1. APPEL DE COTISATION
ANNEE 2010
Nom :
Prénom :
Adresse professionnelle (si modification) :
Tél : Fax :
MONTANT A REGLER :
• Angiologue installé depuis plus de 2 ans :
• cotisation année 2010 par courrier: 115 €
• cotisation année 2010 pour les « internautes »: 75 €
votre adresse e-mail (obligatoire et clairement libellée):
……………………………………………………………………………………………
• Angiologue diplômé non encore installé ou installé depuis moins de 2
ans (sur justificatif) :
• cotisation année 2010 par courrier: 60 €
• cotisation année 2010 pour les « internautes »: 40 €
votre adresse e-mail (obligatoire):
………………………………………………………………………………….
• Etudiant « capacité angiologie »
Gratuit (sur justificatif)
Merci de retourner la partie ci-dessus remplie, accompagnée de votre
règlement par chèque libellé à l’ordre de l’ARMV OP à notre secrétariat :
Sté E.G.S.
Secrétariat ARMV OP
1, place Charles de Gaulle
78180 MONTIGNY LE BRETONNEUX
∃ -------------------------------------------------------------------------------------------------------
(coupon ci-dessous à découper et conserver dans votre comptabilité,
aucun autre justificatif ne sera délivré)
COTISATION ARMV OP - ANNEE 2010
Réglé le :
Chèque n° : Montant :