L’autopsie sociale pour étudier les déterminants sociaux des accidents de la circulation à Ouagadougou, Burkina Faso: étude pilote
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Présentation d’Amandine Fillol, de l’Institut de Recherche en Santé Publique Université de Montréal (IRSPUM), réalisée en collaboration avec E. Bonnet, J. Bassolé et V. Ridde pour le Colloque “Santé et Société” de Toulouse, présentée le 13 mai lors de la session “Déterminants sociaux”, sur l’étude des déterminants sociaux des accidents de la circulation à Ouagadougou.
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L’autopsie sociale pour étudier les déterminants sociaux des accidents de la circulation à Ouagadougou, Burkina Faso: étude pilote
- 1. L’autopsie sociale pour étudier les déterminants sociaux des accidents de la circulation à Ouagadougou, Burkina Faso : étude pilote A.Fillol, Institut de Recherche en Santé Publique Université de Montréal (IRSPUM) E.Bonnet, Institut de Recherche pour le Développement (IRD) Ouagadougou J.Bassolé, Association Contact Hors Limites (CHL), Ouagadougou V.Ridde, Institut de Recherche en Santé Publique Université de Montréal (IRSPUM)
- 2. Afrique : 24,1 décès pour 100 000 personnes par an Burkina Faso : o 27,1 décès pour 100 000 personnes par an o 8ème position en Afrique Ouagadougou (capitale du Burkina Faso) : o 15 victimes par jour à l’hôpital o Gradient social Des inégalités sociales de santé supposées mais non prouvées 2 Introduction
- 3. Autopsie sociale : o Etablir un « diagnostic social » des décès • Reconstruire le processus de recherche de soins de la victime • Déterminants sociaux, individuels et du système de santé o Outil de recueil standard pour la mortalité maternelle et infantile o Adaptation récente pour les cas graves et de décès dus à le dengue en Colombie (Arauz MJ, 2015) 3 Introduction
- 4. 4 Méthode Objectifs de l’autopsie sociale: o Définir les usagers vulnérables o Identifier des facteurs modifiables dans l’accès et le recours aux soins Objectifs de l’enquête pilote : o Tester la faisabilité et l’acceptabilité de l’enquête o Tester la pertinence de la méthode pour les traumatismes Enquête « urgences » Enquête 7 jours Enquête 30 jours Autopsies sociales
- 5. Deux types de critères d’inclusion : o Cause externe du traumatisme : piétons, cyclistes, ou occupants de véhicule à moteur avec un véhicule en marche o Résultat de santé • Décès : les cas fatals • Cas « near misses » • Indicateur de la qualité des soins 5 Méthode
- 6. Accident matériel Pas de victime Tout va bien Accident corporel Blessé léger Rétablissement Blessé grave stable dont l'état peut s'aggraver Blessé grave avec menace vitale Survie (cas near miss) Décès (cas fatal) Accident mortel Décès sur le coup 6 Méthode Type de critères Caractéristiques des traumatismes OU Atteintes physiologiques OU Type d’interventions
- 7. « Modèle des trois retards » (Thaddeus and Maine, 1994) o Facteurs socio-économiques et culturels, accessibilité et qualité des soins (réelles et perçues) 7 Méthode 1er retard • Décision de recourir à des soins 2ème retard • Identification et atteinte de la structure adaptée 3ème retard • Délivrance effective des soins
- 8. 8 Méthode Retard 3 : Délivrance totalité des soins adéquats Phase 1 : Admission/1er soins Phase 2 : Réalisation totalité des examens Phase 3 : Réalisation totalité des traitements Phase 4 : Réalisation suivi et totalité des soins post-hospitaliers Eléments perçus Eléments réels Retard 1 : Décision de recourir à des soins Retard 2 : Identification et atteinte structure appropriée Facteurs socio- économique/Besoin perçu Accessibilité physique/financière Qualité système préhospitalier/ hospitalier
- 9. Outil de recueil : grille avec déterminants individuels, sociaux et environnementaux regroupés en différents thèmes (Arauz MJ, 2015) Entretiens couplés avec les données des urgences Contact par téléphone Entretien au domicile avec deux enquêteurs 9 Méthode Thèmes Données sur le traumatisme et la prise en charge (dossier médical) Caractéristiques du répondant/victime Conditions de vie /logement/ressources et responsabilités sociales L’enquêté sur la route La victime et sa santé La prise en charge de l’accident Caractéristiques de « l’après hôpital » Coûts Le retour sur la route
- 10. Faisabilité et acceptabilité o Apport association locale o Relation privilégiée avec les familles o Prévoir jusqu’à 2 à 3 mois entre l’accident et l’entretien Résultats préliminaires o Des victimes « bégnines » présentant des handicaps ? o L’ « accompagnement » : un déterminant de la prise en charge ? o Les recours tardifs aux soins : quelles conséquences ? 10 Résultats
- 11. Limites et difficultés : o Biais de sélection : les « survivants » o Des catégories sociales difficiles à définir Perspectives : o Développer cette méthode en Afrique subsaharienne o Recueillir les déterminants sociaux des accidents de façon systématique o Un problème de santé publique émergent : agir dès maintenant en faveur de l’équité 11 Discussion
- 12. Arauz MJ, Ridde V, Hernández LM, Charris Y, Carabali M, Villar LÁ. Developing a Social Autopsy Tool for Dengue Mortality: A Pilot Study. PLoS ONE. 2015 Feb 6;10(2):e0117455 Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc Sci Med 1982. 1994 Apr;38(8):1091–110 12
Notes de l'éditeur
- Les accidents de la circulation sont un problème de santé publique émergent : aujourd’hui, dans le monde, ils sont la première cause de mortalité chez les 15-29 ans. Le lien entre le statut socio-économique et l’exposition aux accidents a peu été étudié, et à notre connaissance, aucune étude n’a été réalisée non plus sur la contribution des déterminants sociaux à la vulnérabilité face à la prise en charge ou aux conséquences des accidents. Nous avons donc choisi de mettre en place une méthode permettant de prendre en compte les déterminants sociaux dans l’étude des accidents : l’ « autopsie sociale ». Nous allons vous présenter l’enquête pilote.
- En Afrique, le taux de décès des AC est de 24,1 personnes pour 100 000 personnes par an. Le Burkina Faso, avec 27,5 décès pour 100 000 personnes par an, se situe à la 8ème place sur le continent. A Ouagadougou, environ 15 victimes d’accidents de la circulation se présentent chaque jour aux urgences traumatologiques du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouedraogo (CHU-YO) de Ouagadougou. Les AC, tout comme les maladies, semblent suivre un gradient social : tant dans l’exposition la route que la vulnérabilité lors de la prise en charge. Pourtant, si un gradient social est supposé, aucune étude ne le montre de façon fiable et l’absence d’un système de surveillance des accidents empêche de mesurer l’ampleur des conséquences des accidents. Ainsi, la première question de notre enquête a été : Comment étudier les causes sociales des accidents de la circulation, des traumatismes associés et de leur conséquences ?
- Les déterminants sociaux de la santé permettent de conceptualiser les liens entre les inégalités sociales et les inégalités de santé, en prenant en compte les éléments structuraux comme la répartition inégale de biens, de services et de pouvoirs, les conditions de vie des individus et les répercussions sur leur état de santé. L’autopsie sociale est une méthode qui a été développé dans le cadre de la mortalité maternelle permettant d’établir un « diagnostic social » des facteurs pouvant avoir contribuer à des décès survenant hors des structures de soins. Il s’agit principalement de reconstruire le processus de recherche de soins de la victime en identifier la contribution des déterminants sociaux, individuels et du système de santé à la survenue du décès. L’Organisation Mondiale de la santé (OMS) est à l’étude pour réaliser un outil de recueil standard pour les décès maternels et la méthode a récemment été adapté par notre équipe pour les cas graves et de décès du la dengue en Colombie.
- Nous avons développé notre étude dans un contexte où le système d’information sanitaire est peu développé. Nous avons donc voulu intégré un ensemble de partenaires et de disciplines pour développer les approches sur le sujet. CLIK Nous avons inclus l’autopsie sociale dans un ensemble d’enquêtes mises en place pour une durée de 6 mois qui consistent à étudier la prise en charge aux urgences traumatologiques du Centre Hospitalier Universitaire de Ouagadougou, et les conséquences des accidents pour les victimes 7 jours et 30 jours après l’accident. CLIK Nous donc pu travaillé en collaboration avec les médecins et les responsables des urgences, et une association « Contact Hors Limites » travaillant au sein de l’hôpital, mais également avec des anthropologues et des géographes. CLIK L’autopsie sociale qui se réalise sur des cas sélectionnés à partir de l’enquête des urgences et sur des critères spécifiques a donc pour objectifs : 1) d’approfondir la définition des usagers vulnérables de la route en Afrique, 2) d’identifier des facteurs modifiables pour améliorer les politiques et les programmes d’accès et de recours aux soins, et 3) d’améliorer la pertinence des politiques de prévention en renforçant les capacités des communautés. La survenue d’un traumatisme est différente de l’apparition d’une maladie ou de complications durant une grossesse, car elle est soudaine et violente. C’est pourquoi, nous avons choisi de mettre l’accent sur l’enquête pilote pour tester la faisabilité, l’acceptabilité et la pertinence de cette méthode dans ce contexte.
- CLIK Pour le choix de la population d’étude, nous avons défini deux types de critères : la cause externe du traumatisme et le résultat de santé. CLIK Pour définir l’AC comme cause externe du traumatisme, nous nous sommes basés sur la Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexe, et nous avons donc inclus tous les accidents concernant des piétons, cyclistes ou occupant de véhicule à moteur incluant au moins un véhicule en marche. En ce qui concerne les résultats de santé, nous avons choisi d’inclure des cas de décès mais également des cas « near misses », c’est-à-dire des victimes ayant échappé à la mort en survivant de justesse à leurs lésions. Ces cas sont souvent utilisés dans une perspective de qualité des soins, car cela permet d’identifier des déterminants ayant contribué à la survie. Leur inclusion est également pertinente dans la mesure où ce sont des sources de données primaires. Cela permet également d’augmenter la taille de l’échantillon et d’assoir des conclusions plus fiables et plus rapides.
- Nous avons réalisé un continuum de sévérité comme cela a été réalisé en mortalité maternelle pour identifier les cas que nous pourrions inclure en regard de leur résultat de santé. Dans notre cas, nous allons de la victime indemne à la victime décédée sur le lieu de l’accident. Lorsqu’une victime est blessée, elle peut l’être légèrement ou gravement. Dans le cas où c’est grave, le pronostic vital peut être engagé. Ce sont ces cas qui nous intéressent car ils constituent notre population de near miss lorsqu’ils survivent et notre population de décédés lors qu’ils succombent à leurs lésions. Nous notons que les cas en apparence stables peuvent voir leur état s’aggraver à un moment et devenir ainsi des cas dont la vie est en danger. CLIK Ainsi, nous avons pu définir les cas fatals qui sont les victimes n’étant pas décédées sur le lieu de l’accident mais qui se sont rendu aux urgences du CHU-YO de Ouagadougou et qui sont décédées dans les 30 jours après l’accident, conformément à la définition d’une « personne tuée » de l’OMS et des Nations Unies. CLIK Pour les cas near miss, nous avons créés 4 catégories de critères pour déterminer si les victimes avaient effectivement été en urgence vitale à moment donné. Elles doivent remplir au choix un critère concernant les caractéristiques de leur traumatisme (grâce au calcul de l’Injury Severity Score), à leurs atteintes physiologiques (grâce à la mesure de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire et du score de Glasgow), au type d’intervention (le fait d’avoir été admis en réanimation ou hospitalisé pendant plus de 24 heures) et à la structure de prise en charge (obligation d’avoir été admis aux UT du CHU-YO de Ouagadougou).
- Pour réaliser l’outil de recueil, nous avons procédé en deux étapes. Tout d’abord, l’étude des accidents grâce à la matrice de Haddon qui permet de classer les facteurs selon l’aspect temporel de l’accident (survenue de l’accident, survenue du traumatisme lors de l’accident et développement du traumatisme après l’accident) et le type de facteur : les facteurs concernant la victime, le véhicule et l’environnement. Ensuite, pour le processus de recherche de soins des victimes, nous avons adapté le modèle des trois retards de Thaddeus et Maine utilisé pour les cas de décès maternel. Il s’agit d’un modèle considérant trois délais susceptibles de retarder la prise en charge : 1) la prise de décision de recourir à des soins, 2) l’identification et l’atteinte de la structure adéquate, 3) la délivrance des soins dans la structure. Ces délais sont influencés par les facteurs socio-économiques et culturels, l’accessibilité et la qualité des soins, réelles et perçues. Gabrysch et Campbell ont étudié ce modèle et l’ont fait évoluer en différenciant les soins de prévention et les soins d’urgence. Ils également choisi de différencier l’accessibilité physique et financière.
- Ainsi, nous avons adapté ce modèle au contexte des traumatismes en milieu urbain. CLIK Les premiers et deuxièmes délais concernant la décision de recourir à des soins et l’identification et l’atteinte de la structure vont être déterminés lors de la prise en charge pré-hospitalière. CLIK Et donc particulièrement par la qualité du système pré-hospitalier, la présence ou non de pompiers, leur rapidité d’intervention et le lieu de l’accident par rapport à l’hôpital et aux pompiers. Nous notons que la décision de faire appels aux pompiers va quand même être conditionnée par les facteurs socio-économiques des enquêtés et la qualité perçue du système pré-hospitalier. CLIK Le troisième délai concernant la délivrance totale des soins va être décrit par le circuit de prise en charge au sein de l’hôpital. CLIK Il se constitue en 4 étapes au cours desquelles des retards peuvent subvenir : l’admission et les premiers soins, la réalisation de la totalité des examens pour établir un diagnostic, la réalisation de la totalité des traitements et enfin la réalisation d’un suivi et des soins post-hospitaliers. CLIK Des études réalisées au CHU-YO ont montré qu’un certain nombre de patients abandonnaient leurs soins en cours de route, pour des raisons financières (par exemple, la réalisation d’un scanner peut être extrêmement chère pour un ménage) ou pour d’autres raisons (pour les fractures, il a été montré qu’un bon nombre de patients préféraient se soigner chez les tradipraticiens). CLIK Cela peut donner lieu donc à des guérisons non complètes ou encore l’apparition de complications. CLIK Et à chaque étape, le patient est confronté à des décisions à prendre : continuer ou abandonner les soins ? Changer de structure de soins ? Et dans ce cas, cela conduit à nouveau à la décision de recourir à des soins et d’identifier et d’atteindre la structure adéquate. CLIK Ces décisions sont influencées par les facteurs socio-économiques, l’accessibilité financière et la qualité du système de soins perçu.
- A partir du cadre conceptuel, nous avons réalisé un grille comprenant trois catégories de déterminants : les déterminants individuels, sociaux et environnementaux, c’est-à-dire principalement l’urbanisme et les politiques en matière de circulation et le système de santé. Pour adapter cette grille à un entretien, nous avons créer un guide comprenant plusieurs thèmes regroupant ces différents déterminants : à savoir, les données sur l’entretien et sur la prise en charge grâce aux données de l’hôpital, la présentation de l’enquête et l’obtention du consentement, les caractéristiques du répondant dans le cas des décès, les caractéristiques de la victime, de son logement et de ses conditions de vie, les connaissances, perceptions et comportement de l’enquêté sur la route, les connaissances, perceptions et comportement de la victime en matière de santé, la description de la prise en charge lors de l’accident (prise en charge pré-hospitalière et hospitalière) avec les délais notamment sur le lieu de l’accident puis au sein de l’hôpital, L’itinéraire thérapeutique une fois sorti de l’hôpital Les différents coûts Et pour les near misses, les impact sur leur comportement sur la route Les données de l’entretien sont couplées avec les données des urgences pour inclure d’avantage les déterminants du système de santé. Nous avons choisi de contacter les victimes grâce au numéro de téléphone qu’elles ont laissé aux urgences, afin de leur proposer un entretien à leur domicile. L’entretien se réalise avec deux enquêteurs.
- Nous avons suivi des leçons tirées d’autres études pilotes pour l’autopsie sociale qui nous ont permis de gagner du temps et des ressources : le fait d’inclure d’avantage les déterminants environnementaux que nous avons fait dès le début grâce à l’enquête au service des urgences, le fait de former deux enquêteurs pour la passation des entretiens et enfin développer une relation privilégiée avec les familles car ce sont des situations délicates, notamment pour les décès. D’autres parts, nous avons choisi de travailler en collaboration avec l’association Contact hors Limites qui a permis d’apporter une autre approche et nous a apporté de l’aide sur le terrain. Nous avons également appelé les enquêtés en appuyant sur leur importance en tant que témoins pour lutter contre les accidents et les problèmes de prise en charge pour favoriser l’acceptabilité de l’enquête. Enfin, les délais entre les accidents et les entretiens peuvent prendre jusqu’à 3 mois, il est important de prendre en compte ce temps dès le départ.
- Ce sont les premières données sur la prise en charge des accidentés. De plus, elles imbriquent à la fois plusieurs disciplines (médecine, santé publique, anthropologue) et plusieurs approches, les données de l’hôpital, de l’association, de la communauté grâce aux entretiens et de la recherche, ce qui permet d’enrichir la qualité des données concernant les parcours de soins des victimes. Cependant, nous reconnaissons la présence d’un biais de sélection parmi nos enquêtés, nous n’aurons que les « survivants » aux premières heures puisque nous sélectionnons ceux qui arrivent jusqu’à l’hôpital vivants. De plus, nous n’avons pas développé d’enquête avec les pompiers, ce qui serait particulièrement pertinent pour développer les données sur la prise en charge pré-hospitalière. Nous nous sommes également ciblés sur Ouagadougou, la capitale du Burkina Faso, alors que les victimes d’accidents en zones rurales doivent particulièrement concernées par les délais de prise en charge. Enfin, cette méthode est particulièrement intéressante pour comprendre les processus de soins dans le contexte où il n’y a pas de protection sociale, ou alors quand la qualité des soins pose problème. C’est pourquoi, l’autopsie sociale a récemment été adaptée pour les personnes sans domiciles fixes au Québec, et qu’il pourrait être pertinent de l’adapter pour différentes catégories de personnes en situation de précarité, par exemple les migrants en situation de précarité qui, en France, ont un état de santé moins bon et un moindre recours aux soins.