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LGM Sciences
L’endomicroscopie
en pathologie digestive
LGM Sciences
SymposiumMaunaKeaTechnologies,Paris2015
L’endomicroscopie
en pathologie digestive
Du concept à la pratique
coordonné par
Emmanuel Coron
& Gabriel Rahmi
Teaser mkt
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Pour citer ce livre :
Rahmi G, Coron E, eds. L’endomicroscopie en pathologie digestive. LGM :
Rouen, 2015.
Gabriel rahmi, Emmanuel Coron, Jean Paul Galmiche
1
L’endomicroscopie confocale
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Où en sommes nous ? Où devons nous aller ?
L’endomicroscopie est une nouvelle technologie développée depuis le début
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mérique ou si l’on préfère à la «biopsie optique». De plus, la connaissance en
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en théorie, la possibilité d’une décision thérapeutique immédiate alors qu’il
convient dans le schéma actuel d’organisation des soins d’attendre de longs
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tère dynamique de l’examen permet d’associer dans certains cas une analyse
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	 Cependant innovation technologique ne signifie pas ipso facto progrès
médical et bénéfice pour le patient. Pour qu’il y ait progrès il faut au mini-
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Préface
2
faut qu’elle s’intègre, si possible harmonieusement, au sein des collaborations
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tivité et de rigueur scientifique et ce, sans éluder les nombreuses difficultés
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très contraignant. Sans viser l’exhaustivité, nous espérons que les différents
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taines autorités de tutelle comme la HAS, ce qui est d’ailleurs source d’in-
compréhension mutuelle avec les cliniciens. La pCLE possède, en effet, un
potentiel de développement considérable en ce qui concerne l’utilisation de
biomarqueurs à visée diagnostique ou théranostique (i.e. la prédiction de
la réponse à une thérapeutique ciblée) notamment en oncologie ou en pa-
thologie inflammatoire intestinale, pour ne citer que ces deux exemples. Il
s’agit donc là, pour les gastroentérologues mais aussi pour d’autres spécia-
listes (urologues, chirurgiens, pneumologues..), d’une opportunité à ne pas
manquer d’entrer de plain pied dans l’ère de la bio-endoscopie et même de
l’endoscopie moléculaire. De tels changements impliquent également une
réflexion approfondie sur les collaborations à mettre en oeuvre avec d’autres
disciplines au premier rang desquelles l’anatomie pathologique dont l’ex-
Gabriel rahmi, Emmanuel Coron, Jean Paul Galmiche
3
périence et la longue tradition de partenariat avec la gastroentérologie sont
pour notre discipline un soutien appréciable. Enfin le dernier défi, et sans
doute non le moindre, est celui de la formation initiale et continue des prati-
ciens. Certaines initiatives comme la mise en place à l’échelon national d’un
diplôme universitaire d’endoscopie diagnostic «avancée» sont indiscutable-
ment importantes en particulier pour les générations de gastroentérologues
les plus jeunes qui vont devoir maitriser (dans tous les sens du terme) toutes
ces nouvelles technologies. Fort heureusement, en ce qui concerne l’endomi-
croscopie, les courbes d’apprentissage sont relativement courtes, preuve que
la technique devrait être accessible à tout spécialiste désireux de se former
sérieusement. Le rôle des sociétés scientifiques et notamment de la Socié-
té française d’endoscopie digestive dans le développement de ces nouvelles
technologies est sans nul doute important tant pour la reconnaissance de
l’acte par les autorités de tutelle que pour l’élaboration de recommandations
pratiques.
	 Pour clore cette préface nous souhaitons remercier vivement l’en-
semble des auteurs de cet ouvrage, cliniciens et pathologistes, experts recon-
nus dans le domaine de l’endomicroscopie confocale pour leur participation
à ce symposium et à cet ouvrage qui nous l’espérons fournira matière à de
futurs débats et réunions de formation dans les mois à venir. Nos remer-
ciements vont également à Mauna Kea Technologies qui, dans une période
difficile, a accepté de mobiliser des moyens humains et matériels importants
pour faire de cet événement un succès.
Emmanuel Coron, Gabriel Rahmi,
Jean Paul Galmiche
Teaser mkt
Teaser mkt
Cet ouvrage, le quatrième de la collection LGM Sciences,
a été réalisé par les éditions du Grand Métier.
Achevé d’imprimé sur les presses de Corlet (Calvados)
en novembre 2015.
Crédit photographique pour la couverture :
copyright-François Doussoux-2015.
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  • 1. LGM Sciences L’endomicroscopie en pathologie digestive LGM Sciences SymposiumMaunaKeaTechnologies,Paris2015
  • 2. L’endomicroscopie en pathologie digestive Du concept à la pratique coordonné par Emmanuel Coron & Gabriel Rahmi
  • 4. Préface L’endomicroscopie confocale en pathologie digestive 1 Où en sommes nous ? Où devons nous aller ? Gabriel Rahmi, Emmanuel Coron, Jean Paul Galmiche Concepts indispensables L’endomicroscopie confocale et la biopsie optique. 4 Principes, techniques et applications potentielles François Lacombe La microscopie confocale : une image histologique 17 a minima ou une autre façon de voir les tissus ? Anne-Isabelle Lemaistre Indications actuelles Endobrachyoesophage : les techniques actuelles 29 sont-elles suffisantes ? Quel est l’apport de l’endomicroscopie confocale ? Emmanuel Coron Le diagnostic de sténose de nature indéterminée 39 des voies biliaires avant et après l’avénement de l’endomicroscopie confocale par minisonde Fabrice Caillol, Marc Govannini L’endomicroscopie confocale par minisonde 52 à travers une aiguille : un outil indispensable à l’exploration des tumeurs kystiques du pancréas Bertrand Napoléon Sommaire
  • 5. Evaluation économique de la biopsie optique 64 Cellvizio® dans le diagnostic de l’œsophage de Barrett et des kystes pancréatiques Claude Le Pen Quelle place en pathologie gastrique et colique ? Vers de nouvelles indications de l’endomicroscopie 80 confocale en pathologie gastrique Driffa Moussata Les polypes colorectaux : peut-on, quand, 88 et à quelles conditions se dispenser de l’examen histologique ? Johann Dréanic, Stanislas Chaussade Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : 100 la pCLE peut elle permettre une meilleure définition de la cicatrisation muqueuse ? La pCLE permet elle d’identifier les répondeurs aux anti-TNFa ? Gabriel Rahmi Vers de nouveaux horizons Vers une endoscopie moléculaire en oncologie digestive 109 Louis Buscail Aspects pratiques et légaux du développement en France 118 de l’endomicroscopie confocale. Rapports avec les anatomopathologistes Jean-François Fléjou Comment doit-on enseigner l’endomicroscopie digestive ? 130 L’expérience du DU d’endoscopie diagnostique avancée Emmanuel Coron Pour citer ce livre : Rahmi G, Coron E, eds. L’endomicroscopie en pathologie digestive. LGM : Rouen, 2015.
  • 6. Gabriel rahmi, Emmanuel Coron, Jean Paul Galmiche 1 L’endomicroscopie confocale en pathologie digestive Où en sommes nous ? Où devons nous aller ? L’endomicroscopie est une nouvelle technologie développée depuis le début des années 2000, notamment en France où la firme Mauna Kea Technolo- gies a mis au point et commercialisé un système original (Cellvizio) consis- tant à introduire une minisonde (le microscope) à travers le canal opérateur d’un banal endoscope d’où le nom de pCLE donné à cette méthode (pour probe-based confocal laser endomicroscopy). Bien qu’utilisant la micros- copie confocale pour acquérir des images histologiques cette technologie apparait, dans son concept, très différente de celle basée sur l’intégration du microscope à l’endoscope lui même (l’endoscope-based confocal laser endomicroscopy ou e-CLE) système dont les inconvénients ont finalement entrainé l’arrêt de la commercialisation par la firme Pentax. Quelle que soit la technologie employée (e-CLE ou pCLE) il va de soi qu’elle est très innovante de part le changement d’échelle (subcellulaire) qu’elle implique puisque l’on passe de l’analyse macroscopique (éventuelle- ment améliorée par les techniques de magnification et de coloration virtuelle), caractéristique de l’endoscopie conventionnelle, à l’histologie virtuelle nu- mérique ou si l’on préfère à la «biopsie optique». De plus, la connaissance en temps réel, pendant l’examen endoscopique, du diagnostic offre, au moins en théorie, la possibilité d’une décision thérapeutique immédiate alors qu’il convient dans le schéma actuel d’organisation des soins d’attendre de longs jours parfois des semaines le résultat des biopsies classiques. Enfin, le carac- tère dynamique de l’examen permet d’associer dans certains cas une analyse fonctionnelle, par exemple de la perméabilité vasculaire, à la description purement morphologique. Cependant innovation technologique ne signifie pas ipso facto progrès médical et bénéfice pour le patient. Pour qu’il y ait progrès il faut au mini- mum qu’il existe un gain de performance diagnostique par rapport à (aux) méthode(s) de référence disponibles en pratique. Il faut idéalement que ce gain ait un impact sur la prise en charge du patient... il faut que son coût soit supportable pour le patient, les structures de soins et la société.... Il faut que la technique ne soit pas trop complexe à mettre en oeuvre et à enseigner... Il
  • 7. Préface 2 faut qu’elle s’intègre, si possible harmonieusement, au sein des collaborations interdisciplinaires (chirurgien, anatomopathologiste...) souvent importantes pour les pathologies les plus graves ou complexes. Il faut que l’industriel et, derrière lui, les investisseurs acceptent le parcours du combattant imposé par les autorités de tutelle ....Il faut...toujours plus mais jusqu’où peut-on (doit- on) aller ? Où en sommes-nous aujourd’hui, en France, avec l’endomicroscopie confocale ? C’est pour essayer de répondre à cette question que ce symposium est orga- nisé, afin de dresser l’état des lieux des connaissances dans un souci d’objec- tivité et de rigueur scientifique et ce, sans éluder les nombreuses difficultés d’une telle analyse dans un contexte médico-administratif et économique très contraignant. Sans viser l’exhaustivité, nous espérons que les différents thèmes abordés lors du symposium, et développés dans les chapitres de cet ouvrage, fourniront au gastroentérologue déjà utilisateur de la technique comme au «prescripteur non pratiquant» une vision intéressante et dyna- mique du rôle de l’endomicroscopie confocale en pathologie digestive tel qu’il peut déjà s’envisager dans sa pratique actuelle. Quelles sont les perspectives qui s’offrent à nous à moyen/ long terme et finalement vers quoi devons nous aller en matière d’endomicroscopie ? Une technologie telle que la pCLE ne saurait se résumer à une « histologie « a minima», mission que semble curieusement lui assigner cer- taines autorités de tutelle comme la HAS, ce qui est d’ailleurs source d’in- compréhension mutuelle avec les cliniciens. La pCLE possède, en effet, un potentiel de développement considérable en ce qui concerne l’utilisation de biomarqueurs à visée diagnostique ou théranostique (i.e. la prédiction de la réponse à une thérapeutique ciblée) notamment en oncologie ou en pa- thologie inflammatoire intestinale, pour ne citer que ces deux exemples. Il s’agit donc là, pour les gastroentérologues mais aussi pour d’autres spécia- listes (urologues, chirurgiens, pneumologues..), d’une opportunité à ne pas manquer d’entrer de plain pied dans l’ère de la bio-endoscopie et même de l’endoscopie moléculaire. De tels changements impliquent également une réflexion approfondie sur les collaborations à mettre en oeuvre avec d’autres disciplines au premier rang desquelles l’anatomie pathologique dont l’ex-
  • 8. Gabriel rahmi, Emmanuel Coron, Jean Paul Galmiche 3 périence et la longue tradition de partenariat avec la gastroentérologie sont pour notre discipline un soutien appréciable. Enfin le dernier défi, et sans doute non le moindre, est celui de la formation initiale et continue des prati- ciens. Certaines initiatives comme la mise en place à l’échelon national d’un diplôme universitaire d’endoscopie diagnostic «avancée» sont indiscutable- ment importantes en particulier pour les générations de gastroentérologues les plus jeunes qui vont devoir maitriser (dans tous les sens du terme) toutes ces nouvelles technologies. Fort heureusement, en ce qui concerne l’endomi- croscopie, les courbes d’apprentissage sont relativement courtes, preuve que la technique devrait être accessible à tout spécialiste désireux de se former sérieusement. Le rôle des sociétés scientifiques et notamment de la Socié- té française d’endoscopie digestive dans le développement de ces nouvelles technologies est sans nul doute important tant pour la reconnaissance de l’acte par les autorités de tutelle que pour l’élaboration de recommandations pratiques. Pour clore cette préface nous souhaitons remercier vivement l’en- semble des auteurs de cet ouvrage, cliniciens et pathologistes, experts recon- nus dans le domaine de l’endomicroscopie confocale pour leur participation à ce symposium et à cet ouvrage qui nous l’espérons fournira matière à de futurs débats et réunions de formation dans les mois à venir. Nos remer- ciements vont également à Mauna Kea Technologies qui, dans une période difficile, a accepté de mobiliser des moyens humains et matériels importants pour faire de cet événement un succès. Emmanuel Coron, Gabriel Rahmi, Jean Paul Galmiche
  • 11. Cet ouvrage, le quatrième de la collection LGM Sciences, a été réalisé par les éditions du Grand Métier. Achevé d’imprimé sur les presses de Corlet (Calvados) en novembre 2015. Crédit photographique pour la couverture : copyright-François Doussoux-2015.