1. Management par la Qualité des services de santé
Le lien entre le management par la qualité et la performance des établissements est établi depuis de longues dates. Mais,
malgré la richesse des écrits à ce sujet, des ambiguïtés - qui ne sont pas sans conséquence à un moment où l’on souhait-
erait que le concept devienne opérationnel – persistent et méritent d’être clarifiées. L’ambiguïté provient certes en partie
de la définition même de la qualité et le changement de son contenu qui s’est opéré avec le temps. Mais surtout, la
définition de la qualité paraît indissociable des intentions et des rôles des différents acteurs du système de santé de même
que de l’environnement particulier dans le quel sont délivrés les services.
Ainsi, l’analyse de la qualité des soins sous entend trois concepts essentiels : soins et services de santé, qualité, démarche
(évaluation, assurance, management)
La qualité est un concept dynamique et évolutif qui est déterminé par celui qui est concerné et en fonction de ses propres
critères: le patient, le professionnel de santé, les responsables administratifs et la société en général. On peut cependant
distinguer trois principales approches dans la définition de la qualité. Dans la première, le terme qualité évoque habituelle-
ment un ensemble de propriétés distinctives, habituellement vertueuses ou méritantes, qui caractérisent une chose ou un
objet. Dans la seconde approche, la qualité signifiait: conformité du produit ou du service à sa spécification. C'est à dire
que tout produit ou service réalisé conformément aux caractéristiques techniques préétablies était considéré comme un
produit ou un service de qualité. Dans cette approche dite normative ou conventionnelle, les services sont jugés de
qualité dès lors que l'on rejoint les normes de référence. La qualité se définit, dans la 3ème perspective, comme
l'adéquation du produit ou du service aux besoins réels présents et futurs des utilisateurs. La qualité est "l'ensemble des
propriétés et caractéristiques d'un produit ou service qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implic-
ites". Les tenants de cette approche confèrent un rôle accru aux bénéficiaires de services et stipulent que la mission
fondamentale de toute organisation est de fournir un service qui répond aux besoins de ses clients.
Il convient ici de souligner le travail de Donabedian, qui a certes apporté une contribution majeure au domaine de la
qualité des soins et à qui revient, entre autres choses, la paternité de la trilogie maintenant classique, « structure – proces-
sus – résultats ». Pour lui, la qualité correspond essentiellement à un jugement porté sur la valeur d’un résultat obtenu, d’une
activité réalisée ou des éléments relatifs aux ressources. L’appréciation de la qualité rejoint donc l’évaluation car elle doit
se baser, d’une part, sur des critères qui correspondent aux caractéristiques sur lesquelles doit porter le jugement et,
d’autre part, sur des normes qui précisent le niveau ou le seuil d’acceptabilité des critères. C’est là que la qualité rejoint la
performance, car celle-ci sera atteinte d’abord lorsque les normes de qualité seront elles-mêmes atteintes. De plus, la
recherche de la performance verra à réviser continuellement les normes de qualité pour qu’elles se maintiennent à un
haut niveau. Tout ceci n’est possible que par l’établissement d’un système de management par la qualité.
Distinguons donc tout de suite entre l’appréciation de la qualité (quality assessment) qui consiste à évaluer le degré
d’atteinte des normes de qualité et le management par la qualité (quality management) qui non seulement incorpore
l’appréciation de la qualité mais également propose des mesures correctrices dans le cas ou la qualité est déficiente,
s’assure que ces actions sont prises et surveille les résultats obtenus. C’est ce mécanisme de rétroaction dynamique qui
caractérise le management par la qualité et nous croyons qu’un tel système est une condition nécessaire pour la création de
la performance.
Les travaux de groupe nous ont permis de préciser nos propos et le champ des démarches qualité. Des éléments techniques
et différentes expériences rapportées ou en cours en rapport avec le management par la qualité ont été passées en revue.
On a eu l’occasion de prendre connaissance de certaines expériences novatrices dans les différents ateliers qui ont eu lieu.
Nous avons discuté surtout des principes sous jacents à l’établissement d’un tel système dans des établissements de santé
surtout hospitalières.
Afin de dégager certains principes ou certains éléments qu’il faudra considérer, dans l’établissement d’un système de man-
agement par la qualité des soins à l’hôpital, nous avons commencé par identifier les éléments qui caractérisent la situation
actuelle.