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NOTICE EXPLICATIVE


         Vous êtes victime de violences dans votre couple et vous vous adressez
à la Police Nationale pour faire valoir vos droits.


         Vous allez être reçu(e) pour relater des faits qui seront consignés par
écrit.


        Ce document vous est proposé afin de vous aider à récapituler
l’ensemble des faits de violence dont vous êtes victime et pour lesquels vous
souhaitez déposer plainte ou faire établir une main courante.
QUESTIONNAIRE D’ACCUEIL
                DANS LE CADRE DE VIOLENCES AU SEIN DU COUPLE


Date :

Document renseigné par :        VICTIME                   POLICIER

         ETAT-CIVIL DE LA VICTIME :

Nom, Prénom :
Né(e) le :
Profession :
Demeurant :

         SITUATION DE FAMILLE :

Marié(e)                     Concubin(e)             Divorcé(e)            Séparé(e)
Pacsé(e)                      Veuf (ve)

Vie commune avec l’auteur des violences au moment des faits :          OUI / NON

Nombre d’enfants :
Garçons : âgé(s) de
Filles : âgée(s) de

Autres personnes vivant au foyer :

         SITUATION PROFESSIONNELLE :

Nom et adresse de l’employeur de la victime :
Salaire :
N° et centre de Sécurité Sociale :

Profession de l’auteur des violences :
Nom et adresse de l’employeur :
Salaire :
N° et centre de Sécurité Sociale :

Autres ressources (précisez) :

         VULNERABILITE DE LA VICTIME :

Enceinte :
Handicapé(e) :
Maladie grave (précisez) :
Autre :

         DEMARCHES DEJA ENTREPRISES : (Précisez si possible la date ou l’époque)

Médecin / hospitalisation :
Services sociaux :
Eventuelles procédures judiciaires antérieures :
- renseignement judiciaire (Gendarmerie) ou main courante (Police) :   OUI / NON
- dépôt(s) de plainte : OUI / NON Date(s) :
- Suites judiciaires :

Démarches au plan civil :
Autres :
VIOLENCES VERBALES

Je suis victime :
d’insultes     chantage        menaces de mort         avec une arme           autres menaces
autres :

Cela arrive :
Une ou plusieurs fois :   par jour          par semaine             par mois

En quel(s) lieu(x) :

DEPUIS QUAND ?

Les faits se déroulent-ils en présence des enfants ?             d’autres personnes ?

Avez-vous, vous-même, répondu verbalement à votre conjoint(e) / concubin(e) ?


VIOLENCES PSYCHOLOGIQUES ET ECONOMIQUES

Je suis victime de:
Comportements et/ou propos méprisants
Dénigrant mes opinions         mes valeurs                  mes actions               ma personne

Cela arrive :
Une ou plusieurs fois :   par jour            par semaine                par mois

En quel(s) lieu(x) :

DEPUIS QUAND ?

Rencontrez-vous également certaines de ces situations ?
Je ne peux pas sortir                                                                   OUI     /     NON
J’ai déjà été privé(e) de nourriture                                                    OUI      /    NON
Je n’ai pas le droit de travailler                                                      OUI      /    NON
Je n’ai pas d’activités extérieures                                                     OUI       /   NON
Les personnes étrangères à ma famille ne peuvent venir à mon domicile                   OUI      /    NON
Je ne peux pas rencontrer mes ami(e)s                                                   OUI       /   NON
J’ai peur de mon (ma) conjoint(e) / concubin(e) ?                                       OUI       /   NON
Je n’ai pas accès aux comptes bancaires du ménage et aux documents administratifs?      OUI      /    NON
Les faits se déroulent en présence des enfants ?                                        OUI       /   NON
J’ai déjà consulté un psychologue ou un psychiatre                                       OUI      /    NON


VIOLENCES PHYSIQUES

Je suis victime :
de coups                    de blessures                      autres :

à main nue                  avec un objet                     avec une arme

Cela arrive :
Une ou plusieurs fois :   par jour            par semaine                par mois

En quel(s) lieu(x) :
DEPUIS QUAND ?

Les faits se déroulent-ils en présence des enfants ?                       OUI / NON
Les enfants sont-ils également victimes de violences physiques ?           OUI / NON
Les enfants sont-ils perturbés ?                                           OUI / NON

Les conséquences des violences physiques :

J’ai consulté un médecin :               OUI / NON

Un arrêt de travail m’a été délivré :    OUI / NON           Quand :
                                                             Où :

Une Incapacité Totale de Travail (ITT) m’a été donnée :      OUI / NON
        - de quelle durée ?

J’ai été hospitalisé(e) :         OUI / NON                   Quand :
                                                             Où :

VIOLENCES SEXUELLES

Je suis victime d’une sexualité forcée                         OUI                 NON

accompagnée de brutalités physiques et/ou de menaces           OUI                 NON

Je suis contrainte à subir : des scénarios pornographiques     OUI                 NON

des relations imposées avec plusieurs partenaires               OUI                NON


Cela arrive :
Une ou plusieurs fois :     par jour           par semaine              par mois

En quel(s) lieu(x) :

DEPUIS QUAND ?

Les faits se déroulent-ils en présence des enfants ?                       OUI / NON

J’ai consulté un médecin :                   OUI / NON

J’ai obtenu des certificats médicaux :       OUI / NON             Quand :
                                                                   Où :

J’ai été hospitalisée :                      OUI / NON             Quand :
                                                                   Où :
ATTITUDE DE L’AGRESSEUR

Possède-t-il une arme ?                                                OUI / NON
Est-il violent également avec l’entourage ?                            OUI / NON
Défie-t-il ceux qui vous défendent ?                                   OUI / NON


L’agresseur consomme-t-il de l’alcool, des stupéfiants, des médicaments ou autres?

(Précisez) :
De façon habituelle ?                                                  OUI / NON
Seulement au moment des violences ?                                    OUI / NON



Son attitude après les violences ?

Devenu protecteur ?                                                     OUI   /   NON
Devenu accusateur ?                                                     OUI   /   NON
S’est excusé ?                                                          OUI   /   NON
S’est apaisé ?                                                          OUI   /   NON
Est devenu directif ?                                                   OUI   /   NON
Autre (précisez) ?


DEMARCHES ENVISAGEES

Dépôt de plainte                                                       OUI / NON
Dépôt d’un renseignement judiciaire/main courante                      OUI / NON
Consultation médicale                                                  OUI / NON
Si oui par qui ? : Médecin de ville       Urgences          Consultation médico-judiciaire
Poursuivre la vie commune                                              OUI / NON
Séparation envisagée                         divorce envisagé
Quitter le domicile                                                    OUI / NON
Si oui, envisagez-vous une demande d’hébergement d’urgence ?           OUI / NON
Joindre une association d’aide aux victimes                            OUI / NON




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Questionnaire violences conjugales

  • 1. NOTICE EXPLICATIVE Vous êtes victime de violences dans votre couple et vous vous adressez à la Police Nationale pour faire valoir vos droits. Vous allez être reçu(e) pour relater des faits qui seront consignés par écrit. Ce document vous est proposé afin de vous aider à récapituler l’ensemble des faits de violence dont vous êtes victime et pour lesquels vous souhaitez déposer plainte ou faire établir une main courante.
  • 2. QUESTIONNAIRE D’ACCUEIL DANS LE CADRE DE VIOLENCES AU SEIN DU COUPLE Date : Document renseigné par : VICTIME POLICIER ETAT-CIVIL DE LA VICTIME : Nom, Prénom : Né(e) le : Profession : Demeurant : SITUATION DE FAMILLE : Marié(e) Concubin(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf (ve) Vie commune avec l’auteur des violences au moment des faits : OUI / NON Nombre d’enfants : Garçons : âgé(s) de Filles : âgée(s) de Autres personnes vivant au foyer : SITUATION PROFESSIONNELLE : Nom et adresse de l’employeur de la victime : Salaire : N° et centre de Sécurité Sociale : Profession de l’auteur des violences : Nom et adresse de l’employeur : Salaire : N° et centre de Sécurité Sociale : Autres ressources (précisez) : VULNERABILITE DE LA VICTIME : Enceinte : Handicapé(e) : Maladie grave (précisez) : Autre : DEMARCHES DEJA ENTREPRISES : (Précisez si possible la date ou l’époque) Médecin / hospitalisation : Services sociaux : Eventuelles procédures judiciaires antérieures : - renseignement judiciaire (Gendarmerie) ou main courante (Police) : OUI / NON - dépôt(s) de plainte : OUI / NON Date(s) : - Suites judiciaires : Démarches au plan civil : Autres :
  • 3. VIOLENCES VERBALES Je suis victime : d’insultes chantage menaces de mort avec une arme autres menaces autres : Cela arrive : Une ou plusieurs fois : par jour par semaine par mois En quel(s) lieu(x) : DEPUIS QUAND ? Les faits se déroulent-ils en présence des enfants ? d’autres personnes ? Avez-vous, vous-même, répondu verbalement à votre conjoint(e) / concubin(e) ? VIOLENCES PSYCHOLOGIQUES ET ECONOMIQUES Je suis victime de: Comportements et/ou propos méprisants Dénigrant mes opinions mes valeurs mes actions ma personne Cela arrive : Une ou plusieurs fois : par jour par semaine par mois En quel(s) lieu(x) : DEPUIS QUAND ? Rencontrez-vous également certaines de ces situations ? Je ne peux pas sortir OUI / NON J’ai déjà été privé(e) de nourriture OUI / NON Je n’ai pas le droit de travailler OUI / NON Je n’ai pas d’activités extérieures OUI / NON Les personnes étrangères à ma famille ne peuvent venir à mon domicile OUI / NON Je ne peux pas rencontrer mes ami(e)s OUI / NON J’ai peur de mon (ma) conjoint(e) / concubin(e) ? OUI / NON Je n’ai pas accès aux comptes bancaires du ménage et aux documents administratifs? OUI / NON Les faits se déroulent en présence des enfants ? OUI / NON J’ai déjà consulté un psychologue ou un psychiatre OUI / NON VIOLENCES PHYSIQUES Je suis victime : de coups de blessures autres : à main nue avec un objet avec une arme Cela arrive : Une ou plusieurs fois : par jour par semaine par mois En quel(s) lieu(x) :
  • 4. DEPUIS QUAND ? Les faits se déroulent-ils en présence des enfants ? OUI / NON Les enfants sont-ils également victimes de violences physiques ? OUI / NON Les enfants sont-ils perturbés ? OUI / NON Les conséquences des violences physiques : J’ai consulté un médecin : OUI / NON Un arrêt de travail m’a été délivré : OUI / NON Quand : Où : Une Incapacité Totale de Travail (ITT) m’a été donnée : OUI / NON - de quelle durée ? J’ai été hospitalisé(e) : OUI / NON Quand : Où : VIOLENCES SEXUELLES Je suis victime d’une sexualité forcée OUI NON accompagnée de brutalités physiques et/ou de menaces OUI NON Je suis contrainte à subir : des scénarios pornographiques OUI NON des relations imposées avec plusieurs partenaires OUI NON Cela arrive : Une ou plusieurs fois : par jour par semaine par mois En quel(s) lieu(x) : DEPUIS QUAND ? Les faits se déroulent-ils en présence des enfants ? OUI / NON J’ai consulté un médecin : OUI / NON J’ai obtenu des certificats médicaux : OUI / NON Quand : Où : J’ai été hospitalisée : OUI / NON Quand : Où :
  • 5. ATTITUDE DE L’AGRESSEUR Possède-t-il une arme ? OUI / NON Est-il violent également avec l’entourage ? OUI / NON Défie-t-il ceux qui vous défendent ? OUI / NON L’agresseur consomme-t-il de l’alcool, des stupéfiants, des médicaments ou autres? (Précisez) : De façon habituelle ? OUI / NON Seulement au moment des violences ? OUI / NON Son attitude après les violences ? Devenu protecteur ? OUI / NON Devenu accusateur ? OUI / NON S’est excusé ? OUI / NON S’est apaisé ? OUI / NON Est devenu directif ? OUI / NON Autre (précisez) ? DEMARCHES ENVISAGEES Dépôt de plainte OUI / NON Dépôt d’un renseignement judiciaire/main courante OUI / NON Consultation médicale OUI / NON Si oui par qui ? : Médecin de ville Urgences Consultation médico-judiciaire Poursuivre la vie commune OUI / NON Séparation envisagée divorce envisagé Quitter le domicile OUI / NON Si oui, envisagez-vous une demande d’hébergement d’urgence ? OUI / NON Joindre une association d’aide aux victimes OUI / NON Signature