Spvie Sante 2014

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Tableau des garanties Spvie Santé 2014

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Spvie Sante 2014

  1. 1. SPVIE SANTE Particuliers Brochure Valable à compter du 1er Septembre 2014
  2. 2. 1 Vos AVANTAGES SPVIE SANTÉ PARTICULIERS . Aucune sélection médicale à l’entrée. .Une couverture immédiate à la souscription, sans délai de carence. .La gratuité dès le troisième enfant. .Des niveaux de prestations très élevés, jusqu'à 400% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. • Une double garantie sur le poste Maternité : - la prise en charge sur le poste des dépassements d’honoraires en Hospitalisation et prise en charge de la chambre particulière. - la prime de naissance jusqu'à 469€ par enfant. • Un plafond dentaire progressif qui s’adapte à vos besoins en fonction du niveau choisi, avec un maximum de 1500 € par année civile pour le SPVIE 400. • Toute la gamme SPVIE SANTÉ PARTICULIERS dispose de garanties élargies en prévention  :  - la prise en charge des actes d’ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, psychologue… - la prise en charge du dépistage de l’hépatite B et du détartrage dentaire annuel. 2 +
  3. 3. SPVIE FIRST SPVIE 100 SPVIE 200 Régime de base Secteur non conventionné Régime de base Secteur non conventionné Régime de base Secteur non conventionné Hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité Honoraires et frais de séjour ** 100% BR 100% BR 150% BR 150% BR 200% BR 200% BR Forfait hospitalier** 100% des Frais Réels 100% FR 100% FR Chambre particulière** max 1% PMSS/jour max 1,5% PMSS/jour max 2% PMSS/jour Lit accompagnement enfant - 12 ans (1) max 0,5% PMSS/jour max 1% PMSS/jour max 1% PMSS/jour Pharmacie Pharmacie 100% pris en charge 100% pris en charge 100% pris en chargeVignette bleues Autres vignettes Vaccins non pris en charge par la SS* max 3% PMSS max 6,40% PMSS max 6,40% PMSS Frais médicaux courants Consultations et Visites Généralistes 100% BR 130% BR 200% BR Consultations et Visites Spécialistes 100% BR 130% BR 200% BR Consultations et Visites Professeurs 100% BR 130% BR 200% BR Actes de spécialité 100% BR 130% BR 200% BR Auxiliaires médicaux 100% BR 130% BR 200% BR Analyses, travaux de laboratoire 100% BR 130% BR 200% BR Electroradiologie et radiothérapie 100% BR 130% BR 200% BR Transport sanitaire 100% BR 100% BR 100% BR Prothèses médicales – auditives Médicale 100% BR 100% BR 200% BR Auditive 100% BR 135% BR 230% BR Optique Limité à 1 équipement (verres, monture, lentilles) tous les 2 ans pour les adultes. Adulte Enfant Adulte Enfant Adulte Enfant Monture 60 € 30 € 80 € 45 € 100 € 60 € Verres unifocaux (la paire) 80 € 60 € 130 € 90 € 200 € 120 € Verres multifocaux (la paire) 100 € 70 € 160 € 105 € 240 € 140 € Lentilles (acceptées ou refusées) 50 € 50 € 100 € 75 € 120 € 100 € Plafond (monture, verres et lentilles) 200 € 120 € 300 € 200 € 400 € 250 € Chirurgie réfractive (l’utilisation de cette garantie gèle le poste sur une durée de 2 ans) max 10% PMSS - max 10% PMSS - max 15% PMSS - Dentaire Soins dentaires 100% BR 130% BR 130% BR Prothèses dentaires prises en charge par le RO 100% BR 120% BR 220% BR Prothèses dentaires non prises en charge par le RO - 100% BR 200% BR Orthodontie prise en charge par le RO 100% BR/an/bénéficiaire 100% BR/an/bénéficiaire 200% BR/an/bénéficiaire Orthodontie non prise en charge par le RO 100 €/an/bénéficiaire 8,5% PMSS/an/bénéficiaire 10% PMSS/an/bénéficiaire Implantologie* (phases 1 et 2) max 8% PMSS max 8% PMSS max 10% PMSS Parodontologie* max 3% PMSS max 3% PMSS max 3,5% PMSS Plafond (hors soins dentaires) 700 €/an /bénéficiaire 900 €/an /bénéficiaire 1000 €/an /bénéficiaire Forfaits spéciaux Assistance OUI OUI OUI Cure thermale (soins) 100% BR 100% BR 100% BR Maternité (2) (prime naissance) 5% PMSS 5% PMSS 8 % PMSS Garantie obsèques*** En cas de décès de l’affilié ou d’un ayant droit affilié sous son contrat. - Adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 030,65 € - Enfant de 2 à 12 ans : 914,70 € - Enfant de moins de 2 ans : 457,35 € Prévention Acupunteur,homéopathe,chiropracteur,psychologue,ostéopathe, diététiticien pour les enfants de -12 ans (limité à 60€ par séance)* limité à maximum 3 séances par an et par bénéficiaire. 115€ par an 115€ par an 145€ par an Détartrage annuel 100% BR 100% BR 200% BR Dépistage hépatite B 100% BR 100% BR 200% BR Vos REMBOURSEMENTS Les garanties dans le tableau ci-après sont exprimées y compris le remboursement de votre régime obligatoire (RO : Sécurité Sociale, MSA...). Les pourcentages de remboursement sont calculés sur la base des remboursements (BR) de votre Régime Obligatoire. Le versement des prestations est effectué sous réserve des conditions légales et règlementaires relatives au Contrat Responsable. Le montant total du remboursement des prestations par le RO et MIEL Mutuelle ne peut excéder les frais réels (FR) engagés. Les prestations en € sont accordées par année civile et par bénéficiaire.
  4. 4. SPVIE 300 SPVIE 400 Régime de base Secteur non conventionné Régime de base Secteur non conventionné Hospitalisation médicale ou chirurgicale et maternité Honoraires et frais de séjour ** 300% BR 250% BR 400% BR 300% BR Forfait hospitalier** 100% FR 100% FR Chambre particulière** max 3% PMSS/jour max 3% PMSS/jour Lit accompagnement enfant - 12 ans (1) max 2% PMSS/jour max 2% PMSS/jour Pharmacie Pharmacie 100% pris en charge 100% pris en chargeVignette bleues Autres vignettes Vaccins non pris en charge par la SS* max 6,40% PMSS max 6,40% PMSS Frais médicaux courants Consultations et Visites Généralistes 300% BR 400% BR Consultations et Visites Spécialistes 300% BR 320% BR Consultations et Visites Professeurs 300% BR 320% BR Actes de spécialité 300% BR 400% BR Auxiliaires médicaux 250% BR 300% BR Analyses, travaux de laboratoire 250% BR 300% BR Electroradiologie et radiothérapie 250% BR 300% BR Transport sanitaire 100% BR 100% BR Prothèses médicales – auditives Médicale 300% BR 400% BR Auditive 300% BR 400% BR Optique Limité à 1 équipement (verres, monture, lentilles) tous les 2 ans pour les adultes. Adulte Enfant Adulte Enfant Monture 140 € 75 € 180 € 90 € Verres unifocaux (la paire) 280 € 150 € 320 € 180 € Verres multifocaux (la paire) 340 € 180 € 400 € 215 € Lentilles (acceptées ou refusées) 200 € 150 € 250 € 200 € Plafond (monture, verres et lentilles) 500 € 320 € 600 € 450 € Chirurgie réfractive (l’utilisation de cette garantie gèle le poste sur une durée de 2 ans) max 20% PMSS - max 25% PMSS - Dentaire Soins dentaires 130% BR 130% BR Prothèses dentaires prises en charge par le RO 320% BR 420% BR Prothèses dentaires non prises en charge par le RO 300% BR 400% BR Orthodontie prise en charge par le RO 300% BR/an/bénéficiaire 400% BR/an/bénéficiaire Orthodontie non prise en charge par le RO 17% PMSS/an/bénéficiaire 19% PMSS/an/bénéficiaire Implantatologie* (phases 1 et 2) max 13% PMSS max 17% PMSS Parodontologie* max 5% PMSS max 7% PMSS Plafond (hors soins dentaires) 1200 €/an /bénéficiaire 1500 €/an /bénéficiaire Forfaits spéciaux Assistance OUI OUI Cure thermale (soins) 100% BR 100% BR Maternité (2) (prime naissance) 12% PMSS 15% PMSS Garantie obsèques*** En cas de décès de l’affilié ou d’un ayant droit affilié sous son contrat - Adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 030,65 € - Enfant de 2 à 12 ans : 914,70 € - Enfant de moins de 2 ans : 457,35 € Prévention Acupunteur, homéopathe, chiropracteur, psychologue, ostéopathe, diététiticien pour les enfants de -12 ans (limité à 60€ par séance)* limité à maximum 3 séances par an et par bénéficiaire. 185€ par an 215€ par an Détartrage annuel 300% BR 400% BR Dépistage hépatite B 300% BR 400% BR Vos REMBOURSEMENTS (suite) * limitation par année civile et par bénéficiaire. ** limitation à 30 jours en psychiatrie. *** joindre une copie de l’acte de décès, la facture des pompes funèbres, les coordonnées de la personne ayant réglé les obsèques, et éventuellement du notaire chargé de la succession, produit Domissimo Assurances dont MIEL Mutuelle est gestionnaire. (1) Ce forfait est débloqué seulement si la personne accompagnante est affiliée au contrat. (2) Le forfait n’est débloqué que si l’enfant est rajouté au contrat en tant que bénéficiaire. BR : Base de Remboursement. FR : Frais Réels. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale = 3129 € en 2014.
  5. 5. HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE Pour bénéficier du tiers payant lors de votre hospitalisation (forfait journalier, ticket modérateur et chambre particulière), vous devez prévenir MIEL Mutuelle qui établira une «prise en charge» et l’adressera directement au centre hospitalier. MIEL Mutuelle n’intervient pas pour les placements à l’année (maisons médicalisées) ni pour les longs séjours (y compris dans les écoles spécialisées pour enfants pendant la durée de l’année scolaire). S’il n’y a pas eu délivrance d’une prise en charge, vous devez nous transmettre : • pour les séjours en Centre Hospitalier : l’avis des sommes à payer accompagné de l’attestation de paiement, • pour les séjours autres établissements : la facture acquittée précisant la date d’hospitalisation. MIEL Mutuelle ne fait pas le tiers payant pour les dépassements d’honoraires. En ce qui concerne les frais d’hospitalisation et les frais ambulatoires, il est indispensable que vous nous adressiez un devis du chirurgien et de l’anesthésiste avant votre hospitalisation. Ce devis vous permettra de connaître l’estimation du remboursement de la mutuelle. Le devis doit comporter la durée approximative de votre séjour, la codification de l’acte et la base de remboursement du Régime Obligatoire ainsi que le montant du dépassement. Pour obtenir le remboursement, vous devrez ensuite nous adresser la facture acquittée, accompagnée : • du bordereau S3404 acquitté remis par la clinique, • ou de l’avis des sommes à payer et de l’attestation de paiement si votre séjour a lieu dans un centre hospitalier. Pour les frais d’accompagnant, il est indispensable de joindre la facture détaillée et les justificatifs par journée d’hospitalisation (bulletin de situation). DENTAIRE Vous pouvez bénéficier du tiers payant pour les soins dentaires (dentistes et centres dentaires mutualistes selon les conventions en vigueur) et pour les prothèses dentaires (uniquement dans les centres dentaires mutualistes) sous réserve d’une demande de prise en charge préalable adressée à MIEL Mutuelle par le professionnel de santé. Un devis est indispensable pour les prothèses dentaires. Il vous permettra d’évaluer le montant de vos remboursements. Ce devis est valable 3 mois et ne peut excéder le 31 décembre de l’année en cours. Si les travaux ne sont pas réalisés à cette date, un nouveau devis devra être produit. Pour les actes dentaires refusés par le Régime Obligatoire, vous devrez fournir à la Mutuelle la facture acquittée originale, afin de valoriser le montant du remboursement. OPTIQUE Pour bénéficier du tiers payant, il est impératif que votre opticien demande à MIEL Mutuelle une prise en charge préalable. A la fin de son intervention, il nous adressera sa facture accompagnée de la prise en charge. Lorsqu’il n’y a pas eu de tiers payant, vous devez adresser la facture acquittée originale ainsi que le décompte du Régime Obligatoire. Les lentilles refusées seront remboursées sur production de la facture acquittée originale et d’une copie de l’ordonnance de moins de deux ans dans les conditions stipulées au Règlement Mutualiste. Les demandes de PRISES EN CHARGE Certaines prestations nécessitent l’envoi de justificatifs pour obtenir le remboursement. Si vous ne pouvez pas bénéficier du tiers payant, le décompte original de votre régime obligatoire devra nous être transmis. Le règlement de vos PRESTATIONS Pour tout ce qui concerne le règlement de vos prestations, nous vous remercions d’adresser vos demandes de remboursements et justificatifs à : MIEL Mutuelle 11 rue du Gris de Lin 42021 Saint-Etienne Cedex 1 e-mail : mielmut@mielmut.fr Tél. : 04 77 49 42 81 - Fax : 04 77 49 35 48 WWW.MIELMUT.FR
  6. 6. Les + MIEL MUTUELLE BÉNEFICIEZ D’UNE ASSISTANCE DE CHAQUE INSTANT... LES PRESTATIONS D’ASSISTANCE DOIVENT FAIRE L’OBJET D’UN ACCORD PRÉALABLE DE L’ASSISTEUR. Vous pouvez connaître les Conditions Générales de cette garantie sur votre espace personnel sur www.mielmut.fr. EN CAS D’HOSPITALISATION DE PLUS DE 24H : - Aide ménagère, - Garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes à votre charge, - Garde de vos animaux familiers, - Venue d’un proche à votre domicile... Service de Téléassistance médicalisée possible après une hospitalisation de plus de 8 jours. EN CAS DE DÉPLACEMENT EN FRANCE OU À L’ÉTRANGER : - Rapatriement médical, - Visite d’un proche si nécessaire, - Frais médicaux et d’hospitalisation à l’étranger... UN SOUTIEN ET UNE AIDE PRATIQUE : Vous avez besoin de renseignements pour toutes vos questions pratiques ou juridiques (aides à domicile, démarches administratives...), contactez notre service de renseignements téléphoniques, notre réponse tiendra comptre de vos besoins et de votre localisation géographique. EN CAS DE DÉCÈS : - Accompagnement médico social et soutien psychologique, - Rapatriement du corps (pour tout déplacement au-delà de 50 km de votre domicile), - Aide ménagère, - Garde de vos enfants de moins de 16 ans ou des personnes dépendantes à votre charge, - Garde de vos animaux familliers. MIEL Mutuelle Assistance vous accompagne également en cas de maladie, de blessure ou d’hospitalisation d’un de vos enfants, pour vos démarches santé dans la vie quotidienne... MIEL Mutuelle Assistance 24h/24, 7j/7* N° Azur : 0810 811 159 Prix d’un appel local depuis un téléphone fixe (+ 33 1 41 77 45 85 depuis l’étranger) Pour nous joindre Acceptez de recevoir vos documents contractuels d’information MIEL Mutuelle par e-mail (à renseigner obligatoirement dans la rubrique « Vos informations personnelles » ; e-mail privé par défaut). et profitez : • De l’accès en temps réel et de l’archivage de mes décomptes et courriers sur mon espace sécurisé • D’une alerte e-mail à chaque nouveau décompte • De l’envoi par e-mail de mes courriers SERVICES EN LIGNE : OPTEZ POUR LA DEMATERIALISATION BENEFICIEZ DES RESEAUX DE SOINS CARTE BLANCHE 4600 chirurgiens dentistes, 2400 audioprothésistes et 9400 opticiens conventionnés * 20 € offerts sous la forme d’un avoir valable une seule fois pour toute affiliation active DES TARIFS AVANTAGEUX en Dentaire (prothèses), Optique (lunettes, lentilles) et Audioprothèse (prothèses), permettant ainsi de diminuer le reste à charge avec des tarifs encadrés. DE NOMBREUSES INFOS SANTÉ : guides, tests, préventions accessibles depuis votre espace sécurisé sur : www.mielmutuel.fr UN ANNUAIRE GÉOLOCALISÉ pour trouver le professionnel de santé partenaire le plus proche de chez vous.
  7. 7. 11 rue du Gris de Lin 42021 Saint-Etienne Cedex 1 Votre interlocuteur gestion : www.mielmut.fr Votre conseiller commercial : MutuellesoumiseauxdispositionsdulivreIIduCodedelaMutualitéMutuellefondéele15février1905Numérod’immatriculationauRegistreNationaldesMutuelles776398786 N°SIRET77639878600025CCPCLYON1067-62U Sept2014/«Copyright©2008,MIELMutuelleMicroApplicationetsesconcédants.Tousdroitsréservés.»«Conception&réalisation:ServicecommunicationSPVIE» SP VIE courtier d’assurance (article L.520-1, II, 1° du code des assurances) N° 525 355 251 SAS au capital de 35 000 € N° ORIAS 10 058 151 Les numéros ORIAS sont vérifiables sur www.orias.fr  En cas de réclamation ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue taitbout 75009 Paris. Assurances responsabilité civile professionnelle conforme au Code des Assurances. Les noms des compagnies d'assurances avec lesquelles SP VIE travaille sont disponibles sur simple demande.

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