Confiance santé publique enjeu_Lalli

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Conférence au Congrés de l'association des cadres supérieurs des services de santé et des services sociaux le 4 cotobre 2012
Voir dans le site de l'association: http://www.acssss.qc.ca/tiki-index.php?page=Conf%C3%A9rence+d%27ouverture

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Confiance santé publique enjeu_Lalli

  1. 1. « La confiance envers le système de santé et de services sociaux - Qu’en est-il? » Confiance: enjeu de séduction ou expérience de vie? Pina Lalli (Université de Bologne - Italie) Colloque ACSSSSQ - Québec - 4 octobre 2012© P. Lalli
  2. 2. Plan Confiance: quelle définition? Médecine et quête de sens: de l’asymétrie aux formes plurielles Les acteurs et les relations Les enjeux Conclusion© P. Lalli
  3. 3. Qu’est ce que la confiance? (1) Attente d’expériences à valeur positive pour l’acteur  sous conditions d’incertitude   chargée au niveau cognitif et émotionnel  dépasser le seuil de simple espoir© P. Lalli
  4. 4. Qu’est ce que la confiance? (2) (3) Enjeu lié à l’interaction  attentes mutuelles de reconnaître et partager le même ordre de règles Facilitation des processus de prise de décision  acceptation de l’ordre  effort de réduire la complexité et l’opacité sociale (compliance ? coopération?)© P. Lalli
  5. 5. Qu’est ce que la confiance? (4) Modalité efficiente de coordination des transactions ( tant économiques que sociales)   la forme de l’échange importe autant que le contenu  lien entre qualité perçue et satisfaction© P. Lalli
  6. 6. Qu’est ce que la confiance? (4 bis) Déterminants de la confiance  signes ou messages présents dans les relations (plus ou moins perceptibles)  en présence d’incertitude Exigence de “Reliance” par rapport aux informations = incomplètes et à la difficulté Confiance + Relation d’anticipations parfaites sur les comportements ou les résultats (Phanuel 2005)© P. Lalli
  7. 7. Qu’est ce que la confiance? (4 ter) La confiance émerge au cours de la relation et par la relation tout au long de la chaîne relationnelle (Phanuel 2005) Confiance  la confiance fait partie des Soins soins  elle se construit à Relation mesure que les occasions de contact se multiplient  confiance « vigilante »: les intervalles sont des moments de vérification© P. Lalli
  8. 8. Qu’est ce que la confiance? (4 quatuor) Différence entre confiance « relationnelle » et confiance « rationnelle »  interdépendantes  compétence technique  information  attitudes et postures et modalité d’expression ainsi que de style de communication© P. Lalli
  9. 9. Qu’est ce que la confiance? (5) Engagement / soumission en faveur de l’autre   obligation face à ce qu’on ne connaît pas directement (Quéré 2005)  tout en gardant la possibilité d’un jugement  sauf l’exercice d’une confiance « aveugle »© P. Lalli
  10. 10. Qu’est ce que la confiance? (5bis) Engagement / délégation en faveur de l’autre  attitude sociale pratique (Quéré 2005)  elle va de pair avec une vigilance discrète  un contrôle qui n’aboutit pas au soupçon© P. Lalli
  11. 11. Quelques éléments communs Incertitude Obligation Délégation Risque Prise de Ordre décision commun Attitude Valeurs Coopération pratique mutuelle© P. Lalli
  12. 12. Quelques paradoxes V Attitude sociale ENGAGEMENT A MICRO pratique PERSONNEL L Institution DROIT À LA E publique CRITIQUE U MACRO démocratique R S N La méfiance impose Suspension de la O une obligation de délégation  basilaires publicité (bureaucratie) R les arguments M E S© P. Lalli
  13. 13. Des dispositifs à l’oeuvre Le cas de la médecine: quels dispositifs micro et macro pour s’assurer la confiance? Le contenu de la connaissance médicale n’échappe pas aux dépendances « culturelles » montrant les facteurs sociaux implicites dans la structure de cette connaissance Par exemple: l’histoire de l’expérimentation clinique est aussi une histoire de méfiance  envers le patient (désireux de guérir), envers le chercheur (désireux d’avoir un résultat), envers les entreprises pharmaceutiques (cachant les effets)© P. Lalli
  14. 14. Des dispositifs à l’oeuvre Pistes de solution à la méfiance envers le danger de variables « externes » peu contrôlables  les statistiques (avec leur calcul de l’intervalle de « confidence »), le tri randomisé, les données épidémiologiques ou le contrôle en double aveugle, etc. (Marks 2000) La médecine emprunte donc le même chemin culturel de transformation sociale moderne et progressive du « danger » en « risque » calculable, englobant dans sa définition les solutions possibles face aux incertitudes© P. Lalli
  15. 15. Des dispositifs à l’oeuvre Garder le contrôle sur les trois suspects  le subjectif du malade, le subjectif du chercheur, la partialité du marché (Marks 2000) Il en resterait donc qu’une véritable confiance pourrait-elle se rattacher à la recherche de certitude par des procédures rationnelles Le sens social de la pratique médicale scientifique va s’impliquer dans la conquête sur le doute (et - pourquoi pas - sur la mort) La compte des morts peut devenir un indicateur d’inefficacité, voir de méfiance ou de soupçon© P. Lalli
  16. 16. Des dispositifs à l’oeuvre Autre exemple: médicaliser la déviance en substituant à la morale la connaissance médicale La maladie comme responsabilité « morale » de l’individu vis-à-vis de la société – (et ensuite envers le Welfare State et ses dépenses, avec ses décisions de plus en plus « néoliberales » concernant les malaises et les remèdes donnant ou pas le droit à l’engagement public collectif) La maladie comme état de déviance tolérable car surmontable si le patient confie sa définition et son traitement à l’expert (médical) préposé par la société (T. Parsons 1951)© P. Lalli
  17. 17. Des dispositifs à l’oeuvre Une partie de la connaissance se mobilise sur les thèmes de la médecine dite prédictive ex. :  les styles de vie « sains » - par exemple - cadrage post- négligent souvent les inégalités sociales et moderniste de s’alignent dans une opération hégémonique l’individualisme  l’on finit pour partager une définition de responsable et santé (et de maladie) comme si elle était sans individualisation contraintes sociales et ne serait pas issue d’un de la maladie imaginaire de bonheur et bien être social modélisé ailleurs L’expérience se laisserait séduire par une quête de certitude où l’oubli voire l’exclusion de la mort et de la douleur sont implicites© P. Lalli
  18. 18. Il cielo può attendere© P. Lalli
  19. 19. Bref… en premier résumé Méfiance vers le subjectif peu fiable et vers la partialité des intérêts Piste rationnelle de légitimation: calculer les risques, établir des procédures contrôlables, mesurer / prédire /prévenir les causes de malaise, responsabiliser l’individu citoyen en tant que malade potentiel, poursuivre des chemins de certitude, évacuer le doute en faveur de la prise de décision experte… La confiance… qu’en est-il ?© P. Lalli
  20. 20. Des dispositifs « mobiles » Quelques étapes qui compliquent le jeu méfiance-confiance L’ère médicale: Le terrain: L’ère stratégique: “monologue” “dialogue” de la maladie à la santé© P. Lalli
  21. 21. Négociation sociale des soucis de santé: les médias Emetteur initial Emetteur relais Recevant - Opinion Leaders MEDIA Etat de santé - Spécialistes-Médecins N Facteurs socio- - Organisations économiques et A O sanitaires CONTENU culturels U - ONG, Associations Codes de perception T R - Industries (alimentaires, (saillance/pertinence) E - pharmaceutiques, M Codes interprétation U wellness business, etc.) (sens de santé bien- R - Politiciens, partis, E être, etc.) S syndicats,mouvements.... FORMAT Appartenance sociale S et enjeu identitaire… Enjeux de normes et valeurs d’action. Un exemple de “transmission” médiatisé sur le thème “santé” parmi des sujets différentes et aux effets complexes (Source: mon élab. de Renaud L., Mode du façonnement des normes par les processus médiatiques, in Mongeau et Saint-Charles (eds.), 2005, 235-254)© P. Lalli
  22. 22. Un exemple - La santé: acteurs dans un contexte moderne Des arènes de batailles symboliques Définitions médicales - scientifiques Lay definitions: différences (occidentales) Médecine evidence- historiques, socioculturelles, based - Médecine predictive based économiques Définitions d’autres marchés de laDéfinitions économiques-sociales (les santé (médecine douce et similaires)coûts, le prévisions épidémiologiques,les services, le système établissant les Définitions économiques -priorités pour l’allocation des ressources, structurelles ou fonctionnels (ex.:la recherche, les soins, les PR, etc.…) intérêt des parties prenantes) Définitions juridiques - légales et règles en général (assurances, les Modèles médiatisés de bien être et impôts, les responsabilités…). santé: espace directs et indirects Nombre d’opinion leaders, alliances et collusions possibles© P. Lalli
  23. 23. Enjeux? Dans cet horizon aussi large de possibilités, quels sont les dispositifs de mobilisation de l’engagement ( personnel et collectif)? Comment serait il possible de partager des valeurs communes pouvant régler d’une façon mutuelle le jeu public entre méfiance et confiance?© P. Lalli
  24. 24. Enjeux? Du RC à l’étage 1 Convaincre et construire un consensus sur les choix rationnelles  améliorer les choix gestionnaires, produire des données de plus en plus fiables, négocier parmi des intérêts, coopérer pour trouver des certitudes…© P. Lalli
  25. 25. Enjeux? De l’étage 1 au RC et retour  Prévenir ce 80% des malaises qui seraient évitables  faciliter la santé en donnant aux individus des calculs raisonnables sur le bien être possible Mais comment aborder ce « maudit » 20% qui reste? Cela ne nous oblige-t-il pas à remonter sur la cote de l’expérience et du doute, en misant sur…. la confiance?© P. Lalli
  26. 26. Expériences de vie? Monter - redescendre - remonter - tomber - se lever La confiance comme attitude pratique active   délégation et à la fois respect mutuel de ses limites  acceptation située de vulnérabilité Si les institutions l’exigent elle ne sera plus confiance mais efficacité du contrôle persuasif de la « gouvernementalité » à la Foucault© P. Lalli
  27. 27. Expériences de vie? Préalable aux croyances et aux valeurs, la confiance se joue dans un équilibre fragile entre délégation et vigilance dans la situation pratique on accepte de se confier, vulnérables, on s’engage par des dispositifs de jugement et de promesse, en attendant que l’autre ne profite pas de cette vulnérabilité (temporaire)© P. Lalli
  28. 28. Expériences de vie? Jugement par l’expérience Promesse qui ne demande pas la « transparence » mais plutôt la possibilité de rendre compte  l’accountability  non pas celle « stupide » (O’Neill 2002) des indicateurs de performance voire d’excellence  c’est la demande de congruence située entre le bien commun affiché et l’action accomplie© P. Lalli
  29. 29. En guise de conclusion (1) Est-il possible de préserver nos prétentions scientifiques et gestionnaires à une confiance aveugle à sens unique, se concentrant soit sur la persuasion soit sur le contrôle des procédures? Ou bien est-il vrai ce que disait un journaliste (Labayle 1988): «La structure, le malade sen fout. Il veut juste un médecin en qui il a confiance et une technicité qui le rassure » ?© P. Lalli
  30. 30. En guise de réflexion Car finalement la confiance, elle, existe, malgré tout elle s’engage et nous engage dans les pratiques quotidiennes dans les communautés de pratiques qui défient - sur le terrain - l’équilibre fragile entre délégation et vigilance Les enjeux mutuels concernent l’adhésion concrète au bien commun qui est rétabli à chaque fois par la relation personnelle bien que précaire parmi des citoyens d’un même monde social et pourtant dans les positions différentes de soignants et soignés eux mêmes engagés dans l’équilibre précaire de leurs compétences, de leur contraintes organisationnelles, enfin… de leur condition humaine© P. Lalli
  31. 31. Merci pina.lalli@unibo.it http://www.compass.unibo.it© P. Lalli

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