traitemrnt tuberculose

1. Présentée par : EL-MAMOUN RAJAE
Médecin interne
Traitement de la
tuberculose

2. 2
Plan
 INTRODUCTION.
 EPIDEMIOLOGIE AU MAROC .
 LES ASPECTS THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE:
- But
- Les médicaments antibacillaires.
- les traitements adjuvants.
- Modalités pratiques du TTT.
- Résultats du TTT.
 CONCLUSION.

3. 3
Introduction
• Maladie infectieuse contagieuse dont le germe causale
est le Mycobactérieum tuberculosis(MTB) ou Bacille de
Kock (BK).
• 3 types : hominis (le + frq), bovis et africanum.
• Grand problème de santé publique au Maroc et dans le
monde
• La prise en charge doit être standardisée selon les
directives du programme national de lutte contre la
tuberculose (PNLAT)

4. 4
Épidémiologie au Maroc

5. 5
• Dernière décennie: 25000 à 28000 nouveaux cas/an
• En 2011: 27425 nouveaux cas.
-Incidence : 83.5/100 000 habitants
-Age jeune: 15- 45 ans dans 65% des cas
-58% homme
-Tuberculose pulmonaire: TPM+: 43%,
• Favorisée par :
- pauvreté : promiscuité, habitat mal aéré, mal
ensoleillé, mauvaise hygiène.
- coïnfection VIH.

6. 6
Aspects thérapeutiques de
la tuberculose

7. 7
Buts de traitement
• Couper la chaîne de transmission.
• Guérir le malade et éviter les séquelles .
• Éviter les résistances.

8. 8
Les médicaments antituberculeux
classification (OMS 2008)

9. 9
• Les anti-tuberculeux de 1ère ligne:
• Isoniazide
• Rifampicine
• Pyrazinamide
• Ethambutol : bactériostatique
• Streptomycine :efficace contre les germes en multiplication
rapide.
• Les anti-tuberculeux de 2éme ligne:
• Ethionamide
• Kanamycine, Amikacine, capréomycine
• Fluoroquinolones: oflo, cipro, lévo, moxifloxacine
• Cyclocérine, Clofazimine
Médicaments moins efficaces, plus toxiques nécessitant
des durées plus longues
Puissants bactéricides

10. 10
Présentation et posologie
Formes adultes
• Les présentations simples :

11. 11
• Les présentations combinées:

12. 12
Les formes pédiatriques
• Les présentations simples:

13. 13
• Les présentations combinées:

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Les effets secondaires
• Comme tte chimiothérapie , celle de la tuberculose
provoque un certain nbs d’effets secondaires.
• Moins fréqts au cours de la chimiothérapie de courte durée.
• Premier trimestre+++.
• Moyens pour prévenir et limiter les effets II aires :
- Examen clinique
- Bilan biologique.
- Une posologie appropriée.

15. Médicaments Fréquent Occasionnel Rare
Isoniazide (H)
- Hépatite.
- Réaction cutanée
d’hypersensibilité.
- Neuropathie périphérique.
-Vertiges, convulsion.
-Névrite optique.
-Anémie hémolytique
-Agranulocytose.
-Réaction lupique.
-Arthralgies.
-Psychoses aigues.
Rifampicine (R) - Hépatite,
- Réactions cutanée.
- Thrombopénie,
- Purpura- Trbs dig.
- Etat fébrile
- Syndrome grippal.
- Dyspnée.
- Choc
- Anémie
hémolytique.
- Insuffisance rénale.
Pyrazinamide (P) -
Anorexie
- nausées.
- Hépatite,
- Réaction cutanée.
- Vomissement
- Arthralgies
- Hyper uricémie,
- Goute
- Photosensibilisation.
Ethambutol (E) - Névrite rétrobulbaire,
- Arthralgies.
- Hépatite
- Réaction cutanée
- Neuropathie périp.
15

16. 16
PEC des effets secondaires des antibacillaires.
La CAT devant les effets II aires dépend de +sieurs
facteurs:
- La date d’apparition de l’effet: début du TTT ou vers la fin du TTT.
- La nature de l’effet:
• Imputé à un antibacillaire( ex: trbs cochléo-vestibulaires (S), névrite
optique (E) …)
• Peut être imputé à ieurs antibacillaires ( hépatite, hypersensibilité).
- L’intensité de l’effet:
• Mineur: pas d’arrêt du TTT éventuellement un TTT symptomatique
(antiémitique, anti-inflammatoire…).
• Majeur: nécessitant l’arrêt de TTT et éventuellement éliminer une
cause intercurrente des symptômes (exemple : éliminer une cause
de l’ictère) et enfin une décision collégiale si possible.

17. 17
Les interactions médicamenteuses
Médicaments Effets
AVK Diminution de l’effet anticoagulant.
Contraceptifs oraux Diminution de l’effet contraceptif
Corticoïdes Diminution de l’efficacité des corticoïdes
Digitalines Diminution de l’efficacité des digitaliques
Les hypoglycémiants oraux Diminution de l’effet hypoglycémiants.
Novobiocine Risque d’hépatite avec ictère.
phénobarbital Risque toxique élevé
Benzodiazépines Diminution de l’effet de la rifampicine
Probénicide Augmente la toxicité de la rifampicine.

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Les contre indication des antituberculeux
Médicaments Contre- indication
Isoniazide Insf hép sévère.
Psychose maniaco- dépressive.
Hypersensibilité a l’IHN.
Rifampicine Insf hép sévère : obstruction des voies biliaires.
ATCDS d’accidents immuno-allergigues
Porphyrie
Pyrazinamide Insf hép sévère , porphyrie , hyper sensibilité préexistante.
La goutte.
Streptomycine ,
kanamycine
IR, grossesse, myasthénie
Atteinte auditive préexistante
Allergie aux aminosides.
Ethambutol IR importante ( clairance de la créat < 50mg/ml).
Névrite optique préexistante
Hypersensibilité a l’Ethambutol
Ethionamide Insuf hépatique sévere , grossesse
Hypersensibilité a l’Ehionamide.

19. 19
Les traitements adjuvants
 Corticothérapie:
• Dose: 0.5mg/kg/j x 4 à 8 semaines.
• Indications:
- Péricardite tuberculeuse .+++
• A discuter dans:
* PIT avec adénopathie volumineuse ou compressive, sauf si
pré fistulisation chez le nourrisson.
* Méningo-encéphalite
* Miliaires suffocantes
Vitaminothérapie B6:
- Dose : < a 50 mg/jr.
• Traitement préventif: dénutris, alcooliques, diabétiques,
Insuffisants rénaux, femmes enceintes

20. 20
Chirurgie et traitements locaux:
1) Ponction et/ou drainage:
pleurésie,pyopneumothorax, ascite, abcès froid…
2) Chirurgie.
- Tuberculome du cerveau, tuberculose
ostéoarticulaire..
- TB. pulmonaire multirésistante peu étendue
- Chirurgie des complications:
* bronchectasies
* aspergillome

21. 21
Modalités pratiques du TTT
Règles du TTT
• Diagnostic confirmé ou fortement suspecté.
• Évaluer le terrain
• Association judicieuse d’au moins quatre
médicaments anti-bacillaires pendant la phase initiale
de tout régime thérapeutique, dans le but de réduire,
le plutôt possible, la population bacillaire au niveau
des lésions.
• Posologie adéquate.

22. 22
• Prise unique à jeun de tous les anti-bacillaires prescrits.
• Prise régulière des médicaments.
• Durée suffisante du traitement pendant la période
fixée par le médecin.
• Supervision directe de la prise des médicaments.
• Surveillance régulière de l’efficacité et la tolérance
des anti-bacillaires.

23. 23
Lieu du TTT
• TRAITEMENT AMBULATOIRE: +++
CDTMR, CS, Dispensaire.
• Hospitalisation:
* Échecs
* Formes compliquées
* Formes graves
* Intolérance médicamenteuse
* Problèmes d’accessibilité au traitement

24. 24
Prescripteur
• TPM + simples: Le généraliste
• Autres formes : le spécialiste

25. 25
Bilan pré-thérapeutique
Un bilan biologique n’est demandé que pour les patients
ayant un terrain ou des antécédents particuliers :
• Bilan hépatique: non systématique.
 indications : chez les sujets âgés, alcooliques, ayant
des antécédents hépatiques …..
Si bilan perturbé: spécialiste
• Glycémie si suspicion de diabète.
• Sérologie du HIV si terrain à risque

26. 26
Définition des cas
• Un cas de tuberculose est tt patient pr lequel la
tuberculose a été confirmé biologiquement (examen
direct ou culture), histologiquement ou a été
diagnostiquée par un médecin spécialiste sur un
faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et
biologiques.
• La définition des cas de tuberculose permet
d’adopter une approche opérationnelles
standardisée pour classer cliniquement et
épidémiologiquement les cas de tuberculose .

27. 27
facteurs déterminant la définition des cas
de tuberculose
- Le siège de la maladie : TEP , TEP.
- Le statut bactériologique : TPM+ , TPM0C+, TPM0C0,
TPM0C-.
- La notion du traitement antituberculeux antérieur:
• les nouveaux cas .
• les cas antérieurement traités: Echec de traitement, rechute
tuberculeuse , reprise de traitement.
- Tuberculose a bacille multi-résistants (TB/MDR).
- Tuberculose a bacilles ultra- résistants (TB/XDR).

28. 28
Classification des cas de tuberculose
Catégorie Type de tuberculose
Catégorie I - Les TPM+.
- Les tuberculoses aigues et grave : mettant en jeu le
pronostic vital et/ fonctionnel.
Catégorie II - Rechute
- Echec au traitement et
- Reprise de traitement.
Catégorie III - TPMO.
- TM0C+.
- TEP
- PIT
Catégorie IV - Chroniques
- Tuberculose a bacilles multi-résistants (MDR).

29. 29
Régimes standardisés et doses de TTT
Nouveaux cas de tuberculoses
Nouveaux cas de tuberculose Phase initiale Phase de continuation
Régime Doses Régime Doses
- TPM +.
- Les formes aigues et
graves de tuberculose
- Association TB/ VIH.
- TPM0, TPM0C+ PIT, et
TEP.
2 RHZE
56
4RH 112
- Formes méningées/
neuro- méningées et ostéo-
articulaires. 2(RHZE) 7RH 196

30. 30
Tuberculoses antérieurement traitées
Tuberculose
antérieurement traités
( ex catégories II)
Phase initiale Phase de continuation
Régime Doses Régime Doses
- Rechute .
- Echec au traitement
- Reprise de
traitement.
2k(RHZE) 56
5(RH)E 140
1RHZE 28

31. 31
Régimes particuliers
Régimes selon le terrain
1) Chez l’enfant:
le régime varie en fonction de la localisation de la
tuberculose:
Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire périphérique:
2RHZ/4RH
Médicaments Dose recommandée Dose max
(H) 10 mg/kg ( 10-15 mg/kg) 300mg/jr
( R) 15mg/kg ( 10-20 mg/kg) 600mg/jr
( Z) 35mg/kg ( 30-40mg/kg)

32. 32
1) chez l’enfant ( suite):
Tuberculose neuro-méningée et ostéo articulaire
2RHZE/10RH
Il est recommandé d’utilisé l’ethambutol à dose de
20mg/kg.

33. 33
• 2) chez les nourrissons:
Les nourrissons suspects ou confirmés de tuberculose
pulmonaire ou de lymphadénite tuberculeuse
périphérique doivent être traités rapidement selon
le même régime de l’enfant et les posologies doivent
être ajustées et discutées avec le pédiatre.

34. 34
3) En cas de grossesse:
- Le traitement ne doit jamais interrompu ou reporté à
une date ultérieure.
- Les examens Rx sont à proscrire sauf en cas d’urgence.
4) Le femme allaitante:
- Aucun des antibacillaires n’est contre indiqué au cours
de l’allaitement. Mais en cas de TPM+, il est préférable
d’éviter l’allaitement maternel , étant donné le risque de
contagion pr le nouveau-né.

35. 35
Régimes selon les pathologies associées
1) VIH/sida:
En cas de coïnfection tuberculose –VIH, le régime de TTT
de la TB est :
2RHZE/4RH et la Rifabutine est préférée à la rifampicine.
L’association antibacillaires- antirétroviraux pose des
problèmes particuliers:
- Toxicités cumulées : hépatique, neurologiques;
- Problèmes pharmacocinétiques: Rifampicine-
antiprotéase et Rifampicine-Efaverenz.

36. 36
• 2)Malade ayant une insuffisance hépatique:
- Inclure les antibacillaires à élimination rénale (ETB, SMY).
- Eviter le Pyrazinamide et l’Ethionamide.
- Les médicaments à ajouter à l’Ethambutol et
Streptomycine dépendent du type de perturbations
biochimiques :
Si cholestase ajouter l’Isoniazide : 2HE(S)/10HE
Si cytolyse ajouter la Rifampicine : 2RE(S)/10RE
Si perturbations indéfinies : 2RE(S)/10RE

37. 37
• En cas d’insuffisance hépatique modérée prouvé
biologiquement( transaminases < 5x la normale ) ou
l’apparition d’un ictère régressif , il est recommandé
de diminuer la posologie de la Rifampicine à 8
mg/kg/ jr. Et de l’isoniazide à 4 mg/ kg/jr.
• En cas d’aggravation ou de réapparition de signes
d’insuffisance hépatocellulaire ou de cytolyse sévère:
( transaminases > 5x la normale ), il faut arrêter ts les
antibacillaires jusqu’à la normalisation biologique et
reprendre le traitement en milieu hospitalier.

38. 38
3) Malade ayant une insuffisance rénale :
En cas d’insuffisance rénale chronique avec créatinémie
sup à : - 12mg/l chez la femme et
- 15mg/l chez l’homme
Le TTT prescrit est l’association: 2RHZ/4RH.
La posologies des antibacillaires à élimination rénale doit
être adaptée si l’insuffisance rénale est avancée. Par
ailleurs, il est recommandé de surveiller la fonction rénale
pendant toute la durée du traitement.

39. 39
• 4) malade ayant un diabète:
- Un diabète nn ou mal équilibré complique l’évolution
d’une tuberculose associée et rend sont TTT difficile ,
et réciproquement , une tuberculose mal traité
pourrait déséquilibrer un diabète préexistant.
- Aucune modification de TTT antibacillaire ne doit être
entreprise.
- La pyridoxine(vitB6) doit être prescrite pour prévenir
les neuropathies secondaires au TTT ( à une posologie
< ou = à 50 mg/j).

40. 40
Résultats du TTT
- Guérison (pour TPM+):
Traitement correct.
Prise régulière.
Durée suffisante.
BK en fin du ttt
⊝
- Échec
- Abandon, perdu de vue, décès …

41. 41
Conclusion
• Maladie à déclaration obligatoire.
• Problème majeur de santé public au Maroc
• Plus de 120 ans après la découverte de MT par Robert
koch, et la tuberculose reste une maladies planétaire
préoccupante.
• Le TTT est bien codifiés, mais c’est surtout la posologie
adéquate et l’ajustement selon les terrains et les
pathologies associes qui vont permettre de conduire le
TTT a son terme dans les meilleurs conditions de tolérances
et d’efficacités.