Gérard de Pouvourville
Mathieu Joyau
Impact sur la longévité et croissance
économique
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Mathieu Joyau
Rapport de recherche pour le LIR - Juillet 2008
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SOMMAIRE
ÉDITO PAGE 7
INTRODUCTION PAGE 9
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ÉDITO
Les déficits cumulés de notre système d’a...
Introduction
INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 9
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INTRODUCTION
1. Position du problème
L'industr...
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2. Le contexte français
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  1. 1. Gérard de Pouvourville Mathieu Joyau Impact sur la longévité et croissance économique INNOVATION EN SANTÉ : RECHERCHEInnovationensanté:ImpactsurlalongévitéetcroissanceéconomiqueGérarddePouvourville-MathieuJoyau Association loi 1901 représentant 13 filiales françaises de Laboratoires Internationaux de Recherche, le LIR a pour vocation d’analyser, de proposer et d’agir pour faire avancer le progrès thérapeutique. RECHERCHE Photosdecouverture©Fotolia couvok:Mise en page 1 6/02/09 12:19 Page 1
  2. 2. Gérard de Pouvourville Mathieu Joyau Rapport de recherche pour le LIR - Juillet 2008 Impact sur la longévité et croissance économique INNOVATION EN SANTÉ :
  3. 3. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 5 SOMMAIRE ÉDITO PAGE 7 INTRODUCTION PAGE 9 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR PAGE 21 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE PAGE 31 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE PAGE 49 4E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS PAGE 59 5E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES PUBLIQUES DE SANTÉ SUR LA CROISSANCE PAGE 103 CONCLUSION PAGE 113
  4. 4. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 7 ÉDITO Les déficits cumulés de notre système d’assurance maladie, le vieillissement de notre population, l’augmentation de son espérance de vie, et l’augmentation des coûts associés à l’apparition de nouveaux équipements, posent avec acuité le problème du financement des dépenses de santé. Si différentes réformes ont été introduites au cours des dernières années pour stabiliser nos dépenses de santé, les effets potentiels sur le secteur de la santé, l’innovation dans les industries et la croissance, ont trop rarement fait l’objet d’analyses approfondies. Dans son rôle de « think tank » santé, le LIR a confié au Professeur Gérard de Pouvourville - directeur de la chaire Essec Santé - des travaux de recherche dans le but de décrypter les mécanismes nécessaires à la compréhension de l'impact de l'innovation en santé sur la longévité comme sur la croissance économique. Bousculant les idées reçues, cette brillante revue de la littérature nourrit l’échange et le dialogue entre tous les acteurs de santé sur la valeur du progrès thérapeutique d’un point de vue médicale, économique et sociétale.
  5. 5. Introduction INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 9
  6. 6. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 11 INTRODUCTION 1. Position du problème L'industrie des biens de santé, entreprises du médicament, des équipements et des dispositifs médicaux, partage avec d'autres secteurs industriels l'importance de son investissement en R&D et l'intervention sur des marchés réglementés. Dans les autres secteurs, cependant, la libéralisation du commerce international et la construction de l'espace européen ont poussé vers le démantèlement de réglementations qui se concrétisaient souvent par l'existence de monopoles publics ou de relations très fortes de collusion entre des administrations nationales et des opérateurs industriels. De ce point de vue, la réglementation du secteur de la santé présente des différences importantes économiquement parlant. Une première différence tient à la nature du bien « santé » : bien premier dont la possession conditionne la possibilité d'une vie normale et autonome, entre autres l'exercice d'une activité productive. Deuxièmement, la dimension de la sécurité des personnes existe dans d'autres secteurs, mais elle prend une ampleur particulière en santé par le nombre de personnes exposées et la fina- lité du produit. Une troisième différence tient à la médiation de la relation avec l'utilisateur final par les services de soins de santé et en particulier par les médecins, qui sont les premiers clients de l'industrie. La dernière diffé- rence tient à la solvabilisation du marché par des mécanismes d'assurance, avec, au sein de la plupart des pays développés qui constituent les premiers marchés de l'industrie, des systèmes de couverture universelle. Ces systèmes universels ont été fondés sur des principes de droit à la santé, mais aussi de la reconnaissance de l'importance du capital santé dans le développement économique et social des pays. Ces caractéristiques ont un impact important sur les industries des biens de santé. L'existence d'une couverture universelle et la forte priorité accordée à la santé dans les pays développés ont garanti le financement des produits sur des marchés de masse en croissance régulière depuis cinquante ans. En France, la DREES a publié en 2007 une étude rétrospective sur 55 ans de consommation des soins et des biens médicaux : son rythme annuel moyen de croissance a été de 11,2% en valeur et de 6,2% en volume, contre respec- tivement 8,7% et 3,6% pour le PIB sur la même période1 . 1 Fenina Annie. Cinquante-cinq années de dépenses de santé. Une rétropolation de 1950 à 2005. Etudes et Résultats n° 572, DREES, mai 2007.
  7. 7. 12 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE INTRODUCTION En contrepartie, les conditions économiques de l'accès à ce marché (accès au remboursement et fixation des prix) sont soumises dans tous les pays à encadrement par les « payeurs », qu'ils soient décideurs publics ou assureurs. L'industrie des biens de santé est donc un secteur industriel capitaliste et concurrentiel, qui doit dégager des profits pour continuer d'investir dans le développement de produits nouveaux et qui fait face à des « clients » en position de monopsone sur leurs marchés nationaux. Contrairement à un marché concurrentiel classique, les facteurs déterminant la marge de ces entreprises font l'objet de négociations dans des cadres régle- mentaires. Elles disposent d'atouts non négligeables dans ces négociations : la protection par le brevet en est un, qui leur concède un monopole temporaire sur l'exploitation de leurs découvertes. La forte demande de santé en est un autre, mais celle-ci est de plus en plus canalisée par les « payeurs », qui sont mandatés par les citoyens-assurés pour décider de l'allocation des ressources collectives des systèmes de protection sociale. Dans ce contexte, les décideurs se substituent aux mécanismes habituels des marchés concurrentiels pour évaluer l'innovation thérapeutique et décider de rendre un produit accessible financièrement à tous. Mais malgré cette barrière à l'accès, le « payeur » contrôlera plus ou moins, selon les pays, la demande finale qui va s'adresser au produit par l'intermédiaire, d'une part, des recours aux soins des patients, d'autre part, par les prescriptions réalisées par les médecins. Cette situation présente également des avantages pour les « payeurs ». En effet, peu de pays disposent de suffisamment de ressources collectives pour entreprendre le développement de produits nouveaux à l'échelle de l'industrie, avec la prise de risque correspondante. Même si les chiffres varient selon les auteurs, le coût du développement d'un médicament nouveau se situe entre 800 millions et 1 milliard de dollars. A titre de comparaison, le budget de l'INSERM en 2007 était d'un peu plus de 600 millions d'euros et celui des sciences du vivant au CNRS de l'ordre de 450 millions d'euros. Il s'agit certes de montants dédiés à la recherche fondamentale, mais on imagine mal l'Etat français investir à une échelle suffisante pour le développement d'innovations thérapeutiques, de la découverte scientifique initiale jusqu'à l'autorisation de mise sur le marché. Les Etats-Unis d'Amérique sont le seul pays capable de mobiliser des sommes considérables pour la recherche publique à l'échelle des sommes consacrées par le secteur privé : le budget du NIH est de l'ordre de 27 milliards de dollars. Aujourd'hui, les seuls concurrents crédibles des
  8. 8. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 13 INTRODUCTION entreprises du médicament seraient éventuellement les fondations de bien- faisance, comme la fondation Bill et Melinda Gates, mais il est important de souligner qu'il s'agit là de réinvestissements de bénéfices privés. Malgré cet intérêt objectif conjoint, les relations entre « payeurs » nationaux et industrie sont conflictuelles. Même si les premiers sont convaincus des bénéfices des innovations thérapeutiques, ils doivent tenir compte de leur capacité de financement des soins de santé, en fonction de la situation éco- nomique globale du pays et des finances publiques et aussi des autres besoins collectifs, y compris dans les services de santé : les dépenses de médicaments et des autres biens médicaux sont partiellement en concurrence avec le financement des soins ambulatoires et des services hospitaliers. A court terme, dans une contrainte budgétaire, l'innovation médicamenteuse est en concurrence avec d'autres innovations de services. La seconde, l'industrie, est naturellement concernée par un niveau suffisant de profit pour maintenir son potentiel de recherche et son attractivité pour ses financeurs. Un marché administré mais portant sur des produits de masse présente par ailleurs une autre caractéristique par rapport à un marché équivalent, mais concurrentiel (l'électronique grand public par exemple). Dans le second cas, s'il y a plusieurs producteurs, l'apparition régulière d'innovations ou de produits différenciés entretient la concurrence sur les prix sans qu'il y ait besoin en principe d'interventions d'un régulateur. Dans le cas du marché du médicament, il y a concurrence entre des produits dans un même domaine thérapeutique, mais cette concurrence a des règles particulières. En théorie, le ou les brevets pris pour un médicament nouveau octroient au laboratoire un monopole temporaire d'exploitation de son produit. Cependant, un laboratoire ne peut pas empêcher ses concurrents de développer des produits analogues mais différents, donnant lieu à d'autres brevets ; ces produits seront dans les faits en concurrence directe sur une indication thérapeutique donnée. Ceci est attesté par les efforts promotionnels consentis par les labo- ratoires pour gagner des parts de marché. Mais comme les conditions d'accès au marché sont administrées, les effets éventuels de cette concurrence sur les prix sont médiatisés par la régulation. Les « payeurs » publics tentent de récupérer par la règle ou par la négociation une partie de la rente privée de l'innovation, soit par des accords prix/volume, soit par des quotas de parts de marché, soit, comme en Angleterre, par le contrôle des profits réalisés par l'industrie au travers des ventes au Service national de santé.
  9. 9. 14 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE INTRODUCTION Cependant, sur cette opposition entre « acheteurs » et « offreurs » de soins en termes de partage de la rente de l'innovation, se greffe une autre problématique économique. Il n'est pas indifférent pour un pays d'avoir une industrie des biens de santé dynamique et créatrice, dont les centres de contrôle se trouvent sur son territoire. Cette industrie emploie une proportion importante de personnels qualifiés à très qualifiés, elle investit plus de 10% de son chiffre d'affaires en R&D ; ses produits nouveaux ont vocation à être vendus bien au-delà des frontières du pays, elle a donc un fort potentiel d'exportation. Un gouvernement national ne peut donc pas négliger les opportunités de croissance liées à l'industrie des biens de santé, au-delà des effets des produits nouveaux sur la santé, en même temps qu'il est « acheteur » de ces biens pour la population nationale. Un gouvernement peut donc être confronté à un arbitrage entre l'intérêt de bénéficier d'externalités positives de croissance liées à la présence d'une industrie qui investit sur son territoire et le rendement en santé de la dépense publique. Un pays comme la Suisse est de ce point de vue dans une situation favorable avec deux champions nationaux, Novartis et Roche, pour lesquels le marché suisse ne peut suffire seul à rentabiliser leurs produits. A l'autre extrême et de façon simpliste, les Etats-Unis d'Amérique cumulent l'existence d'un vaste marché national, la présence des centres de décision de la plupart des « big pharmas » et une R&D publique et académique très dynamique en sciences de la vie. L'industrie se confronte à un oligopole d'assureurs privés (et publics) en situation de concurrence, face auquel elle agit plus comme un « price maker » que sur les marchés européens. Une fois l'accès garanti sur ce marché par les autorisations de la Federal Drug Administration (FDA), cette industrie se tourne vers les marchés extérieurs pour accroître son développement. La situation française est intermédiaire : notre pays est exportateur net de produits pharmaceutiques,même si le solde positif des échanges tend à diminuer au cours des dernières années. Cette capacité d'exportation est liée à la fois à l'existence d'une industrie nationale et de centres de production d'entreprises multinationales. Mais les centres de recherche de ces entreprises ne sont pas, pour la plupart, localisés en France. Les centres de production corres- pondent certes à des investissements importants, mais ne présentent pas le caractère stratégique des laboratoires de recherche dans la création de connaissances et de produits nouveaux.
  10. 10. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 15 INTRODUCTION La problématique macroéconomique du secteur des biens de santé peut alors se résumer de la façon suivante. Il existe un intérêt pour la puissance publique d'un pays à favoriser l'investissement dans ce secteur, compte tenu d'exter- nalités positives attendues surla croissance et l'emploi : en termes économiques, le rendement social de cet investissement serait supérieur au rendement privé. La puissance publique a également intérêt à investir dans la santé de sa population et les bénéfices en santé des innovations qui résultent de cet investissement font partie de son rendement social. D'un autre côté, le financement public des dépenses de santé peut avoir des effets négatifs sur la croissance économique, essentiellement par l'effet d'éviction qu'elles peuvent produire pour d'autres postes de dépenses collec- tives elles-mêmes productrices de croissance ; par exemple, en limitant la capacité d'un pays à investir dans la recherche fondamentale en sciences de la vie ou à favoriser les investissements privés par des incitations fiscales. Dans cette équation, la modalité choisie de financement des dépenses de santé peut intervenir : des prélèvements assis principalement sur les salaires ont un impact sur le coût du travail et donc sur la compétitivité des entre- prises, avec un impact dérivé sur la croissance. Dans ce cas, un cercle vicieux peut s'enclencher par le développement du chômage avec une diminution induite des recettes de la protection sociale. A contrario, le maintien d'un haut niveau de dépenses de protection sociale et notamment de santé joue un rôle contra-cyclique, par le biais des revenus de transfert et par le maintien des emplois dans le secteur des services. En France, le secteur de la santé au sens large du terme emploie plus de 1,7 million de personnes, dont une grande majorité dans des emplois protégés. Enfin, on peut faire l'hypothèse d'une relation positive entre l'augmentation du bien-être induite par l'amélioration de l'état de santé de la population et la croissance économique, par sa contribution à la capacité productive d'un pays. Mais dans la mesure où la croissance économique génère une croissance plus rapide des dépenses de santé prises en charge, le bilan économique global est difficile à établir dans les pays développés qui ont atteint un haut niveau de développement. Parallèlement, on peut aussi supposer que l'augmentation de la richesse nationale a un effet positif sur la sécurité matérielle des individus et donc sur leur santé, indépendamment de l'amélioration de l'offre de soins. Les travaux sur les inégalités sociales de santé suggèrent qu'une condition nécessaire à un lien positif entre croissance économique et santé est le
  11. 11. 16 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE INTRODUCTION caractère équitable de la distribution des fruits de cette croissance, ce qui fait intervenir un autre facteur en partie exogène au système de soins de santé dans l'analyse économique globale2 . 2 Wilkinson RG. Unhealthy societies. 1996, Routledge, Londres, 255 pages.
  12. 12. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 17 INTRODUCTION 2. Le contexte français Peut-on appliquer le raisonnement global qui précède dans le contexte français ? La situation actuelle est celle d'une croissance économique faible, d'un chômage encore élevé et de déficits des finances publiques et de la protection sociale. De surcroît, la croissance française comme celle d'autres pays développés a été soumise récemment à des chocs exogènes importants : crise financière internationale, hausse des prix des matières premières et, sur le moyen terme, concurrence accrue des grands pays émergents. Il est même prévisible que cette concurrence se fera à terme sur la production de connaissances scientifiques, l'Inde et la Chine ayant un potentiel de dévelop- pement de leurs élites scientifiques sans commune mesure avec celui des pays européens. Ce contexte de quasi stagnation (et peut-être bientôt de stagflation) entre- tient un cercle vicieux. En l'absence d'une réduction drastique des dépenses publiques, une faible croissance signifie une faible marge de manœuvre pour rembourser la dette et diminuer sa charge dans les budgets courants de l'Etat. Cela signifie également une faible marge de manœuvre en termes de dépenses d'investissement destinées à relancer la croissance à moyen terme, par exemple en investissant dans la recherche publique. Cette faible croissance limite aussi les possibilités de réduction du chômage, même si une décrue s'est amorcée en partie grâce au départ à la retraite des générations du baby-boom de l'immédiat après-guerre. La capacité de financement des dépenses de protection sociale est donc limitée par l'insuffisance du rendement de l'impôt. En revanche, l'introduction de la CSG a découplé en partie les recettes de l'Assurance Maladie du taux de chômage. Dans ce contexte, la confrontation « payeurs »/industrie se pose essentiellement dans des termes budgétaires : toute innovation thérapeutique apporte certes des bénéfices en santé mais génère des dépenses supplémentaires. Le « payeur » souhaite concentrer ses efforts sur ce qu'il évalue comme étant des innovations majeures : la part « contribution à la santé » du rendement social de certains nouveaux produits est jugée insuffisante. La publication de méta-analyses, comme celle récente sur les antidépresseurs, conforte cette thèse d'un apport thérapeutique faible, voire nul, de certains médicaments. On fait observer qu'il n'y a pas ou peu de relations entre les différences d'espérance
  13. 13. 18 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE INTRODUCTION de vie entre pays et la dépense médicamenteuse par tête. La progression des pathologies chroniques et les dépenses afférentes d'ALD font resurgirdes critiques à l'égard d'un système de santé essentiellement curatif, alors que les princi- pales causes de ces pathologies sont d'ordre comportemental : tabagisme, prise excessive d'alcool, sédentarité et alimentation trop riche ou déséquilibrée sont des facteurs de risque reconnus et importants des pathologies cardio- vasculaires, métaboliques et tumorales. Les pratiques de marketing de l'industrie sont dénoncées, accusées de pratiquer une information biaisée auprès des praticiens et d'inciter à une sur-prescription propre à notre pays. La priorité affichée est celle d'une réduction des déficits publics dont celui de la sécurité sociale et de la part attribuable à l'Assurance Maladie. De son côté, l'industrie pharmaceutique et des biens de santé met en avant des succès thérapeutiques indéniables obtenus au cours des décennies, dans le domaine du SIDA, du cancer, même si ce progrès se fait dans certains domaines de façon incrémentale, par l'accumulation de petites avancées, lorsqu'une voie thérapeutique nouvelle a été ouverte. D'un point de vue macroéconomique, elle peut mettre en avant sa contribution à l'emploi, au PIB, aux exportations et au financement de la R&D comme autant d'apports à l'économie nationale qui ne sont pas pris en compte dans un bilan économique d'ensemble.
  14. 14. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 19 INTRODUCTION 3. L'objectif du rapport : la chaîne de création de valeur autour de l'innovation thérapeutique Les débats autour de l'innovation thérapeutique et la dépense de médicaments sont radicalisés au point que les perspectives des deux parties apparaissent inconciliables. Dans le travail entrepris à la demande du LIR, nous avons pris le parti d'examiner les arguments un par un à la lumière des travaux scientifiques publiés sur le sujet et en utilisant les outils de l'analyse économique. Trois questions ont guidé notre recherche : • Que sait-on sur l'impact de l'innovation sur la croissance ? Que sait-on en particulier de l'impact de l'innovation pharmaceutique sur la croissance économique ? Si rendement social il y a, de quelle ampleur est-il ? Est-il plus important pour la pharmacie que pour d'autres secteurs ? • Que sait-on de l'impact des dépenses de soins sur la santé des populations ? Que sait-on en particulier de l'impact de l'innovation médicamenteuse sur cet état de santé ? Comment cet impact se compare-t-il avec celui d'autres innovations thérapeutiques ? • Les dépenses d'assurance maladie ont-elles un impact négatif ou positif sur la croissance économique ? Obtenir des réponses à ces quatre questions est une condition nécessaire pour savoir si l'on peut passer de ce qui apparaît actuellement comme un cercle vicieux en enclenchant une spirale vertueuse gagnant/gagnant. Dans une première partie, on présente brièvement la logique économique sous-jacente à cette spirale vertueuse de création de valeur autour de l'innovation médica- menteuse. Une deuxième partie est consacrée à un état des lieux de la situation française du point de vue macroéconomique, de façon à situer les ordres des grandeurs économiques qui sont en jeu. Puis, les trois parties suivantes documentent les réponses aux questions posées. Enfin, la dernière partie est consacrée à l'identification des leviers d'actions possibles pour se rapprocher d'une situation gagnante/gagnante dans le contexte français.
  15. 15. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 21 1ère partie : La chaîne de création de valeur
  16. 16. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 23 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR 1. Un modèle intégrateur On présentera ici de façon simplifiée les différents apports des théories éco- nomiques de la croissance, permettant de mettre en évidence les liens entre santé, innovation en général et innovation en santé en particulier, et crois- sance économique. Des schémas successifs permettront d'illustrer la dyna- mique des relations qui existent entre ces différents facteurs. Le point d'entrée de l'analyse est tiré des théories économiques du dévelop- pement, notamment des modèles de croissance endogène. La notion de croissance endogène renvoie à l'opposition entre des modèles explicatifs de la croissance économique reposant sur le rôle joué par des facteurs macroé- conomiques « exogènes » et considérés comme autonomes dans la crois- sance économique, tels que l'accumulation du capital ou la démographie, et des modèles qui laissent une part explicative à des comportements explicites d'agents économiques qui peuvent modifier la dynamique de la croissance. Pour simplifier, dans un modèle exogène, on expliquera la croissance par des facteurs macroéconomiques agrégés observés ex post, alors que les modèles endogènes prendront en compte des variables stratégiques mobilisées de façon différente par les acteurs économiques, Etat, entreprises, ménages, dans le but d'obtenir un avantage économique supérieur. Deux dimensions particulières ont été étudiées par les théoriciens de la croissance endogène : d'une part, l'investissement par la puissance publique dans l'éducation, la santé et les infrastructures publiques, d'autre part, le facteur « recherche » ou « progrès technique »3 . D'une façon générale, on considère que les facteurs suivants sont détermi- nants (nécessaires, mais pas suffisants) dans la genèse de la croissance éco- nomique d'un pays : l'existence de ressources naturelles, la disponibilité de capital financier, une population éduquée et en bonne santé, des institutions politiques et économiques stables permettant aux agents économiques de faire des anticipations et de prendre des risques. Il peut exister plusieurs combinaisons possibles de ces facteurs conduisant à des régimes différents de croissance. Ces théories donnent tout leur sens au terme « endogène » : les acteurs économiques et politiques d'un pays peuvent jouer un rôle déter- minant dans les choix qu'ils font d'allocation de ressources rares. Le progrès technique n'apparaît pas en tant que tel dans cette liste : dans les théories de 3 Notons cependant que les modèles de croissance « exogène » ou néo-classique montrent, tout comme les modèles « endogènes », que le progrès technique joue un rôle important en tant que l'un des moteurs de la croissance.
  17. 17. 24 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR la croissance endogène, il est le fruit de l'action des agents économiques, dont l'inventivité et la capacité de découverte trouvent un environnement plus ou moins favorable au développement de produits et de services nouveaux. On met dans un premier temps l'accent sur l'investissement en capital humain, éducatif et santé. La logique de l'investissement en santé est simple : il vise à garantir la disponibilité d'une main d'œuvre productive. L'avantage direct est simple. L'allongement de la longévité permet une augmentation de la population en bonne santé et donc de la force de travail l'avantage à long terme est la capacité des individus à se projeter dans le futur et donc à déve- lopper un comportement d'épargne. Dans un premier temps, cet investissement ne passe pas nécessairement par la disponibilité de services de soins modernes, mais par la disponibilité d'eau potable, de ressources alimentaires suffisantes et par l'éradication de pathologies infectieuses endémiques, soit par l'hygiène publique, soit par des programmes de vaccination et de promotion de la santé. Il existe alors une interaction entre l'investissement dans l'éducation et la santé : l'éducation permet aux individus de s'approprier des règles élémentaires de conduite de santé, elle permet de diminuer la mortalité infantile en éloignant les enfants d'un travail trop précoce. A son tour, elle permet d'élever par palier le niveau de qualification de la population et sa créativité. Le schéma suivant illustre ces interactions et la croissance économique. Schéma 1 : les facteurs d'amorçage Système éducatif Investissement santé Capitaux Public/privé Croissance économique + + +
  18. 18. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 25 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR Une fois la croissance économique amorcée, il s'enclenche un cercle vertueux qui a les conséquences suivantes. La croissance de la richesse nationale a plusieurs effets positifs. Elle permet d'augmenter les ressources publiques prélevées par l'impôt qui seront réinvesties dans les services exis- tants, dans l'infrastructure du pays ou dans de nouveaux services. Elle a donc des effets rétroactifs directs favorables sur l'investissement dans le système éducatif et dans la santé. A terme, l'investissement dans le système éducatif peut favoriser le développement non seulement de l'éducation primaire et secondaire, mais également du système d'enseignement supérieur et de recherche. Sur le long terme, celui-ci peut commencer à produire un stock de connaissances qui pourront donner lieu à des brevets et être utilisées par des investisseurs privés prenant le risque du développement de l'idée et de sa transformation en produit, procédé ou service nouveau. L'accroissement de la sécurité matérielle et de la santé de la population se traduit par l'émergence d'un comportement d'épargne privée et par la possibilité de développer une épargne de prévoyance (santé, retraite), forcée ou non par les pouvoirs publics. Cette épargne de prévoyance peut « solvabiliser » une offre de soins de santé d'un caractère nouveau. L'amélioration de la santé des individus liée à une plus grande sécurité matérielle fait émerger une demande de santé d'un nouveau type, à laquelle répond l'offre d'innovations privées stimulée par la croissance économique et par l'existence d'un stock de connaissances. Les schémas suivants représentent ces différents effets positifs et, en synergie, par sous-systèmes. L'enchaînement décrit plus haut est évidemment idéalisé et contracté dans le temps. L'histoire du développement de la connaissance scientifique et du progrès technique a pris plusieurs siècles dans les pays occidentaux, mais l'émergence des pays du groupe BRIC suggère qu'il peut y avoir des phénomènes de rattrapage rapide, surtout si le gouvernement d'un pays fait de l'accumulation du capital une priorité compte tenu d'une main d'œuvre abondante et à bon marché. Nous raisonnons également dans le cadre d'une économie isolée, sans tenir compte de la concurrence entre pays et du rôle du commerce international. Par ailleurs, il existe aussi des conditions institu- tionnelles et organisationnelles nécessaires pour qu'il y ait également inter- action positive entre recherche publique et R&D privée. Nous reviendrons sur ce point plus loin.
  19. 19. 26 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR Schéma 2 : La rétroaction sur le système éducatif et de recherche Schéma 3 : Impact de la croissance sur la santé et les services de soins Investissement dans la recherche publique Effet de rétroaction positive Croissance économique + de ressources fiscales Potentialités de R&D privée Renforcement du système éducatif Le schéma 3 présente les effets de rétroaction sur la santé des individus et le développement des services de soins de santé. Croissance économique + de ressources fiscales Nouveaux services de santé Epargne de prévoyance Sécurité matérielle accrue Santé ++
  20. 20. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 27 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR 2. Discussion Aussi simplistes soient-ils, les schémas précédents permettent de mettre en évidence les interactions entre progrès technique, investissement dans le capital humain et croissance économique. Cependant, chacune de ces inter- actions n'est effective que sous certaines conditions ; il s'agit aussi d'en connaître la force relative ; enfin, ce modèle s'applique dans notre cas non pas à toute l'économie, mais au secteur particulier des sciences du vivant et de l'industrie des biens de santé. Dans ce domaine, la puissance publique est aux deux bouts de la chaîne de création de valeur. En amont, les investissements qu'elle réalise en recherche ont potentiellement plusieurs retombées. Si cette recherche est performante, elle devient attractive pour des investisseurs privés, nationaux ou internationaux. Le flux induit de capitaux vient en complément des financements publics, opérant ainsi un effet de levier. Une première retombée est l'augmentation de la production de connaissances nouvelles, donc du potentiel d'inventions et d'innovations. Si ces innovations sont des succès, les droits d'exploitation des brevets repré- sentent une première retombée économique directe d'un partenariat public/privé. Si, de surcroît, une grande partie du développement de l'innovation est faite sur le territoire national, il y a création directe d'emplois de haute qualification, avec création de débouchés pour les étudiants de l'enseignement supérieur (docteurs ès sciences, ingénieurs et techniciens). Par ailleurs, le marché de la pharmacie est un marché mondial : si la production des innovations est localisée dans le pays, il y a aussi développement des exportations, contribuant là encore à la création de richesse supplémentaire. Enfin, on peut faire l'hypothèse qu'un investissement dans les sciences de la vie trouvera des applications dans d'autres domaines : au plus près de la santé humaine, la santé animale, mais également l'agriculture, l'environnement ou d'autres applications industrielles. Pour résumer, l'investissement en amont peut se traduire par un partage de la rente privée d'innovation (par le biais des droits d'exploitation) et par des externalités positives de croissance. Dans ce raison- nement, on a volontairement fait abstraction du rendement « santé » spécifique à l'innovation médicamenteuse. En aval, la puissance publique devient « acheteuse » des innovations par le biais des systèmes publics d'assurance maladie. Le rendement social de
  21. 21. 28 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR l'innovation est alors l'amélioration de l'état de santé de la population. Supposons que l'on sache valoriser ce rendement social avec un équivalent monétaire. D'un point de vue économique, la problématique des pouvoirs publics est celle de l'allocation optimale des ressources collectives entre les différents services contribuant à l'amélioration du bien-être de la population. A court terme, cette allocation se fait dans une enveloppe fermée, celle des ressources publiques disponibles dans le cadre d'une fiscalité donnée et en fonction de la richesse nationale. Cette enveloppe n'a pas vocation à rester fixe : les dépenses publiques ont augmenté en volume et en part relative du PIB dans tous les pays développés. Mais en théorie, sa gestion doit se sou- mettre à la règle suivante : le rendement marginal d'un euro supplémentaire de dépense publique doit être supérieur ou égal à son coût d'opportunité. En première approximation, ce coût est égal à l'impact négatif sur la croissance économique d'un euro supplémentaire de dépense publique. Cette règle pourrait alors servir de critère décentralisé d'allocation de ressources entre les différents services publics. Pour chaque secteur, tant que le rendement social d'un investissement nouveau est supérieur à ce coût d'opportunité, cet investissement est légitime. C'est le raisonnement appliqué en Angleterre et au Pays de Galles par le National Institute for Clinical Excellence (le NICE) pour le compte du service national de santé (le NHS). En fixant à environ 30 000 £ par QALY (année de vie ajustée sur la qualité), le NICE considère explicitement que toute innovation en santé dont le rendement serait inférieur à cette limite (dont le ratio coût par QALY serait supérieur à 30 000 £ par QALY) dégraderait le rendement global de la dépense publique. A contrario, le gouvernement français ne fixe pas de limite au rendement social attendu d'une innovation thérapeutique, si celle-ci a franchi la barre de l'évaluation de son service médical rendu (le SMR) et l'accès au remboursement. En faisant ce choix, le gouvernement affirme deux principes : celui de l'accès à tous de l'innovation thérapeutique, mais aussi celui d'une préférence collective pour le secteur de la santé par rapport à d'autres secteurs de dépenses publiques. En revanche, considérant l'amélio- ration du service médical rendu (l'ASMR), il en détermine la valeur pour la collectivité par le biais de la négociation des prix et des volumes de vente. Par ailleurs, il considère que les conditions de concurrence sur le marché et l'exis- tence d'un monopole temporaire de l'industriel légitiment un partage négocié dans le temps de la rente privée de l'innovation, grâce à des accords prix- volume, et de la décroissance programmée des prix dans le temps.
  22. 22. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 29 1ÈRE PARTIE : LA CHAÎNE DE CRÉATION DE VALEUR Synthèse de la première partie Comment agréger les bénéfices potentiels d'un investissement en amont et le rendement social de la dépense publique en aval ? Autrement dit, comment rendre compatible le bon emploi de la ressource collective en aval tout en engrangeant les bénéfices de l'amont ? La discussion qui précède a eu pour objet de préciser les termes généraux de la pro- blématique présentée en introduction : quelles sont les conditions requises pour que le rendement social en amont vienne s'ajouter au rendement social en aval ; dit autrement, pour que le gouvernement d'un pays ait la possibilité , soit de bénéficier d'une partie de la rente privée en amont, soit de créer des externalités positives de croissance, qui viendraient en atténuation du coût d'opportunité de la dépense publique de santé ? Avant d'apporter des éléments de réponse à cette question, on rappellera quelle est la situation macroéconomique actuelle de la France, de façon à situer l'ordre de grandeur des enjeux.
  23. 23. 2e partie : Le contexte macroéconomique en France
  24. 24. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 33 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE 1. Les agrégats macroéconomiques ayant un impact sur le financement de l'Assurance Maladie et les dépenses de santé 1.1 La richesse nationale Selon les données de la comptabilité nationale, le PIB de la France a été de 1 892 milliards d'euros en 2007, soit environ 30 700 € par habitant. Sur les dix dernières années, le taux de croissance annuel moyen du PIB a été de 4,1% en valeur et de 2,33% en volume. Le taux de croissance attendu en volume pour 2008 par rapport à 2007 serait de 1,6% selon les estimations de l'INSEE publiées en juin 2008, contre une fourchette attendue de 1,7% à 2% affichée par le gouvernement. Ces prévisions ont été revues très à la baisse à la suite de la crise financière de l'automne 2008. Source : www.insee.fr 1.2 Les dépenses publiques Le montant total des dépenses publiques en 2007 était de 991,5 mds d'euros, soit 52,4% du PIB selon les critères de Maastricht. De 2001 à 2007, ce taux des dépenses publiques a augmenté moins rapidement que le PIB (voir gra- phique 2), l'élascticité s'établissant à 0,87% en 2007. 0 1 2 3 4 5 6 Taux de croissance en volume Graphique 1 - Taux annuel de croissance du PIB en % Taux de croissance en valeur 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
  25. 25. 34 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Source : www.insee.fr La répartition de la dépense publique entre administrations de l'Etat, adminis- trations locales et organismes de sécurité sociale était la suivante en 2007 : Tableau 1 Dépenses des administrations françaises en 2007 (en mds d'euros) Administrations publiques centrales 411,4 38,0% Administrations publiques locales 212,2 19,6% Administrations sociales 459,7 42,4% Parmi les dépenses des administrations sociales, les dépenses d'assurance maladie ont été de 151,2 mds d'euros (accidents du travail et indéminités journalières inclus), soit environ 1/3 des dépenses de protection sociale et 14% des dépenses publiques totales. 1.3 La dette publique La dette publique de la France était de 1 209 mds d'euros en 2007, soit 63,9% du PIB. Cette part a été croissante de 2001 à 2005, pour connaître un léger fléchissement en 2006 et une reprise en 2007. Son élasticité par rapport au PIB a toujours été supérieure à 1 sur la période (cf. graphique 3). Ceci s'explique que les recettes collectives ont évolué comme le PIB sur la période, avec une croissance plus rapide des dépenses. 0 1 2 3 4 5 6 Taux de croissance des dépenses publiques Graphique 2 - Élasticité des dépenses publiques/PIB Taux de croissance du PIB Élasticité dép/PIB 2002 2003 2004 2005 2006 2007
  26. 26. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 35 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Source : www.insee.fr Le graphique 4 représente la part des différents débiteurs dans la dette totale4 . La catégorie ODAC recouvre différents organismes rattachés à l'administra- tion centrale, dont notamment la CADES (Caisse d'amortissement de la dette sociale), qui a pour mission d'amortir la dette des organismes de sécurité sociale. La CADES couvre la majeure partie des dettes des ODAC. La part des organismes de sécurité sociale dans la dette est donc de l'ordre de 11%, soit du même ordre de grandeur que les administrations locales. Selon le rapport annuel de la Cour des Comptes sur les finances publiques, la charge d'intérêt de la dette a été de 51,8 mds d'euros en 20076 . 0 2 4 6 8 10 12 Taux de croissance de la dette Graphique 3 - Élasticité de la dette/PIB Taux de croissance du PIB Élasticité dép/PIB 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Graphique 4 - Part dans la dette des différents État Administrations locales ODAC Administrations de la Sécurité Sociale 77,6% 3,5% 7,9% 11,1% 4 Ministère de l'Economie et des Finances. Projet de loi de Finances 2008, Rapport économique, social et financier, tome II, annexe statistique 5 Cour des Comptes. Rapport annuel sur la situation et les perspectives des finances publiques, juin 2008.
  27. 27. 36 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE 1.4 La dette de l'assurance-maladie Il est plus difficile d'identifier de façon précise le poids de la dette de l'assu- rance-maladie seule, ainsi que sa charge annuelle d'intérêts. En effet, ses déficits courants Assurance Maladie(et du régime général de la sécurité sociale) alimentent le découvert de trésorerie de l'ACOSS (Agence centrale des organismes de sécurité sociale). Cette dette est elle-même régulièrement transférée à la CADES qui doit procéder à son financement, au paiement des intérêts et à son remboursement par un impôt dédié, la Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), dont le rendement a été de 5,7 mds d'euros en 2007. Le montant de la dette non amortie de la CDES était de 72,9 mds d'euros à la fin 2007. Le rapport d'information de la Commission des Affaires sociales du Sénat6 fait état d'une dette cumulée du régime général auprès de l'ACOSS de 20,1 mds d'euros à la fin 2007, mais qui atteindrait près de 30 mds d'euros à la fin 2008. Les charges d'intérêt sur la dette de 2008 atteindraient alors 1 md d'euro. La dette cumulée des organismes de sécurité sociale serait alors de l'ordre de 90 à 100 mds d'euros, dont une majeure partie attribuable sur les dix dernières années au Régime général de l'assu- rance-maladie. Une autre approche consiste à additionner les déficits du régime général de l'assurance-maladie depuis la création de la CADES en 1997. Selon les comptes de la sécurité sociale, on aboutirait à un déficit brut non amorti de 90,2 mds d'euros. La CADES ayant amorti environ 1/3 de la dette transférée depuis sa création, on peut donc estimer la dette cumulée de l'assurance-maladie à 60 mds d'euros. Ce montant est difficile à comparer avec la dette cumulée de l'Etat, compte tenu d'une estimation faite sur une période plus restreinte. Néanmoins, il convient d'observer que ce montant cumulé est sans commune mesure avec la dette publique globale, dont elle ne représenterait qu'environ 5% sur la base de l'estimation précédemment calculée. A l'évidence, la maîtrise des déficits de l'assurance-maladie et le financement de la dette sociale ont reçu une attention beaucoup plus soutenue de la part des gouvernements successifs que la dette de l'Etat ou des administrations locales. 6 Vasselle A. Rapport d'information de la Commission des affaires sociales, n° 456, séance du 9 juillet 2008.
  28. 28. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 37 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE 1.5 Le chômage L'évolution du taux de chômage sur la longue durée est représentée par le graphique suivant. L'introduction de la CSG en 1990 a découplé partiellement le financement de l'assurance-maladie du niveau et des variations du taux de chômage. En effet, son financement est assuré aujourd'hui pour moitié par les cotisations sociales et pour moitié par la CSG. La CSG est un impôt assis sur l'ensemble des revenus et son rendement varie à peu près proportionnellement au PIB (coefficient d'élasticité égal à 1). Les cotisations sociales sont assises sur la masse salariale. Mais l'évolution de celle-ci peut également être partiellement découplée de l'évolution du chômage. Si la part des salaires et des profits dans la valeur ajoutée nationale évolue peu au cours du temps, alors la masse salariale va évoluer également de façon parallèle au PIB, si le chômage ne varie pas lui-même. Graphique 5 - Taux de chômage 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20022003 2004 2005 2006 2007 0 2 4 6 8 10 12
  29. 29. 38 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE De 1993 à 1999, le taux de chômage est resté à peu près constant, aux alentours de 10% de la population active, alors que le PIB augmentait en moyenne de 3,2%. L'augmentation du chômage n'aurait un impact majeur sur le financement de l'assurance-maladie que si elle était accompagnée d'une baisse de la part des salaires dans le PIB, induite par une baisse des salaires nominaux et accompagnée d'un ralentissement de la croissance. Paradoxalement, une baisse du chômage pourrait ne pas avoir d'effets majeurs à court terme sur les recettes de l'assurance-maladie, à taux de croissance du PIB inchangé. C'est le cas lorsque le moteur principal de cette baisse est le départ à la retraite d'une classe d'âge nombreuse, comme la génération des baby-boomers. La base des cotisations est constituée aujourd'hui à la fois des salariés actifs et des retraités. Ces derniers continuent de cotiser, mais moins, leurs revenus ayant baissé et le taux de cotisation étant plus faible. Les premiers arrivent sur le marché du travail avec pour partie d'entre eux des salaires plus faibles que ceux qui partent à la retraite. Un dernier paramètre est le taux de remplacement. Le bilan global de ces flux sur l'assiette des cotisations peut donc être neutre, voire négatif, si le taux de remplacement est bas. Autrement dit, la baisse du chômage augmente relativement les recettes sociales si la population active avec un emploi augmente ou si les salaires
  30. 30. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 39 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE moyens augmentent. Sur 2007, il semble qu'on ait observé ce phénomène avec une croissance vive de la masse salariale des emplois privés (4,4%, comptes de la sécurité sociale), se traduisant par un apport net de recette. Autrement dit, s'il y a une différence de rythme entre les créations d'emplois et la croissance économique, il peut y avoir une amélioration conjoncturelle des recettes de l'assurance-maladie. Combinée avec une politique drastique de diminution des dépenses, ceci pourrait conduire à un retour à l'équilibre. Cependant, sur le moyen terme, il est plus prudent de faire l'hypothèse que le taux d'élasticité des recettes de l'assurance-maladie par rapport au PIB est à peu près égal à 1, sauf si l'on se rapproche du taux de chômage structurel associé à une absence d'inflation. Dans ce cas, une situation tendue sur l'offre de travail peut conduire à une augmentation du salaire moyen augmentant sa part dans la valeur ajoutée nationale. C'est également le cas si, de façon massive, les emplois créés sont en moyenne d'un niveau de qualification plus élevé. L'analyse qui précède ne tient pas compte des politiques actives d'aide à l'emploi qui ont été mises en œuvre en France, dont le vecteur principal a été une baisse des charges sociales des employeurs. Ces exonérations de charges se sont traduites mécaniquement par une baisse des recettes des organismes d'assurance-maladie. En théorie, cette baisse était compensée à l'euro près par le budget de l'Etat, ce qui a été approximativement vrai sur le moyen terme, mais s'est traduit dans le court terme par une augmentation conjonc- turelle du déficit des caisses. Cette politique, préconisée notamment par Blanchard et Fitoussi en 1998 dans leur rapport au Conseil d'analyse écono- mique, a été mise en œuvre de façon massive ces dernières années, afin de rendre attractives les embauches pour les entreprises françaises, d'améliorer ou de maintenir leur compétitivité au niveau international dans un contexte de renchérissement de l'euro et de bénéficier d'un effet de demandes par la baisse du chômage. Ces exonérations ont été respectivement de 21,6 mds d'euros en 2006, 25,2 mds d'euros en 2007 et le montant prévisionnel pour 2008 est de 29,3 mds d'euros. Ces exonérations valent pour tous les risques, mais portent en partie sur l'assurance-maladie. Leur effet ne doit intervenir dans le jugement porté sur le déficit actuel que si l'Etat n'a pas compensé cette perte de recette (il semblerait qu'il reste une dette de l'ordre de 1 md d'euros à l'égard de l'assurance-maladie). En revanche, ces mesures doivent être jugées en fonction de leur rendement en termes de création d'emplois parrapport à leurcoût,notamment en termes d'impact surles finances publiques.
  31. 31. 40 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE 2. Les dépenses de santé Ce qui nous intéresse est la tendance longue d'évolution des dépenses de santé et la capacité de l'économie nationale à les financer sans créer à nouveau un déséquilibre des comptes de la Nation. Rappelons que l'endettement spécifique dû à l'assurance-maladie est réel mais petit par rapport à la dette de l'Etat et des collectivités territoriales ; par ailleurs, le déséquilibre le plus menaçant viendrait plutôt dans les années à venir des régimes de retraite. 2.1 L'évolution des dépenses de santé sur le long terme On s'appuie, dans un premier temps, sur l'étude rétrospective de la DREES déjà citée pour indiquer les tendances lourdes du passé. Cette étude porte sur la consommation des soins et biens médicaux (CSBM), remboursée ou non par les régimes d'assurance-maladie obligatoires, et sur la période 1950- 2005. Les résultats les plus marquants sont les suivants. Sur la période, la CSBM a un taux de croissance annuel moyen supérieur à celui de PIB de 2,6% en volume et de 2,5% en valeur. Ceci traduit une baisse relative du prix des biens de santé de 0,2% par an par rapport aux prix du PIB. Cette croissance relative par rapport au PIB a été très forte en début de période et s'établit autour de 2% au cours des 15 dernières années, comme le montre le tableau suivant extrait de l'étude DREES. Tableau 2. Taux de croissance annuels moyens en % de la CSBM et du PIB CSBM en volume PIB en volume Prix relatif de la santé1 1950-1955 9,4 5,7 1,9 1955-1960 6,3 5,8 0,3 1960-1965 10,8 5,9 -0,2 1965-1970 8,5 5,4 -0,1 1970-1975 8,8 3,5 -1,5 1975-1980 5,8 3,3 -0,7 1980-1985 5,5 1,5 -1,4 1985-1990 4,7 3,3 -0,6 1990-1995 3,0 1,2 0,4 1995-2000 2,3 2,8 0,0 2000-2005 3,6 1,5 -0,1 1950-2005 6,2 3,6 -0,2 1. Rapport entre les indices de prix de la CSBM et du PIB. Sources - Drees, rétropolation des comptes de la santé
  32. 32. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 41 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Cette augmentation de la CSBM peut être expliquée par les facteurs suivants. L'effet démographique pur (la population française a augmenté de 46% sur la période) expliquerait à lui seul 0,8% par an d'augmentation de la CSBM, à taux de couverture inchangé. La généralisation de la couverture expliquerait en moyenne annuelle 1,67% de l'augmentation. Le solde, soit 3,6% - 2,5%= 1,1%, serait dû à un effet de cohorte (recours accru aux soins face à une offre plus abondante), de longévité (accroissement des effectifs des classes d'âge les plus élevées) et au progrès technique. Pour notre propos, on retiendra de cette étude les éléments suivants. Sur le long terme, les auteurs constatent une relative stabilité de la part des trois composantes majeures de la CSBM, les dépenses hospitalières, les dépenses de soins ambulatoires et les dépenses de médicaments. En réalité, ces composantes ont des évolutions différentes : au cours de la période, la part en valeur des médicaments a d'abord décrue de 25% dans les années cinquante avec un plancher de 17,5% atteint en 1983, puis une reprise de sa croissance pour atteindre 20,8% en 2005. La dernière tendance correspond à une augmentation des volumes, dont le moteur essentiel a été la croissance du nombre de patients pris en charge en ALD depuis 2003. Le nombre d'assurés sociaux bénéficiant du 100% est en effet passé d'environ 5 millions en 2000 à plus de 8 millions en 2007. Sur la longue période, en revanche, les prix du médicament ont baissé et ce, relativement plus vite que les prix des autres composantes, comme le montre le graphique suivant tiré de l'étude.
  33. 33. 42 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Selon les Comptes de la santé 2006, les derniers connus, la consommation de médicaments aurait cru en 2006 de 5,4% en volume mais seulement de 1,5% en valeur, traduisant donc une baisse de prix de 4,7% Cette modération serait due selon les auteurs à la pénétration accrue des génériques, aux baisses imposées de prix, au déremboursement de spécialités à SMR insuffisant et à la montée en charge de conditionnement à trois mois. Ces facteurs modérateurs ont en partie compensé l'extension des prises en charge en ALD et la part plus importante prise par des médicaments coûteux à l'hôpital. Dernier point, le taux de couverture des dépenses par la protection collective (assurance-maladie + Etat) est resté relativement stable, autour de 75%, depuis 1990. Compte tenu de l'extension des ALD, cette stabilité traduit un transfert de charges vers les assurés non ALD. Graphique 7 - Évolution du prix relatif de la consommation de soins et de biens médicaux et de ses composantes, par rapport au prix du PIB (1950=100) 1950 Hôpital 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Ambulatoire Médicaments CSBM
  34. 34. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 43 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Ce sont plutôt les soins ambulatoires qui ont donné lieu à une moins bonne couverture, comme le montre le graphique 9. 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % % % % % % % % % % % % Soins ambulatoires Transports de malades Officines pharmaceutiques Autres biens médicaux Graphique 9 - évolution du taux de couverture par la Sécurité Sociale des divers postes de dépenses de 1950 à 2005 Soins hospitaliers Part Sécurité sociale dans CSBM 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Source : Drees, rétropolation des comptes de la santé. 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % Mutuelles Graphique 8 - Structure du financement de la consommation de soins et de biens médicaux de 1950 à 2005 Ménages et autres assurances complémentaires 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 20002005 État et collectivités locales Sécurité sociale Source : Drees, rétropolation des comptes de la santé.
  35. 35. 44 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE 2.2 Les projections Quelles sont les tendances futures d'évolution des dépenses de santé dans l'absolu et par rapport au PIB ? On raisonnera ici en volume, car il est difficile d'anticiper l'évolution relative des prix des biens et services de santé par rapport aux prix du PIB. Selon les projections démographiques réalisées par l'INSEE, la population française devrait passer de 60,7 millions d'habitants à 66,2 millions en 2025, soit un taux moyen d'augmentation de 0,4% par an. On fera l'hypothèse que le taux de couverture de la population ne changera pas sur cette période. L'effet moteur principal est alors celui de l'allongement de la longévité, se traduisant par un nombre croissant de personnes âgées en nombre absolu et en pourcentage de la population totale. Un scénario de base simpliste consiste à faire l'hypothèse que les coûts relatifs par classe d'âge resteront constants, l'effet longévité étant alors seulement un effet d'accroissement en part relative et en effectif des classes d'âge des personnes âgées dans la population totale. L'effet supplémentaire en termes d'accrois- sement des dépenses de santé remboursées par rapport au PIB est alors de 0,9% par an (Grignon, 2003)8 . Donc, toutes choses égales par ailleurs, les dépenses remboursées augmenteront plus vite que le PIB. Cette estimation est évidemment simpliste et les simulations qui ont été réa- lisées intègrent d'autres hypothèses. La première série d'hypothèses concerne l'évolution de l'état de santé des classes d'âge élevées. Elles vont augmenter en effectif, mais le débat porte sur la part de personnes qui seront en bonne santé dans cette classe d'âge dans le futur. Deux scénarios s'oppo- sent : soit la part des personnes en bonne santé va augmenter dans chaque classe d'âge (compression de la morbidité), soit elle va diminuer (augmentation de la morbidité). On peut compliquer ce scénario en gardant une hypothèse de compression de la morbidité en part relative, mais faire l'hypothèse que les personnes en mauvaise santé seront en bien plus mauvaise santé qu'aujourd'hui. En effet, les personnes qui atteignent une classe d'âge élevée aujourd'hui sont des survivants qui sont en bonne santé, alors que dans dix ans, pour la même classe d'âge, elles auront été maintenues en vie plus long- temps malgré une maladie grave. A titre d'illustration, le tableau suivant montre, avec des chiffres fictifs, l'impact de différents scénarios sur les dépenses globales de santé et sur le 8 Grignon M. Les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé. Questions d'économie de la santé, IRDES, n° 66, mars 2003.
  36. 36. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 45 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE coût unitaire de prise en charge. L'année 0 correspond à la situation actuelle. La classe d'âge des plus de 75 ans a un effectif d'un million de personnes. 60% d'entre elles sont en bonne santé et dépensent 4 500 € par an, 40% sont en mauvaise santé et dépensent 7 500 € par an. La dépense totale pour cette classe d'âge est de 5,7 milliards d'euros et la dépense moyenne par personne de 5 700 €. La première colonne correspond au scénario de base de Grignon. Les structures de coûts et de morbidité sont les mêmes, l'effet mesuré est uniquement démographique. La deuxième colonne correspond à une hypothèse de compression de la morbidité, à coûts constants selon l'état de santé. La dépense totale augmente, mais la croissance relative des dépenses de santé par rapport au PIB n'est plus que de 0,62%. Si l'état de santé des personnes en mauvaise santé se dégrade et leurs dépenses augmentent (augmentation de la morbidité), le taux de croissance relatif par rapport au PIB passe à 1,87%. Si le pourcentage de personnes en mauvaise santé augmente sans que leur état s'aggrave et sans que les dépenses n'augmentent, l'évolution relative par rapport au PIB est de 1,03%. Un scénario mixte d'augmentation du pourcentage des personnes en bonne santé mais d'augmentation de la morbidité des personnes en mauvaise santé montre que l'effet de compression de la morbidité l'emporte sur l'effet d'augmentation de la gravité. La dernière colonne est optimiste : grâce aux progrès techniques et aux effets positifs d'une politique de prévention, les personnes âgées en bonne santé sont plus nombreuses et tous les patients coûtent moins cher. Il n'y a pas de différentiel de croissance entre les dépenses de santé et le PIB. Ces simulations illustrent la difficulté des prévisions quant au rythme de croissance futur des dépenses de santé. Par ailleurs, elles négligent une composante importante, qui est l'effet du progrès technique. Celui-ci peut avoir deux effets : diminuer le coût de la prise en charge pour les pathologies existantes, mais aussi augmenter les moyens d'action et répondre à des besoins non satisfaits ou à des pathologies nouvelles. De ce fait, les estimations de la progression future des dépenses de santé et de leur rythme relatif par rapport au PIB varient selon les auteurs. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie avait retenu dans son rapport de janvier 2004 trois scénarios : les dépenses de santé remboursées pouvaient augmenter soit de 1% de plus que le PIB, soit de 1,5%, soit de 2%. Au vu des simulations réalisées plus haut, ces trois scénarios sont plausibles.
  37. 37. 46 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Deux études réalisées aux Etats-Unis pour les assurés de Medicare donnent des indications intéressantes sur la plausibilité des scénarios d'évolution des dépenses pour les personnes âgées. Dans une première étude de Lubitz et al.9 , les personnes âgées de 70 ans en bonne santé vivent plus longtemps que les personnes de même âge en santé dégradée, mais leurs dépenses de santé cumulées jusqu'au décès sont équivalentes. La différence se fait sur les dépenses de prise en charge de la dépendance. Spillman et al.10 comparent deux cohortes par simulation : des assurés de Medicare ayant 65 ans en 2000 ou 65 ans en 2015. L'accroissement de la longévité dans la deuxième cohorte a un impact faible sur la dépense cumulée de 65 ans au décès, notamment sur les dépenses de soins ; la différence est faite principalement par les dépenses d'hébergement en section de long séjour. Ces deux études suggèrent d'une part que les personnes âgées du futur auront une meilleure santé que celles d'aujourd'hui et coûteront moins cherparan,ce qui compenserait l'accroissement de la longévité. S'il est difficile de trancher sur un chiffre d'élasticité des dépenses de santé par rapport au PIB, il est cependant raisonnable de retenir que celles-ci augmen- teront plus vite que la richesse nationale, induisant ainsi un besoin de finan- cement supplémentaire dans les années à venir. Les solutions préconisées ont été l'augmentation régulière du taux de la CSG et de la TVA sociale. L'augmentation de la CSG et de la TVA sociale a un impact sur le pouvoir d'achat des ménages, avec un effet négatif potentiel sur la demande de biens et de services. Mais la CSG est neutre sur le coût du travail. L'amortissement de la dette de l'assurance-maladie pourrait être accéléré par une augmentation du taux ou de l'assiette de la CRDS. Enfin, l'assurance-maladie reçoit les recettes liées à la taxation du tabac et de l'alcool. Dans les deux cas, une augmentation significative de ces taxes aurait à la fois un effet sur la santé de la population et sur les recettes. 9 Lubitz J et al. Health, Life expectancy and Health Care Spending among the elderly NEJM 2003;349:1048-1055 10 Spillman B, Lubitz J. The effect of longevity on spending for acute and long term care NEJM 2000; 342:1409-1415
  38. 38. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 47 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Année0Année20 Augmentationdu %depersonnes enbonnesantéAugmentationdu Augmentationdu+augmentation%depersonnes AugmentationducoûtdesDiminutiondu%ducoûtdesenbonnesanté Augmentation%despersonnespersonnesendespersonnespersonnesen+diminutiondes deseffectifsenbonnesantémauvaisesantéenbonnesantémauvaisesantécoûtsdetous Effectif1000000120000012000001200000120000012000001200000 %enbonnesanté0,60,60,70,60,40,70,7 Coûtmoyenannuel enbonnesanté4500€4500€4500€4500€4500€4500€4000€ %enmauvaisesanté0,40,40,30,40,60,30,3 Coûtmoyenannuel enmauvaisesanté7500€7500€7500€8500€7500€8500€6500€ Coûttotal5700000000€6840000000€6480000000€7320000000€7560000000€6840000000€5700000000€ Coûtparpersonne5700€5700€5400€6100€6300€5700€4750€ %augmentation desdépenses20%13,68%28,42%32,63%20,00%0,00% %d'augmentation/PIB0,90%0,62%1,87%1,03%0,55%0,00% Tableau3-Simulationdel'évolutiondesdépensesdesantéenfonctionduvieillissementdelapopulation
  39. 39. 48 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 2E PARTIE : LE CONTEXTE MACROÉCONOMIQUE EN FRANCE Synthèse de la deuxième partie L'examen simplifié des fondamentaux de l'économie française et de l'Assurance Maladie a mis en évidence les points suivants, qui sont directement pertinents pour notre analyse. Compte tenu des déficits publics et de l'endettement du pays, les pouvoirs publics ont peu de marges de manœuvre pour investir de façon significative dans l'amont, c'est-à-dire dans le potentiel public de recherche. De plus, cet inves- tissement ne portera ses fruits que sur le moyen terme et s'il est soutenu. Les déficits de l'assurance-maladie sont récurrents, mais d'un ordre de grandeur bien inférieur à celui des déficits publics. Le moteur principal de l'augmentation des dépenses est l'extension du nombre d'assurés pris en charge à 100% et l'amélioration de cette prise en charge par la rationalisation des pratiques. Face à des perspectives de croissance plutôt moroses et incertaines, les leviers d'action pour le retour conjoncturel à l'équilibre sont, d'une part, la continuation de la réduction du chômage par l'effet de renouvellement démographique, et d'autre part, l'amélioration de l'efficience du système de soins et la diminution du taux de couverture des risques pour maintenir la solidarité pour les pathologies lourdes et chroniques. Cependant, ce retour à l'équilibre sera remis en cause par une élasticité des dépenses de santé par rapport au PIB supérieure à 1 : le maintien du système passe donc par le recours à des prélèvements supplémentaires, qui préser- veraient la composante de solidarité, ou par le recours accru à la contribution des assurés eux-mêmes. Dans ce contexte, la fenêtre d'action conjointe entre les pouvoirs publics et l'industrie pharmaceu- tique pour agir sur l'amont est étroite, d'autant qu'elle dépend de la volonté et de l'intérêt à agir de sociétés multinationales pour lesquelles le marché français est certes attractif, mais pour lesquelles il existe également d'autres opportunités d'investissement en termes de R&D et de production. Pour autant, il existe plusieurs raisons d'agir pour la puissance publique : le domaine des industries de santé présente un potentiel de création de richesse par la valorisation de la recherche publique, par la création d'emplois de haute qualification et par le potentiel à l'exportation. L'objectif de la 3e partie est d'évaluer les ordres de grandeur de ce potentiel.
  40. 40. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 49 3e partie : Innovation et croissance
  41. 41. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 51 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE La relation entre l'innovation et la croissance économique est un domaine à part entière de la science économique. Une interrogation sur ce thème sur Econlit, la base documentaire de référence en économie, a fait ressortir plus de 1 000 références. Il n'est pas possible dans ce rapport de rendre compte de la richesse des connaissances produites, d'autant que les auteurs ne sont pas macroéconomistes de formation. Dans cette introduction, on reprendra à grands traits les résultats essentiels de ces travaux, en s'appuyant sur l'ouvrage de Philippe Aghion11 et Peter Howitt, d'une part, sur le rapport présenté en 1998 par Robert Boyer et Michel Didier au Conseil d'Analyse Economique en 199812 , d'autre part. La question centrale est de connaître les ordres de grandeur de la relation entre innovation et croissance économique en général, et si possible en particulier en relation avec le secteur pharma- ceutique. L'enjeu est d'évaluer ce que l'on pourrait attendre d'un investissement accru en R&D et sous quelle forme de l'industrie pharmaceutique en France. En cela, nous poursuivons notre hypothèse d'un jeu gagnant/gagnant pour les pouvoirs publics et l'industrie. 1. Les théories de la croissance et le rôle de l'innovation Les points de départ reconnus de la réflexion théorique sur les liens entre innovation et croissance sont les articles de Solow13 et de Swan, publiés en 1956. Solow montre qu'un régime de croissance économique continu n'est pas possible sans l'introduction du progrès technique, qui permet de pallier les rendements décroissants du capital au cours du temps. Dans ce modèle, le progrès technique intervient comme un facteur autonome, exogène et indé- fini quant à sa forme. Solow ne s'intéresse pas à la genèse de ce progrès : son objectif est de montrer qu'il est un ingrédient indispensable à la croissance. Un résumé très simplificateur des travaux qui ont suivi la voie ouverte par Solow conduit à dire que les travaux théoriques et empiriques ultérieurs ont tenté d'améliorer le modèle de Solow en restant dans un modèle au sein duquel le progrès technique est exogène, soit par des spécifications plus complexes du progrès technique, soit en intégrant d'autres variables à l'effet supposé sur l'établissement d'un régime de croissance ; ou bien, à l'instigation de travaux plus qualitatifs d'analyse de la croissance économique des pays, de changer de perspective en considérant que le progrès technique n'est pas 11 Aghion Ph, Howitt P. Théorie de la croissance endogène/ Paris : Dunod, 750 p. 2000. 12 Boyer R, Didier M. Innovation et croissance. Rapport préparé pour le Conseil d'analyse économique, Paris : La Documentation française, 195 p. 13 Solow R. A contribution to the theory of economic growth Quarterly Journal of Economics 1956 70:1;65-94 Swan TW Economic growth and capital accumulation Economic Record 1956 32: 334-361.
  42. 42. 52 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE une donnée autonome d'une économie, mais qu'il est le fruit de l'action d'acteurs économiques poursuivant un objectif de renforcement de leurposition concurrentielle. On passe alors de modèles avec progrès technique exogène à des modèles qui rendent endogène ce facteur. Notre réflexion se situe dans ce courant, puisque nous nous intéressons aux décisions que pourraient prendre les pouvoirs publics en France et les industriels du médicament, dans le but de bénéficier pour les premiers d'externalités positives d'innovations en santé et pour les seconds d'augmenter leur rentabilité. En première analyse, la genèse du progrès technique requiert un stock de connaissances, nouvelles ou anciennes, qui seront combinées pour développer une application, une invention porteuse de fonctionnalités nouvelles. Cette invention trouvera un débouché sur un marché et c'est à ce moment qu'elle sera considérée comme une innovation. L'existence du progrès technique est donc liée à une activité de recherche (au sens large du terme), mais aussi une volonté d'exploiter les fruits de cette recherche à des fins économiques. La difficulté de caractérisation du progrès technique dans une perspective de modélisation économique est la variabilité des formes que peut prendre cette genèse. Une innovation peut naître d'une combinaison nouvelle de connais- sances ou de techniques existantes : l'innovation est l'idée du développement d'un produit ou d'un procédé nouveau, mais pas connaissances nécessaires à sa réalisation. La recherche entreprise est alors le travail de bureaux d'études composés de techniciens et d'ingénieurs compétents. En sciences de la vie, la recherche fondamentale sur les mécanismes du vivant et l'innovation thérapeutique sont à la fois étroitement liés et néanmoins autonomes. La recherche fondamentale est certes conduite au sein de structures publiques ou non lucratives, comme les grandes universités américaines, mais l'industrie finance aussi des laboratoires propres conduisant des recherches qui peuvent être parallèles à celles des centres académiques. Mais les deux organisations ont des finalités différentes : la production de la connaissance quelle que soit son application dans un laboratoire économique, la production de la connais- sance pour aboutir à une application commercialisable dans le second cas. Il y a donc a priori dans la recherche publique ou à but non lucratif production de connaissances qui ne trouveront jamais d'application et d'incorporation dans une innovation.
  43. 43. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 53 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE L'innovation serait donc la concrétisation dans un bien ou service nouveau du progrès technique. Boyer et Didier soulignent alors que l'impact que peut avoir cette innovation sur l'économie dépend de la forme qu'elle prend effec- tivement. Ils reprennent la distinction classique entre innovation de procédé et innovation produit. La première conduit, si elle est adoptée, à modifier la façon de produire plus que le produit lui-même, avec une recherche de gains de productivité. La deuxième permet à l'entreprise de conquérir de nouvelles parts de marché en obtenant une position de monopole temporaire. Ils distinguent également les innovations selon le potentiel de changement qu'elles contiennent, en opposant de innovations de rupture et innovations incrémentales. Cette distinction peut néanmoins être difficile à définir a priori, des innovations en apparence incrémentales à leur apparition pouvant induire au fil du temps et de leur diffusion des changements majeurs. Enfin, Boyer et Didier distinguent soigneusement innovation et recherche, ce qui découle logiquement de ce qui précède. L'innovation se prête à une appropriation privée des bénéfices qui en découlent, c'est même l'anticipation de cette rente privée qui incite des entrepreneurs à la développer. Qu'en est-il des liens empiriques démontrés entre innovation et croissance économique ? Boyer et Didier distinguent deux niveaux d'analyse : celui des entreprises innovantes et celui de la croissance économique d'un pays. Malgré les remarques sur la distinction entre recherche et innovation, la variable d'intérêt de ces études est toujours la dépense en R&D. L'ensemble des travaux présentés conclut à une relation positive entre intensité de la R&D et productivité globale, l'élasticité variant de 0,1 à 0,3 selon les secteurs ; elle serait d'autant plus forte dans les secteurs à forte intensité de R&D. Autrement dit, 1% de dépenses supplémentaires en R&D se traduirait par 0,1 à 0,3% de production globale en plus. Plus précisément, ces études étant faites sur des données de panel, comparant plusieurs entreprises entre elles en coupe transversale, l'élasticité mesure la différence de productivité entre les entreprises qui investissent le plus ou le moins en R&D : une entreprise qui investirait 10% de son chiffre d'affaires en R&D aurait une productivité globale supérieure de 3% à celle qui n'investirait que 5%. Cette relation R&D/productivité est également retrouvée de façon systématique pour l'emploi et les performances à l'exportation. La relation positive à l'emploi est d'autant plus forte que la recherche de l'innovation est menée de façon continue. Enfin, les secteurs à forte R&D ont une croissance plus forte. Les auteurs citent une étude française qui montre que les secteurs à très forte
  44. 44. 54 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE intensité technologique développent simultanément leur croissance et l'em- ploi, l'élasticité étant de l'ordre de 1/3. Les exemples cités sont précisé- ment le secteur pharmaceutique et les machines de bureau. Les résultats sont plus nuancés dès lors que l'on passe à l'étude du lien entre innovation et croissance à long terme et au niveau macroéconomique. On dispose cependant d'une étude récente réalisée en France à la demande du Sénat par l'Ecole Centrale de Paris14 . Les auteurs utilisent un modèle avec « endogénéisation » de la variable R&D, pour simuler les effets sur la croissance d'une convergence européenne à l'horizon 2010 vers l'objectif de Lisbonne d'un effort de R&D égal à 3% du PIB. L'année d'origine de leur simulation est 2003. L'hypothèse de convergence introduit une limitation de l'effort à accomplir pour la France, dont l'effort à l'origine est de 2,2%, mais également une limitation des bénéfices attendus. A la valeur actuelle du PIB, cet effort correspond à un investissement en R&D de 15 mds d'euros sur 7 ans, soit environ 2 mds d'euros par an sur 7 ans. Cet effort est financé dans le modèle pour 2/3 par l'industrie et pour 1/3 par les pouvoirs publics, soit environ 700 millions d'euros par an pour l'Etat français (l'équivalent du budget actuel du CNRS en sciences de la vie). Avec ces paramètres de parts, le modèle prédit une contribution à la croissance du PIB de 0,22% à 0,34% par an jusqu'en 2030. La richesse nationale se serait alors accrue de 6,5% à 9,5%. La création d'emplois serait de 0,8 million à 1,3 million, dont 350 000 à 400 000 dans la recherche. Avec un effort bud- gétaire annuel relativement modéré mais soutenu, les effets sur la croissance économique et l'emploi sont néanmoins substantiels. 2. L'innovation dans l'industrie du médicament et la croissance économique Nous n'avons pas trouvé de modèle spécifique permettant d'estimer la contri- bution potentielle du secteur pharmaceutique à la croissance d'un pays. Dans les études trans-secteurs citées par Boyer et Didier, la pharmacie est identifiée comme secteur à haute intensité de R&D et par là même créditée d'un potentiel élevé de croissance et d'emplois. En France, on dispose de l'étude réalisée 14 Rapport d'information n°391 présenté par M. Joël Bourdin, sénateur, le 20 juin 2004. ERASME- Evaluation pour la France des conséquences de l'augmentation de l'effort de R&D-Modèle NEMESIS- Annexe au rapport n° 391.
  45. 45. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 55 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE par CEMKA15 pour le compte du LEEM sur l'année 2004, dont l'objectif était d'évaluerle potentiel de création de richesse du secteur. Mais on ne dispose pas de données équivalentes sur plusieurs années, ce qui permettrait d'estimer une relation entre croissance du secteur et croissance économique nationale. La méthode adoptée est celle des tableaux entrées-sorties, selon la méthode développée par Leontief en 1965. Le principe en est le repérage des flux économiques directs et indirects entre un secteur industriel et les autres secteurs de l'économie, en termes d'activité induite par le secteur étudié. Les principaux résultats de cette étude sont présentés sous la forme de multipli- cateurs (d'emplois, de valeur ajoutée, etc.). Trois effets sont analysés : les effets directs, liés à l'activité propre du secteur, les effets indirects, liés à l'activité induite par le secteur sur ses fournisseurs, et les effets induits, conséquences de l'utilisation des revenus des salariés du secteur et des fournisseurs, la formation brute de capital fixe de l'industrie et de ses fournisseurs, ainsi qu'auprès des administrations. En 2004, le chiffre d'affaires HT du secteur était de 38,2 mds d'euros générant une valeur ajoutée de 10,3 mds d'euros, soit 0,63% du PIB et 16 mds d'euros à l'exportation. Le secteur employait 95 819 salariés. Le budget interne de R&D était estimé à 1,5 md d'euros et la R&D externalisée et réalisée en France à 2,4 mds d'euros. Le ratio R&D sur CA est donc de l'ordre de 10%. Le total des effets indirects et induits conduisait aux résultats suivants. Le CA HT induit était de 58,3 mds d'euros, soit un coefficient multiplicateur de 1,53. La valeur ajoutée indirecte et induite était de 20,8 mds d'euros (coeff. 2.01) : la part totale dans le PIB du secteur était donc de 1,9%. Le coefficient multipli- cateur des emplois était proche de 4. Enfin, le montant total des dépenses directes et indirectes de R&D était de 4,7 mds d'euros, mettant l'industrie pharmaceutique en tête de l'impact du CA sur la R&D. L'application des résultats du modèle Nemesis au secteur donne un ordre de grandeur du potentiel de valeur ajoutée induit par la R&D pharmaceutique. La part actuelle de R&D dans la valeur ajoutée du secteur est de 38,6%. Une aug- mentation de 0,8% de cette part sur sept ans correspondrait à une dépense supplémentaire de 32 millions d'euros, dont les effets induits sur la valeur ajoutée totale (directe et indirecte) varieraient entre 0,22 % et 0,34%, soit d'environ 69 millions d'euros à 145 millions d'euros. L'effet multiplicateur de 15 Fagnani F, Saint-Cast F. Impact macroéconomique de l'industrie pharmaceutique en France. Etude pour le LEEM. Référence 2005-101, Paris, 44 p.
  46. 46. 56 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE croissance varierait entre 2,15 et 4,5. Un effort supplémentaire de 5% étalé sur 7 ans conduirait alors à une contribution de 1 md d'euros à la richesse nationale. Il existerait donc un potentiel important de contribution du secteur à la crois- sance nationale par un investissement accru en R&D. Néanmoins, il convient de prendre garde à une extrapolation rapide de résultats obtenus sur des modèles globaux. De surcroît, l'investissement en R&D en France est princi- palement concentré sur la recherche appliquée et expérimentale (les déve- loppements cliniques), la recherche fondamentale ne représentant que 6% du montant total (source : LEEM). Or, c'est cette recherche qui est à l'origine des innovations thérapeutiques. L'application des coefficients de Nemesis à la recherche fondamentale donnerait alors des résultats beaucoup plus modestes.
  47. 47. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 57 3E PARTIE : INNOVATION ET CROISSANCE Synthèse de la troisième partie Les travaux théoriques et empiriques sur la croissance économique confirment l'importance de l'innovation comme facteur de richesse. Les entreprises dont l'effort de R&D est le plus important connaissent des taux de croissance et d'emploi élevés, ainsi qu'une plus grande productivité. En France, l'impact économique d'un effort de R&D permettant de passer en 7 ans de 2,2% du PIB à 3% serait un surcroît annuel de croissance estimé entre 0,22% et 0,34%. L'analyse de l'activité économique induite par le secteur pharmaceutique en France montre qu'il existe un potentiel de création de richesses supplémentaires, malgré sa part modeste dans la création globale de valeur ajoutée.
  48. 48. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 59 4e partie : Impact des dépenses de santé sur la santé des populations
  49. 49. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 61 4E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS 1. Introduction Le question de l'impact du recours aux soins, et partant de la consommation de médicaments, sur l'état de santé des populations resurgit de façon régulière dans les débats publics, généralement sous des formes rhétoriques qui ne permettent pas de trancher entre des positions parfois radicalement opposées. Il est donc nécessaire dans un premier temps de revenir au point de départ de la controverse, afin de poser de façon claire les bonnes questions, puis de se référeraux données publiées qui ont tenté d'y apporterdes réponses rigoureuses. La controverse s'inscrit dans une opposition entre tenants d'explications différentes de l'amélioration observée de la longévité dans les pays développés et du poids relatif de déterminants de la santé. Schématiquement, cette controverse oppose ceux qui se consacrent à l'étude des causes immédiates et des manifestations de la maladie à ceux qui s'intéressent aux facteurs de risques et aux causes plus lointaines des mêmes affections. Les deux se rejoignent dans la mesure où l'étude approfondie de la maladie peut permettre d'identifier des causes et des facteurs de risques, sur lesquels il est possible d'intervenir en amont de leur survenue, et où les autres peuvent avoir besoin de connaître les agents pathogènes impliqués pour agir dessus. Une deuxième dimension oppose ces deux visions : les premiers s'appliquent plutôt à prendre en charge l'individu malade, les seconds ont une vision plus « popu- lationnelle » de leurs actions, puisqu'ils cherchent à agir sur l'environnement de celle-ci. Cette controverse a un enjeu en termes d'allocation de ressources. Si l'on considère qu'il est plus efficace d'agir sur les causes lointaines que sur les causes immédiates, car on évite alors la survenue de la maladie, alors les ressources rares consacrées à la santé et même à la recherche doivent plutôt être orientées vers des programmes de santé publique, d'actions sur les comportements à risque et sur l'environnement. Par exemple, une vision de santé publique conduit aujourd'hui à souligner que la survenue des patho- logies chroniques qui font la masse des patients pris en charge en ALD est en grande partie due à des comportements à risque en matière d'alimentation, de consommation de tabac et d'alcool ou d'absence d'exercice physique. Une version radicale de cette approche irait jusqu'à soutenir que l'innovation médicale apporte des bénéfices marginaux, voire insignifiants, en termes
  50. 50. 62 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 4E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS d'amélioration de la santé de la population par rapport à son coût. Il en découle alors une critique radicale des industries de santé, qui captureraient une partie des ressources collectives au détriment d'actions de santé moins coûteuses et plus rentables. Le travail de Thomas McKeown16 est souvent cité comme exemple d'une démonstration de l'apport marginal des interventions médicales dans l'amé- lioration de la longévité de la population. Dans deux ouvrages publiés en 1976, il étudie le déclin de la mortalité en Angleterre et au Pays de Galles entre 1850 et 1971. On peut résumer sa thèse de la façon suivante : - le déclin observé de la mortalité est essentiellement lié à un déclin de la mortalité due aux agents infectieux ; - or, au cours de la période étudiée, il n'existait pas d'interventions médicales qui avaient démontré leur efficacité dans la guérison de ces maladies ; - les antibiotiques sont apparus dans les années 40 quand les gains en termes de mortalité étaient déjà acquis ; - ce sont donc d'autres facteurs, notamment l'amélioration générale des conditions de vie, qui ont contribué aux progrès de la longévité. Ce travail de recherche sert de « mythe fondateur » pour ceux qui contestent la contribution des services curatifs de soins de santé à l'amélioration de l'espérance de vie. D'autres arguments viennent en renfort : le rapport de l'OMS en 2000 sur la performance relative des systèmes de santé montrait que des pays dépensant peu pour les soins de santé par rapport au PIB, comme la Grèce, pouvaient néanmoins avoir d'excellentes performances en termes de longévité. A contrario, l'augmentation de la mortalité pour des pathologies guérissables dans les pays de l'Europe de l'Est, suite à la disparition des régimes communistes et l'effondrement des services publics de santé, témoigne d'un effet réel d'un système de santé curatif. Parmi d'autres,Johan Mackenbach17 , spécialiste hollandais de la santé publique, a mené une critique constructive de la thèse de McKeown, en remarquant d'une part que l'apparition des antibiotiques dans les années quarante avait contribué à accélérer la baisse de la mortalité par maladie infectieuse. D'autre part, il souligne le caractère daté de l'étude et s'applique à montrer l'apport des moyens d'intervention de la médecine au cours de la deuxième moitié du 16 McKeown Th. The role of medicine-dream, mirage or Nemesis ? London: Nuffield Provincial Hospitals trust, 1976 McKeown Th. The modern rise of population. London: Edward Arnold, 1976 17 Mackenbach JP. The effects of health care on the health of populations. Conférence prononcée à la Honda Foundation Conference,“Determinants of health: prosperity, health and well-being”,Toronto, 16-18 Octobre, 1993. Mackenbach TH et al. Post-1950 mortality trends and medical dare: gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention, Social Science and Medicine 1988 27:889-894.
  51. 51. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 63 4E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS 20e siècle. Il a comparé l'évolution de la mortalité en Hollande entre la période 50/54 et la période 80/84, pour des maladies pour lesquelles des progrès avérés des interventions médicales étaient apparus. Il montre alors un gain d'espérance de vie de près de 3 ans pour les hommes et de 4 ans pour les femmes, pour ces maladies, soit 1,2 mois par an pour les hommes et 1,6 mois pour les femmes. Sur le fond, cette opposition n'a pas de sens. On ne peut que louer l'efficacité de l'action entreprise en France depuis 2002 pour diminuer le nombre d'acci- dents de la circulation, néanmoins il faut continuer à prendre en charge les accidents qui se produisent et les victimes passées ; il faut également continuer les travaux de recherche qui permettent d'améliorer autant que faire se peut la qualité de vie des patients survivants polytraumatisés. La politique de lutte contre la mortalité infantile combine des mesures de santé publique et un recours accru aux services de santé au cours de la grossesse, ainsi que le déploiement de services hautement spécialisés en réanimation néo-natale. D'un point de vue d'une politique de santé publique, l'enjeu est de déterminer quelle est la meilleure stratégie combinant programmes de santé publique (au sens large du terme) et services de soins de santé. D'un point de vue économique, l'identification de cette stratégie optimale passe par la mesure de la contribution relative de chaque action et de sa mise en relation avec son coût pour la collectivité. On peut alors reformuler les questions précédentes de la façon suivante : - Que sait-on de l'impact du recours aux soins de santé sur la morbidité et la mortalité de la population ? Quel rôle les innovations jouent-elles dans cet impact ? On raisonne alors qualitativement et en volume sur les recours au système de santé. - Que sait-on de l'impact des dépenses de soins de santé induites par ces recours ? On raisonne alors en valeur, pour comparer le rendement de ces recours au rendement d'autres interventions visant à diminuer la morbidité ou à augmenter la longévité. - Que sait-on du rendement relatif de différentes actions de soins ? On compare alors l'euro investi dans le système hospitalier, les actions de prévention primaire et secondaire,les médicaments,les innovations diagnostiques. - Que sait-on des bénéfices tirés d'une adoption plus ou moins rapide et plus ou moins étendue d'innovations thérapeutiques ?
  52. 52. 64 I INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE 4E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS Dans la suite de cette partie, on traitera les trois dernières questions, en se concentrant pourles deux dernières surl'innovation médicamenteuse. Les études qui abordent ces questions se sont heurtées à des obstacles importants de méthode et d'accès aux données. En termes de méthode, il est très difficile de ne pas introduire de biais dans l'évaluation des effets d'une intervention, parmi l'ensemble des autres facteurs. Par exemple, la forte corrélation entre accroissement du PIB et augmentation des dépenses de santé peut conduire à des attributions causales erronées. La longévité augmente-t-elle principalement parce que la richesse apporte plus de sécurité matérielle, qui elle-même conduit à consommer plus de soins ? Un autre problème de méthode est lié à l'attribution à un type d'intervention d'effets sur la santé. Des interventions chirurgicales innovantes ne sont pas possibles sans l'utilisation combinée de médicaments nouveaux : les médicaments qui permettent de diminuer les réactions de rejet aux greffes d'organes en sont un bon exemple. Réciproquement, l'administration de certains produits efficaces mais toniques en cancérologie ne sont pas possibles sans un ensemble de dispositifs de diagnostics, de monitorage et des dispositifs médicaux. Enfin, les études requièrent dans l'idéal la disponibilité sur le temps et l'espace de données de morbidité, de consommation de ressources et de longévité. 2. Impact des dépenses de santé sur la longévité Pour répondre à cette question, on s'appuie sur un article de Nixon et Ulmann18 qui présente à la fois une revue de la littérature sur cette question et une étude originale sur 15 pays européens. Les 16 articles retenus présentaient les caractéristiques suivantes : a) ils traitaient principalement de la relation entre dépenses de santé et résultats, ou dépenses de santé, crois- sance économique et résultats ; b) ils présentaient des résultats empiriques en utilisant des méthodes économétriques au niveau macroéconomique ; c) ils portaient sur des pays européens ou de l'OCDE ; d) ils pouvaient également inclure des panels de pays développés et en voie de développement. L'étude originale a examiné l'impact sur l'espérance de vie à la naissance des hommes, des femmes et sur la mortalité infantile des variables suivantes : la dépense de santé par tête, la dépense de santé en part du PIB, la densité médicale, la densité de lits hospitaliers, le nombre d'admissions à l'hôpital par tête, la 18 Nixon J, Ulmman Ph. Relationship between health care expenditures and Health Outcomes. European Journal of Health Economics 2006 7:1;7-18
  53. 53. INNOVATION EN SANTÉ : IMPACT SUR LA LONGÉVITÉ ET CROISSANCE ÉCONOMIQUE I 65 4E PARTIE : IMPACT DES DÉPENSES DE SANTÉ SUR LA SANTÉ DES POPULATIONS durée moyenne de séjour, le taux de couverture des dépenses par un système d'assurance maladie, le taux de chômage, les consommations de tabac et d'alcool, les comportements alimentaires et des indicateurs de pollution atmosphérique. La période d'étude était de 1980 à 1995. Les résultats marquants de la revue de la littérature, tels qu'ils sont résumés par les auteurs, sont les suivants. Dans 12 études sur 16, une relation signi- ficative et positive a été trouvée entre dépenses de santé per capita et au moins l'un des indicateurs de longévité. Cinq études ont trouvé de plus que le revenu avait un effet indépendant, alors que cet effet annule l'effet « dépenses » dans une étude. Pour notre propos, les auteurs notent que les quatre études qui ont inclus la dépense de produits pharmaceutiques par tête ont trouvé une relation positive entre cette consommation et la longévité. Les compor- tements à risque ont été associés avec une moindre longévité. L'étude originale a abouti aux résultats suivants : pour les trois indicateurs de résultats, la longévité masculine, la longévité féminine, la mortalité infantile, les dépenses de santé et la densité de médecins ont un impact positif sur la longévité. Pour les hommes, les comportements alimentaires à risque et la pollution ont un effet péjoratif qui n'existe pas chez les femmes. L'estimation des gains de longévité obtenus grâce aux dépenses de santé a été de 2,6 années pour les hommes, de 2,8 années pour les femmes. Le taux de mortalité infantile a baissé de 0,63% en relation avec les dépenses de santé. Rapportés à l'année, ces gains de longévité correspondent à une moyenne de 1,18 mois chez les hommes et de 2,24 mois chez les femmes. Les auteurs concluent à un effet marginal, alors que cela correspondrait à un peu moins de la moitié de l'augmentation annuelle d'espérance de vie observée aujourd'hui dans les pays développés, qui est de trois mois par an ! Sur la base des données françaises de 2006, la dépense moyenne de santé per capita est de 2500 € ; la moyenne des gains pour les hommes et les femmes serait de 1,8 mois par an, soit un coût par année de vie gagnée de l'ordre de 17 000 €.

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