Maltraitance & droits du patient

Maltraitance & droits
des usagers

Formation dispensée à l’Institut Médical de
SERRIS (77)

Cabinet DRAI Associés - Me Omar YAHIA - 16/19-03-2010 1

Plan de l’intervention

II. Maltraitance et « bientraitance »
III. Consentement éclairé et obligation
d’information
IV. Personne de confiance/personne à
prévenir
V. Confidentialité et secret professionnel


I. Maltraitance & « Bientraitance »

I.1- Prévenir et lutter contre la maltraitance

Maltraitance = quelle définition ?
Pas une notion juridique
Maltraitance active/maltraitance passive
Proposition de définition par des
établissements de santé




Quels risques associés pour l’ES ?

Risque judiciaire
Risque médiatique
Risque financier




Quels moyens de prévention ?

Développer une politique de confiance
Donner de la visibilité au sujet
Intégrer la problématique dans une
politique de GRH et de formation




Comment gérer un cas avéré ?

Enquête interne immédiate → rapport écrit
Constatations médicales, datées et
circonstanciées
Consignation de tout dire par écrit
Réunion des témoignages et attestations





Établir une procédure de maltraito
vigilance (QQOQCP)
Mesures de sauvegarde/infos tutelles
Dénoncer par obligation (code pénal –
code de déontologie médicale/CSP)




L’ES peut se porter partie civile (art.2
CPP)
Exception d’un cas isolé ≠ règle générale
de la qualité de la prise en charge des
personnes âgées




Comment se préparer à ce type de crise ?
Conduire un audit qualité
Intégrer la maltraitance dans la politique de GDR de l’ES
Définir et consolider des règles d’organisation et de fonctionnement
claires, connues et appropriées par tous
Élaborer un projet d’établissement/de service
Mettre en place des groupes d’analyse de pratiques
Développer une politique de GRH et de formation continue adaptée
Ouvrir l’ES vers l’extérieur




Évaluer et construire ses outils de
communication
Communication interne (affichage, messagerie, Intranet, courrier et
journal interne)

Communication externe (dossier de presse ES, personne ressource, cellule
d’écoute du personnel et des familles, site Internet, correspondants listés)




S’entraîner

Lister les crises possibles
Le media training : un jeu de rôle



I.2- Promouvoir la bientraitance

Bientraitance = bienfaisance (obligation
1ère du corps médical et soignant)
Bientraitance envers les + vulnérables =
enjeu d’humanité
Bientraitance ≠ absence de maltraitance




Quels fondamentaux ?
Respecter l’histoire, la dignité et la singularité de l’Autre
Manière d’être, d’agir et de dire (écoute, tolérance, vigilance sur les règles
du vivre ensemble)
Reconnaissance, soutien et accompagnement des professionnels




Quelle mise en œuvre ?
Toujours laisser l’usager s’exprimer s’il est en mesure de le faire
Personnaliser l’accueil et accompagner l’intégration de l’usager (préserver
des lieux dédiés à l’écoute)
Entendre la parole de l’usager
Développer des possibilités de cohésion et de complicité entre usagers =
autonomie (pas de dépendance envers les professionnels)
Rester attentif au refus ou à la non-adhésion




Encourager l’autonomie
Informer, premier pas vers l’autonomie (but : s’assurer d’être compris)
Garantir sa sécurité ou promouvoir son autonomie : quel équilibre ?
(quelle règle et quelle exception ?)
Prendre en compte son rythme et ses besoins (sommeil, toilette, repas)
Ne pas réduire l’usager à sa situation de fragilité




Communiquer de façon individuelle et collective
Quelles occasions d’expression laisser à l’usager ?
Développer un environnement propice à la parole (convivialité, chaleur,
aspect des locaux)
Communiquer jusqu’à la fin de la vie (ne pas couper l’usager du monde
extérieur, préserver sa dignité)




Définir et évaluer un projet d’accueil et d’accompagnement
Fixer des objectifs précis (personnaliser la prestation, lui remettre le
projet)
Observer les effets positifs et négatifs des actions mises en place et
ajuster l’accompagnement si nécessaire
Observer la durée et la continuité du parcours (entre institutionnalisation
et rechute/précarisation : trouver l’équilibre)




Préserver la qualité du lien professionnels/usagers
Assurer la protection et veiller au bien-être physique des personnes
accueillies
Communication et articulation entre les professionnels
Informer les usagers des changements de personnels et autres
évènements




Assurer la stabilité du cadre institutionnel
Connaît-on et respecte-t-on le droit au sein de la structure ?
Un rappel à la règle est nécessaire ? Alors sans excès de zèle
Intervenir pour contenir la personne agressive




Travailler avec l’entourage et respecter les relations de l’usager avec ses
proches
S’ouvrir à des ressources extérieures et nouer des partenariats
Promouvoir expression et échange des perspectives




Promouvoir la parole de tous les professionnels
Encourager et accompagner une prise de recul
Construire, évaluer et réactualiser le projet d’établissement ou de service




Quelques exemples de chartes de bientraitance :

CHU Limoges (Pôle de gérontologie) :
http://www.chu-limoges.fr/IMG/pdf/charte_bientrait_pers_agee_light.pdf
Clinique de Turin :
http://www.clinique-turin.fr/pdf/Charte_bientraitance.pdf
EHPAD – Maison de retraite / Résidence du Puy-Chat (87130) :

http://www.maisonderetraitedefrance.com/87/chateauneuf-la-foret/livret/livret.p


II. Consentement éclairé &
obligation d’information
II.1- L’expression du consentement

« Toute personne prend, compte tenu des informations et préconisations
des professionnels de santé, les décisions concernant sa santé. »
(Article L.1111-4 CSP) Le consentement doit être libre et éclairé
Ce qui veut dire :
• pas de contrainte, pas de pression
• accepter ou refuser l’acte médical en pleine connaissance de cause
Faut-il absolument un écrit ? NON, sauf exceptions légales :
recherche biomédicale, IVG, DPN, AMP, examen des caractéristiques
génétiques d’une personne, stérilisation à visée contraceptive, prélèvements
sur des tissus et cellules embryonnaires ou foetales


II.2- La preuve de l’information

Sur qui pèse la charge de la preuve ? Le médecin
Arrêt Cass. Civ. 1ère 25 février 1997 Hédreul :
« Le médecin est tenu d'une obligation particulière d'information
vis-à-vis de son patient et il lui incombe de prouver qu'il a exécuté
cette obligation. »
Idem pour les hôpitaux : CE, 5 janvier 2000 AP-HP c/ Telle

Que dit la loi ?
« en cas de litige, il appartient au professionnel ou à
l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a
été délivrée au patient » (Art. L.1111-1 CSP)



Comment administrer la preuve de l’information ?
Par tous moyens
Fiche d’informations signée par le patient
Présomptions et faisceau d'indices (La bonne tenue du dossier médical
portant les consultations effectuées, les indications données au patient, les
remarques de ce dernier, le délai de réflexion entre la consultation et
l'intervention, le courrier adressé au médecin traitant, dicté en présence
du patient, l'entretien avec l'entourage constituent un faisceau d'indices
permettant l'établissement de la preuve du consentement éclairé)
Attention, remettre une brochure d’informations sur un traitement
que le patient doit suivre ne remplace pas l’information
personnalisée du patient par le médecin


Quid du refus de soins ?
Refus éclairé = conséquence logique du consentement éclairé

Tout patient capable et conscient peut accepter ou refuser un
traitement, une intervention chirurgicale, ou peut s'opposer à la
poursuite d'un traitement entrepris
Face à un refus de soins, le médecin, comme le lui impose sa
déontologie, « doit respecter ce refus après avoir informé le
malade de ses conséquences »




Le médecin doit informer le malade des conséquences certaines
ou prévisibles de sa décision sur son état de santé

Attention, il ne doit pas s’incliner trop rapidement devant le refus
du patient sinon négligence professionnelle coupable (CA
Toulouse, 15 février 1971)

Il faut prendre le temps d’expliquer, s’adjoindre l’aide des proches
du patient le cas échéant



Dresser un certificat de refus (art. R.1112-43 CSP) : signature du
patient et mention du nom du médecin
Si refus de signature, PV de refus dressé signé par deux témoins

L’urgence vitale concernant un patient hors d’état d’exprimer sa
volonté commande de pratiquer les actes qui s’imposent

Quid des grévistes de la faim ?
L’art. D.390 CPP autorise l’alimentation forcée si danger de mort



Quid de la fin de vie ?

La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin
de vie reconnaît le droit pour toute personne majeure en phase
avancée ou terminale d'une affection grave et incurable de décider
de limiter ou d'arrêter tout traitement, y compris l'alimentation
artificielle. Le médecin est tenu de respecter sa volonté après
l'avoir informée des conséquences de son refus


Comment indemniser le préjudice en cas de manquement à
l’obligation d’information ?

Selon la jurisprudence, l'indemnisation ne peut intervenir que si la
réalité d'un préjudice imputable au défaut d'information est
démontrée. Le cas échéant, la réparation est fondée sur la notion
de perte de chance


III. Personne de confiance /
personne à prévenir
III.1- La personne de confiance

« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui
peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera
consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et
de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite
par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la
personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux
entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est
proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les
conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour
la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose
autrement.
Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure
de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette
hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance
antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci. » (Art.
L.1111-6 CSP)



« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne
s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne
malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6
reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre
d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.
Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa
responsabilité, ces informations. »

(Art. L.1110-4, 4ème alinéa CSP)



« Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens
à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la
mort. Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance
d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection
grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant
un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa
vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions
du quatrième alinéa de l'article L. 1111-2, la personne de
confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un
des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier
médical »
(Art. L.1110-5, 5ème alinéa CSP)


Q° : La personne de confiance peut-elle accéder au DM du patient
?
NON. Elle ne se substitue pas dans l’exercice de son droit d’accès
au dossier médical.

La désignation de la personne de confiance dure le temps de
l'hospitalisation. Elle est toutefois révocable à tout moment, il
suffit que le patient en avertisse le personnel hospitalier et
désigne, le cas échéant, une nouvelle personne de confiance. La
personne désignée peut toujours refuser d'être la personne de
confiance du patient.


III.2- La personne à prévenir

La personne de confiance se distingue de la personne à prévenir
en ce qu’elle est choisie par le patient selon des critères
spécifiques. De même, elle remplit des missions définies
précisément par la loi
----------------------
La personne à prévenir est la personne que vous souhaitez
prévenir en cas de nécessité.
La personne à prévenir et la personne de confiance peuvent être
une seule et même personne


IV. Confidentialité et secret
professionnel
IV.1- Confidentialité

Règle générale de fonctionnement des ES
Règle protectrice des intérêts de l’usager (discrétion,
intimité, dignité, vie privée)
Les ES = tenus de protéger la confidentialité des
informations qu’ils détiennent sur les personnes qu’ils
accueillent
Le CSP parle de confidentialité des soins, des activités, des
données de santé, des échanges médecin/patients
Règle d’aménagement de la structure des urgences des ES
(art. D.6124-22 CSP)


professionnel
IV.1- Confidentialité

Curieusement, le CSP ne sanctionne pas la violation de la
confidentialité !!

Il en est tout autrement du secret professionnel, obligation
pénalement sanctionnée et attachée aux devoirs
déontologiques des corps médicaux, paramédicaux et
soignants


professionnel
IV.2- Secret professionnel (SP)
Définition : « ce qui doit être tenu caché des autres » (Dict.
Robert)
Pas de définition légale
Fondement : nécessité du respect de la liberté et de la
personne humaine
But du législateur : assurer la confiance qui s’impose dans
l’exercice de certaines professions
Secret médical = composante du SP, les médecins n'étant
pas les seuls professionnels de santé tenus au secret
professionnel dans les établissements de soins. Toutes les
autres professions de santé = liées par le secret : les
infirmiers, les sages-femmes, les pharmaciens, les
kinésithérapeutes, les orthophonistes, les dentistes, les
assistantes sociales, etc.


professionnel
Quel fondement textuel ?

Le code la santé publique :
Art. L.1110-4 (pour les patients)
Art. R.4127-4, 4127-72, 4127-73 (code de déontologie
médicale) Art. R.4127-206 (code de déontologie des
chirurgiens-dentistes) R.4321-55 (code de déontologie des
masseurs-kinésithérapeutes) R.4312-4 (code de
déontologie des infirmiers)
Art. R.1110-1 à 1110-3 (confidentialité des informations
médicales conservées sur support informatique ou
transmises par voie électronique)


professionnel

Le code pénal

Art. 226-13 :
« La révélation d'une information à caractère secret par
une personne qui en est dépositaire soit par état ou par
profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission
temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de
15.000 euros d'amende. »


professionnel

Le code pénal
Art. 226-14 :
« L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou
autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :
[É]
2° Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance
du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés,
sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui
lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou
psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un
mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison
de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est
pas nécessaire ; »


professionnel
Contenu du secret
Tout ce qui a été confié par le patient amis également tout ce que
le médecin a vu, entendu et compris
Le secret protégé par la loi vise les renseignements que le
« confident recueille dans l’exercice de ses fonctions, auxquels il
n’aurait point eu accès hors l’exercice de celle-ci ». Peu importe
que l’information divulguée soit déjà connue
Cf. TGI Paris, 5 juillet 1996, Gubler


professionnel
Absence de faute de l’ES
Il n’est pas toujours responsable en cas de violation du SM
Un patient a recherché la responsabilité d’un CHU parce que sa
mère a découvert sa séropositivité au VIH en lisant sa fiche
médicale posée, selon elle, sur le chariot de soins laissé dans le
couloir par l’équipe soignante
Défense du CHU : les consignes données au personnel = la feuille
d’exécution des soins infirmiers est recouverte par le cahier de
soins infirmiers disposé à l’envers. La mère du plaignant n’a pu en
prendre connaissance que par une action délibérée, active et
intentionnelle. Aucune faute commise par le CHU
(TA Caen, 2 décembre 2008, n°0701445)


professionnel
Apport de la loi Kouchner (4 mars 2002)
Le SP nommé secret des informations, qui n’avait jusqu’alors d’existence légale qu’au
travers d’une incrimination pénale, est reconnu comme droit fondamental de la
personne
Informations médicales et individuelles
Le secret couvre l'ensemble des informations, concernant la personne, venues à la
connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel des ES ou
organismes et de toute autre personne en relation de par ses activités, avec ces
établissements ou organismes.
Sont donc visées, non seulement les informations médicales telles que diagnostic,
traitement... mais aussi toutes les informations individuelles recueillies par les
acteurs du système de santé. Peu importe que ces informations aient été confiées ou
constatées, qu'elles concernent le malade ou des tiers (famille, proches, etc.), que
leur révélation soit préjudiciable ou non.
En principe, le secret appartient au patient. En conséquence, les médecins entre
eux ne peuvent pas en disposer librement. Toutefois, il existe une importante
dérogation dans le cas de la médecine collégiale.
En conséquence, les médecins entre eux ne peuvent pas en disposer


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