Ce cours de pathologie chirurgicale digestive est destiné aux étudiants de quatrième année de médecine.

1. VOLVULUS DU COLON PELVIEN (VCP)
Signes-Diagnostic-Traitement

2. OBJECTIFS
1. Définir le VCP
2. Décrire la triade de Von Wahl
3. Décrire la technique et les résultats de l’ASP dans le VCP
4. Citer 3 signes cliniques et 3 paracliniques du VCP compliqué
5. Enumérer 3 diagnostics différentiels du VCP
6. Citer 1 moyen endoscopique et 2 moyens chirurgicaux utilisés dans le traitement du VCP

3. GENERALITES

4. 1. 1. Définition
• Le VCP est la torsion de l’anse sigmoïde sur son axe mésocolique ou de son propre
axe, réalisant une occlusion basse par strangulation.

5. 1.2. Intérêt
 Pronostique : Urgence chirurgicale fréquente
 Epidémiologique : 3eme
cause d’OIA mécanique après les HIE et les brides
 Diagnostique : la clinique et l’ASP suffisent pour faire le diagnostic
 Thérapeutique : Prise en charge diffère selon les écoles et le stade d’évolution
clinique.

6. 1.3. Rappels anatomiques
Anatomie descriptive
 Segment colique mobile
 unit colon descendant au rectum
 plonge dans le bassin

7. 1.3. Rappels anatomiques
Anatomie descriptive
décrit une boucle devant le sacrum
Longueur variable 40-50 cm en moyenne
Aspect de courbe en « S italique »
Importantes variantes morphologiques

8. 1.3. Rappels anatomiques
Moyens de fixité
 Le Méso-sigmoïde
 relie le colon pelvien à la paroi postérieure
 méso à double racine

9. 1.4. Physiopathologie
Strangulation du côlon
Exsudation
microbienne
Défaut de vascularisation
Ischémie puis nécrose
Perforation
Péritonite aigue généralisée
Obstacle au transit intestinal
Accumulation de gaz et
de selles en amont
Séquestration
liquidienne
3éme secteur
Choc hypovolémique
Défaillance multi viscérale

10. SIGNES

11. 2.1. TDD : VCP subaigu non compliqué dans sa forme
mésentérico-axial.
2.1.1. Signes cliniques
 Signes fonctionnels
Douleur
• hypogastrique ou iliaque gauche
• violentes coliques paroxystiques
• sur fond continu - sans irradiation particulière.
Arrêt des matières et des gaz
 Immanquable
 Précoce
 Absolu
Vomissements
 tardifs et rapidement fécaloïdes.
 sinon remplacés par un état nauséeux

12.  Signes généraux
 Etat général est conservé
 Constantes normales
 Parfois agitation en rapport avec la douleur

13.  Signes physiques (1)
 Inspection : le météorisme quasiment constant
 monstrueux,
 médian, sus ombilical, épigastrique ou iliaque.
 asymétrique, ovoïde donnant l’aspect d’un ≪ballon de rugby≫.
 grand axe est oblique de la FID à l’hypochondre gauche.
 immobile.
 Palpation:
• Pas de défense ni contracture
• ventre lisse, tendu mais souple donnant une sensation de rénitence élastique.

14.  Signes physiques (2)
 La percussion
• Tympanisme.
• Couplée à l’auscultation, elle fait entendre une résonance métallique particulière (ballon symptôme de
KIWULL).
 L’auscultation
• Silence abdominal total (sepulcral).
 Ampoule rectale vide au TR et orifices herniaires libres
Triade de VON WAHL : rénitence élastique - tympanisme élevé – météorisme immobile et
asymétrique.

15. Au total
signe du ballon de Von Wahl
météorisme abdominal
 asymétrique
 tympanique
 immobile
Images Chirurgie générale CHR Saint-Louis

16. 2.1.2. Signes paracliniques
Signes biologiques
• GSRH, NFS,
• Crase sanguine,
• Azotémie, créatininémie, glycémie,
• Ionogramme sanguin et urinaire.

17. 2.1.2. Signes paracliniques
Signes radiologiques
Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP)
 Techniques :
• Clichés debout de face dégageant les coupoles diaphragmatiques, couché de face,
décubitus latéral gauche .
 Résultats
 Cliché de face en position debout: énorme clarté gazeuse, médiane. Elle dessine un arceau dont les
deux jambages verticaux placés dans un plan frontal, sont accolés, mais séparés par une cloison. Ces
deux jambages sont limités en bas par deux niveaux liquides périphériques plus hauts que larges.
 Cliché de profil dégage mieux les deux jambages
 Cliché couché de face montre les haustrations.

19. 2.1.2. Signes paracliniques
Signes radiologiques
Lavement radio-opaque
Résultats :
• image d’arrêt total.
• au niveau de la charnière recto-
sigmoïdienne sur la ligne médiane
• aspect en cône ou en bec d’oiseau.

20. 2.1.2. Signes paracliniques
Signes radiologiques
Tomodensitométrie (TDM) abdominale
Résultat :
• Volumineuse anse sigmoïde enserrant son méso et
dont les deux jambages se rapprochent pour finir en
«bec d’oiseau».
• enroulement de l’anse sigmoïde autour des vaisseaux
mésentériques constitue un «Whirl sign» (masse
ronde, composée de bandes tissulaires et
graisseuses, centrée par des vaisseaux, et formant
des tours de spires).

21. 2.1.3. Evolution
 Eléments de surveillance :
• Clinique : état général du patient, état de l’abdomen
• Paraclinique : biologie, ASP, TDM
 Modalités évolutives
• Exceptionnellement, l’évolution peut se faire vers la résolution spontanée. En
l’absence de prise en charge urgente l’évolution se fait vers des complications.

22. 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.1. Formes compliquées
 VCP compliqué ou nécrosé
Clinique :
• Signes de choc, fièvre
• contracture ou la défense abdominale localisée ou généralisée.
• Au TR le doigtier peut revenir souillé de sang.
ASP : pneumopéritoine à rechercher systématiquement sur le cliché
debout.
TDM : pas de rehaussement des parois coliques, aéroportie, une
pneumatose intestinale.
Images Chirurgie générale CHR Saint-Loui

23. 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.1. Formes symptomatiques
 Volvulus aigu du CP
• Sujet jeune sans antécédent de constipation ni de crises sub-occlusives réalisant une
torsion brutale d’un côlon sain avec souffrance rapide de l’anse par ischémie.
 Volvulus intermittent du CP
• Il réalise le plus souvent des crises de volvulus subaigu en général incomplet et
surtout spontanément résolu lorsque le patient consulte.

24. 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.2. Formes anatomiques
 Volvulus organo-axial :
• Il correspond à la rotation du sigmoïde distal sur son axe sans
participation du jambage proximal au volvulus.
• La TDM :
- les mêmes signes que dans la forme classique
- absence de participation du jambage sigmoïdien proximal à la spire
de torsion.
 Nœud iléo-sigmoïdien :
• Secondaire à l’enroulement de l’iléon autour de la boucle sigmoïdienne. C’est
une forme grave car la nécrose iléale s’installe rapidement en quelques
heures. Le diagnostic est difficile en l’absence de la TDM.

25. 2.2. LES FORMES CLINIQUES
2.2.3. Formes associées
Formes associées à une occlusion du grêle.
• Le tableau clinique associe des signes cliniques et radiologiques d’occlusion du grêle et du
colon.

26. 2.2. LES FORMES CLINIQUES
2.2.4. Formes selon le terrain
 VCP chez la femme enceinte
• Diagnostic difficile,
• Dernier trimestre de la grossesse, post-partum, après une césarienne.
• Météorisme masqué par l’utérus gravide alors que douleurs abdominales et vomissements
peuvent, pour l’obstétricien, évoquer un début de travail ou une complication de la
grossesse.
 VCP chez l’enfant
• sur mégacôlon congénital

27. DIAGNOSTIC

28. 3.1. Diagnostic positif
• Sujet âgé de sexe masculin, constipé chronique avec des antécédents de crises de
sub-occlusion qui présente un syndrome occlusif bas.
• ASP montre une énorme clarté gazeuse dessinant un arceau en double jambage limité
en bas par deux NHA.
• Au besoin, le lavement radio-opaque affirme le diagnostic sur un arrêt en bec
d’oiseau.
• TDM est rarement demandée.

29. 3.2. Diagnostic différentiel
 Le cancer du côlon gauche
 Le volvulus du caecum
 Le syndrome d’Ogilvie
 Le fécalome
 Les occlusions mécaniques du grêle

30. 3.3. Diagnostic étiologique
 L’âge : Prédilection chez l’adulte de 40 à 60 ans.
 Le sexe : Prévalence du VCP chez l’homme est nette.
 Les facteurs favorisants congénitaux (le dolicho-méga-sigmoïde)
 Les facteurs favorisants acquis
 La constipation
 La destruction des plexus nerveux intra-muraux par Trypanosomia Cruzi (maladie de CHAGGAS).
 une neuropathie type Parkinson, myotonie de Steiner, Sclérose en plaque, l’action des médicaments
neuropsychiques.
 Facteurs mécaniques : la rotation provoquée par une masse génitale, un utérus gravide, un
accouchement, une tumeur recto-sigmoïdienne ou une bride postopératoire.

31. 4. TRAITEMENT

32. 4.1. But
 Lever l’obstacle en détordant et vidant le côlon volvulé,
 Rétablir la continuité digestive
 Eviter la récidive,
 Eviter et ou traiter les complications

33. 4.2. Moyens et méthodes
 Moyens médicaux
 Arrêt de l’alimentation orale
 Mesures de réanimation
Voie veineuse
Sonde d’aspiration naso-gastrique
Sonde d’oxygénation nasale 5l/mn
Sonde vésicale
 Antibiothérapie parentérale
 Amoxicilline-acide clavulanique : 80mg/kg/j
 métronidazole : 30mg/kg/j.
 Gentamycine: 2 mg/kg/j (en l’absence d’insuffisance rénale)
 Antalgiques : Paracétamol ( 60 mg/kg/jour en IV)
 Trimébutine (1 amp de 50mg × 4/jour)
 Phloroglucinol (1 amp de 100ml × 3/jour en IV)

34. 4.2. Moyens et méthodes
 Moyens instrumentaux
La réduction peut être obtenue soit par :
 introduction d’une longue sonde rectale (sonde FAUCHER) vasélinée en genu-
pectorale,
 un lavement radio-opaque au moyen d’une sonde rectale,
 intubation sous endoscopie souple, long et flexible,

35. 4.2. Moyens et méthodes
 Moyens chirurgicaux
 Abord : Laparotomie médiane sus et sous ombilicale.
 Exploration : Apprécier la vitalité de l’anse, voir le pied de torsion
Présence de nécrose
Absence de nécrose

36. 4.2. Moyens et méthodes
 Moyens chirurgicaux
 Gestes :
• Détorsion simple
• Colectomie en deux temps
- avec section des deux pieds de l’anse volvulée et mise à la peau
 soit des deux bouts coliques (Type BOUILLY-VOLKMANN),
 soit du bout proximal avec fermeture du bout distal trop court (Type HARTMANN).
- Le 2ème
temps rétablira la continuité colique.
• Résection-anastomose d’emblée encore appelée colectomie idéale..

37. Colectomie en deux temps (type Bouilly-Volkmann) Colectomie en deux temps (type Hartmann)

38. 4.3. Indications
 Patient vu tôt sans complications on procède à une détorsion endoscopique:
 si elle est réussie une « sigmoïdectomie à froid » est réalisée avec un rétablissement
immédiat de la continuité
 en cas d’échec une « sigmoïdectomie à chaud » est réalisée suivie d’une colostomie
 Patient vu tardivement avec des complications on procède à un traitement chirurgical
d’emblée en réalisant une «sigmoïdectomie à chaud» suivie d’une colostomie selon Bouilly-
Volkman ou selon Hartmann

39. 4.4. Résultats
• Les complications postopératoires possibles sont :
 Un iléus post opératoire,
 Une fistule digestive, un abcès pelvien ou abdominal, une péritonite postopératoire par
lâchage de suture,
 Une éviscération, une éventration,
 Une bride.
• Taux de mortalité est moins élevé en cas de colectomie en deux temps qu’en cas de colectomie
idéale.
• Détorsion endoscopique donne d’excellents résultats avec un taux d’échec de 8%.

40. 4.4. Résultats
• Complications liées à la stomie
 Hémorragies
 Nécrose
 Incarcération d’anses
 Suppurations péri stomiales
 Rétraction stomiale
 Prolapsus stomial

41. CONCLUSION
• VCP est une urgence médico-chirurgicale qui nécessite un diagnostic et une prise en
charge précoces.
• Diagnostic est basé principalement sur la clinique et l’ASP.
• Pronostic repose sur la précocité du diagnostic et de la prise en charge.