Demande de prestations - Assurance Hospitalisation - Défense Assurances - MaJ : 19/10/13

1. 1• complétez le cadre ci-dessous
• N° de votre certificat d’adhésion :
• Vous, adhérent 1er
assuré :
Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
N° de téléphone fixe : N° de téléphone mobile :
mail : @
• La personne hospitalisée
Nom : Prénom :
Date de naissance :
• L’établissement hospitalier ou la clinique
Nom :
Adresse :
• L’hospitalisation
Date d’entrée : Date de sortie prévue :
2• demandez à votre médecin de compléter le cadre suivant
CERTIFICAT MEDICAL
Cher Confrère,
• Etes-vous le médecin traitant de la personne examinée : I oui I non
Pouvez-vous nous indiquer :
• en cas d’accident :
la date de l’accident : ae ae azze
les circonstances précises :
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Y a-t’il eu procès verbal de gendarmerie ou de police ? I oui I non
Madame, Monsieur,
Nous espérons que votre hospitalisation s’est bien déroulée et nous vous souhaitons un prompt rétablissement.
Nous mettons tout en œuvre afin de vous régler rapidement le montant de vos indemnités : pour cela, vous pouvez
nous y aider.
Il est nécessaire que vous nous adressiez les 3 documents suivants :
1 • cette demande de prestation complétée,
2 • un bulletin d’hospitalisation indiquant vos dates d’entrée et de sortie,
3 • le compte rendu d’hospitalisation : ce document ne peut vous être refusé comme le prévoit la Loi
n° 2002-303 du 4 mars 2002 - Art. L. 1111-7. “Toute personne a accès à l’ensemble des informations
concernant sa santé (...) notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation (...).”
Nous vous en remercions par avance
L’équipe DÉFENSE ASSURANCES
suite
au verso
DH/DP/10-13
Défenseassurances
Hospitalisation demande de prestations

2. • la nature détaillée de la maladie ou des blessures en cas d’accident :
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• la durée probable de l’hospitalisation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avec nos remerciements
3• joindre à votre envoi
• Cette demande de prestation complétée
• Un bulletin de situation ou de sortie ou une copie de la facture mentionnant les dates d’entrée et de sortie ou le
nombre de jours de séjour dans l’établissement
• Le compte rendu d'hospitalisation
4• adressez-nous votre dossier
L’ensemble de votre dossier doit être nous être adressé dans un délai de 30 jours à compter de votre 1er
jour
d’hospitalisation.
Une fois cette demande complétée, adressez-nous votre dossier complet en respectant la procédure suivante :
1. Glissez-la ainsi que les différents documents demandés
dans l’enveloppe jointe à votre dossier
qui porte la mention suivante : M. LE MÉDECIN CONSEIL
DÉFENSE ASSURANCES
2. Glissez le tout dans une enveloppe affranchie
adressée à :
DÉFENSE ASSURANCES
11, rue Marsollier - 75002 Paris
Vos indemnités vous seront créditées dans
les 15 jours à compter de la date de réception
de votre dossier complet.
Fait à : le :
Signature
• Signature et cachet du médecin :
DÉFENSE ASSURANCES
11, rue Marsollier75002 Paris
M. LE MÉDECIN CONSEIL
DÉFENSE ASSURANCES
Défenseassurances
1.
2.
• en cas de maladie :
la date de la toute première constatation médicale : ae ae azze
Défenseassurances