur déception. Il va donc y avoir un cercle
vicieux qui va se mettre en place. C’est la raison pour laquelle, il est essentiel d’avoir une ÉVALUATION GLOBALE DE CES TROUBLES pour
ADAPTER au mieux les indications prise en charge et les adaptations scolaires.


I. LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL = DYSPHASIES


A. INTRODUCTION


Il s’agit d’un motif fréquent de consultation en pédopsychiatrie et c’est l’une des premières causes de consultation chez le jeune
enfant. Ces troubles touchent environ 7% DES ENFANTS DE 3 ANS, donc il s’agit d’un trouble assez fréquent. Ces difficultés de langage oral
vont PERSISTER CHEZ 1% DES ENFANTS DE 6 ANS.


Donc entre 3 et 6 ans, majoritairement ces difficultés vont s’améliorer mais 1% de ces enfants vont garder des troubles sévères. On a une
PRÉDOMINANCE DE GARÇONS qui sont touchés par ces difficultés de langage, comme d’ailleurs la plupart des troubles pédopsychiatriques
du jeune enfant, on a toujours une prédominance de garçon par rapport aux filles.


Les TROUBLES DU LANGAGE ORAL sont fréquemment associés à des TROUBLES PSYCHOPATHOLOGIQUES et vont avoir un FORT RETENTISSEMENT
SUR LE PARCOURS SCOLAIRE ET SOCIAL DE L’ENFANT.


1. DÉFINITION PAR EXCLUSION


La définition des troubles du langage oral ou dysphasie c’est une dé
fi
nition par exclusion en grande partie c'est-à-dire qu’ils sont
caractérisés par un DÉFICIT DE LA PRODUCTION ET/OU DE LA COMPRÉHENSION DU LANGAGE ORAL (c'est-à-dire que l’enfant ne va pas
comprendre ce qu’on lui dit ou ne va pas réussir à produire les mots du langage pour se faire comprendre). Ce déficit du langage a un
IMPORTANT RETENTISSEMENT FONCTIONNEL.


Ces difficultés vont débuter pendant la PÉRIODE PRÉCOCE DU DÉVELOPPEMENT.


Ce trouble est SPÉCIFIQUE car n’est pas lié à des troubles ni auditifs, ni neurologiques, ni de retard global de développement ou de
déficience intellectuelle qui expliquerait ce retard de langage, ni atteint d’autisme.


Il s’agit donc d’une atteinte du langage une fois qu’on a exclu toutes ces dernières situations.


Il s’agit d’un TROUBLE qu’on dit NEURODÉVELOPPEMENTAL (parce qu’il apparait dans le développement de l’enfant), STRUCTUREL (touche au
développement de la structure du langage), DURABLE (car ne constitue pas une difficulté passagère mais va persister dans le temps).


Emily BOCCARA 2
2. EVOLUTION DE LA NOSOLOGIE


Au niveau des diagnostics, les termes utilisés pour designer ces troubles a beaucoup évolué au cours du temps et actuellement, on
retrouve tous ces termes mélangés.


On utilise toujours le terme de DYSPHASIE pour designer ces troubles du langage qui sont sévères et qui persistent dans le temps.


Mais dans les classifications, on parle plutôt des TROUBLES D’ACQUISITION DU LANGAGE ORAL (DSM4/CIM10)


▪ TROUBLE EXPRESSIF : touche uniquement l’expression.


▪ TROUBLE MIXTE quand ça touche à la fois l’expression et la compréhension du langage (DSM-IV) ou RÉCEPTIF
(CIM 10)


	
	


Dans la dernière classification, donc dans le DSM-V, on parle de TROUBLE DU LANGAGE (vocabulaire, syntaxe, discours) et de TROUBLE DE LA
PHONATION (phonologie) (DSM5).


 
	
	


B. DÉVELOPPEMENT DU LANGAGE


1. DÉVELOPPEMENT NORMAL DU LANGAGE


➡ Si à 7 mois, un enfant ne produit aucun babillage, ce n’est pas normal et il faut commencer à se poser des questions car cela peut être
révélateur d’nue surdité, de problème neurologique ou d’un trouble du spectre autistique.


➡ Si un enfant ne dit aucun mot à 2 ans, cela n’est pas normal et il faut déjà se poser des questions.


➡ Si ces associations de mots ne sont pas apparus à 30 mois, là on est dans leur cadre d’un retard et on n’est plus dans les variations
autour de la normal.


➡ Si les marques grammaticales n’apparaissent pas à 2 ans et demi, on n’est plus dans les variations autour de la normal.


➡ On est dans le domaine de la pathologie aussi quand l’acquisition du genre et du nombre, des articles, adverbes, prépositions
spatiales, et verbes conjugués ne sont toujours pas acquis autour de 3 ans - 3 ans et demi.


➡ Si le vocabulaire ou la syntaxe ne se sont pas développés avant l’âge de 7 ans, on est dans des troubles sévères du langage.


2. LES ALERTES AU NIVEAU DU LANGAGE DE L’ENFANT


Enfant silencieux la première année


18 mois : pas de premier mot


2 ans et demi : moins de 6 mots, pas d’association de mots


3 ans : langage inintelligible en dehors de la famille, pas de phrases de 3 mots, moins de 20 mots de vocabulaire.


➝ on ne peut alors plus se contenter de dire que l’enfant prends son temps pour développer son langage, et on est dans le cadre
d’une pathologie à cerner.


Emily BOCCARA 3
C. LES COMPOSANTES DU LANGAGE


- PHONÉTIQUE : production et enchainement des sons du langage


- MOTS : vocabulaire, lexique


- PHRASES : syntaxe, discours, grammaire


- la PRAGMATIQUE DU LANGAGE : utilisation du langage dans la communication à l’autre.


Les enfants peuvent être en difficulté à chacun de ces niveaux de langage.


Dans l’examen du langage, les orthophonistes vont évaluer tous ces niveaux de langage : la production des sons, l’acquisition et la
production du vocabulaire, la compréhension et la production des phrases et l’utilisation du langage pour communiquer avec l’autre.


D. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET DIFFÉRENTS EXAMENS


Quand on est face à un enfant qui consulte pour des difficultés au niveau du langage, on va d’abord le recevoir avec ses parents et
essayer de préciser les difficultés de l’enfant au niveau du langage.


1. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE


i) SYMPTÔME LANGAGE


On va donc demander aux parents de décrire les dif
fi
cultés de l’enfant et de décrire l’état actuel du langage, leur demander l’âge des
premiers mots, l’âge des premières associations des mots entre eux, l’âge des premières phrases, est-ce qu’il babillé dans la
première année, questionner sur la compréhension de l’enfant quand on s’adresse à lui et lorsqu’on lui donne des consignes, et l’enfant
essaye-t-il de se faire comprendre par d’autres moyens que le langage verbal (gestes, mimiques, etc.).


ii) DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR


On va ensuite demander aux parents des informations sur le développement psychomoteur de l’enfant : âge auquel il a tenu sa tête,
auquel il s’est assis, où il a tenu debout, où il a commencé à marcher, où il a acquis la propreté.


Tous ces éléments vont nous indiquer s’il y a un RETARD GLOBAL DU DÉVELOPPEMENT ou nous orienter vers un RETARD MENTAL.


iii) PRÉSENCE D’AUTRES SYMPTÔMES


On va ensuite se renseigner sur d’éventuelles autres dif
fi
cultés chez l’enfant : comportement alimentaire, sommeil, jeux (jeux
d’imagination ? Jeux symbolique ?), autonomie au quotidien (mange seul ?, s’habille seul ?, toilettes seul ?), relations aux autres
enfants.


Tous ces éléments nous orientent vers un diagnostic.


Par exemple, un enfant qui n’est pas dans le contact avec les autres enfants nous orientera vers un trouble du spectre autistique, un enfant
qui a un retard de langage mais qui a eu un développement moteur tardif nous orienter vers un retard mental, un enfant qui a un retard
langage mais qu’on comprend mais qui a aussi des difficultés alimentaires ou au niveau du sommeil nous orientera vers des difficultés
psychoaffectives.


Donc dès la consultation on a déjà des éléments d’orientation sur les difficultés de langage de l’enfant.


On posera aussi des questions sur le parcours scolaire de l’enfant (entrée en maternelle, les apprentissages en maternelle et/ou en
primaire), sur le déroulement de la grossesse, de l’accouchement et de la période périnatale puisque cela nous donnera aussi des
indications sur d’éventuels problèmes pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement qui pourront expliquer les difficultés de
l’enfant.


On va aussi s’intéresser aux différents antécédents médicaux de l’enfant, notamment ORL (otites, baisse de l’audition, problèmes
neurologiques, etc).


On posera aussi des questions sur les antécédents familiaux et l’existence de troubles du langage dans la famille puisque bien
souvent, il y a une composante génétique à ces troubles et on va s’apercevoir que les parents ont aussi parlé tard, ou ont eu une dyslexie
orthographique etc.


Donc la consultation est longue et constitue un moment au cours duquel on va recueillir beaucoup d’informations.


Emily BOCCARA 4
2. EXAMEN DE L’ENFANT


Ensuite, on va s’intéresser à l’enfant et on va regarder comment l’enfant rentre en contact avec nous, comment spontanément il
s’exprime ou pas en présence de ses parents, est-il capable d’établir une communication non verbale c'est-à-dire que s’il n’a pas de
langage va-t-il se faire comprendre par les gestes ou les mimiques ?.


Cet enfant est-il capable de dessiner et quel est le niveau de maturité de ses dessins ? Est-il capable de jouer et de s’intéresser aux
jeux, de les explorer, de les manipuler ? Est-il capable d’élaborer des jeux d’imagination, des jeux symboliques ?


On va regarder le carnet de santé et très souvent donner un questionnaire aux parents à faire remplir par ses enseignants pour avoir un
recueil des observations de l’enseignant.


3. EXAMEN DU LANGAGE


i) BILAN ORTHOPHONIQUE


Ensuite, comme le point d’appel des difficultés de l’enfant est un problème de langage, l’étape suivante est de demander un bilan
orthophonique pour évaluer le langage de l’enfant.


Dans son évaluation, l’orthophoniste va d’abord observer


๏ le COMPORTEMENT DE L’ENFANT :


Comment l’enfant établit un contact avec elle ?,


Est-il capable de rester stable sur sa chaise ou va-t-il toujours bouger ?,


Est-il capable de coopérer avec l’orthophoniste ?


Est-il capable de rester attentif et concentré ?


๏ Les ASPECTS FONCTIONNELS DU LANGAGE c'est-à-dire comment l’enfant utilise son langage pour communiquer.


L’enfant parle-t-il spontanément ? Est-il silencieux ? Peut-on comprendre ce qu’il dit malgré les déformations de
langage ? Est-ce compréhensible ? Ce qu’il dit est-il informatif c'est-à-dire va-t-on en dégager des informations ?


๏ La COMMUNICATION NON VERBALE : l’enfant établit-il un contact avec le regard ? Utilise-t-il des gestes ? Initie-t-il les
échanges ou reste-t-il passif et en retrait ? Prends-il en compte ce que lui dit son interlocuteur pour adapter son
discours et son comportement ?


ii) EXAMEN DU LANGAGE ORAL: ARTICULATION, PHONOLOGIE, LEXIQUE


Ensuite, l’orthophoniste va faire l’examen orthophonique a proprement dit et va examiner tous les niveaux de langage.


a. ARTICULATION : PRODUCTION DES SONS DU LANGAGE.


L’enfant est-il capable de produire des syllabes compréhensibles ? Syllabes seules ? Capable de les répéter en association ?
= RÉPÉTITION DE SYLLABES




b. PHONOLOGIE : DÉNOMINATION ET RÉPÉTITION DE MOTS




➝ intelligibilité : préservée ou non, rôle de la répétition c'est-à-dire qu’elle va regarder si lorsqu’il y a 3 syllabes les unes
après les autres, cela reste compréhensible ? où au fur et à mesure ça se dégrade et on comprend de moins en moins ?


➝ Elle va aussi regarder l’in
fl
uence des phonèmes entre eux : simplifications, complexifications.


c. STOCK LEXICAL PASSIF : Désignation d’images , vocabulaire compris par l’enfant


Elle va regarder quel est le niveau de vocabulaire de l’enfant avec des test où on montre à l’enfant des images et on lui
demande de designer l’image correspondante au mot qu’on lui dit.


d. STOCK LEXICAL ACTIF: On montre des images à l’enfant et on lui demande de dire le mot correspondant à l’image et d’en
donner une dé
fi
nition.


➝ stratégies de définition : catégorisation, généralisation, exemple, usage




⇨ Trouble d’évocation des mots


Emily BOCCARA 5
iii) EXAMEN DU LANGAGE ORAL SYNTAXE, MÉMOIRE AUDITIVE, RÉCIT


Spontanément et en situation dirigée avec des test, on montre des images à l’enfant et on lui demande de dire des phrases qui désignent
l’image qu’on lui montre.




e. EXPRESSION SYNTAXIQUE




- situations spontanées, situations semi-dirigées, situations dirigées : Spontanément et en situation dirigée avec des test,
on montre des images à l’enfant et on lui demande de dire des phrases qui désignent l’image qu’on lui montre.




- structure des phrases, corrections et déviances, qualité du récit, cohérence du discours, informativité


f. LA RÉTENTION VERBALE IMMÉDIATE




- répétition de phrases de longueur croissante


- rétention-compréhension d’un récit oral


g. LA COMPRÉHENSION SYNTAXIQUE : désignation d’images


h. LA DISCRIMINATION PERCEPTIVE 


iv) INTERPRÉTATION DU BILAN ORTHOPHONIQUE


Les tests que font passer l’orthophoniste présentent des scores et on a des moyennes pour voir ce qui est attendu pour un enfant d’un
certain âge. Ainsi, on va comparer ce que fait l’enfant par rapport à ce qui est attendu chez un enfant du même âge.


L’orthophoniste va donner des résultats en écart par rapport à la moyenne. Donc un enfant peut être à la moyenne ou être un peu au
dessous ou au dessus. ⇨ courbe des moyenne d’une classe : moyenne = 10 ; variations autour de la moyenne = 8 à 12 ; si on est en
dessous de 8, là on est dans des résultats très faibles.


C’est la même idée pour les test orthophonique ou pour les test de QI.


Quand les enfants sont à moins de deux écarts types en dessous de la moyenne, là on considère qu’il y a des difficultés vraiment
importantes et cela est en faveur d’un trouble sévère d’acquisition du langage oral = dysphasie.


Au-delà de ces scores qui sont faibles, on va trouver un certain nombre de signes évocateurs de ce diagnostic = trouble sévère :


- les enfants parlent très peu


- Dif
fi
culté à trouver leurs mots ; manque de vocabulaire et remplacement de ces mots par des « mots fourre-tout »


- Syntaxe non correct : pas de pronom, pas de conjugaison, inversement de l’ordre des mots dans une phrase


- Discours non informatif


- Dissociation automatico-volontaire = Dissociation entre discours spontané et discours en situation de test


RÉSUMÉ :


En faveur d’un trouble spéci
fi
que du langage :


- Les performances aux tests étalonnés sont inférieures à la norme de plus de 2 écart-types dans un ou plusieurs
domaines du langage (phonologie, lexique, syntaxe, en expression ou en compréhension)


- Il existe au moins 3 indicateurs de déviance (trouble de la structure du langage) :


• Hypospontanéité verbale


• Difficultés d’accès au mots


• Syntaxe altérée


• Manque d’informativité du discours


• Dissociation entre compréhension et expression


• Dissociation automatico-volontaire


Emily BOCCARA 6
4. AUTRES EXAMENS


• BILAN PSYCHOLOGIQUE afin de voir comment l’enfant utilise son intelligence.


Son intelligence verbale est-elle beaucoup plus faible que les autres facteurs de son intelligence ?


	
- Examen psychométrique : en fonction de l’âge


	
Bailey, WWPSI-4, WISC-4


	
- Examen projectif : en cas de troubles psychopathologiques associés


 


• BILAN ORL :


	
➝ audiogramme voire potentiels évoqués auditifs


 


• BILAN NEUROLOGIQUE


	
➝ EEG, imagerie en fonction de l’examen clinique : Y-a-til une maladie neurologique qui justifie ces difficultés ?


E. FORMES CLINIQUES


Différentes formes selon les domaines du langage les plus touchés :


- Troubles prédominant sur l’expression :


• Dysphasie phonologique syntaxique (la plus fréquente)


• Trouble de production phonologique


• Dyspraxie verbale


- Troubles affectant compréhension et expression :


• Dysphasie réceptive


• Dysphasie mnésique


- Trouble affectant l’utilisation sociale du langage :


• Dysphasie sémantique-pragmatique


F. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL IMPORTANT POUR CES TROUBLES SÉVÈRES ⇨ RETARD SIMPLE DE LANGAGE ET DE PAROLE


• Trouble fonctionnel - retard de maturation - atteinte du contenu et non du cadre linguistique


• Le plus fréquent, le moins grave


 


• Formes cliniques


	
-phonologique pur : retard de parole


	
-phonologique-syntaxique : retard de langage


 


• Symptômatologie : parler bébé


	
-facilitations- intelligibilité préservée


	
-maladresses syntaxiques


	
-atteinte homogène


	
-bonne tolérance affective


	
 


• Evolution


	
-anomalies transitoires


	
-amélioration rapide, avant 6 ans


	
-pronostic favorable


	
-retentissement possible sur le langage écrit


G. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


- Déficience auditive


- Déficience intellectuelle


- Troubles du spectre autistique


- Troubles neurologiques (Landau-Kleffner)


Emily BOCCARA 7
H. FACTEURS ÉTIOLOGIQUES PARTICIPANT À CES TROUBLES


- Facteurs génétiques dans les formes familiales


- Facteurs environnementaux : naissance prématurée, etc.


- Autres


I. CONDUITE À TENIR 


Face à ces difficultés, il est important de :


• Entre 2 et 3 ans :


• Vérifier l’audition


• Donner des conseils : ne pas anticiper, ne pas parler à leur place, jouer avec eux, lire des histoires etc.


• Surveiller


• Entre 3 ans et 3 ans et demi :


• Vérifier l’audition


• Evaluation de la communication verbale et non verbale, développement psychomoteur


• Bilan orthophonique et rééducation selon bilan


• Après 4 ans :


• Vérifier l’audition


• Bilan orthophonique et rééducation orthophonique


• Avis pédopsychiatrique si troubles associés


J. QUAND DEMANDER UN BILAN EN CENTRE RÉFÉRENT ?


Parfois, une fois qu’on a évaluer ces derniers points, il va être nécessaire d’évaluer précisément ces troubles graves pour porter un
diagnostic avec certitude et mettre en place une prise en charge adaptée.


- Trouble sévère n’évoluant pas ou peu malgré une rééducation orthophonique bien conduite


- Retentissement important sur la scolarité nécessitant des aménagements ou des orientations


- Troubles associés


K. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE LORS DE DYSPHASIE SÉVÈRE


• NÉCESSITÉ D’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE INTENSIVE


	
- rééducation orthophonique à un rythme suf
fi
sant (2 à 3 séances par semaine)


	
- psychothérapie et psychomotricité éventuellement associés dans les troubles complexes ou chez les très jeunes enfants


	
- travail avec les parents


 


• NÉCESSITÉ D’ÉVALUER L’ÉVOLUTION de l’enfant chaque année, au mieux par un professionnel qui n’est pas directement impliqué
dans la prise en charge


L. CONSÉQUENCES SUR LA SCOLARITÉ


• AMÉNAGEMENTS DE LA SCOLARITÉ


▪ Contacts entre les thérapeutes et l’école


▪ Contrats d’intégration pour une prise en charge individualisée PPS (Projet Personnalisé de Scolarisation) après
organisation d’une réunion pédagogique, ou PAP


▪ Constitution d’un dossier de reconnaissance de handicap auprès de la MDPH (Maison des personnes handicapées)
pour : - l’orientation vers une classe à petit effectif : ULIS, SEGPA
	
	


- la mise en place d’une allocation d’éducation pour l’enfant handicapé (AEEH)


	
	
- dans les cas les plus sévères, une demande d’orientation vers une institution spécialisée : Externat Médico
Pédagogique (EMP) spécialisé dans les troubles du langage (rareté des structures)


▪ Aménagement des examens : tiers temps, épreuves orales, secretaires, etc.


	
	




Emily BOCCARA 8
II. LES TROUBLES D’ACQUISITION DES COORDINATIONS MOTRICES = DYSPRAXIES


Une PRAXIE est une COORDINATION MOTRICE VOLONTAIRE ORIENTÉE VERS UN BUT, ISSUE D’UN APPRENTISSAGE.


Les DYSPRAXIES sont des TROUBLES DU GESTE QUI AFFECTENT L’HABILITÉ ET LA RÉALISATION DE CERTAINES ACTIVITÉS, et se manifestent pendant
le développement. Elles sont dues à un TROUBLE DE LA PROGRAMMATION GESTUELLE.


A. EVOLUTION NOSOGRAPHIQUE


- Dyspraxie


- Trouble d’acquisition des coordinations (DSM4/ICD10)


- Trouble developpemental de la coordination :


• L’acquisition et l’exécution des bonnes compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau
esclopté pour l’âge chronologique du sujet et se traduisent par une maladresse, de la lenteur et de l’imprécision
dans la réalisation des tâches motrices.


• Ces déficiences interfèrent avec les activités de la vie quotidienne


• Les symptômes débutent dans la période développementale précoce


• Les déficiences ne sont pas mieux expliquées par un handicap intellectuel, sensoriel, ou neurologique moteur


B. EPIDÉMIOLOGIE


- Incidence : 5 à 6% des enfants de 5 à 11 ans


- 2 à 7 garçons pour une fille


- Facteurs de risque :


• Exposition à l’alcool : impact sur le développement du cerveau de l’enfant


• Prématurité : risque important de developper ce type de troubles


C. SIGNES D’ALERTE


- Retard dans le graphisme :


• Pauvreté des dessins spontanés contrastant avec la richesse des projets


• Difficultés pour les formes géométriques


• Difficultés dans l’apprentissage de l’écriture et du graphisme


- Maladresse au quotidien :


• Laisse tomber les objets, casse les objets, se tâche, a du mal à s’habiller


- Trouble des praxies (boutonner, faire ses lacets, utiliser les couverts, faire du vélo, apprendre à nager...)


• Réalisations
fl
uctuantes sans véritable progrès : un jour ils y arrivent et le lendemain plus.


Donne l’impression que l’enfnat est paresseux et qu’il n’ne a pas envie mais c’est une vraie difficulté.


• La démonstration n’aide pas


D. LE DIAGNOSTIC


- Posé le plus souvent après 6 ans devant les dif
fi
cultés scolaires


- Repose sur :


▪ L
’anamnèse (retour à la mémoire du passé vécu et oublié ou refoulé (s'oppose à amnésie)


▪ Le bilan psychomoteur (enfant jeune) ou ergothérapique (enfant plus âgé) :


• Résultats inférieurs à -2DS dans les praxies gestuelles, les coordinations motrices, le graphisme, les épreuves
visuospatiales


▪ Le bilan neuropsychologique :


• Dissociation entre les épreuves verbales et perceptives


Emily BOCCARA 9
E. LA RECHERCHE DES TROUBLES ASSOCIÉS


- Trouble de l’oculomotricité (système moteur de contrôle des mouvements de l’œil)


• Bilan orthoptique : bilan où on regarde les mouvements des yeux face à une cible notamment.


- Trouble de la lecture et de l’orthographe


• Bilan orthophonique car les dyspraxie peuvent avoir un retentissement sur la lecture et l’orthographe.


- Troubles psychopathologiques :


• Consultation pédopsychiatrique


• Bilan psychologique : car enfants souvent mal dans leur peau, on les met face à leur difficultés etc


F. LES DIFFÉRENTS TYPES DE DYSPRAXIE


• CLASSIFICATIONS SELON M.MAZEAU:


• Dyspraxie de l’habillage


• Dyspraxie idéatoire


• Dyspraxie idéo-motrice


• Dyspraxie visuo-spatiale


• Dyspraxie constructive


• Dyspraxie bucco faciale


• CLASSIFICATIONS SELON LES FONCTIONS NEUROPSYCHOLOGIQUES ATTEINTES (L. VAIVRE-DOURET)


• Dyspraxie visuo-spatiale


• Dyspraxie idéo-motrice


• Dyspraxie mixte


G. CONSÉQUENCES DE DYSPRAXIE


- SUR LES APPRENTISSAGES :


• Difficultés en graphisme


• Difficultés dans l’apprentissage de la lecture


• Difficultés en calcul et en géométrie


- SUR LE DÉVELOPPEMENT AFFECTIF ET SOCIAL :


• Mauvaise estime de soi


• Dif
fi
cultés d’intégration sociale


H. PRISE EN CHARGE


- Dès la maternelle quand le diagnostic est fait mais le plus souvent elle commence en primaire.


- Rééducation et compensation : Prise en charge en psychomotricité chez l’enfant jeune, en ergothérapie chez l’enfant plus âgé.


- Rééducation orthoptique si nécessaire


- Autres prise en charge selon troubles associés


- EXPLIQUER LA PATHOLOGIE À L’ENFANT ET À L’ENTOURAGE


I. ADAPTATIONS SCOLAIRES


- ADAPTER LA PÉDAGOGIE ET L’ENVIRONNEMENT :


• Passer par la verbalisation


• Limiter le graphisme


• Utiliser des supports couleurs pour avoir des repères et faciliter les apprentissages.


- FAVORISER LE PASSAGE AU CP MÊME SI TOUS LES PRÉ-REQUIS NE SONT PAS PRÉSENTS parce que si on les maintient en grande section
de maternelle, on les maintient dans une classe où les difficultés sont maximum.


- PROPOSER UN MATÉRIEL ADAPTÉ (ordinateur, logiciels) voire une AIDE HUMAINE (AVS)


- DEMANDE DE PAP OU DOSSIER MDPH pour AVS ou orientation en classe spécialisée (ULIS) ou IME spécialisée si les troubles sont
sévères et persistants


Emily BOCCARA 10
III. LE TROUBLE HYPERACTIVITÉ ET DÉFICIT ATTENTIONNEL (THADA)


Ce sont des difficultés qui apparaissent chez les enfants et qui sont caractérisés par l’association des symptômes D’AGITATION MOTRICE, de
DÉFICIT ATTENTIONNEL et D’IMPULSIVITÉ.


• Persistant au moins 6 mois


• Présents dans plusieurs lieux (domicile, école, loisirs)


• Présents avant l’âge de 7 ans


• Entrainant un retentissement fonctionnel important dans la vie quotidienne et la scolarité de l’enfant


• Le diagnostic repose sur le BILAN PSYCHOLOGIQUE ET COMPORTEMENTAL


	


A. DESCRIPTION CLINIQUE : SYMPTÔMES D’INATTENTION


Au moins 6 des symptômes suivants d’inattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne
correspond pas au niveau de développement de l’enfant :


1. Ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails, ou fait des « fautes d’inattention », dans les devoirs scolaires, le travail,
ou d’autres activités


2. Ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeux


3. Ne parvient souvent pas à écouter ce qu’on lui dit et à rester concentrer


4. Ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d’autrui ou à finir ses devoirs, ses corvées, ou ses obligations sur
le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions)


5. À souvent du mal à organiser des tâches ou des activités


6. Évite souvent ou fait très à contre-coeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à faire à
domicile


7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l’école ou à la maison (par exemple, crayons, livres,
jouets, outils)


8. Est souvent facilement distrait par des stimuli externes


9. Fait des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes


B. SYMPTÔME D’HYPERACTIVITÉ


Au moins 3 des symptômes suivant d’hyperactivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne
correspond pas au niveau de développement de l’enfant :


1. Agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise


2. Se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis


3. Court partout ou grimpe souvent, de façon excessive, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les
adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation)


4. Est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou du mal à participer en silence à des activités de loisir


5. Fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes


C. SYMPTÔME D’IMPULSIVITÉ


Emily BOCCARA 11
Au moins un des symptômes suivant d’impulsivité a persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne
correspond pas au niveau de développement de l’enfant :


1. Se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser


2. Ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d’autres situations de groupe


3. Interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres)


4. Parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales


G7. Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque (F30.-), d’un épisode dépressif ou
d’un épisode anxieux


D. ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES


- Fréquence varie entre 2 et 5% des enfants d’âge scolaire (jusqu’à 10% aux USA)


- Touche 3 fois plus de garçons que de filles


- Pic du diagnostic entre 6 et 11 ans


- Persistance à l’âge adulte dans 2/3 des cas mais l’adulte trouve des moyens pour compenser ou aura un mode de vie en
conséquence.


E. TROUBLES ASSOCIÉS


50 - 80% des ADHD sont associés à un autre trouble:


- 50% associés avec un trouble des conduites : trouble du comportement de type opposition aux parents et parfois même
mensonges, fugues, vol, etc.


- 25% avec un trouble anxieux


- 10-30% avec un trouble dépressif


- 10-40% avec un trouble des apprentissages


- 1-11% avec des tics


F. HYPOTHÈSES PSYCHOPATHOLOGIQUES


1. TROUBLE DE L’ADAPTATION


• Pattern comportemental adaptatif à un environnement donné : aspect transculturel


• 2 types d’adaptation à l’environnement :


- Résolution de problèmes : composante attentionnelle, comportement réfléchi, motricité restreinte, favorisé par un environnement sécure et
prévisible


- Réponse instantanée : vigilance augmentée, activité motrice augmentée, réponse immédiate


Pattern :  une structure physique, une structure de comportement


2. PERSPECTIVE NEUROPSYCHOLOGIQUE : ÉCHEC DES PROCESSUS D’INHIBITION


• Défaut d’inhibition mesuré par certains tests cognitifs : tests d’inhibition motrice, d’attention soutenue et d’attention sélective


• Dysfonctionnement des fonctions exécutives


3. PERSPECTIVE PSYCHODYNAMIQUE


- Description diachronique des troubles : les mettre en histoire


- Rencontre entre facteurs de vulnérabilité au trouble (génétiques, biologiques) et facteurs de rencontre (relationnels, familiaux)


- Liens avec la dépression du bébé (équivalent hypomaniaque)


- Liens avec les troubles de l’attachement (attachement désorganisé)


- Liens avec la mise en place des enveloppes psychiques (2è peau substitutive motrice, bouger pour se sentir exister, pour ne pas
éprouver d’affects dépressifs)


- Défaut de refoulement à l’âge de latence


- Processus auto-calmant vis-à-vis de l’angoisse


Emily BOCCARA 12
D. CONSÉQUENCES DU TROUBLE SUR LA SCOLARITÉ


1. L
’ÉCHEC SCOLAIRE


50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires


• Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information


	
	
- troubles de la perception : auditive, visuelle


	
	
- troubles du traitement des données : coordination motrice


	
	
- troubles de la mémoire : implication dans la lecture


	
	
- troubles de l’expression : langage, écriture...


2. LES PROBLÈMES RELATIONNELS ET LES TROUBLES DU COMPORTEMENT EN MILIEU SCOLAIRE


- L’enfant ADHD a une mauvaise image de lui-même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de
clown, d’intrépide ou de crâneur... Ils exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès...


- Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente
les plus petits...


- Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées


- Passe rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement


- Contrôle dif
fi
cilement ses émotions, devient vite irritable, contrarié ou agressif


3. EVOLUTION CHEZ L’ADOLESCENT


• Persistance des troubles dans 70% des cas


• Les trois dimensions clés restent présentes, mais l’hyperactivité passe au second plan, contrairement au trouble attentionnel
qui reste très présent et peut passer inaperçu au moment de l’adolescence.


• Impulsivité paroxystique (moment où les signes cliniques d'une pathologie ont atteint leur pic d'acuité)


• Recherche de sensations, conduites à risques


• Appétence particulière pour les substances illicites : alcool, cannabis etc


• Conduites anti-sociales : jeux videos


• Dif
fi
culté du diagnostic à cet âge


D. LES ÉTAPES DU DIAGNOSTIC


• Identifier les symptômes d’inattention, d’impulsivité, d’hyperactivité


• Situer leur apparition dans l’histoire du sujet


• Préciser les lieux dans lesquels ils se manifestent


• Identi
fi
er d’éventuels troubles associés aux symptômes cibles (troubles des apprentissages spécifiques, troubles de l’humeur,
anxiété, etc..)


• Situer les troubles dans la dynamique familiale


• Évaluer le retentissement du trouble sur la scolarité et sur les relations intra et extra-familiales


Emily BOCCARA 13
E. LES OUTILS DU DIAGNOSTIC


• Repérage symptomatique à l’école et à la maison :


- Questionnaire scolaire


- Echelles de Conners qui vont proposer de décrire un certain nombre de difficultés et leur fréquence d’apparition.


→ Echelle parents


→ Echelle enseignants


• Bilan psychologique :


- Bilan intellectuel (WIPPSI, WISC):


→ intelligence normale-baisse des scores sur les échelles de vitesse de traitement et mémoire de travail


- Bilan neuropsychologique attentionnel


→ (TEA-Ch) et exécutif


- Bilan projectif


→ (CAT, TAT, Rorschach)


La manière dont la construction de l’enfant se fait : éléments dépressif ? Anxieux ?


• Bilans complémentaires à la recherche de troubles associés : Bilan orthophonique, bilan orthoptique, bilan psychomoteur


F. OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES


RÉTABLIR LES CONDITIONS D’UN BON DÉVELOPPEMENT PERSONNEL DU PATIENT, tant sur le plan des apprentissages que sur le plan affectif et
relationnel :


- Comprendre et réduire les symptômes cliniques


- Limiter le retentissement sur le fonctionnement social, familial, et scolaire


- Adapter l’environnement


1. PRINCIPES DE TRAITEMENT


Prise en charge thérapeutique et éducative individualisée et multidisciplinaire en fonction des dif
fi
cultés de l’enfant :


- Psychothérapie, orthophonie, psychomotricité, thérapies familiales (retentissement sur le fonctionnement global de
la famille avec beaucoup de malentendus)


- Traitement pharmacologique ➝ Ritaline®


- En cas d’échec des autres mesures thérapeutiques, ou si les troubles sont très sévères. Il est toujours associé aux autres
prises en charge.


- Des adaptations scolaires sont souvent nécessaires, dans le cadre d’un Projet personnalisé de scolarisation


2. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : LE MÉTHYLPHÉNIDATE = RITALINE®


▪ Traitement psychostimulant dérivé des amphétamines


▪ ACTION SYMPTOMATIQUE ET NON CURATIVE


▪ Traitement discontinu le plus souvent (interruption le WE et pendant les vacances)


▪ Initiation du traitement en deux prises matin et midi, puis passage à une forme retard (Ritaline LP, Concerta, Quazym)


▪ Première prescription et renouvellement annuel en milieu hospitalier


▪ Posologie de 0,5 à 1mg/kg


▪ Prescription pour 28 jours sur ordonnance sécurisée mentionnant le nombre exact de comprimés en toutes lettres et l’adresse
de la pharmacie


▪ Avis cardiologique avec ECG souhaitable avant d’initier le traitement


▪ Surveillance mensuelle : Poids, Taille, Tension artérielle, pouls


▪ Effets secondaires les plus fréquents : anorexie, perte de poids, céphalées, troubles du sommeil, tics


▪ Traitement ef
fi
cace et bien toléré dans la majorité des cas


▪ Durée du traitement variable, habituellement plusieurs années


▪ Diminuerait le risque de toxicomanie à l’adolescence


Emily BOCCARA 14
3. ADAPTATIONS DE LA SCOLARITÉ


- Mettre l’enfant près du bureau de l’enseignant pour favoriser son attention.


- Tolérer une certaine agitation


- Ne pas le pénaliser s’il a oublié son matériel, ne pas lui faire copier des lignes ni de punitions sinon l’enfant sera
d’autant plus en opposition.


- Favoriser le travail par petits groupes


- Éviter les doubles consignes, DÉCOMPOSER LES TÂCHES, ENCOURAGER L’AUTOCORRECTION


- FAVORISER LE CANAL VISUEL


- PRÉFÉRER LES EXERCICES À TROUS


- ENCOURAGER LES EFFORTS ET LES PROGRÈS VIS-À-VIS DE LUI-MÊME, éviter la comparaison au reste de la classe


- Afficher le règlement de la classe


- Mettre en place des codes : faire un signe quand tu n’en peux plus.


- Lui donner des responsabilités (effacer le tableau, aller chercher quelque chose) pour LE VALORISER et lui permettre de
bouger


- Établir un DIALOGUE RÉGULIER AVEC LES PARENTS ET L’ENFANT


IV. DYSLEXIE-DYSORTHOGRAPHIE-DYSCALCULIE +/-


Dif
fi
culté durable et sévère de l’apprentissage de la lecture et de l’acquisition de son automatisme chez des enfants :


- sans déficience intellectuelle


- régulièrement scolarisés


- indemnes de troubles sensoriels et/ou neurologiques


- vivant dans un milieu socio-culturel normalement stimulant.


Le diagnostic nécessite qu’il y ait un décalage d’au moins 18 mois dans les apprentissages en lecture/écriture. Cela signifie qu’on ne
peut poser le diagnostic de dyslexie qu’à la
fi
n du CE1.


La dyslexie est bien un trouble et non un retard de l’apprentissage de la langue écrite.


A. TROUBLE SPÉCIFIQUE D’ACQUISITION DE LA LECTURE


A. Altération signi
fi
cative et spéci
fi
que de la lecture que l’on ne peut pas attribuer à un âge mental trop bas, à des troubles de l’acuité
visuelle, ou à une scolarité inadaptée.


B . Les capacités de compréhension de la lecture, la reconnaissance des mots et les performances dans les tâches nécessitant la lecture
peuvent être atteintes.


C. Les difficultés sont persistantes et se traduisent par un retard de 18 mois à 2 ans aux tests standardisés de lecture.


D. Le trouble s’accompagne souvent de dif
fi
cultés en orthographe et de troubles émotionnels et du comportement. Il existe souvent
des antécédents de trouble du langage oral.


B. LES 2 VOIES DE LECTURES


✓ VOIE PHONOLOGIQUE OU ANALYTIQUE, OU VOIE D’ASSEMBLAGE : décodage phonème-graphème et association des graphèmes entre eux
(B-A BA, BABAR).


✓ VOIE LEXICALE OU VOIE D’ADRESSAGE : reconnaissance de la forme visuelle des mots à partir d’un stock de mots mémorisés : accès au
sens, orthographe d’usage


Une lecture rapide et fonctionnelle utilise simultanément les 2 voies de lecture.


C. FONCTIONS NÉCESSAIRES À LA LECTURE


‣ Compétences LANGAGIÈRES (phonologie, lexique, syntaxe, sémantique)


‣ Des compétences MNÉSIQUES (mémoire de travail)


‣ Des compétences ATTENTIONNELLES (visuo-attentionnelles) et EXÉCUTIVES


Emily BOCCARA 15
D. REPÉRAGE D’UN CAS


- Ne peut différencier des sons proches


- Commet des erreurs surprenantes de lecture ou d’orthographe


- A une lecture lente et syllabée


- A des dif
fi
cultés de compréhension écrite : tel effort de déchiffré qu’à la fin du texte, l’enfant n’a pas compris ce qu’il a lu.


- A des dif
fi
cultés de copie (car recopie lettre à lettre)


- Fait preuve de lenteur en lecture et en transcription


- Présente des troubles du rythme


- Présente une fatigabilité importante


- Rature souvent son travail, ce qui traduit le désir de bien faire


E. MANIFESTATIONS CLINIQUES


Lecture : Confusions auditives, confusions visuelles, omissions, ajouts ou inversions de lettres (b-d), lecture partielle du mot, mauvais
découpage des unités qui composent le mot, lecture trop lente, trouble de compréhension de la lecture


Orthographe : inversions, ajouts, confusions, omissions, mauvais découpage des unités de la phrase, absence d’orthographe d’usage.


Les 2 formes de dyslexie dysorthographie sont :


➡ DYSLEXIE PHONOLOGIQUE


➡ DYSLEXIE DE SURFACE


F. LE DIAGNOSTIC


‣ Description des dif
fi
cultés scolaires actuelles et du parcours scolaire. Consulter les livrets et les cahiers scolaires. Questionnaires
scolaires


‣ Développement du langage : âge des premiers mots, des premières phrases, qualité du langage oral


‣ Développement psychomoteur : âge de la marche, de la position assise, acquisition de la propreté, habilités motrices


‣ Présence d’autres symptômes :


‣ Anxiété, dépression, difficultés attentionnelles, hyperactivité


‣ Relations sociales et affectives


‣ Autonomie au quotidien


‣ Déroulement de la grossesse, accouchement, période péri-natale


‣ Conditions de vie, mode de garde, organisation familiale, répercussions du trouble sur la vie familiale


‣ Antécédents médicaux : ORL, neurologiques


‣ Antécédents familiaux de troubles des apprentissages


Emily BOCCARA 16
DYSLEXIE MIXTE
TYPE DE TROUBLE DYSLEXIE PHONOLOGIQUE DYSLEXIE DE SURFACE
VOIE ATTEINTE VOIE PHONOLOGIQUE VOIE LEXICALE
MANIFESTATION


DES TROUBLES
LECTURE
Mots nouveaux et non mots (inversions,


ajouts, confusions…)


Mots irréguliers


(femme, monsieur)
ECRITURE
Erreurs non phonologiquement
plausibles
Erreurs phonologiquement
plausibles
ORTHOGRAPHE
Mots familiers bien orthographiés. Mots
longs et rares mal orthographiés
Troubles dans l’orthographe
d’usage mais mot
phonétiquement reconnaissable
G. BILAN COMPLÉMENTAIRES


‣ Bilan orthophonique du langage oral et du langage écrit


‣ Bilan psychologique : bilan psychométrique (WPPSI 4, WISC 4) éventuellement complété d’un bilan neuropsychologique (fonctions
attentionnelles, mnésiques, neurovisuelles, exécutives) et d’un bilan projectif


‣ Autres bilans : bilan orthoptique, neurovisuel, ergothérapique, psychomoteur


H. BILAN ORTHOPHONIQUE


- LANGAGE ORAL : phonologie, lexique, syntaxe, récit en compréhension et en expression


- LANGAGE ÉCRIT :


- Lecture de syllabes simples, syllabes complexes, mots réguliers et irréguliers, mots nouveaux, association d’images, phrases et
images associées, texte lu et restitution orale du texte lu


- Transcription de syllabes simples, syllabes complexes, logatomes (non-mots), mots, textes, transcription libre


➡ Atteinte de la voie phonologique: décodage grapho-phonémique et transcodage phonémo-graphémique : mots nouveaux, mots
réguliers (syllabes, assemblage syllabique)


➡ Atteinte de la voie lexicale : reconnaissance visuelle et transcription des mots irréguliers
	


I. PRISE EN CHARGE


๏ Rééducation orthophonique : technique adaptée à l’analyse fonctionnelle du trouble à un rythme suffisant (2 fois par semaine)


๏ Soutien de l’enfant et de ses parents


๏ Autres prises en charge en fonction des troubles associés (psychothérapie, psychomotricité, orthoptie, traitement pharmacologique)


๏ Mesures pédagogiques (ex : mettre l’enfant au 1er rang, ne pas le faire lire devant tout le monde…)


J. EXEMPLES DE MESURES PÉDAGOGIQUES


- Mise en place d’un PPS dans le cadre d’un dossier MDPH.


- Demande d’AVS éventuellement


- Adaptations pédagogiques :


- Placer l’élève devant au milieu de la classe


- Ne pas le faire lire à haute voix


- Donner à l’élève des photocopies des cours, ou mettre en place un tutorat avec un autre élève


- Ne pas faire copier les leçons


- Privilégier les contrôles de connaissance à l’oral, ne pas prendre en compte l’orthographe quand c’est possible


- Privilégier les dictées à trous ; pour les dictées utiliser une double notation.


- Utiliser des consignes courtes, les donner à l’oral si possible, et vérifier leur bonne compréhension


- Diminuer le nombre d’exercices, ou ne noter que les exercices réalisés dans le cadre d’un tiers temps


- Éventuellement utilisation d’un logiciel de dictée vocale


- Attribution d’un tiers temps supplémentaire pour les examens


- Dans les cas les plus sévères orientation en ULIS trouble des apprentissages ou dans une structure spécialisée


Emily BOCCARA 17

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  • 1. COURS N°4 : TROUBLES DES APPRENTISSAGES INTRODUCTION Les difficultés d’apprentissage constituent l’un des MOTIFS LES PLUS FRÉQUENTS DE CONSULTATION EN PÉDOPSYCHIATRIE. C’est très fréquent et important pour que les parents viennent solliciter les professionnels après que l’école les aient alerter sur les difficultés de leurs enfants. Ce n’est pas parce qu’il y a des difficultés à l’apprentissage qu’il s’agit d’un trouble spécifique des apprentissages. Il y a plein de situations différentes qui peuvent conduire un enfant à être en difficulté à l’école dans ses apprentissages. On peut distinguer 3 grands cadres : ✤ Celles où les difficultés à l’apprentissage sont ASSOCIÉS À DES TROUBLES PLUS GLOBAUX. 
 C’est le cas par exemple de la DÉFICIENCE INTELLECTUELLE (= retard mental) ou des TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE qui peuvent avoir un impact sur l’apprentissage de l’enfant. ✤ Celles où les difficultés sont secondaires à des troubles développement mentaux spécifiques  comme des TROUBLES DE LA COMMUNICATION (DYSPHASIES) ou des TROUBLES MOTEURS (DYSPRAXIES) ✤ Celles où les difficultés sont secondaires à des DIFFICULTÉS PSYCHO-AFFECTIVES OU ÉDUCATIVES. Ce n’est que quand ces difficultés sont sévères, persistantes et spécifiques qu’on parle de TROUBLES SPÉCIFIQUES DES APPRENTISSAGES : DYSLEXIE, DYSORTHOGRAPHIE, DYSCALCULIE. A. PRINCIPAUX DIAGNOSTICS EN FONCTION DE L’ÂGE DE L’ENFANT 
 1. DIAGNOSTICS PRINCIPAUX ASSOCIÉS AUX DIFFICULTÉS SCOLAIRES APPARAISSANT EN MATERNELLE ‣ DÉFICIENCE INTELLECTUELLE ou RETARD MENTAL c'est-à-dire que l’enfant à un retard dans leur développement intellectuel et cognitif qui va entrainer des difficultés à suivre l’apprentissage au même rythme que les autres enfants. 
 ‣ TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT qui correspond aux TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE c'est-à-dire l’autisme dans toutes ses formes de la plus sévère à la plus légère. 
 ‣ DYSPHASIES = TROUBLE D’ACQUISITION DU LANGAGE. ‣ DYSPRAXIES = TROUBLE D’ACQUISITION DES COORDINATIONS MOTRICES. 2. DIAGNOSTICS PRINCIPAUX ASSOCIÉS AUX DIFFICULTÉS SCOLAIRES APPARAISSANT EN PRIMAIRE ‣ DYSLEXIE = TROUBLE D’APPRENTISSAGE DE LA LECTURE 
 ‣ DYSORTHOGRAPHIE = TROUBLE D’APPRENTISSAGE DE L’ORTHOGRAPHE 
 La dyslexie et la dysorthographie sont très souvent associés. 
 ‣ DYSCALCULIE = TROUBLE D’APPRENTISSAGE DU CALCUL, DE L’ARITHMÉTIQUE. 
 ‣ HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT ATTENTIONNEL = THADA (Trouble Hyperactivité et Déficit Attentionnel) ‣ DYSPHASIE = TROUBLE DE L’ACQUISITION DU LANGAGE ORAL, ‣ DYSPRAXIE = TROUBLE DE L’ACQUISITION DES COORDINATIONS MOTRICES. 
 ‣ DÉFICIENCE INTELLECTUELLE 
 ‣ TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT ou TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE Emily BOCCARA 1
  • 2. B. UNE SPÉCIFIÉ RELATIVE DES TROUBLES La SPÉCIFICITÉ DES TROUBLES EST RELATIVE. En effet, il est très rare qu’un enfant est juste une dyslexie et que par ailleurs tout aille bien et ce, parce qu’en général quand un enfant à du mal à apprendre à lire à l’école, cela aura une influence sur l’estime de lui-même, sur les relations qu’il aura avec ses camarades, etc. Quels exemples les plus fréquents va-t-on trouver dans l’association de ces troubles ? ▪ Certaines DYSPHASIES (trouble d’acquisition du langage oral : dif fi culté à comprendre et s’exprimer par le langage) se compliquent souvent de DYSLEXIE ET DYSORTHOGRAPHIE et donc des troubles du langage écrit et de la lecture. ▪ Certaines DYSPRAXIES (troubles d’acquisition des coordinations motrices) entrainent souvent des TROUBLES AU NIVEAU DE L’ÉCRITURE, DU GRAPHISME, et une DYSCALCULIE. ▪ Le THADA est souvent associé à DYSLEXIE, DYSORTHOGRAPHIE ET/OU DYSCALCULIE. On arrive alors à des troubles complexes, des TROUBLES MULTIDYS c'est-à-dire qu’il y a plusieurs troubles « dys » associés entre eux. ▪ Tous ces troubles entraînent souvent un RETENTISSEMENT AFFECTIF ET ÉMOTIONNEL. Parce que l’enfant perd confiance en lui parce qu’il a l’impression de ne pas être intelligent puisqu’il n’apprends pas à la même vitesse que ses camarades, parce que ses parents sont très contrariés parce que l’enfant à de mauvaises notes ou parce qu’il ne veut pas faire ses devoirs parce qu’il est alors face à ses difficultés. Donc les parents mettent beaucoup de pression, sont déçus par leur enfant, qui lui ressent leur déception. Il va donc y avoir un cercle vicieux qui va se mettre en place. C’est la raison pour laquelle, il est essentiel d’avoir une ÉVALUATION GLOBALE DE CES TROUBLES pour ADAPTER au mieux les indications prise en charge et les adaptations scolaires. I. LES TROUBLES DU LANGAGE ORAL = DYSPHASIES 
 A. INTRODUCTION Il s’agit d’un motif fréquent de consultation en pédopsychiatrie et c’est l’une des premières causes de consultation chez le jeune enfant. Ces troubles touchent environ 7% DES ENFANTS DE 3 ANS, donc il s’agit d’un trouble assez fréquent. Ces difficultés de langage oral vont PERSISTER CHEZ 1% DES ENFANTS DE 6 ANS. Donc entre 3 et 6 ans, majoritairement ces difficultés vont s’améliorer mais 1% de ces enfants vont garder des troubles sévères. On a une PRÉDOMINANCE DE GARÇONS qui sont touchés par ces difficultés de langage, comme d’ailleurs la plupart des troubles pédopsychiatriques du jeune enfant, on a toujours une prédominance de garçon par rapport aux filles. Les TROUBLES DU LANGAGE ORAL sont fréquemment associés à des TROUBLES PSYCHOPATHOLOGIQUES et vont avoir un FORT RETENTISSEMENT SUR LE PARCOURS SCOLAIRE ET SOCIAL DE L’ENFANT. 1. DÉFINITION PAR EXCLUSION La définition des troubles du langage oral ou dysphasie c’est une dé fi nition par exclusion en grande partie c'est-à-dire qu’ils sont caractérisés par un DÉFICIT DE LA PRODUCTION ET/OU DE LA COMPRÉHENSION DU LANGAGE ORAL (c'est-à-dire que l’enfant ne va pas comprendre ce qu’on lui dit ou ne va pas réussir à produire les mots du langage pour se faire comprendre). Ce déficit du langage a un IMPORTANT RETENTISSEMENT FONCTIONNEL. Ces difficultés vont débuter pendant la PÉRIODE PRÉCOCE DU DÉVELOPPEMENT. Ce trouble est SPÉCIFIQUE car n’est pas lié à des troubles ni auditifs, ni neurologiques, ni de retard global de développement ou de déficience intellectuelle qui expliquerait ce retard de langage, ni atteint d’autisme. Il s’agit donc d’une atteinte du langage une fois qu’on a exclu toutes ces dernières situations. Il s’agit d’un TROUBLE qu’on dit NEURODÉVELOPPEMENTAL (parce qu’il apparait dans le développement de l’enfant), STRUCTUREL (touche au développement de la structure du langage), DURABLE (car ne constitue pas une difficulté passagère mais va persister dans le temps). Emily BOCCARA 2
  • 3. 2. EVOLUTION DE LA NOSOLOGIE Au niveau des diagnostics, les termes utilisés pour designer ces troubles a beaucoup évolué au cours du temps et actuellement, on retrouve tous ces termes mélangés. On utilise toujours le terme de DYSPHASIE pour designer ces troubles du langage qui sont sévères et qui persistent dans le temps. Mais dans les classifications, on parle plutôt des TROUBLES D’ACQUISITION DU LANGAGE ORAL (DSM4/CIM10) ▪ TROUBLE EXPRESSIF : touche uniquement l’expression. ▪ TROUBLE MIXTE quand ça touche à la fois l’expression et la compréhension du langage (DSM-IV) ou RÉCEPTIF (CIM 10) Dans la dernière classification, donc dans le DSM-V, on parle de TROUBLE DU LANGAGE (vocabulaire, syntaxe, discours) et de TROUBLE DE LA PHONATION (phonologie) (DSM5).   B. DÉVELOPPEMENT DU LANGAGE 1. DÉVELOPPEMENT NORMAL DU LANGAGE ➡ Si à 7 mois, un enfant ne produit aucun babillage, ce n’est pas normal et il faut commencer à se poser des questions car cela peut être révélateur d’nue surdité, de problème neurologique ou d’un trouble du spectre autistique. 
 ➡ Si un enfant ne dit aucun mot à 2 ans, cela n’est pas normal et il faut déjà se poser des questions. 
 ➡ Si ces associations de mots ne sont pas apparus à 30 mois, là on est dans leur cadre d’un retard et on n’est plus dans les variations autour de la normal. 
 ➡ Si les marques grammaticales n’apparaissent pas à 2 ans et demi, on n’est plus dans les variations autour de la normal. 
 ➡ On est dans le domaine de la pathologie aussi quand l’acquisition du genre et du nombre, des articles, adverbes, prépositions spatiales, et verbes conjugués ne sont toujours pas acquis autour de 3 ans - 3 ans et demi. 
 ➡ Si le vocabulaire ou la syntaxe ne se sont pas développés avant l’âge de 7 ans, on est dans des troubles sévères du langage. 2. LES ALERTES AU NIVEAU DU LANGAGE DE L’ENFANT Enfant silencieux la première année 18 mois : pas de premier mot 2 ans et demi : moins de 6 mots, pas d’association de mots 3 ans : langage inintelligible en dehors de la famille, pas de phrases de 3 mots, moins de 20 mots de vocabulaire. 
 ➝ on ne peut alors plus se contenter de dire que l’enfant prends son temps pour développer son langage, et on est dans le cadre d’une pathologie à cerner. Emily BOCCARA 3
  • 4. C. LES COMPOSANTES DU LANGAGE - PHONÉTIQUE : production et enchainement des sons du langage - MOTS : vocabulaire, lexique - PHRASES : syntaxe, discours, grammaire - la PRAGMATIQUE DU LANGAGE : utilisation du langage dans la communication à l’autre. Les enfants peuvent être en difficulté à chacun de ces niveaux de langage. Dans l’examen du langage, les orthophonistes vont évaluer tous ces niveaux de langage : la production des sons, l’acquisition et la production du vocabulaire, la compréhension et la production des phrases et l’utilisation du langage pour communiquer avec l’autre. D. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ET DIFFÉRENTS EXAMENS Quand on est face à un enfant qui consulte pour des difficultés au niveau du langage, on va d’abord le recevoir avec ses parents et essayer de préciser les difficultés de l’enfant au niveau du langage. 1. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE i) SYMPTÔME LANGAGE On va donc demander aux parents de décrire les dif fi cultés de l’enfant et de décrire l’état actuel du langage, leur demander l’âge des premiers mots, l’âge des premières associations des mots entre eux, l’âge des premières phrases, est-ce qu’il babillé dans la première année, questionner sur la compréhension de l’enfant quand on s’adresse à lui et lorsqu’on lui donne des consignes, et l’enfant essaye-t-il de se faire comprendre par d’autres moyens que le langage verbal (gestes, mimiques, etc.). ii) DÉVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR On va ensuite demander aux parents des informations sur le développement psychomoteur de l’enfant : âge auquel il a tenu sa tête, auquel il s’est assis, où il a tenu debout, où il a commencé à marcher, où il a acquis la propreté. Tous ces éléments vont nous indiquer s’il y a un RETARD GLOBAL DU DÉVELOPPEMENT ou nous orienter vers un RETARD MENTAL. iii) PRÉSENCE D’AUTRES SYMPTÔMES On va ensuite se renseigner sur d’éventuelles autres dif fi cultés chez l’enfant : comportement alimentaire, sommeil, jeux (jeux d’imagination ? Jeux symbolique ?), autonomie au quotidien (mange seul ?, s’habille seul ?, toilettes seul ?), relations aux autres enfants. Tous ces éléments nous orientent vers un diagnostic. Par exemple, un enfant qui n’est pas dans le contact avec les autres enfants nous orientera vers un trouble du spectre autistique, un enfant qui a un retard de langage mais qui a eu un développement moteur tardif nous orienter vers un retard mental, un enfant qui a un retard langage mais qu’on comprend mais qui a aussi des difficultés alimentaires ou au niveau du sommeil nous orientera vers des difficultés psychoaffectives. Donc dès la consultation on a déjà des éléments d’orientation sur les difficultés de langage de l’enfant. On posera aussi des questions sur le parcours scolaire de l’enfant (entrée en maternelle, les apprentissages en maternelle et/ou en primaire), sur le déroulement de la grossesse, de l’accouchement et de la période périnatale puisque cela nous donnera aussi des indications sur d’éventuels problèmes pendant la grossesse ou au moment de l’accouchement qui pourront expliquer les difficultés de l’enfant. On va aussi s’intéresser aux différents antécédents médicaux de l’enfant, notamment ORL (otites, baisse de l’audition, problèmes neurologiques, etc). On posera aussi des questions sur les antécédents familiaux et l’existence de troubles du langage dans la famille puisque bien souvent, il y a une composante génétique à ces troubles et on va s’apercevoir que les parents ont aussi parlé tard, ou ont eu une dyslexie orthographique etc. Donc la consultation est longue et constitue un moment au cours duquel on va recueillir beaucoup d’informations. Emily BOCCARA 4
  • 5. 2. EXAMEN DE L’ENFANT Ensuite, on va s’intéresser à l’enfant et on va regarder comment l’enfant rentre en contact avec nous, comment spontanément il s’exprime ou pas en présence de ses parents, est-il capable d’établir une communication non verbale c'est-à-dire que s’il n’a pas de langage va-t-il se faire comprendre par les gestes ou les mimiques ?. Cet enfant est-il capable de dessiner et quel est le niveau de maturité de ses dessins ? Est-il capable de jouer et de s’intéresser aux jeux, de les explorer, de les manipuler ? Est-il capable d’élaborer des jeux d’imagination, des jeux symboliques ? On va regarder le carnet de santé et très souvent donner un questionnaire aux parents à faire remplir par ses enseignants pour avoir un recueil des observations de l’enseignant. 3. EXAMEN DU LANGAGE i) BILAN ORTHOPHONIQUE Ensuite, comme le point d’appel des difficultés de l’enfant est un problème de langage, l’étape suivante est de demander un bilan orthophonique pour évaluer le langage de l’enfant. Dans son évaluation, l’orthophoniste va d’abord observer 
 ๏ le COMPORTEMENT DE L’ENFANT : 
 Comment l’enfant établit un contact avec elle ?, 
 Est-il capable de rester stable sur sa chaise ou va-t-il toujours bouger ?, 
 Est-il capable de coopérer avec l’orthophoniste ? 
 Est-il capable de rester attentif et concentré ? 
 ๏ Les ASPECTS FONCTIONNELS DU LANGAGE c'est-à-dire comment l’enfant utilise son langage pour communiquer. 
 L’enfant parle-t-il spontanément ? Est-il silencieux ? Peut-on comprendre ce qu’il dit malgré les déformations de langage ? Est-ce compréhensible ? Ce qu’il dit est-il informatif c'est-à-dire va-t-on en dégager des informations ? 
 ๏ La COMMUNICATION NON VERBALE : l’enfant établit-il un contact avec le regard ? Utilise-t-il des gestes ? Initie-t-il les échanges ou reste-t-il passif et en retrait ? Prends-il en compte ce que lui dit son interlocuteur pour adapter son discours et son comportement ? ii) EXAMEN DU LANGAGE ORAL: ARTICULATION, PHONOLOGIE, LEXIQUE Ensuite, l’orthophoniste va faire l’examen orthophonique a proprement dit et va examiner tous les niveaux de langage. a. ARTICULATION : PRODUCTION DES SONS DU LANGAGE. 
 L’enfant est-il capable de produire des syllabes compréhensibles ? Syllabes seules ? Capable de les répéter en association ? = RÉPÉTITION DE SYLLABES 
 b. PHONOLOGIE : DÉNOMINATION ET RÉPÉTITION DE MOTS 
 
 ➝ intelligibilité : préservée ou non, rôle de la répétition c'est-à-dire qu’elle va regarder si lorsqu’il y a 3 syllabes les unes après les autres, cela reste compréhensible ? où au fur et à mesure ça se dégrade et on comprend de moins en moins ? 
 ➝ Elle va aussi regarder l’in fl uence des phonèmes entre eux : simplifications, complexifications. 
 c. STOCK LEXICAL PASSIF : Désignation d’images , vocabulaire compris par l’enfant 
 Elle va regarder quel est le niveau de vocabulaire de l’enfant avec des test où on montre à l’enfant des images et on lui demande de designer l’image correspondante au mot qu’on lui dit. 
 d. STOCK LEXICAL ACTIF: On montre des images à l’enfant et on lui demande de dire le mot correspondant à l’image et d’en donner une dé fi nition. 
 ➝ stratégies de définition : catégorisation, généralisation, exemple, usage 
 
 ⇨ Trouble d’évocation des mots Emily BOCCARA 5
  • 6. iii) EXAMEN DU LANGAGE ORAL SYNTAXE, MÉMOIRE AUDITIVE, RÉCIT Spontanément et en situation dirigée avec des test, on montre des images à l’enfant et on lui demande de dire des phrases qui désignent l’image qu’on lui montre. 
 
 e. EXPRESSION SYNTAXIQUE 
 
 - situations spontanées, situations semi-dirigées, situations dirigées : Spontanément et en situation dirigée avec des test, on montre des images à l’enfant et on lui demande de dire des phrases qui désignent l’image qu’on lui montre. 
 
 - structure des phrases, corrections et déviances, qualité du récit, cohérence du discours, informativité f. LA RÉTENTION VERBALE IMMÉDIATE 
 
 - répétition de phrases de longueur croissante 
 - rétention-compréhension d’un récit oral 
 g. LA COMPRÉHENSION SYNTAXIQUE : désignation d’images 
 h. LA DISCRIMINATION PERCEPTIVE  iv) INTERPRÉTATION DU BILAN ORTHOPHONIQUE Les tests que font passer l’orthophoniste présentent des scores et on a des moyennes pour voir ce qui est attendu pour un enfant d’un certain âge. Ainsi, on va comparer ce que fait l’enfant par rapport à ce qui est attendu chez un enfant du même âge. L’orthophoniste va donner des résultats en écart par rapport à la moyenne. Donc un enfant peut être à la moyenne ou être un peu au dessous ou au dessus. ⇨ courbe des moyenne d’une classe : moyenne = 10 ; variations autour de la moyenne = 8 à 12 ; si on est en dessous de 8, là on est dans des résultats très faibles. C’est la même idée pour les test orthophonique ou pour les test de QI. Quand les enfants sont à moins de deux écarts types en dessous de la moyenne, là on considère qu’il y a des difficultés vraiment importantes et cela est en faveur d’un trouble sévère d’acquisition du langage oral = dysphasie. Au-delà de ces scores qui sont faibles, on va trouver un certain nombre de signes évocateurs de ce diagnostic = trouble sévère : - les enfants parlent très peu - Dif fi culté à trouver leurs mots ; manque de vocabulaire et remplacement de ces mots par des « mots fourre-tout » - Syntaxe non correct : pas de pronom, pas de conjugaison, inversement de l’ordre des mots dans une phrase - Discours non informatif - Dissociation automatico-volontaire = Dissociation entre discours spontané et discours en situation de test RÉSUMÉ : En faveur d’un trouble spéci fi que du langage : - Les performances aux tests étalonnés sont inférieures à la norme de plus de 2 écart-types dans un ou plusieurs domaines du langage (phonologie, lexique, syntaxe, en expression ou en compréhension) - Il existe au moins 3 indicateurs de déviance (trouble de la structure du langage) : • Hypospontanéité verbale • Difficultés d’accès au mots • Syntaxe altérée • Manque d’informativité du discours • Dissociation entre compréhension et expression • Dissociation automatico-volontaire Emily BOCCARA 6
  • 7. 4. AUTRES EXAMENS • BILAN PSYCHOLOGIQUE afin de voir comment l’enfant utilise son intelligence. 
 Son intelligence verbale est-elle beaucoup plus faible que les autres facteurs de son intelligence ? 
 - Examen psychométrique : en fonction de l’âge Bailey, WWPSI-4, WISC-4 
 - Examen projectif : en cas de troubles psychopathologiques associés   • BILAN ORL : ➝ audiogramme voire potentiels évoqués auditifs   • BILAN NEUROLOGIQUE ➝ EEG, imagerie en fonction de l’examen clinique : Y-a-til une maladie neurologique qui justifie ces difficultés ? E. FORMES CLINIQUES Différentes formes selon les domaines du langage les plus touchés : - Troubles prédominant sur l’expression : • Dysphasie phonologique syntaxique (la plus fréquente) • Trouble de production phonologique • Dyspraxie verbale - Troubles affectant compréhension et expression : • Dysphasie réceptive • Dysphasie mnésique - Trouble affectant l’utilisation sociale du langage : • Dysphasie sémantique-pragmatique F. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL IMPORTANT POUR CES TROUBLES SÉVÈRES ⇨ RETARD SIMPLE DE LANGAGE ET DE PAROLE • Trouble fonctionnel - retard de maturation - atteinte du contenu et non du cadre linguistique • Le plus fréquent, le moins grave   • Formes cliniques -phonologique pur : retard de parole -phonologique-syntaxique : retard de langage   • Symptômatologie : parler bébé -facilitations- intelligibilité préservée -maladresses syntaxiques -atteinte homogène -bonne tolérance affective   • Evolution -anomalies transitoires -amélioration rapide, avant 6 ans -pronostic favorable -retentissement possible sur le langage écrit G. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL - Déficience auditive - Déficience intellectuelle - Troubles du spectre autistique - Troubles neurologiques (Landau-Kleffner) Emily BOCCARA 7
  • 8. H. FACTEURS ÉTIOLOGIQUES PARTICIPANT À CES TROUBLES - Facteurs génétiques dans les formes familiales - Facteurs environnementaux : naissance prématurée, etc. - Autres I. CONDUITE À TENIR  Face à ces difficultés, il est important de : • Entre 2 et 3 ans : • Vérifier l’audition • Donner des conseils : ne pas anticiper, ne pas parler à leur place, jouer avec eux, lire des histoires etc. • Surveiller • Entre 3 ans et 3 ans et demi : • Vérifier l’audition • Evaluation de la communication verbale et non verbale, développement psychomoteur • Bilan orthophonique et rééducation selon bilan • Après 4 ans : • Vérifier l’audition • Bilan orthophonique et rééducation orthophonique • Avis pédopsychiatrique si troubles associés J. QUAND DEMANDER UN BILAN EN CENTRE RÉFÉRENT ? Parfois, une fois qu’on a évaluer ces derniers points, il va être nécessaire d’évaluer précisément ces troubles graves pour porter un diagnostic avec certitude et mettre en place une prise en charge adaptée. - Trouble sévère n’évoluant pas ou peu malgré une rééducation orthophonique bien conduite - Retentissement important sur la scolarité nécessitant des aménagements ou des orientations - Troubles associés K. MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE LORS DE DYSPHASIE SÉVÈRE • NÉCESSITÉ D’UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE INTENSIVE - rééducation orthophonique à un rythme suf fi sant (2 à 3 séances par semaine) - psychothérapie et psychomotricité éventuellement associés dans les troubles complexes ou chez les très jeunes enfants - travail avec les parents   • NÉCESSITÉ D’ÉVALUER L’ÉVOLUTION de l’enfant chaque année, au mieux par un professionnel qui n’est pas directement impliqué dans la prise en charge L. CONSÉQUENCES SUR LA SCOLARITÉ • AMÉNAGEMENTS DE LA SCOLARITÉ ▪ Contacts entre les thérapeutes et l’école ▪ Contrats d’intégration pour une prise en charge individualisée PPS (Projet Personnalisé de Scolarisation) après organisation d’une réunion pédagogique, ou PAP ▪ Constitution d’un dossier de reconnaissance de handicap auprès de la MDPH (Maison des personnes handicapées) pour : - l’orientation vers une classe à petit effectif : ULIS, SEGPA - la mise en place d’une allocation d’éducation pour l’enfant handicapé (AEEH) - dans les cas les plus sévères, une demande d’orientation vers une institution spécialisée : Externat Médico Pédagogique (EMP) spécialisé dans les troubles du langage (rareté des structures) 
 ▪ Aménagement des examens : tiers temps, épreuves orales, secretaires, etc. 
 Emily BOCCARA 8
  • 9. II. LES TROUBLES D’ACQUISITION DES COORDINATIONS MOTRICES = DYSPRAXIES Une PRAXIE est une COORDINATION MOTRICE VOLONTAIRE ORIENTÉE VERS UN BUT, ISSUE D’UN APPRENTISSAGE. Les DYSPRAXIES sont des TROUBLES DU GESTE QUI AFFECTENT L’HABILITÉ ET LA RÉALISATION DE CERTAINES ACTIVITÉS, et se manifestent pendant le développement. Elles sont dues à un TROUBLE DE LA PROGRAMMATION GESTUELLE. A. EVOLUTION NOSOGRAPHIQUE - Dyspraxie - Trouble d’acquisition des coordinations (DSM4/ICD10) - Trouble developpemental de la coordination : • L’acquisition et l’exécution des bonnes compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau esclopté pour l’âge chronologique du sujet et se traduisent par une maladresse, de la lenteur et de l’imprécision dans la réalisation des tâches motrices. • Ces déficiences interfèrent avec les activités de la vie quotidienne • Les symptômes débutent dans la période développementale précoce • Les déficiences ne sont pas mieux expliquées par un handicap intellectuel, sensoriel, ou neurologique moteur B. EPIDÉMIOLOGIE - Incidence : 5 à 6% des enfants de 5 à 11 ans - 2 à 7 garçons pour une fille 
 - Facteurs de risque : • Exposition à l’alcool : impact sur le développement du cerveau de l’enfant • Prématurité : risque important de developper ce type de troubles C. SIGNES D’ALERTE 
 - Retard dans le graphisme : • Pauvreté des dessins spontanés contrastant avec la richesse des projets • Difficultés pour les formes géométriques • Difficultés dans l’apprentissage de l’écriture et du graphisme - Maladresse au quotidien : • Laisse tomber les objets, casse les objets, se tâche, a du mal à s’habiller - Trouble des praxies (boutonner, faire ses lacets, utiliser les couverts, faire du vélo, apprendre à nager...) • Réalisations fl uctuantes sans véritable progrès : un jour ils y arrivent et le lendemain plus. 
 Donne l’impression que l’enfnat est paresseux et qu’il n’ne a pas envie mais c’est une vraie difficulté. • La démonstration n’aide pas D. LE DIAGNOSTIC - Posé le plus souvent après 6 ans devant les dif fi cultés scolaires - Repose sur : ▪ L ’anamnèse (retour à la mémoire du passé vécu et oublié ou refoulé (s'oppose à amnésie) 
 ▪ Le bilan psychomoteur (enfant jeune) ou ergothérapique (enfant plus âgé) : • Résultats inférieurs à -2DS dans les praxies gestuelles, les coordinations motrices, le graphisme, les épreuves visuospatiales 
 ▪ Le bilan neuropsychologique : • Dissociation entre les épreuves verbales et perceptives Emily BOCCARA 9
  • 10. E. LA RECHERCHE DES TROUBLES ASSOCIÉS - Trouble de l’oculomotricité (système moteur de contrôle des mouvements de l’œil) • Bilan orthoptique : bilan où on regarde les mouvements des yeux face à une cible notamment. - Trouble de la lecture et de l’orthographe • Bilan orthophonique car les dyspraxie peuvent avoir un retentissement sur la lecture et l’orthographe. - Troubles psychopathologiques : • Consultation pédopsychiatrique • Bilan psychologique : car enfants souvent mal dans leur peau, on les met face à leur difficultés etc F. LES DIFFÉRENTS TYPES DE DYSPRAXIE • CLASSIFICATIONS SELON M.MAZEAU: • Dyspraxie de l’habillage • Dyspraxie idéatoire • Dyspraxie idéo-motrice • Dyspraxie visuo-spatiale • Dyspraxie constructive • Dyspraxie bucco faciale • CLASSIFICATIONS SELON LES FONCTIONS NEUROPSYCHOLOGIQUES ATTEINTES (L. VAIVRE-DOURET) • Dyspraxie visuo-spatiale • Dyspraxie idéo-motrice • Dyspraxie mixte G. CONSÉQUENCES DE DYSPRAXIE - SUR LES APPRENTISSAGES : • Difficultés en graphisme • Difficultés dans l’apprentissage de la lecture • Difficultés en calcul et en géométrie - SUR LE DÉVELOPPEMENT AFFECTIF ET SOCIAL : • Mauvaise estime de soi • Dif fi cultés d’intégration sociale H. PRISE EN CHARGE - Dès la maternelle quand le diagnostic est fait mais le plus souvent elle commence en primaire. - Rééducation et compensation : Prise en charge en psychomotricité chez l’enfant jeune, en ergothérapie chez l’enfant plus âgé. - Rééducation orthoptique si nécessaire - Autres prise en charge selon troubles associés - EXPLIQUER LA PATHOLOGIE À L’ENFANT ET À L’ENTOURAGE I. ADAPTATIONS SCOLAIRES - ADAPTER LA PÉDAGOGIE ET L’ENVIRONNEMENT : • Passer par la verbalisation • Limiter le graphisme • Utiliser des supports couleurs pour avoir des repères et faciliter les apprentissages. - FAVORISER LE PASSAGE AU CP MÊME SI TOUS LES PRÉ-REQUIS NE SONT PAS PRÉSENTS parce que si on les maintient en grande section de maternelle, on les maintient dans une classe où les difficultés sont maximum. - PROPOSER UN MATÉRIEL ADAPTÉ (ordinateur, logiciels) voire une AIDE HUMAINE (AVS) - DEMANDE DE PAP OU DOSSIER MDPH pour AVS ou orientation en classe spécialisée (ULIS) ou IME spécialisée si les troubles sont sévères et persistants Emily BOCCARA 10
  • 11. III. LE TROUBLE HYPERACTIVITÉ ET DÉFICIT ATTENTIONNEL (THADA) Ce sont des difficultés qui apparaissent chez les enfants et qui sont caractérisés par l’association des symptômes D’AGITATION MOTRICE, de DÉFICIT ATTENTIONNEL et D’IMPULSIVITÉ. • Persistant au moins 6 mois • Présents dans plusieurs lieux (domicile, école, loisirs) • Présents avant l’âge de 7 ans • Entrainant un retentissement fonctionnel important dans la vie quotidienne et la scolarité de l’enfant • Le diagnostic repose sur le BILAN PSYCHOLOGIQUE ET COMPORTEMENTAL A. DESCRIPTION CLINIQUE : SYMPTÔMES D’INATTENTION Au moins 6 des symptômes suivants d’inattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : 1. Ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails, ou fait des « fautes d’inattention », dans les devoirs scolaires, le travail, ou d’autres activités 2. Ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeux 3. Ne parvient souvent pas à écouter ce qu’on lui dit et à rester concentrer 4. Ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d’autrui ou à finir ses devoirs, ses corvées, ou ses obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions) 5. À souvent du mal à organiser des tâches ou des activités 6. Évite souvent ou fait très à contre-coeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à faire à domicile 7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l’école ou à la maison (par exemple, crayons, livres, jouets, outils) 8. Est souvent facilement distrait par des stimuli externes 9. Fait des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes B. SYMPTÔME D’HYPERACTIVITÉ Au moins 3 des symptômes suivant d’hyperactivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : 1. Agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise 2. Se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis 3. Court partout ou grimpe souvent, de façon excessive, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation) 4. Est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou du mal à participer en silence à des activités de loisir 5. Fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes C. SYMPTÔME D’IMPULSIVITÉ Emily BOCCARA 11
  • 12. Au moins un des symptômes suivant d’impulsivité a persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : 1. Se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser 2. Ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d’autres situations de groupe 3. Interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres) 4. Parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales G7. Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque (F30.-), d’un épisode dépressif ou d’un épisode anxieux D. ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES - Fréquence varie entre 2 et 5% des enfants d’âge scolaire (jusqu’à 10% aux USA) - Touche 3 fois plus de garçons que de filles - Pic du diagnostic entre 6 et 11 ans - Persistance à l’âge adulte dans 2/3 des cas mais l’adulte trouve des moyens pour compenser ou aura un mode de vie en conséquence. E. TROUBLES ASSOCIÉS 50 - 80% des ADHD sont associés à un autre trouble: - 50% associés avec un trouble des conduites : trouble du comportement de type opposition aux parents et parfois même mensonges, fugues, vol, etc. 
 - 25% avec un trouble anxieux - 10-30% avec un trouble dépressif - 10-40% avec un trouble des apprentissages - 1-11% avec des tics F. HYPOTHÈSES PSYCHOPATHOLOGIQUES 1. TROUBLE DE L’ADAPTATION • Pattern comportemental adaptatif à un environnement donné : aspect transculturel • 2 types d’adaptation à l’environnement : - Résolution de problèmes : composante attentionnelle, comportement réfléchi, motricité restreinte, favorisé par un environnement sécure et prévisible - Réponse instantanée : vigilance augmentée, activité motrice augmentée, réponse immédiate Pattern :  une structure physique, une structure de comportement 2. PERSPECTIVE NEUROPSYCHOLOGIQUE : ÉCHEC DES PROCESSUS D’INHIBITION • Défaut d’inhibition mesuré par certains tests cognitifs : tests d’inhibition motrice, d’attention soutenue et d’attention sélective • Dysfonctionnement des fonctions exécutives 3. PERSPECTIVE PSYCHODYNAMIQUE - Description diachronique des troubles : les mettre en histoire - Rencontre entre facteurs de vulnérabilité au trouble (génétiques, biologiques) et facteurs de rencontre (relationnels, familiaux) - Liens avec la dépression du bébé (équivalent hypomaniaque) - Liens avec les troubles de l’attachement (attachement désorganisé) - Liens avec la mise en place des enveloppes psychiques (2è peau substitutive motrice, bouger pour se sentir exister, pour ne pas éprouver d’affects dépressifs) - Défaut de refoulement à l’âge de latence - Processus auto-calmant vis-à-vis de l’angoisse Emily BOCCARA 12
  • 13. D. CONSÉQUENCES DU TROUBLE SUR LA SCOLARITÉ 1. L ’ÉCHEC SCOLAIRE 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires • Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information - troubles de la perception : auditive, visuelle - troubles du traitement des données : coordination motrice - troubles de la mémoire : implication dans la lecture - troubles de l’expression : langage, écriture... 2. LES PROBLÈMES RELATIONNELS ET LES TROUBLES DU COMPORTEMENT EN MILIEU SCOLAIRE - L’enfant ADHD a une mauvaise image de lui-même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, d’intrépide ou de crâneur... Ils exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès... - Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente les plus petits... - Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées - Passe rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement - Contrôle dif fi cilement ses émotions, devient vite irritable, contrarié ou agressif 3. EVOLUTION CHEZ L’ADOLESCENT • Persistance des troubles dans 70% des cas • Les trois dimensions clés restent présentes, mais l’hyperactivité passe au second plan, contrairement au trouble attentionnel qui reste très présent et peut passer inaperçu au moment de l’adolescence. • Impulsivité paroxystique (moment où les signes cliniques d'une pathologie ont atteint leur pic d'acuité) • Recherche de sensations, conduites à risques • Appétence particulière pour les substances illicites : alcool, cannabis etc • Conduites anti-sociales : jeux videos • Dif fi culté du diagnostic à cet âge D. LES ÉTAPES DU DIAGNOSTIC • Identifier les symptômes d’inattention, d’impulsivité, d’hyperactivité • Situer leur apparition dans l’histoire du sujet • Préciser les lieux dans lesquels ils se manifestent • Identi fi er d’éventuels troubles associés aux symptômes cibles (troubles des apprentissages spécifiques, troubles de l’humeur, anxiété, etc..) • Situer les troubles dans la dynamique familiale • Évaluer le retentissement du trouble sur la scolarité et sur les relations intra et extra-familiales Emily BOCCARA 13
  • 14. E. LES OUTILS DU DIAGNOSTIC • Repérage symptomatique à l’école et à la maison : - Questionnaire scolaire - Echelles de Conners qui vont proposer de décrire un certain nombre de difficultés et leur fréquence d’apparition. → Echelle parents → Echelle enseignants • Bilan psychologique : 
 - Bilan intellectuel (WIPPSI, WISC): → intelligence normale-baisse des scores sur les échelles de vitesse de traitement et mémoire de travail - Bilan neuropsychologique attentionnel → (TEA-Ch) et exécutif - Bilan projectif → (CAT, TAT, Rorschach) 
 La manière dont la construction de l’enfant se fait : éléments dépressif ? Anxieux ? • Bilans complémentaires à la recherche de troubles associés : Bilan orthophonique, bilan orthoptique, bilan psychomoteur F. OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES RÉTABLIR LES CONDITIONS D’UN BON DÉVELOPPEMENT PERSONNEL DU PATIENT, tant sur le plan des apprentissages que sur le plan affectif et relationnel : - Comprendre et réduire les symptômes cliniques - Limiter le retentissement sur le fonctionnement social, familial, et scolaire - Adapter l’environnement 1. PRINCIPES DE TRAITEMENT Prise en charge thérapeutique et éducative individualisée et multidisciplinaire en fonction des dif fi cultés de l’enfant : - Psychothérapie, orthophonie, psychomotricité, thérapies familiales (retentissement sur le fonctionnement global de la famille avec beaucoup de malentendus) - Traitement pharmacologique ➝ Ritaline® - En cas d’échec des autres mesures thérapeutiques, ou si les troubles sont très sévères. Il est toujours associé aux autres prises en charge. - Des adaptations scolaires sont souvent nécessaires, dans le cadre d’un Projet personnalisé de scolarisation 2. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE : LE MÉTHYLPHÉNIDATE = RITALINE® ▪ Traitement psychostimulant dérivé des amphétamines ▪ ACTION SYMPTOMATIQUE ET NON CURATIVE ▪ Traitement discontinu le plus souvent (interruption le WE et pendant les vacances) ▪ Initiation du traitement en deux prises matin et midi, puis passage à une forme retard (Ritaline LP, Concerta, Quazym) ▪ Première prescription et renouvellement annuel en milieu hospitalier ▪ Posologie de 0,5 à 1mg/kg ▪ Prescription pour 28 jours sur ordonnance sécurisée mentionnant le nombre exact de comprimés en toutes lettres et l’adresse de la pharmacie ▪ Avis cardiologique avec ECG souhaitable avant d’initier le traitement ▪ Surveillance mensuelle : Poids, Taille, Tension artérielle, pouls ▪ Effets secondaires les plus fréquents : anorexie, perte de poids, céphalées, troubles du sommeil, tics ▪ Traitement ef fi cace et bien toléré dans la majorité des cas ▪ Durée du traitement variable, habituellement plusieurs années ▪ Diminuerait le risque de toxicomanie à l’adolescence Emily BOCCARA 14
  • 15. 3. ADAPTATIONS DE LA SCOLARITÉ - Mettre l’enfant près du bureau de l’enseignant pour favoriser son attention. - Tolérer une certaine agitation - Ne pas le pénaliser s’il a oublié son matériel, ne pas lui faire copier des lignes ni de punitions sinon l’enfant sera d’autant plus en opposition. - Favoriser le travail par petits groupes - Éviter les doubles consignes, DÉCOMPOSER LES TÂCHES, ENCOURAGER L’AUTOCORRECTION - FAVORISER LE CANAL VISUEL - PRÉFÉRER LES EXERCICES À TROUS - ENCOURAGER LES EFFORTS ET LES PROGRÈS VIS-À-VIS DE LUI-MÊME, éviter la comparaison au reste de la classe - Afficher le règlement de la classe - Mettre en place des codes : faire un signe quand tu n’en peux plus. - Lui donner des responsabilités (effacer le tableau, aller chercher quelque chose) pour LE VALORISER et lui permettre de bouger - Établir un DIALOGUE RÉGULIER AVEC LES PARENTS ET L’ENFANT IV. DYSLEXIE-DYSORTHOGRAPHIE-DYSCALCULIE +/- Dif fi culté durable et sévère de l’apprentissage de la lecture et de l’acquisition de son automatisme chez des enfants : - sans déficience intellectuelle - régulièrement scolarisés - indemnes de troubles sensoriels et/ou neurologiques - vivant dans un milieu socio-culturel normalement stimulant. Le diagnostic nécessite qu’il y ait un décalage d’au moins 18 mois dans les apprentissages en lecture/écriture. Cela signifie qu’on ne peut poser le diagnostic de dyslexie qu’à la fi n du CE1. La dyslexie est bien un trouble et non un retard de l’apprentissage de la langue écrite. A. TROUBLE SPÉCIFIQUE D’ACQUISITION DE LA LECTURE A. Altération signi fi cative et spéci fi que de la lecture que l’on ne peut pas attribuer à un âge mental trop bas, à des troubles de l’acuité visuelle, ou à une scolarité inadaptée. B . Les capacités de compréhension de la lecture, la reconnaissance des mots et les performances dans les tâches nécessitant la lecture peuvent être atteintes. C. Les difficultés sont persistantes et se traduisent par un retard de 18 mois à 2 ans aux tests standardisés de lecture. D. Le trouble s’accompagne souvent de dif fi cultés en orthographe et de troubles émotionnels et du comportement. Il existe souvent des antécédents de trouble du langage oral. B. LES 2 VOIES DE LECTURES ✓ VOIE PHONOLOGIQUE OU ANALYTIQUE, OU VOIE D’ASSEMBLAGE : décodage phonème-graphème et association des graphèmes entre eux (B-A BA, BABAR). 
 ✓ VOIE LEXICALE OU VOIE D’ADRESSAGE : reconnaissance de la forme visuelle des mots à partir d’un stock de mots mémorisés : accès au sens, orthographe d’usage Une lecture rapide et fonctionnelle utilise simultanément les 2 voies de lecture. C. FONCTIONS NÉCESSAIRES À LA LECTURE ‣ Compétences LANGAGIÈRES (phonologie, lexique, syntaxe, sémantique) ‣ Des compétences MNÉSIQUES (mémoire de travail) ‣ Des compétences ATTENTIONNELLES (visuo-attentionnelles) et EXÉCUTIVES Emily BOCCARA 15
  • 16. D. REPÉRAGE D’UN CAS - Ne peut différencier des sons proches - Commet des erreurs surprenantes de lecture ou d’orthographe - A une lecture lente et syllabée - A des dif fi cultés de compréhension écrite : tel effort de déchiffré qu’à la fin du texte, l’enfant n’a pas compris ce qu’il a lu. - A des dif fi cultés de copie (car recopie lettre à lettre) - Fait preuve de lenteur en lecture et en transcription - Présente des troubles du rythme - Présente une fatigabilité importante - Rature souvent son travail, ce qui traduit le désir de bien faire E. MANIFESTATIONS CLINIQUES Lecture : Confusions auditives, confusions visuelles, omissions, ajouts ou inversions de lettres (b-d), lecture partielle du mot, mauvais découpage des unités qui composent le mot, lecture trop lente, trouble de compréhension de la lecture Orthographe : inversions, ajouts, confusions, omissions, mauvais découpage des unités de la phrase, absence d’orthographe d’usage. Les 2 formes de dyslexie dysorthographie sont : ➡ DYSLEXIE PHONOLOGIQUE ➡ DYSLEXIE DE SURFACE F. LE DIAGNOSTIC ‣ Description des dif fi cultés scolaires actuelles et du parcours scolaire. Consulter les livrets et les cahiers scolaires. Questionnaires scolaires ‣ Développement du langage : âge des premiers mots, des premières phrases, qualité du langage oral ‣ Développement psychomoteur : âge de la marche, de la position assise, acquisition de la propreté, habilités motrices ‣ Présence d’autres symptômes : ‣ Anxiété, dépression, difficultés attentionnelles, hyperactivité ‣ Relations sociales et affectives ‣ Autonomie au quotidien ‣ Déroulement de la grossesse, accouchement, période péri-natale ‣ Conditions de vie, mode de garde, organisation familiale, répercussions du trouble sur la vie familiale ‣ Antécédents médicaux : ORL, neurologiques ‣ Antécédents familiaux de troubles des apprentissages Emily BOCCARA 16 DYSLEXIE MIXTE TYPE DE TROUBLE DYSLEXIE PHONOLOGIQUE DYSLEXIE DE SURFACE VOIE ATTEINTE VOIE PHONOLOGIQUE VOIE LEXICALE MANIFESTATION DES TROUBLES LECTURE Mots nouveaux et non mots (inversions, ajouts, confusions…) Mots irréguliers (femme, monsieur) ECRITURE Erreurs non phonologiquement plausibles Erreurs phonologiquement plausibles ORTHOGRAPHE Mots familiers bien orthographiés. Mots longs et rares mal orthographiés Troubles dans l’orthographe d’usage mais mot phonétiquement reconnaissable
  • 17. G. BILAN COMPLÉMENTAIRES ‣ Bilan orthophonique du langage oral et du langage écrit ‣ Bilan psychologique : bilan psychométrique (WPPSI 4, WISC 4) éventuellement complété d’un bilan neuropsychologique (fonctions attentionnelles, mnésiques, neurovisuelles, exécutives) et d’un bilan projectif ‣ Autres bilans : bilan orthoptique, neurovisuel, ergothérapique, psychomoteur H. BILAN ORTHOPHONIQUE - LANGAGE ORAL : phonologie, lexique, syntaxe, récit en compréhension et en expression - LANGAGE ÉCRIT : - Lecture de syllabes simples, syllabes complexes, mots réguliers et irréguliers, mots nouveaux, association d’images, phrases et images associées, texte lu et restitution orale du texte lu 
 - Transcription de syllabes simples, syllabes complexes, logatomes (non-mots), mots, textes, transcription libre ➡ Atteinte de la voie phonologique: décodage grapho-phonémique et transcodage phonémo-graphémique : mots nouveaux, mots réguliers (syllabes, assemblage syllabique) ➡ Atteinte de la voie lexicale : reconnaissance visuelle et transcription des mots irréguliers I. PRISE EN CHARGE ๏ Rééducation orthophonique : technique adaptée à l’analyse fonctionnelle du trouble à un rythme suffisant (2 fois par semaine) ๏ Soutien de l’enfant et de ses parents ๏ Autres prises en charge en fonction des troubles associés (psychothérapie, psychomotricité, orthoptie, traitement pharmacologique) ๏ Mesures pédagogiques (ex : mettre l’enfant au 1er rang, ne pas le faire lire devant tout le monde…) J. EXEMPLES DE MESURES PÉDAGOGIQUES - Mise en place d’un PPS dans le cadre d’un dossier MDPH. - Demande d’AVS éventuellement - Adaptations pédagogiques : - Placer l’élève devant au milieu de la classe - Ne pas le faire lire à haute voix - Donner à l’élève des photocopies des cours, ou mettre en place un tutorat avec un autre élève - Ne pas faire copier les leçons - Privilégier les contrôles de connaissance à l’oral, ne pas prendre en compte l’orthographe quand c’est possible - Privilégier les dictées à trous ; pour les dictées utiliser une double notation. - Utiliser des consignes courtes, les donner à l’oral si possible, et vérifier leur bonne compréhension - Diminuer le nombre d’exercices, ou ne noter que les exercices réalisés dans le cadre d’un tiers temps - Éventuellement utilisation d’un logiciel de dictée vocale - Attribution d’un tiers temps supplémentaire pour les examens - Dans les cas les plus sévères orientation en ULIS trouble des apprentissages ou dans une structure spécialisée Emily BOCCARA 17