2. COAGULOPATHIES
OBSTETRICALES AIGUES
1- Risque majeur: 1 à 2 décès/an possibles
sur 2500 accouchements annuels (type 3)
2-Spécificités obstétricales:
COA = HYPERFIBRINOGENOLYSE + « CIVD »
3-les acquisitions récentes :
dosage des PDFg et PDFb (d-diméres).
plan
PHYSIOLOGIE du FACTEUR 1
PHYSIOPATHOLOGIE DES COA
PHARMACOLOGIE DE L’APROTININE
3. COAGULOPATHIES
OBSTETRICALES AIGUES
Les troubles de la coagulation
qui surviennent au cours de
l’accouchement sont des
phénomènes spécifiques,
témoins de l’augmentation
des taux des facteurs hémostatiques
au cours de la grossesse .
Cela explique leur caractère
explosif, inhabituel…
4. PHYSIOLOGIE DU
FACTEUR 1 COAGULANT
VII IX
III VIII
FOIE
T PA
U PA
AT3
V
PLASMINOGENE
PAI 1
PAI 2
X
PLASMINE
THROMBINE
FIBRINOGENE
3 à 6 g/L
7. DEGRADATION DU
FIBRINOGENE
Le FIBRINOGENE se trouve dégradé
par la Plasmine brutalement activée
sans avoir été transformé par la Thrombine
en monomére de Fibrine. Parfois il n’y a pas eu
création d’un réseau de fibrine ni même de
CIVD (ou très peu…d’ou l’hémorragie en nappe)
Les PDF sont essentiellement des Produits de
Dégradation du FIBRINOGENE (PDFg)
Le taux de plaquettes baisse après…
8. LA BALANCE HEMOSTATIQUE
AU COURS DE LA GROSSESSE
Modifications progressives FIBRINOGENE X 2 (=5 G/L)
physiologiques en 9 mois
THROMBINE
tPA x 1.5
uPA x 3
AT3 >
CS +
LIBERATION DES THROMBOPLASTINES
ISOCOAGULABILITE
thrombophilie
PAI 1 x 6
PAI 2 (specifiques)++
PLASMINE
PDFb +
le taux facteur I baisse de 0.4 G/L)
9. Physiopathologie des coagulopathies
obstétricales aiguës
dans un contexte (HRP, toxemie etc)
en quelques minutes… Coagulation intravasculaire
« localisée puis disséminée »
Thromboplastines
Complexes solubles
placentaires
D-DIMERES +
THROMBOPENIE
Rupture brutale
de la balance hemostatique
= hemorragie en nappe
Activateurs du
Plasminogéne
uPA tPA (PlacPA)
Le fibrinogéne< 1 G/L
PDFg + PDFb
= hyperfibrinogenolyse
prédominante +++
10. OBSERVATION CLINIQUE N°1
3N
8000
2N PDF
TCA
17 CG+ 18 PFC+ HEP
PLAQ
N
100%
H
H6
H12
50%
FG
0%
PATIENTE 34 ANS
G5 P3 MIU/DPPNI
Malgré la
polytransfusion…
Deces H14 / SDRAA
H 18
H 24
3 orphelins
TP
11. OBSERVATION CLINIQUE N°1
Dans cette observation n°1, datant de 1992 , il n’y pas eu
de correction par apport de Fibrinogéne et aucun blocage
de l’activation du Plasminogéne.
L’apport de Héparine délétére, est peu efficace…
(taux bas de son Cofacteur - l’Anti-Thrombine 3 - en fin de
grossesse)
La polytransfusion n’a pu rétablir un TCA et un TP
convenables. Il aurait fallu apporter rapidement précocement
6 grammes de fibrinogéne et 4 flacons d’aprotinine…
Les COA ne sont pas des « Coagulations IVD »…
12. OBSERVATION CLINIQUE N°2
3N
6000
2N
2 FG + 2 M UIK APROTININE
+3 CG+ 4 PFC (Puis J1: HBPM)
Donc Économie de sang +++
TCA et TP normalisés
PDF
N
100%
H
PLAQ
FG
50%
0%
PATIENTE 28 ANS
G4 P2 MIU 35 SA
H6
H12
H 18
H 24
Pas d’hysterectomie
Bonne évolution
13. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
1974 (SOUTH AFRICA) G. SHER
« Aprotinine lors d’accidents hémorragiques obstétricaux
avec désordres de la coagulation et atonie utérine »
1987 (UK) D.ROYSTON
« Effets de l’Aprotinine sur les besoins transfusionnels
en chirurgie cardiaque réitérée » 2 millions d’UIK..
1991 (France SFAR) H. BRICARD
« Action de l’Aprotinine sur La fibrinolyse au cours des
Transplantations hépatiques » reduction de 50% de la TS
= reduction de moitié -voir plus- des besoins transfusionnels
dans les Coagulopathies Obstétricales Aigues ( SFAR 1997)
14. OBSERVATION CLINIQUE N°3
3N
396
TCA
2N
2 M UIK APROTININE + 12 g FG
+ 3 PFC + 6 CG Sérum salé hypertonique
CHOC REFRACTAIRE ADRENALINE
PDF
N
100%
PLAQ H
FG
50%
0%
PATIENTE 40 ANS
G1 P 0 39 SA
malaise 10 min aprés ACC
H2
=> REA
H4
H6
ASAT ALAT 5000
GLU 1 mmole /L
FG = 0.9 g
HB 7.3
Deces à H 6
Un orphelin
TP = 9%
15. Aprotinine (Trasylol°, Antagosan°)
POYPEPTIDE de 58AA, extraite du poumon de bœuf
= inhibiteur des sérines protéases (plasmine, kallicréine…)
Dose de 2 millions d’UIK soit 4 FLACONS sont nécessaires
pour obtenir un taux efficace de 4 µmol/ml.
et ainsi protéger le facteur I et le clou plaquettaire.
PLASMINE
APROTININE pm 6512 daltons
16. EN CONCLUSION
En protégeant le fibrinogéne, le clou plaquettaire, et donc le
caillot de l’altération enzymatique (plasmine) spécifique
des CO AIGUES, l’APROTININE évite les « hold up » à la
Banque du Sang et préserve la vie des parturientes et leur avenir
obstétrical . Il faut lui associer l’apport de 4 à 6 g de fibrinogéne.
Sa prescription obéit à des régles strictes, (hémorragie en nappe
dans un contexte clinique (toxémie, HRP, DPPNI, MFIU, choc)
Intérêt de l’épreuve du tube sec (coagulation =0 à la 7° minute)
Elle n’est pas dénuée d’effets adverses :allergie (=alternative par
Exacyl° -acide tranéxamique) ou microthrombi renaux (HBPM)
