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Adresse personnelle : n° :
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Date d’adhésion

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signature de l’adhérent :

AUTORISATION DE PRELEVEMENT - JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RIB ou RIP

n° national d’émetteur 439880

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier cidessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur du compte. Je
règlerai le différend directement avec le créancier.

NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
(vous même)

Désignation du compte à débiter
Banque
guichet
n° compte
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|
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UNSA Syndicat Autonome Groupe Casino
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