LA PÉDOPSYCHIATRIE
TRANSCULTURELLE :
L’IMPACT DE LA MIGRATION SUR
LES ENFANTS ET LEURS FAMILLES
VINCENZO DI NICOLA
MPhil, ...
TRANSCULTURAL
CHILD PSYCHIATRY:
THE IMPACT OF MIGRATION ON
CHILDREN AND THEIR FAMILIES
VINCENZO DI NICOLA
MPhil, MD, PhD, ...
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
FILIALE DU QUÉBEC ET DE L’EST DU CANADA
CONGRÈS ANNUEL – LE 28 OCTOBRE 2016
Migration et ...
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
QUEBEC & EASTERN CANADA DISTRICT BRANCH
ANNUAL MEETING – OCTOBER 28, 2016
Migration and M...
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cliniques sur la pédopsychiatrie transculturelle feront
l’objet d...
• The research literature on migration and the clinical
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OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Définir la pédopsychiatrie transculturelle et démontrer son
importance dans la migration et la sant...
LEARNING OBJECTIVES
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relevance for migration and children’s me...
Ce qui a l’enfance pour patrie
et origine doit poursuivre
son chemin vers l’enfance
et dans l’enfance.
—Giorgio Agamben
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I. LA PÉDOPSYCHIATRIE TRANSCULTURELLE
QUESTIONS TRANSCULTURELLES
EN PÉDOPSYCHIATRIE (1992)
La pédopsychiatrie transculturelle
Au carrefour de 3 domaines :
La psychiatrie
Les études développementales
Les sciences s...
La pédopsychiatrie transculturelle
J’ai proposé la pédopsychiatrie transculturelle
comme un champ de travail qui cueille c...
Niveaux d’adaptation
Individuel
Familial
Culturel
Ref : Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and the...
Problèmes pédopsychiatriques
survenant de la transition culturelle
Syndromes pédopsychiatriques
qui varient avec la culture
• Anorexie mentale
• Mutisme sélectif
• Autisme infantile
• Compo...
Concepts de l’enfance et des maladies infantiles
qui varient avec la culture
• L’attachement sélectif
• Styles du « parent...
II. CHANGEMENT CULTUREL
La figure du migrant
“The migrant is the political
figure of our time.”
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Théorie de la frontière
Theory of the Border further
develops the kinopolitical framework
and uses it to analyze the polit...
Syndromes liés à la culture
« Culture-bound syndromes »
• Exemple: Anorexie mentale
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Syndromes de transition culturelle
« Culture-change syndromes »
• Exemple: Mutisme sélectif
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III. TRAUMATISME
Réflexion
L’enfance est un couteau
planté dans la gorge.
On ne le retire pas
facilement.
- Wajdi Mouawad
dramaturge
Traumatisme
• Une expérience exceptionnelle durant
laquelle des stimuli puissants et dangereux
dépassent la capacité de l’...
Concept de traumatisme
(Sigmund Freud, 1926)
• Idées conscientes qui dépassent “le moi”
• L’émergence d’impulsions inaccep...
Stress traumatique
(Anna Freud, 1969)
• Un événement dévastateur qui change le
parcours dévéloppemental de l’enfant
Traumatisme
Définitions du concept
de traumatisme
“Traumatisme comme un évènement au-delà de la
gamme d’expériences humaines habituell...
Problèmes avec la définition
de traumatisme
• La notion de traumatisme a été élargie et
appliquée de façon inclusive (p.ex...
Types de traumatisme
Lenore Terr
TRAUMATISME
TYPE I
Description : Évènement singulier,
dangereux, subit, isolé
Réponse : S...
Types de traumatisme
Judith Herman
ESPT
du DSM-IV (1994) : PTSD
(TYPE I de Terr)
Description : Évènement
singulier, danger...
Modèle développemental
• L’âge de l’enfant
• Caractéristiques du quartier
• Ressources communautaires
• Quantité et qualit...
Les effets de la violence
sont influencés par :
• Les caractéristiques de la violence
• La phase développementale de l’enf...
Facteurs protecteurs
• Sécurité dans l’environnement
(famille, école, quartier—
les“contextes naturels de l’enfant”)
• Fig...
État de stress post-traumatique
(ESPT)
• Une réaction extrême à un stresseur
tel que la violence ou les traumatismes
ESPT
• L’intrusion
(la personne revit l’événement
traumatisant)
• L’évitement/insensibilité émotive
• L’hyperstimulation
L’intrusion
• Jeu post-traumatique
• Répétition des évènements dans le
jeu
• Cauchemars
• Réactions dissociatives
• Souven...
L’évitement/Insensibilité émotive
• Isolement social
• Insensibilité émotive
• Perte des habiletés (régression)
• Jeu rest...
L’hyperstimulation
• Irritabilité et labilité émotionnelle
• Réveils pendant la nuit
• Concentration diminuée
• Hypervigil...
ESPT chez les enfants traumatisés
par la guerre
• Enfants en Israël 22-25%
(Laor, 1997)
• Enfants palestiniens de Gaza 41%...
Conséquences des traumatismes
• Un plus grand risque pour les enfants qui ne
l'ont pas encore atteint leur potentiel optim...
Adverse Childhood Events
and Adult Depression
Adverse Events
Chapman et al (2004)
Adverse Childhood Events
and Adult Ischaemic Heart Disease
Adverse Events
Dong et al (2004)
Adverse Childhood Events and
Adult Substance Abuse
Self-Report: Alcoholism Self-Report: Illicit Drug Use
Dube et al (2002)...
Diagnostic Différentiel
• ESPT versus ESPT-Complex
• ESPT-Complex versus :
• Deuil traumatique
• Deuil compliqué
Diagnostic Différentiel
ESPT-Complex versus :
• Troubles de l’attachement
• Troubles précoce de la personnalité
surtout « ...
L’évolution de l’État de Stress
Post-Traumatique dans le DSM
Le DSM-I (1952)
• Y figure dans la catégorie des troubles tra...
Le DSM-II (1968)
• A l’époque, les États-Unis sont engagés dans la guerre du Vietnam. La
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Le DSM-III (1980)
• En raison des séquelles traumatiques durables manifestées par les
vétérans du Vietnam, le DSM-III, int...
Le DSM-III
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l’époque une véritable victoire et ce, à p...
Le DSM-III
• Ce syndrome, bien que largement critiqué et critiquable aura cependant
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Le DSM-IV (1984)
• L’APA effectue un pas de plus dans la reconnaissance des phénomènes post-
traumatiques en validant, dan...
État de Stress Post-Traumatique
Quoi de neuf dans le DSM-5 ?
• DSM-5 apparaît en 2013
• Est-ce le traumatisme est un troub...
État de Stress Post-Traumatique
Quoi de neuf dans le DSM-5 ?
• L’introduction d’un sous-type développemental, le « PTSD pr...
Traitement
• Thérapie cognitive (mentalisation)
• Critical Incident Stress Management (CISM)
• Eye Movement Desensitizatio...
V.ÉCARTS DE TRAITEMENTS
L’écart de traitement
• L’écart de traitement représente la différence
absolue entre la prévalence réelle d’un trouble
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Épidémiologie
• Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un
trouble identifiable en santé mentale : 20%
• Au Québec : ...
Child Mental Health Prevalence
Studies
Ref: R. Kohn (2013)
Treatment Gap for Children
Treatment Gap in Children
• WHO-AIMS in 42-low and middle-income countries: confirmed that
mental health services for chil...
Reasons for Lack of Treatment
• Numerous reasons have been suggested as to why
individuals with mental illness do not seek...
• Increased poverty, lower social class,
decreased educational attainment
• Impaired family function, increase teen
pregna...
• Make mental health treatment accessible in
primary care
• Psychotropic drugs need to be readily
available
• Shift care a...
• Involve the families, communities, and
consumers
• Establish national mental health programs
• Increase and improve trai...
• Increase links with other governmental and
non-governmental institutions
• Provide monitoring of the mental health
syste...
VI. L’APPROCHE FAMILIALE ET CULTURELLE
Avec la therapie individuelle il y a quelque chose qui manque …
La thérapie familiale culturelle (1997)
Familles immigrantes
et psychothérapie
transculturelle
(2004)
La thérapie familiale culturelle
Le Défi d’intégrer
• Après l’effort de comprendre
(pour arriver au modèle explicatif de l...
Lexique de l’adaptation culturelle
Culture/société d’origine
• Enculturation
• La socialisation de
l’enfant, la naissance ...
Lexique de l’adaptation culturelle
• Séparation/partition
ghettos, favelas, bidonvilles;
ségrégation par classe sociale, r...
Lexique de l’adaptation culturelle
• Séparation
 Ghettoïsation
 Ségrégation
• Intégration
 Pluralisme culturel
 Interc...
Rencontres culturelles
Conceptions négatives des rencontres culturelles
– Choc
– Traumatisme
– Anxiété
– Deuil
Thème génér...
Rencontres culturelles
Conceptions positives des rencontres culturelles
– Surprise
– Apprentissage
– Enchantement
– Célébr...
Bibliographie
• Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., et al. Complex trauma in children and
adolescents. Psychiatric Annals,...
Bibliographie
• Di Nicola, V. « Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili » in
Andolfi, M. (éd.), Famig...
Bibliographie
• Nasser, M. & Di Nicola, V. « Changing bodies, changing cultures: An
intercultural dialogue on the body as ...
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La pédopsychiatrie transculturelle : l'impact de la migration sur les enfants et leurs familles - Vincenzo Di Nicola - Colloque APA - 28.10.2016

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RÉSUMÉ

Les études de recherche sur la migration et les études cliniques sur la pédopsychiatrie transculturelle feront l’objet de notre analyse pour présenter l’impact de la migration sur les enfants et leurs familles.

La pédopsychiatrie transculturelle sera présentée en invoquant ses notions principales portant sur le changement culturel rapide et les problèmes uniques, souvent ignorés, des enfants dans la transition culturelle, y compris les migrants et les réfugiés, que l’auteur nomme « cultural changelings » (mutants culturels).

Les cas cliniques mettront l’accent sur les traumatismes reliés à la migration, les études sur les « treatment gaps » (écarts de traitement), ainsi que sur le traitement basé sur une approche familiale et culturelle.

ABSTRACT

The research literature on migration and the clinical literature on transcultural child psychiatry will be reviewed to present the impact of migration on children and their families.

Transcultural child psychiatry will be presented with its key notions of rapid cultural change and the unique and often ignored problems of children in cultural transition, including migrants and refugees, that the author calls cultural changelings.

Clinical cases will focus on trauma related to migration, on the literature on treatment gaps, and on a family and cultural approach to treatment.

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La pédopsychiatrie transculturelle : l'impact de la migration sur les enfants et leurs familles - Vincenzo Di Nicola - Colloque APA - 28.10.2016

  1. 1. LA PÉDOPSYCHIATRIE TRANSCULTURELLE : L’IMPACT DE LA MIGRATION SUR LES ENFANTS ET LEURS FAMILLES VINCENZO DI NICOLA MPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA Professeur titulaire de psychiatrie Université de Montréal Chef de pédopsychiatrie CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
  2. 2. TRANSCULTURAL CHILD PSYCHIATRY: THE IMPACT OF MIGRATION ON CHILDREN AND THEIR FAMILIES VINCENZO DI NICOLA MPhil, MD, PhD, FRCPC, FAPA Professor of Psychiatry University of Montreal Chief of Child & Adolescent Psychiatry CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal
  3. 3. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION FILIALE DU QUÉBEC ET DE L’EST DU CANADA CONGRÈS ANNUEL – LE 28 OCTOBRE 2016 Migration et santé mentale : Mieux comprendre le parcours des migrants et leur souffrance
  4. 4. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION QUEBEC & EASTERN CANADA DISTRICT BRANCH ANNUAL MEETING – OCTOBER 28, 2016 Migration and Mental Health: Understanding the Migrants’ Journey and their Suffering
  5. 5. • Les études de recherche sur la migration et les études cliniques sur la pédopsychiatrie transculturelle feront l’objet de notre analyse pour présenter l’impact de la migration sur les enfants et leurs familles. • La pédopsychiatrie transculturelle sera présentée en invoquant ses notions principales portant sur le changement culturel rapide et les problèmes uniques, souvent ignorés, des enfants dans la transition culturelle, y compris les migrants et les réfugiés, que l’auteur nomme « cultural changelings » (mutants culturels). • Les cas cliniques mettront l’accent sur les traumatismes reliés à la migration, les études sur les « treatment gaps » (écarts de traitement), ainsi que sur le traitement basé sur une approche familiale et culturelle. RÉSUMÉ
  6. 6. • The research literature on migration and the clinical literature on transcultural child psychiatry will be reviewed to present the impact of migration on children and their families. • Transcultural child psychiatry will be presented with its key notions of rapid cultural change and the unique and often ignored problems of children in cultural transition, including migrants and refugees, that the author calls cultural changelings. • Clinical cases will focus on trauma related to migration, on the literature on treatment gaps, and on a family and cultural approach to treatment. ABSTRACT
  7. 7. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Définir la pédopsychiatrie transculturelle et démontrer son importance dans la migration et la santé mentale des enfants. Définir et examiner le changement culturel rapide, le traumatisme et les écarts de traitements. Démontrer l’importance de l’approche familiale et culturelle concernant les enfants subissant un changement culturel rapide.
  8. 8. LEARNING OBJECTIVES To define transcultural child psychiatry and demonstrate its relevance for migration and children’s mental health. To define and review rapid cultural change, trauma, and treatment gaps. To demonstrate the relevance of family and cultural approaches for children undergoing rapid cultural change.
  9. 9. Ce qui a l’enfance pour patrie et origine doit poursuivre son chemin vers l’enfance et dans l’enfance. —Giorgio Agamben Ref : Agamben, G. Enfance et histoire : Destruction de l’expérience et origine de l’histoire. Paris : Payot (1978/1989). ÉPIGRAPHE
  10. 10. I. LA PÉDOPSYCHIATRIE TRANSCULTURELLE
  11. 11. QUESTIONS TRANSCULTURELLES EN PÉDOPSYCHIATRIE (1992)
  12. 12. La pédopsychiatrie transculturelle Au carrefour de 3 domaines : La psychiatrie Les études développementales Les sciences sociales et culturelles
  13. 13. La pédopsychiatrie transculturelle J’ai proposé la pédopsychiatrie transculturelle comme un champ de travail qui cueille ces 3 domaines pour poser des questions développementales sur les troubles mentaux des enfants et des adolescents dans les contextes culturels et sociaux Ref : Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.
  14. 14. Niveaux d’adaptation Individuel Familial Culturel Ref : Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997.
  15. 15. Problèmes pédopsychiatriques survenant de la transition culturelle
  16. 16. Syndromes pédopsychiatriques qui varient avec la culture • Anorexie mentale • Mutisme sélectif • Autisme infantile • Comportements suicidaires • Automutilation • Refus scolaire • Troubles de comportements disruptifs Ref : Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.
  17. 17. Concepts de l’enfance et des maladies infantiles qui varient avec la culture • L’attachement sélectif • Styles du « parenting » (p.ex., facilitateur versus régulateur, chaleur versus encadrement) • La maltraitance – abus et négligence • L’adoption interculturelle • Vulnérabilité et résilience • État de stress post-traumatique Ref : Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural Issues in Child Psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.
  18. 18. II. CHANGEMENT CULTUREL
  19. 19. La figure du migrant “The migrant is the political figure of our time.” What I wanted to show was that the migrant is not the exception, but rather the constitutive condition of contemporary politics. Right now, I think political theory has this backwards. Migration is historically constant—sedentary societies are the exception to this rule, not the other way around. So in order to theorize the migrant along these lines I had to invent my own theoretical framework. –“The Figure of the Migrant, An Interview with Thomas Nail.” Critical Theory, December 1. 2015. www.critical-theory.com
  20. 20. Théorie de la frontière Theory of the Border further develops the kinopolitical framework and uses it to analyze the political history of social division…. Where The Figure of the Migrant presents a kinopolitics of the political subject, Theory of the Border presents a kinopolitics of the political object: the material and technical apparatuses that direct social circulation. Theory of the Border also performs a similar kinopolitical inversion. Instead of looking at borders as the products of societies and states, it looks at states and societies as the products of the mobile processes of bordering. –“The Figure of the Migrant, An Interview with Thomas Nail.” Critical Theory, December 1. 2015.
  21. 21. Syndromes liés à la culture « Culture-bound syndromes » • Exemple: Anorexie mentale Ref : Nasser, M. & Di Nicola, V. « Changing bodies, changing cultures: An intercultural dialogue on the body as the final frontier » in: Nasser, M., et al, eds. Eating Disorders and Cultures in Transition. NY: Taylor & Francis, 2001, p. 171-187.
  22. 22. Syndromes de transition culturelle « Culture-change syndromes » • Exemple: Mutisme sélectif • Études : Wilkins (facteurs culturels exclus) vs. Sloman & Bradley (facteurs culturels inclus) Ref : Bradley, S. & Sloman, L. « Elective mutism in immigrant families ». J Am Acad Child Psychiatry, 1975, 14 : 510-514. Wilkins, R. « A comparison of elective mutism and emotional disorders in children ». British J Psychiatry, 1985, 146 : 198-203.
  23. 23. III. TRAUMATISME
  24. 24. Réflexion L’enfance est un couteau planté dans la gorge. On ne le retire pas facilement. - Wajdi Mouawad dramaturge
  25. 25. Traumatisme • Une expérience exceptionnelle durant laquelle des stimuli puissants et dangereux dépassent la capacité de l’enfant à moduler son état affectif
  26. 26. Concept de traumatisme (Sigmund Freud, 1926) • Idées conscientes qui dépassent “le moi” • L’émergence d’impulsions inacceptables • Une situation intolérable générant des affects ingérables • Sentiments d’impuissance traumatique (avec convergence de dangers rééls et appréhendés)
  27. 27. Stress traumatique (Anna Freud, 1969) • Un événement dévastateur qui change le parcours dévéloppemental de l’enfant
  28. 28. Traumatisme
  29. 29. Définitions du concept de traumatisme “Traumatisme comme un évènement au-delà de la gamme d’expériences humaines habituelles” (DSM-III, 1980) “Un évènement lorsque la mort, réélle ou ménacée, ou bléssure sérieuse ou ménace à l’intégrité physique de soi-même ou autri.” (DSM-IV, 1994)
  30. 30. Problèmes avec la définition de traumatisme • La notion de traumatisme a été élargie et appliquée de façon inclusive (p.ex., situation de divorce ou un parent alcoolique) • Chez l’enfant préverbal, c’est difficile de juger si un évènement est perçu comme une menace à la vie. • Pour cette raison, certains chercheurs essaient de faire un lien entre certains types d’évènements et l’ESPT.
  31. 31. Types de traumatisme Lenore Terr TRAUMATISME TYPE I Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé Réponse : Souvenirs intensément vécus, récupération plus rapide, meilleur pronostic Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide TRAUMATISME TYPE II Description : Multiples, chroniques, répétés Réponse : Souvenirs vagues, impuissance, dissociation, changement de caractère, les problèmes persistent Exemples : Institutionalisation, abus physique ou sexuel, guerre, attentat, violence sociale
  32. 32. Types de traumatisme Judith Herman ESPT du DSM-IV (1994) : PTSD (TYPE I de Terr) Description : Évènement singulier, dangereux, subit, isolé Exemples : Accident de voiture, témoin d’homicide ou de suicide ESPT Complex de Herman (1992) : C-PTSD (TYPE II de Terr) Description : Multiples, chroniques, répétés Exemples : Abus physique, emotionnel ou sexuel, violence conjugale, accumulation de stress chez les thérapeutes et guérisseurs
  33. 33. Modèle développemental • L’âge de l’enfant • Caractéristiques du quartier • Ressources communautaires • Quantité et qualité de soutien et d’appui • L’expérience d’abus antérieur • Proximité de l’évènement violent • Familiarité avec l’abuseur ou l’auteur de la violence
  34. 34. Les effets de la violence sont influencés par : • Les caractéristiques de la violence • La phase développementale de l’enfant • Le contexte familial et communautaire • La réponse au traumatisme de la part de la famille, l’école et la communauté
  35. 35. Facteurs protecteurs • Sécurité dans l’environnement (famille, école, quartier— les“contextes naturels de l’enfant”) • Figures responsables capables de gérer l’environnement dangereux et modérer les expériences traumatiques • Systèmes de soutien dans l’environnement
  36. 36. État de stress post-traumatique (ESPT) • Une réaction extrême à un stresseur tel que la violence ou les traumatismes
  37. 37. ESPT • L’intrusion (la personne revit l’événement traumatisant) • L’évitement/insensibilité émotive • L’hyperstimulation
  38. 38. L’intrusion • Jeu post-traumatique • Répétition des évènements dans le jeu • Cauchemars • Réactions dissociatives • Souvenirs stressants (« flashbacks »)
  39. 39. L’évitement/Insensibilité émotive • Isolement social • Insensibilité émotive • Perte des habiletés (régression) • Jeu restreint • Évitement
  40. 40. L’hyperstimulation • Irritabilité et labilité émotionnelle • Réveils pendant la nuit • Concentration diminuée • Hypervigilance • Tendance à s'effrayer facilement
  41. 41. ESPT chez les enfants traumatisés par la guerre • Enfants en Israël 22-25% (Laor, 1997) • Enfants palestiniens de Gaza 41% (Thabet, 1999) • Enfants réfugiés du Cambodge 48% (Kinzie, 1996) • Enfants en Iraq aux demeures abîmés 78-88% (Dyregrov, 2002) • Enfants palestiniens exposés 54% sévère à la violence militaire 33,5% modéré (Quonta, 2003) 11% léger ou douteux
  42. 42. Conséquences des traumatismes • Un plus grand risque pour les enfants qui ne l'ont pas encore atteint leur potentiel optimal • Comprendre leurs capacités est cruciale pour comprendre l'expérience de l'exposition des enfants à la violence et aux traumatismes
  43. 43. Adverse Childhood Events and Adult Depression Adverse Events Chapman et al (2004)
  44. 44. Adverse Childhood Events and Adult Ischaemic Heart Disease Adverse Events Dong et al (2004)
  45. 45. Adverse Childhood Events and Adult Substance Abuse Self-Report: Alcoholism Self-Report: Illicit Drug Use Dube et al (2002) Dube et al (2005)
  46. 46. Diagnostic Différentiel • ESPT versus ESPT-Complex • ESPT-Complex versus : • Deuil traumatique • Deuil compliqué
  47. 47. Diagnostic Différentiel ESPT-Complex versus : • Troubles de l’attachement • Troubles précoce de la personnalité surtout « borderline »
  48. 48. L’évolution de l’État de Stress Post-Traumatique dans le DSM Le DSM-I (1952) • Y figure dans la catégorie des troubles transitoires de la personnalité (« Transient situational personality disorders ») un diagnostic de « réaction de stress majeure » (« Gross Stress Reaction ») pour les « Situations dans lesquelles l’individu a été confronté à de sévères épreuves physiques ou à un stress émotionnel extrême, telles que les situations de combat et les catastrophes civiles (incendie, séisme, explosion, etc.) ». • N’entraient toutefois dans cette catégorie que les symptômes transitoires ; les troubles persistants devant être reclassés dans un autre diagnostic du manuel.
  49. 49. Le DSM-II (1968) • A l’époque, les États-Unis sont engagés dans la guerre du Vietnam. La reconnaissance d’une pathologie déclenchée par les traumatismes de la guerre contraindrait les hautes autorités à indemniser ou à réformer les soldats atteints. Les enjeux militaires et financiers sont considérables. Hasard ou non, la « réaction de stress majeure » disparaît du manuel. • Le tableau clinique le plus approchant est le diagnostic de « réaction d’adaptation à la vie adulte » (« Adjustment reaction of adult life ») classé dans les perturbations situationnelles transitoires (« Transient situational disturbances »), catégorie réservée aux réactions éphémères faisant suite à un stress environnemental important. Concernant le stress lié au combat militaire, on lit : peur associée au combat militaire et où les manifestations sont trembler, courir et se cacher mais le DSM-II précise « Si le patient a des capacités d’adaptation normales, les troubles devraient disparaître lorsque le stress diminue. Si les troubles persistent, il convient de rechercher une autre pathologie mentale ».
  50. 50. Le DSM-III (1980) • En raison des séquelles traumatiques durables manifestées par les vétérans du Vietnam, le DSM-III, introduit dans la classe des troubles anxieux de sa nosographie, un diagnostic psychiatrique nommé État de Stress Post Traumatique ou ESPT (« Post-Traumatic Stress Disorder », signalé par l’acronyme PTSD).
  51. 51. Le DSM-III • La reconnaissance d’une entité diagnostique spécifique constitue à l’époque une véritable victoire et ce, à plus d’un titre – 1) les troubles traumatiques, jusqu’alors imputés à une vulnérabilité personnelle, sont attribués à un agent extérieur, la guerre. – 2) admettre la légitimité du PTSD implique des conséquences financières colossales. Jusqu’alors, les réactions post-traumatiques étaient attribuées à une prédisposition individuelle que la circonstance particulière des combats ne faisait que révéler. La guerre n’étant pas reconnue comme la cause prédominante dans la genèse des troubles, les soldats traumatisés n’étaient pas indemnisés. L’administration chargée des victimes de guerre était donc rétive à voir apparaître une entité clinique qui la contraignait à dédommager les blessés psychiques. – 3) le syndrome de stress post-traumatique est fondé sur un facteur étiologique, ce que le DSM tente d’éliminer depuis sa deuxième édition, se voulant être une nosographie descriptive et sans référence théorique. – 4) le PTSD admet que les auteurs d’exaction puissent être victimes ; les soldats coupables de crimes de guerre sont des hommes ordinaires qui ont été plongés dans une situation extraordinaire. – 5) les troubles ne sont pas uniquement l’apanage des affrontements armés ; le diagnostic de PTSD est applicable aux troubles consécutifs à la guerre ainsi qu’à d’autres événements délétères.
  52. 52. Le DSM-III • Ce syndrome, bien que largement critiqué et critiquable aura cependant permis d’introduire la notion de traumatisme psychique auprès d’un large public. Son plus grand mérite aura été, nous semble-t-il, de « normaliser » les réactions post-traumatiques trop longtemps attribuées à une vulnérabilité individuelle et en conséquence, considérées comme l’attribut des faibles. • Des précisions, des annotations et des commentaires sont ajoutés au diagnostic de PTSD dans la version DSM-III-R (1987).
  53. 53. Le DSM-IV (1984) • L’APA effectue un pas de plus dans la reconnaissance des phénomènes post- traumatiques en validant, dans le DSM-IV, le diagnostic d’Acute Stress Disorder, ASD – État de Stress Aigu ou ESA. • Le diagnostic de PTSD ne pouvant être établi qu’après une latence d’un mois minimum, les réactions manifestées précocement n’étaient pas tenues en compte. C’est pour combler cette lacune que l’APA adjoint cette nouvelle entité à son manuel. • Cette quatrième version voit également s’élargir le spectre des modes possibles de traumatisation : avoir été témoin d’un événement adverse peut produire un trauma. De plus, elle ajoute une exigence importante : pour être qualifié de traumatique, l’événement doit avoir suscité un vécu subjectif négatif (sentiment de peur, d’horreur ou d’impuissance). Enfin, pour la première fois, le manuel fait mention de caractéristiques liées à la culture et souligne le danger d’utiliser telle quelle sa classification pour évaluer une personne d’un autre groupe ethnique ou culturel. • Le manuel sera révisé (2000) sous l’appellation DSM-IV-TR.
  54. 54. État de Stress Post-Traumatique Quoi de neuf dans le DSM-5 ? • DSM-5 apparaît en 2013 • Est-ce le traumatisme est un trouble anxieux? Ou non? • Chapitre distinct pour les troubles consécutifs aux traumatismes et au stress (« Trauma and Stress-Related Disorders ») • État de Stress Post-Traumatique • Étate de Stress Aigu • Aux côtés de ces deux diagnostics, sont rassemblés : – le trouble réactif de l’attachement – le trouble d’engagement social désinhibé – le trouble d’adaptation – le trouble lié aux traumatismes et au stress spécifié – le trouble lié aux traumatismes et au stress non spécifié
  55. 55. État de Stress Post-Traumatique Quoi de neuf dans le DSM-5 ? • L’introduction d’un sous-type développemental, le « PTSD préscolaire » (PTSD Preschool Subtype) destiné aux enfants jusqu’à l’âge de 6 ans. • Pour les enfants jusqu’à l’âge de six ans, les seuils diagnostiques ont été abaissés, des critères jugés inappropriés ont été supprimés (par exemple, l’incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme et le sentiment d’avenir bouché) et d’autres ont été adaptés (par exemple, les items évaluant le vécu interne ont été commutés en comportements observables). Ref : Josse, E. « État de stress aigu et état de stress post-traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5? » www.resilience-psy.com, novembre 2013, article 46.
  56. 56. Traitement • Thérapie cognitive (mentalisation) • Critical Incident Stress Management (CISM) • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) • Médications • Traitement de la co-morbidité (toxicomanie) • Thérapies axées sur les relations • Thérapies combinées
  57. 57. V.ÉCARTS DE TRAITEMENTS
  58. 58. L’écart de traitement • L’écart de traitement représente la différence absolue entre la prévalence réelle d’un trouble and la proportion traitée des individus touchés par le trouble. • L’écart de traitement peut être exprimé par le pourcentage des individus qui ont besoin de soins, mais ne reçoivent pas de traitement. Kohn, R. « Global issues in mental health ». American Psychiatric Association, Annual Meeting, Toronto, ON, May 2015.
  59. 59. Épidémiologie • Autour du monde, environ 1 sur 5 enfants ont un trouble identifiable en santé mentale : 20% • Au Québec : 15% en Hochelaga-Maisonneuve : 60% • Aux Etats-Unis, 80% d’enfants souffrants d’un trouble mental ne sont pas identifiés ou traités • Suicide - la troisième cause de mortalité chez les jeunes - 10-24 ans
  60. 60. Child Mental Health Prevalence Studies Ref: R. Kohn (2013)
  61. 61. Treatment Gap for Children
  62. 62. Treatment Gap in Children • WHO-AIMS in 42-low and middle-income countries: confirmed that mental health services for children and adolescents are extremely scarce and access to appropriate care is greatly limited • Chile: 59.4% of children and adolescents who have a psychiatric disorder with significant impairment do not receive treatment whether from the formal health care system or from their school • Israel: 66% of adolescents with mental disorders had unmet needs based on self-report and 60% based on maternal reports • USA: 2001-2004 NHANES (Nat’l Health and Nutrition Examination Survey) reported an increase in service utilization among children age 8-15, in comparison to past studies yet the treatment gap remained greater than 50% – The NHANES reported a range for the treatment gap 67.8% for Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder to 52.3% for Attention- Deficit Hyperactivity Disorder • Studies from low-income countries are non-existent Refs: Morris (2011), Vicente, Kohn (in press), Mansbach-Kleinfeld (2010), Merikanagas (2010)
  63. 63. Reasons for Lack of Treatment • Numerous reasons have been suggested as to why individuals with mental illness do not seek help. • Perceived lack of efficacy of treatment. • Believing that the problem will go away by itself, and wanting to deal with the problem without outside help. • Direct barriers to care also preclude treatment including financial, as well as a general lack of availability of services in many countries. • Lack of knowledge about mental illness, and stigma remain major barriers to care.
  64. 64. • Increased poverty, lower social class, decreased educational attainment • Impaired family function, increase teen pregnancy, increase domestic violence • Impact on quality of life • Increased mortality besides suicide Implications of Not Reducing the Treatment Gap
  65. 65. • Make mental health treatment accessible in primary care • Psychotropic drugs need to be readily available • Shift care away from institutions toward community care • Educate the public WHO Recommendations on Reducing the GAP (2001)
  66. 66. • Involve the families, communities, and consumers • Establish national mental health programs • Increase and improve training of mental health professionals WHO Recommendations on Reducing the GAP (2001)
  67. 67. • Increase links with other governmental and non-governmental institutions • Provide monitoring of the mental health system with quality indicators • Support more research WHO Recommendations on Reducing the GAP (2001)
  68. 68. VI. L’APPROCHE FAMILIALE ET CULTURELLE
  69. 69. Avec la therapie individuelle il y a quelque chose qui manque …
  70. 70. La thérapie familiale culturelle (1997)
  71. 71. Familles immigrantes et psychothérapie transculturelle (2004)
  72. 72. La thérapie familiale culturelle Le Défi d’intégrer • Après l’effort de comprendre (pour arriver au modèle explicatif de la famille), le courage d’intervenir (incluant la formulation culturelle du problème d’adaptation), nous amène au défi d’intégrer le tout pour la co-construction des nouvelles solutions aux problèmes d’adaptation culturelle (cliniques et pratiques, sociales et culturelles)
  73. 73. Lexique de l’adaptation culturelle Culture/société d’origine • Enculturation • La socialisation de l’enfant, la naissance de l’être humain, membre d’une certaine culture et dans un tel époch Culture/société d’accueil • Acculturation • Une autre socialisation dans une nouvelle culture/société
  74. 74. Lexique de l’adaptation culturelle • Séparation/partition ghettos, favelas, bidonvilles; ségrégation par classe sociale, race, langue parlée ou par religion • Intégration accommodements réciproques • Assimilation une nouvelle identité solidaire avec la société d’accueil
  75. 75. Lexique de l’adaptation culturelle • Séparation  Ghettoïsation  Ségrégation • Intégration  Pluralisme culturel  Interculturalisme  Créolisation (métissage culturelle) • Assimilation  Universalisme  Uniformisme
  76. 76. Rencontres culturelles Conceptions négatives des rencontres culturelles – Choc – Traumatisme – Anxiété – Deuil Thème général : rupture et perte
  77. 77. Rencontres culturelles Conceptions positives des rencontres culturelles – Surprise – Apprentissage – Enchantement – Célébration Thème général : découverte et croissance
  78. 78. Bibliographie • Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., et al. Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 2005, p. 390-398. • Di Nicola, V.F. « Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie familiale », Systèmes Humains, 1(3), 1985, p. 39-54. • Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53. • Di Nicola, V.F. « Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among children and adolescents » in Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. & Scurrfield, R.M. (éds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC, American Psychological Association, 1996, p. 389-414. • Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New York, W.W. Norton & Co., 1997.
  79. 79. Bibliographie • Di Nicola, V. « Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità invisibili » in Andolfi, M. (éd.), Famiglie immigrate e psicoterapia transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47. (Familles sur le seuil. Cités invisibles, identités invisibles) • Di Nicola, V. « Family, psychosocial, and cultural determinants of health » in Sorel, Eliot (éd.), 21st century global mental health. Burlington, MA: Jones & Bartlett, 2013, p. 119-150. • Josse, E. « État de stress aigu et état de stress post-traumatique, quoi de neuf dans le DSM-5? » www.resilience-psy.com, novembre 2013, article 46. • Kohn, R. « Global issues in mental health ». American Psychiatric Association, Annual Meeting, Toronto, ON, May 2015. • Mollica, R.F. Healing invisible wounds : Paths to hope and recovery in a violent world. New York, Harcourt, International, 2006.
  80. 80. Bibliographie • Nasser, M. & Di Nicola, V. « Changing bodies, changing cultures: An intercultural dialogue on the body as the final frontier » in: Nasser, M., et al, eds. Eating Disorders and cultures in transition. NY: Taylor & Francis, 2001, p. 171-187. • Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di Nicola, V. et Rashed, S. « Un pas vers des soins mieux adaptés : l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont » in De Plaen, Sylvaine (éd.), Soins aux enfants et pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte- Justine, 2004, p. 79-86. • Terr, L. Too scared to cry : Psychic trauma in childhood. New York, BasicBooks, 1990.

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