REGIME DE COMPLEMENTAIRE SANTE
DES ENTREPRISES RELEVANT
DE LA CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE
DES ADMINISTRATEURS JUDICIAI...
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SOMMAIRE
 INTRODUCTION
 PRESENTATION DU GROUPE
- Partenariat
- Activité
 COUVERTURE
- Démographie
- Conditions tarifa...
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INTRODUCTION
Les partenaires sociaux de la branche des AJMJ ont pris la décision de mettre en place un
régime de complém...
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PRESENTATION DU GROUPE
Les partenaires sociaux souhaitent avoir connaissance d’un certain nombre de
caractéristiques du ...
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COUVERTURE SANTE
Démographie dans la branche (31/12/2012)
Nombre d’Etudes : 411
Nombre de salariés : 3671
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Démographie concernant la population des cadres
Âge moyen : 48 ans et 1 mois
Hommes : 46 ans et 7 mois
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Conditions tarifaires
Nous vous demandons de procéder à une tarification en fonction de vos propres normes
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Notre accord stipule que les garanties sont maintenues aux salariés dont le contrat de travail
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« -Lorsque...
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acceptée
Examens et laboratoires
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Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge des dépassements...
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Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non
remboursées par le régime obligatoire (selon
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GESTION DES AFFILIATIONS ET DES ADHESIONS
De manière à avoir une appréciation rigoureuse des engagements contractés au ...
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▪ Implantation géographique du/ des centres de gestion,
▪ Charte de qualité.
- Les moyens mis en œuvre au profit de la ...
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Chargements et frais de toute nature
Détaillez les frais de toutes natures qui seraient appliqués sur le contrat :
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Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges

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Cahier des charges pour l'appel d'offres (réponse au 28 février 2014) en complémentaire santé dans la branche professionnelle des administrateurs judiciaires et des mandataires judiciaires.

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Mandataires judiciaires - complémentaire santé - Cahier des charges

  1. 1. REGIME DE COMPLEMENTAIRE SANTE DES ENTREPRISES RELEVANT DE LA CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE DES ADMINISTRATEURS JUDICIAIRES ET DES MANDATAIRES JUDICIAIRES [AJMJ] CAHIER DES CHARGES Le 5 novembre 2013
  2. 2. 2 SOMMAIRE  INTRODUCTION  PRESENTATION DU GROUPE - Partenariat - Activité  COUVERTURE - Démographie - Conditions tarifaires - Les garanties - Ajustement des cotisations - Clause de garantie des cotisations  GESTION DES AFFILIATIONS ET DES ADHESIONS  GESTION DES PRESTATIONS  QUALITE DU SERVICE RENDU  INFORMATIONS  GESTION TECHNIQUE ET FINANCIERE - Suivi du résultat - Chargement et frais de toute nature - Les prélèvements opérés sur les cotisations
  3. 3. 3 INTRODUCTION Les partenaires sociaux de la branche des AJMJ ont pris la décision de mettre en place un régime de complémentaire santé au profit de l’ensemble des salariés. Ce régime conventionnel constitue le socle minimum de garanties auquel peuvent prétendre les salariés de la branche. Il fait l’objet d’un accord entre les partenaires sociaux destinés à être étendu par le ministère. L’accord prévoit à priori une adhésion obligatoire pour toute les entreprises c’est-à-dire 411 entreprises et 3671 salariés. Bien entendu, il sera pris en compte la réécriture de l’article L 912-1 du code de la sécurité sociale et de l’ensemble des décrets à venir. Les partenaires sociaux recherchent l’organisme susceptible d’être retenu pour la gestion de son régime conventionnel. Le cahier des charges a pour objectif d’apporter des réponses à un certain nombre d’interrogations. Dans ce cadre les points suivants seront abordés : - Présentation du groupe, - Couverture santé, - La gestion du régime. Indépendamment de ces points, nous vous demandons de nous indiquer toute la valeur ajoutée que votre organisme peut apporter sur le plan de la qualité du service rendu, notamment au moment de la mise en place du régime aux salariés, aux entreprises et également en matière de contrôle des dépenses. Nous vous demandons de bien vouloir procéder aux cotisations du régime. Afin de permettre d’opérer un choix dans les meilleures conditions, nous demandons à recevoir vos propositions avant le 28 février.
  4. 4. 4 PRESENTATION DU GROUPE Les partenaires sociaux souhaitent avoir connaissance d’un certain nombre de caractéristiques du prestataire qu’ils recherchent. Ainsi nous vous demandons de nous communiquer les informations suivantes : Partenariat : Votre proposition s’inscrit dans le cadre de partenariat si oui explicitez les (co assurance, réassurance…). Activité - Présentation générale de votre organisme - Le dernier rapport annuel avec le résultat, la marge de solvabilité et la représentation du conseil d’administration. - Les chiffres d’affaires en santé et prévoyance collective. - Références des principaux clients. - Encaissement total de votre organisme pour les 3 dernières années dont encaissement santé. - Nombre de régimes de branche et d’entreprises significatifs en complémentaire santé. - Nombre de personnes assurées en complémentaire santé au 31 décembre 2012 avec ventilation par régime. - Effectifs des équipes affectées au suivi des régimes collectifs en distinguant :  Commercial,  Administratif,  Gestion des prestations prévoyance,  Gestion des prestations santé,  Technique. Pourriez-vous préciser les noms, fonctions, coordonnées et expériences des personnes qui seraient en charge du dossier.  Commercial,  Gestion des prestations,  Interlocuteur dédié sur le long terme.
  5. 5. 5 COUVERTURE SANTE Démographie dans la branche (31/12/2012) Nombre d’Etudes : 411 Nombre de salariés : 3671 Répartition de la population : 12% cadre, 88% non cadre Taille des entreprises : Répartition par sexe : 13% d’hommes, 84% de femmes. Répartition par tranche d’âge et par rapport au sexe :
  6. 6. 6 Démographie concernant la population des cadres Âge moyen : 48 ans et 1 mois Hommes : 46 ans et 7 mois Femmes 49 ans et 2 mois Démographie concernant la population non cadre Âge moyen : 43 ans et 2 mois Hommes : 38 ans et 3 mois Femmes 43 ans et 7 mois
  7. 7. 7 Conditions tarifaires Nous vous demandons de procéder à une tarification en fonction de vos propres normes tarifaires et les données démographiques relatives à la profession. a) Bénéficiaires Nous vous demandons de nous indiquer les taux de cotisations exprimés en pourcentage du plafond de la sécurité sociale pour les bénéficiaires du régime santé de la branche. Nous définissons ceux-ci ainsi : « sont bénéficiaires du régime « frais de santé » obligatoire tous les salariés, appelés participants de la convention collective nationale de branche justifiant d’une ancienneté continue de 3 mois dans le Etude employeur, appelé adhérent. Ainsi on entend par bénéficiaires tous les salariés inscrits à l’effectif du Etude ayant plus de trois mois d’ancienneté : - Sans distinction du fait qu’ils travaillent à temps plein ou à temps partiel ? - Y compris ceux atteints d’une pathologie ou en arrêt maladie avant la date d’effet de l’accord ». Les ayants droits bénéficiaires du régime « frais de santé » sont : Les ayants droits à charge du salarié au sens des articles L.161-14 et L.313-3 du code de la sécurité sociale. - Les enfants du participant et/ ou de son conjoint, concubin, partenaire du PACS, jusqu’au 31 décembre qui suit leur 20ème anniversaire, ▪ Ou jusqu’au 26ème anniversaire s’ils sont étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche d’un emploi, à contrat de travail à durée déterminée ou contrat d’insertion professionnelle, ▪ Ou en situation de handicap avec un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80% reconnu par le régime de base d’assurance maladie, ▪ Les ayants droit bénéficiaires des prestations du présent régime au jour du décès d’un participant actif continuent d’en bénéficier pendant une durée de douze mois sans contrepartie de cotisation. En fait, il s’agit pour nous d’une cotisation « famille sociale » dont le régime couvrirait le ou la salarié, les enfants et le conjoint à charge. Cette cotisation servirait d’assiette de la répartition employeur/ salarié. Le conjoint avec activité professionnelle aurait la faculté d’adhérer au régime conventionnel moyennant une cotisation entièrement à sa charge » Une distinction devra être faite selon qu’il s’agit du régime général ou du régime Alsace Moselle. b) Suppression du contrat de travail
  8. 8. 8 Notre accord stipule que les garanties sont maintenues aux salariés dont le contrat de travail est suspendu : « -Lorsque la suspension intervient pour cause de maternité, paternité, maladie ou accident (professionnel ou non professionnel) ou pour toute autre cause ouvrant droit à maintien (total ou partiel) de salaire par le Etude, soit à indemnités journalières complémentaires (résultant du régime de prévoyance), le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties. Sa quote-part de cotisation continue d’être précomptée sur la rémunération ou l’indemnité, la quote-part de l’étude étant également maintenue. - Lorsque la suspension intervient pour cause d’invalidité d’origine professionnelle ou non professionnelle ouvrant droit au versement d’une pension d’invalidité au titre du régime de prévoyance, le salarié bénéficie du maintien intégral de ses garanties pendant la durée de la suspension du contrat. Seule la quote-part salariale de la cotisation totale est due et est précomptée sur sa pension d’invalidité. Dans les autres cas de suspension du contrat de travail (notamment congé sabbatique, congé parental d’éducation, congé pour création d’entreprise …) n’ouvrant pas ou plus droit à maintien de salaire ou à indemnisation, la suspension du contrat de travail emporte suspension de l’obligation de cotiser, donc l’accès aux prestations. Toutefois, le salarié peut continuer à bénéficier du régime, sous réserve du versement des cotisations. A cet effet, il peut demander à l’institution désignée le maintien à titre individuel et temporaire de ses garanties, la cotisation totale étant alors à sa charge ». c) Maintien de la garantie en cas de rupture du contrat de travail - Nous voudrions connaître la procédure mise au point pour évaluer la cotisation d’un ex salarié dans la branche pris en charge par le régime d’assurance chômage, qui arrive au terme des 12 mois mais qui veut le maintien de la garantie. - Même chose concernant le salarié qui part en retraite. Les garanties FRAIS DE SANTE – Garantie dite « responsable » REGIME GENERAL Régime Obligatoire * (à titre indicatif) Prise en charge de la Complémentaire* Total Y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif) Au titre du ticket modérateur et dans la limite de Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de SOINS MEDICAUX ET PARA MEDICAUX Consultations, visites : généralistes et spécialistes (1) Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes… Ambulances, véhicules sanitaires légers 70% 60% 65% 30% 40% 35% +170% 270% 100% 100% (1)Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge des dépassements d’honoraires PHARMACIE Vignettes orange Vignettes bleues Vignettes blanches 15% 30% 65% 85% 70% 35% 100% 100% 100% ANALYSES ET EXAMENS Actes médicaux techniques et d’échographie Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie 70% 70% 30% 30% +170% 270% 100%
  9. 9. 9 acceptée Examens et laboratoires 60% 40% 100% Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge des dépassements d’honoraires APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire Prothèses auditives 60% 60% 40% 40% +160% +160% 260% 260% CURES THERMALES Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier + forfait supplémentaire 65% ou 70% 35% ou 30% 5% du PMSS 100% 5% du PMSS HOSPITALISATION MEDICALE Frais de séjour (2) Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique (hors maternité) Ambulances, véhicules sanitaires légers… Forfait journalier hospitalier (3) Chambre particulière (3) Frais d’accompagnement d’un enfant de moins de 12 ans 80% ou 100% 80% ou 100% 65% ou 100% 20% ou 0% 20% ou 0% 35% ou 0% +frais réels +200% Frais réels 2% du PMSS/jour 1,5% du PMSS /Jour Frais réels 300% 100% Frais réels 2% du PMSS/jour 1,5 du PMSS/ Jour HOSPITALISATION Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire) la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées - ateliers thérapeutiques - instituts ou centres médicaux à caractère éducatifs, psycho pédagogiques et professionnels, - centres de rééducation professionnelle, - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées (2) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES : Prise en charge limitée à 90% des frais réels (3) psychiatrie : prise en charge limitée à 60 jours par année civile et par bénéficiaire. MATERNITE Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique Chambre particulière Indemnité de naissance Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les trois mois suivant cette date 100% 0% +200% 2% du PMSS/jour 5% du PMSS 300% 2% du PMSS/Jour 5% du PMSS OPTIQUE Enfant (moins de 18 ans) Monture (4) Par verre (5) Adulte (18 ans et plus) Monture (4) Par verre (5) Lentilles 60% 60% 60% 60% 60% ou 0% 2% du PMSS 2% du PMSS 5% du PMSS 4% du PMSS 4% du PMSS/an 60% + 2% du PMSS 60% + 2% du PMSS 60% + 5% du PMSS 60% + 4% du PMSS 60% ou 0% du PMSS +4% du PMSS/an Opération de chirurgie réfractive cornéenne (6) 15% du PMSS 15% du PMSS (4) une monture adulte par année civile par bénéficiaire Une monture enfant par année civile et par bénéficiaire (5) deux verres adulte par année civile par bénéficiaire Deux verres enfant par année civile et par bénéficiaire (6) non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l’originale de la facture) DENTAIRE Soins Prothèses remboursables par le régime obligatoire Prothèses non remboursables par le régime obligatoire Orthodontie acceptée par le régime obligatoire Implantologie (6) Forfait par implant Limité à 3 implants par année civile et par bénéficiaire 70% 70% 70% ou 100% 30% 30% 30% ou 0% +70% 170% +170% 270% 200% 200% +200% 300% 200€ 200€ (6) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l’original de la facture) MEDECINE DOUCE Ostéopathie, chiropractie et micro kinésithérapie (6) 25€ maximum par séance 100€/an 100€/an (6) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l’original de la facture) CONTRACEPTION FEMININE
  10. 10. 10 Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursées par le régime obligatoire (selon liste sur simple demande à la complémentaire) 50€/an 50€/an PREVENTION Ostéodensitométrie (dépistage de l’ostéoporose…) (6) Equilibre alimentaire –diététique (6) Prise en charge de 20€ maximum par séance pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés. Vie sans tabac – sevrage tabagique Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito –comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du régime obligatoire Vaccin anti-grippal (6) Autres vaccins (6) (Selon liste sur simple demande à la complémentaire) Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13 août 2004 60% à 70% 50€/an 60€/an 50€/an Frais réels 25€/an 40% à 30% 50€/an 60€/an 50€/an Frais réels 25€/an 100% (6) non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l’original de la facture). ASSISTANCE Assistance santé et assistance à l’étranger Oui Oui *CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonné au 01/01/2008. - Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : Déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008) Déduction des franchises médicales (décret n°2007-1937 du 26/12/2007) - Le ticket modérateur défini forfaitairement pour des actes supérieurs à 120€ est pris en charge par la complémentaire. - Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement du régime obligatoire. - Pour les praticiens non conventionnés, le remboursement est effectué comme s’ils étaient conventionnés. - Les dépassements d’honoraires relatifs aux actes techniques des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie- réanimation encadrés dans les conditions de l’article 36 de la convention médicale visée à l’article L162-5 du code de la sécurité sociale sont pris en charge à hauteur de 50% de la base de remboursement de la sécurité sociale. Ajustement des cotisations Quelle est la procédure d’ajustement des cotisations qui puisse le cas échéant, permettre d’atteindre des résultats proches de l’équilibre technique ? Clause de garanties de cotisation : Nous vous demandons de nous préciser les conditions de maintien des taux de cotisations que vous seriez prêts à introduire dans la durée.
  11. 11. 11 GESTION DES AFFILIATIONS ET DES ADHESIONS De manière à avoir une appréciation rigoureuse des engagements contractés au profit des salariés, il est indispensable de connaître avec précision la réalité des populations assurées. Nous vous demandons par conséquent, de préciser notamment les points suivants :  Procédure d’affiliation des salariés,  Procédure d’adhésions individuelles (contrats suspendus, retraités ...),  Procédures d’appel des cotisations (adhésions obligatoires et facultatives),  Procédures de NOEMISATION et les délais,  Services et l’assistance que vous êtes en mesure de rendre aux bénéficiaires,  Procédures d’adhésions à l’occasion de changement d’adresse, de situation de famille. Dans chaque cas, précisez sur quels supports ces procédures sont accessibles (internet, plateforme téléphonique …). GESTION DES PRESTATIONS Nous vous demandons de nous préciser : ▪ Les accords de tiers-payant que vous êtes susceptibles d’offrir, ▪ Les procédures de suivi pour la délivrance du tiers payant hospitalisation, ▪ Les procédures des remboursements hors NOEMIE et tiers payant avec indication des délais. Pour une meilleure maîtrise des dépenses, nous souhaitons connaître : ▪ Les procédures de devis pour chaque type d’acte et les contrôles effectués, ▪ Les réseaux de soins que vous êtes en mesure de proposer notamment pour les analyses, les prothèses dentaires et l’optique. QUALITE DU SERVICE RENDU Le service rendu à l’occasion de la mise en place du régime conventionnel doit s’apprécier autour des moyens mis en œuvre au profit des salariés des entreprises et de la branche. Dans ce cadre, nous demandons de nous apporter tous les éléments qui seraient susceptibles de nous éclairer sur les points suivants : - Les moyens mis en œuvre au profit des salariés et des entreprises/ ▪ Plateforme téléphonique et internet, ▪ Organisation du travail des téléconseillers,
  12. 12. 12 ▪ Implantation géographique du/ des centres de gestion, ▪ Charte de qualité. - Les moyens mis en œuvre au profit de la branche : ▪ Campagne d’informations auprès des entreprises et des salariés, ▪ Description des étapes de développement concernant la mise en place du régime, ▪ Supports matériels et humains pour favoriser le développement des adhésions, ▪ Mise en place d’un plan d’action pour soutenir le développement du régime conventionnel. INFORMATIONS Pour favoriser la mise en place et le suivi du régime, nous attachons une importance particulière aux informations qui seront mises à disposition des différentes parties présentes. Dans ce cadre, nous vous demandons de nous en préciser la nature : - Pour les salariés : - Pour les entreprises ▪ Livret d’accueil ▪ guide de l’employeur ▪ support de communication ▪ support de communication ▪ notices d’information ▪ émission des contrats ▪ autres (à préciser) ▪ autres (à préciser) - Pour la branche  Compte rendu du développement entrées/sorties du régime  Suivi du pilotage du régime  Tableau de bord de suivi de la qualité de gestion  Autres (à préciser) GESTION TECHNIQUE ET FINANCIERE Suivi du résultat Quelles informations détaillées figurent dans les suivis de résultats établis ? Nous demandons que vous nous fournissiez des statistiques de consommation médicales et des analyses de leur évolution. Vous préciserez à quel moment ces statistiques et le suivi des résultats nous serons communiqués [mensuel, trimestriel…] Nous vous demandons de bien vouloir décrire le compte de résultat mis en place en répondant particulièrement aux points suivants : - Rubriques apparaissant dans le compte, - Niveau de détail dans l’analyse des prestations, - Niveau de détail dans l’analyse des populations couvertes, - Règle d’estimation des prestations restant à régler sur une période, - Règle d’utilisation des excédents, - Sort des excédents en cas de résiliation, - Exemples de compte de résultat.
  13. 13. 13 Chargements et frais de toute nature Détaillez les frais de toutes natures qui seraient appliqués sur le contrat : CATEGORIE TYPES DE FRAIS MONTANTS OU TAUX Frais sur cotisations en détaillant leurs structures Assurance réassurance Gestion Promotion autres Taxe autres Les prélèvements opérés sur les cotisations Nous vous demandons de nous indiquer les taux de chargement décomposé selon les principales fonctions assumées en retenant comme assiette les cotisations nettes de taxes et de CMU. Fonctions Taux Affiliation/cotisations Règlement des prestations Suivi et pilotage Inventaire technique Fonds sociaux Solvabilité Total général Nous vous demandons de nous préciser : - Les conditions de prise d’effet des garanties, - Les conséquences liées à une résiliation du régime conventionnel. CONCLUSION Dans un souci d’efficacité, nous vous demandons de répondre dans la plus grande rigueur et clarté sur chaque point évoqué en respectant les têtes de chapitre et le délai. Dans l’hypothèse où vous souhaiteriez aborder d’autres points qui vous semblent importants, nous vous demandons de les évoquer dans un chapitre spécifique. PRISE D’EFFET ET CESSATION DES PRESTATIONS

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