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Dr Patrick Treacy discusses dermal filler complications and how to deal with them

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At present, there’s a paucity of literature regarding both the prevention and management of serious events, despite the fact that these complications are the very things that patients and physicians both continually fear. Many physicians, (including myself), feel that corporate prefer not to address these issues and they are driven underground. Over the years, many of my colleagues have referred me their more serious problems and I consequently have developed a certain experience in this area. This insight into complications of dermal filler use will serve to highlight both of these problems and try to help one manage these complications if they should ever happen to you.

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Dr Patrick Treacy discusses dermal filler complications and how to deal with them

  1. 1. 2 INJECTABLES I body language body language I INJECTABLES 3 Le docteur PATRICK TREACY aborde les complications liées aux produits de comblement dermique et explique comment y faire face. Faire face aux complications L ’augmentation des tissus mous à l’aide de produits de comble- ment dermique temporaires est un domaine en plein essor faisant désormais partie intégrante de nombreuses pratiques esthétiques. Selon l’American Academy of Aesthet- ic Plastic Surgeons, en 2013, 2 448 716 personnes ont bénéficié d’injections d’acide hyaluronique (AH) réali- sées par des chirurgiens plastiques. Ces produits de comblement sont, pour la plupart, sûrs. L’incidence d’événements indésirables légers et transitoires est connue, mais de graves complications peuvent également sur- venir et entraîner des réactions pro- noncées du biofilm ou une embolie vasculaire, provoquant une nécrose cutanée sévère ou même la cécité. Actuellement, aussi bien la préven- tion que la prise en charge des événe- ments graves sont peu documentées, alors même que patients et praticiens redoutent constamment ces complica- tions. De nombreux médecins, dont je fais partie, ont le sentiment que les groupes pharmaceutiques préfèrent ignorer ces questions et maintenir le secret. Au fil des années, nombre de mes confrères m’ont soumis leurs cas les plus graves et j’ai donc développé une certaine expérience en la mat- ière. Ces enseignements sur les com- plications liées à l’usage de produits de comblement dermique serviront à mettre ces problèmes en évidence et à tenter d’aider chacun à les gérer, le cas échéant. L’ampleur du problème Fort heureusement, la plupart des réac- tions indésirables sont légères et transi- toires. Les événements indésirables se répartissent en événements liés à la pro- cédure et attendus (tels qu’ecchymose, érythème et sensibilité), événements potentiellement liés à une technique inadéquate (comme la formation de nodules) et réactions au produit, dont la formation de granulomes. Nous avons connu il y a quelques années un problème grave au Royaume- Uni et en Irlande, où 168 produits de comblement différents étaient utilisés. En comparaison, les États-Unis n’en avaient que trois ou quatre, autorisés par la Food and Drug Administration. Les choses se sont heureusement amé- liorées en Europe puisque la plupart des produits de comblement ayant passé l’épreuve du temps sont, ironie du sort, exactement les mêmes que ceux autorisés pour usage clinique aux États-Unis. Cela soulève aussi la ques- tion de savoir si nous avons réellement besoin d’une procédure de contrôle similaire concer- nant la sécurité des produits de com- blement dans cette juridiction. Des problèmes spécifiques Il est facile d’atténuer de nombreux effets indésirables mineurs, tumé- factions notamment, par le recours aux stéroïdes oraux. Les ecchymoses sont essentiellement dues à la prise de compléments alimentaires tels que vi- tamine E ou huiles de poisson riches en omégas, d’aspirine, de Lipitor ou d’antidépresseurs avant la procédure. Les complications modérées des produits de comblement découlent généralement de nodules d’apparition tardive, entraînant la formation de granulomes, une inflammation et une réponse immunitaire. Les réactions indésirables les plus graves compren- nent biofilm et embolie vasculaire, entraînant une nécrose cutanée ou la cécité. Comment s’expliquent ces problèmes ? De nombreux facteurs y contribuent. La première explication est que les so- ciétés poussent à la vente et donc que la quantité de produit utilisée aug- mente. La deuxième est l’introduction permanente de nouveaux composés et substances pharmaceutiques dans nos produits de comblement dermique. Les structures des produits de com- blement à l’acide hyaluronique étaient à l’origine relativement simples mais l’ajout, ces dernières années, de BDDE (butanédiol diglycidyl éther) a altéré les chaînes et il existe désormais des pro- duits à base d’AH pour différentes par- ties du visage, d’où une certaine ampli- fication des problèmes. D’après mon expérience au fil des années, les acides hyaluroniques à haut poids molécu- Les ventes de produits de comblement der- mique augmen- tent au rythme de 15 % par an, contre 5 % par an pour le Botox. Toxine botulinique type A 6,3 millions Produits de comblement des tissus mous 2,2 millions Peeling chimique 1,2 million Épilation laser 1,1 million Microdermabrasion 974 000 Hausse de 3 % depuis 2012 Hausse de 13 % depuis 2012 Hausse de 3 % depuis 2012 Baisse de 4 % depuis 2012 Pas de variation American Society of Plastic Surgeons ® 2013 Statistiques de chirurgie plastique
  2. 2. 4 INJECTABLES I body language body language I INJECTABLES 5 laire (SubQ, Voluma, Macrolane) ont eu tendance à être problématiques en termes de nodules d’apparition tardive. Je recommande depuis longtemps de ne pas injecter Radiesse dans la région péribuccale ou le vermillon des lèvres et mets en doute son utilisation dans la région péri-oculaire lorsque nous disposons d’autres composés plus sûrs. Le Bio-Alcamid pose problème depuis longtemps et j’ai traité de nom- breux patients souhaitant éliminer ce- tte substance inoffensive de leur visage. Il est presque devenu « la » référence dans le traitement des patients atteints de lipodystrophie associée au VIH, du temps où les antirétroviraux étaient plus problématiques et les médecins n’avaient que le Sculptra comme autre solution. Par chance, pour la plupart des patients atteints de lipo-atrophie liée au VIH que j’ai traités, il est as- sez facile à retirer mais peut former des abcès jusqu’à dix ans après. J’ai aussi re- marqué que de nombreux patients chez qui ce composé a été retiré ont tend- ance à garder une apparence esthétique normale car il a formé une encapsula- tion de type collagénique pour occuper la zone où il a été placé. Les dangers de la lidocaïne Je ne suis pas favorable à l’ajout de lidocaïne dans chaque produit de comblement. Nous avons largement toléré cette pratique, plus souvent pour aider les infirmiers que les médecins, et je ne cherche vraiment pas à défendre mon pré carré. D’après moi, l’ajout inconsidéré de lidocaïne à un produit de comblement dermique peut s’avérer dangereux en raison du risque potentiel de vasodilatation. En l’utilisant à grande échelle et sans réfléchir à ses effets, nous créons les conditions propices à des lésions artérielles faciales dues à des aiguilles manipulées par des praticiens non avertis. Je ne me souviens pas avoir vu de telles complications avant l’usage répandu de la lidocaïne. Bien que je ne puisse pas scientifiquement confirmer qu’elle en est responsable, c’est sans aucun doute un sujet dont nous devrions nous préoccuper. Si nous utilisions de la lidocaïne et de l’adrénaline, les vaisseaux se rétréciraient et seraient moins faciles à atteindre. Pour un événement ischémique, l’adrénaline n’est sûrement pas souhaitable mais elle ne fait effet que pendant environ huit minutes, tandis que l’effet de la lidocaïne dure deux à quatre heures. Biofilm J’ai reçu ces dernières années plusieurs patients qui présentaient un biofilm et j’ai été en mesure de redresser la situation sous trois à quatre semaines, grâce à l’hyaluronidase, au dexaméthasone et, dans un cas, au 5-fluoro-uracile. J’ai mes propres théories sur l’étiologie des biofilms, dont je suis presque certain qu’elles seront avérées. Premièrement, j’ai le sentiment que beaucoup de ces biofilms sont prob- ablement des mycobactéries. Nous aimons à penser que l’ère des myco- bactéries est révolue depuis longtemps mais ce n’est pas le cas ; ces organis- mes sont présents dans de nombreux environnements qui nous entourent, y compris notre approvisionnement en eau. Nous savons que ces micro- organismes spécialisés ont tendance à former des colonies, voire même des sous-colonies, et aussi que les anti- biotiques ordinaires parviennent dif- ficilement à les traiter. Dans les cultures stériles effectu- ées à partir de biofilms, nous savons que généralement nous ne faisons rien pousser du tout. Cependant, si vous y recherchez des mycobactéries, un certain nombre de ces cultures se- ront positives. En l’absence de tests de contrôle positif spécifiques pour les mycobactéries, vous passerez très certainement à côté. Je préconiserais donc de placer le patient sous rifampi- cine, isoniazide et clindamycine. Les biofilms apparaissent de plus en plus avec l’ajout de BDDE aux AH; ces colonies migrent et créent alors des problèmes dans d’autres zones. Face à une colonie de biofilm, vous devez tenir compte de trois aspects : l’AH au milieu, la capsule de collagène qui l’entoure et la colonisation bacté- rienne. Je pense que 10 à 20 % sont sans doute constitués de mycobacté- ries. Je recommande l’hyaluronidase pour s’attaquer à l’acide hyaluronique, le dexaméthasone pour le collagène et des antibiotiques pour les commen- saux infectieux colonisant la struc- ture. L’un ne peut aller sans l’autre ; des stéroïdes intralésionnels utilisés seuls seront probablement source de problèmes car ils réduisent l’immunité locale, et l’infection persistera. Quel est le mécanisme exact des problèmes vasculaires ? Il est largement admis qu’une altération vasculaire grave est due à une embolisation du produit de comblement dans une partie de l’artère faciale. J’ai pourtant traité certains cas où il n’y avait aucune preuve clinique d’altération vasculaire au cours de l’injection mais où le patient présentait une réticulation marquée quelques heures plus tard. Je présume chez ces patients une certaine compression veineuse due au gonflement de l’acide hyaluronique et envisage le recours aux stéroïdes intraveineux. L’illumination des veines avec la technologie de visualisation AccuVein est une nouvelle technologie susceptible de faire diminuer les événements vasculaires. Il suffit de maintenir le dispositif au- dessus de la peau, et les vaisseaux sous- jacents apparaissent à la surface de la peau. Ce dispositif est facile à utiliser et peut faire gagner un temps précieux aux praticiens qui ont moins l’habitude de l’anatomie faciale. La théorie du tuyau d’arrosage Cette théorie suppose que tous les prob- lèmes vasculaires liés aux produits de comblement résultant en une nécrose cutanée ou une cécité sont dus à une embolisation directe des artères faciale ou temporales ou de leurs branches col- latérales. De nombreux praticiens esti- ment que la partie veineuse du système  Exemple d’étude de cas 1 En janvier dernier à Dublin, j’ai reçu une patiente qui ne présentait pas moins de dix lésions prononcées six mois après l’injection de produits hyaluroniques. Un diagnostic de biofilm généralisé a été établi et les cultures bactériennes ont prouvé la présence d’un streptocoque. Alors que l’hôpital souhaitait qu’un chirurgien plastique élimine les lésions, elle m’a été envoyée, à Ailesbury. J’ai tendance à traiter les lésions médicalement, par un mélange de hyaluronidase intralésionnelle, de dexaméthasone et d’antibiotiques oraux. J’envisage aussi la possibilité d’une implication mycobactérienne et ai souvent recours au Rifanah ainsi qu’à la ciprofloxacine. Dans le cas présent, j’ai pu ramener cette patiente à la normale en six semaines, même si elle a dû prendre des antibiotiques pendant trois mois Que se passe-t-il en cas d’accident vasculaire ? Les problèmes vasculaires com- mencent par une douleur et un livedo se dessinant sur la peau en quelques minutes seulement. Dans les heures suivantes, une décoloration bleu-noir apparaît, des cloques se forment et la peau se dégrade. Sous quelques jours, nécrose Effet d’un petit bolus de produit de comblement Un petit bolus est généralement entraîné en aval par la circulation sanguine et peut provoquer une obstruction limitée, contournable grâce aux vaisseaux collatéraux abondants. Les régions où la circulation collatérale est limitée peuvent poser problème (région glabellaire par exemple). L’effet dépend de la présence ou de l’absence d’une circulation collaté- rale suffisante dans les tissus cibles Effet d’un bolus de produit de comblement important Lorsqu’un bolus important pénètre dans un vaisseau de petite taille ou de taille moyenne, une fois le seg- ment distal rempli, le produit peut circuler à contre-courant de la circula- tion sanguine normale puisqu’il n’a nulle part où aller. Si le produit de comblement contourne une veine tributaire au cours de sa circulation rétrograde, il peut pénétrer dans cette trajectoire particulière et être entraîné vers des zones distantes. C’est sans doute la pathophysiolo- gie responsable des sites lésionnels distants du site d’injection initial Le microvolume de produit de comble- ment ne bloque pas complètement l’apport sanguin Branches distales Circulation collatérale Branches proximales Branches distales A. angulaire A. faciale Circulation rétrograde A. carotide externe A. carotide interne A. ophtalmique A. supratrochléaire A. dorsale du nez 66 99 Je ne suis pas favorable à l’ajout de lidocaïne dans chaque produit de comblement, en raison du risque potentiel de vasodilatation. J’ai soigné des patients présent- ant un biofilm, en trois à quatre semaines grâce à l’hyaluronidase, au dexamétha- sone et,dans un cas, au 5-fluoro- uracile.
  3. 3. body language I INJECTABLES 7 n’estpasimpliquée,carsivousplacezun doigtsurlesystèmeartériel,ilcontinuera à battre et à alimenter les tissus. La théorie du rond-point Je plaide en faveur d’une appréhension vasculaire légèrement différente que, pour des raisons de simplicité, j’appellerai la théorie du rond-point. D’après mon expérience, nombre de patients reviennent le jour suivant, ce qui signifie que c’est plus certainement en raison d’une compression veineuse que d’une embolie. Imaginez les capillaires pénétrant dans un petit système sous pression et les veines sortant de l’autre côté ; si vous bloquez les veines, rien ne peut entrer du côté artériel. Si vous observez un petit bolus de produit de comblement, il est générale- ment entraîné en aval par la circulation sanguine, et c’est l’embolie classique. C’est ce que nous pouvons voir par ex- emple dans l’artère labiale. Il n’y a pas de circulation collatérale et si vous lésez l’artère lors de l’injection, vous engend- rez un problème. Protocole d’inversion pour l’occlusion vasculaire rétinienne Lorsqu’un bolus important de produit de comblement crée une embolie dans un vaisseau, s’ensuit une circulation à contre-courant de la circulation sanguine normale, dans un segment distal, dès que la pression est éliminée de la seringue. Une injection dans la zone temporale peut se conclure par une zone manifeste de blêmissement ou, au pire, une occlusion vasculaire rétinienne et l’apparition très rapide d’une cécité unilatérale. Êtes-vous sûr de savoir quoi faire en ces circonstances ? Premièrement, ne paniquez pas. Il est évident que vous devez cesser l’injection si cela se produit sous vos yeux. Le premier signe de nécrose est la douleur, qui survient bien avant le blêmissement. Ensuite, massez la zone et appliquez des blocs chauffants sur la zone comme moyen de dispersion et de vasodilatation. Il est extrêmement important de comprendre exactement pourquoi cela s’est produit et, d’après moi, d’établir si c’est un problème ar- tériel ou veineux. Est-ce réversible ou non ? S’il s’agit d’acide hyaluronique, vous devez utiliser de l’hyaluronidase. Je procède un peu différemment des autres médecins et utilise des doses bien supérieures à celles que mentionne la littérature. Je mélange l’hyaluronidase à de la lidocaïne car elle brûle comme un acide. Si vous ajoutez de la lido- caïne (je parle bien de lidocaïne et non de lidocaïne-adrénaline), celle-ci élargira les vaisseaux embolisés. Avec l’hyaluronidase (il y a 1 500 unités dans l’ampoule), j’ajoute 1 ml de solu- tion saline bactériostatique car elle est tamponnée et ne présente donc aucun danger pour le patient. J’extrais en- suite 0,2 ml, c’est-à-dire 300 unités 66 99 Je mélange l’hyaluronidase à de la lidocaïne car elle brûle comme un acide. Si vous ajoutez de la lidocaïne, celle-ci élargira les vaisseaux embolisés.  Exemple d’étude de cas 2 Cette femme de 37 ans a reçu une injec- tion d’AH au niveau du pli nasolabial gauche. Il n’a été fait état d’aucun événe- ment durant la procédure mais elle est revenue à la clinique le jour suivant avec une réaction érythémateuse et une douleur dans les zones nasolabiale et malaire. Au vu de l’altération vasculaire, elle a im- médiatement été traitée avec 150 unités d’hyaluronidase et une pommade de nitro- glycérine sur la zone réticulée. Étant donné qu’elle s’est présentée 24 heures après la procédure, elle a reçu 100 mg de cortisone en IV et 4 mg de dexaméthasone par voie orale. Les signes et symptômes ont disparu dans les cinq jours et deux semaines plus tard, il n’y avait plus trace de déficit vasculaire résiduel De nombreuses personnes injectent de l’acide hyaluronique sous la forme d’une piqûre d’abeille dans la lèvre inférieure. Vous devez ici garder à l’esprit que l’artère labiale inférieure est juste postérieure au bord cutanéomuqueux de la lèvre à l’intérieur. Une injection accidentelle dans cette artère résultera en une nécrose vasculaire. Si vous observez chez un cadavre une coupe transversale dans le tiers central de la lèvre inférieure, vous constatez la taille importante et l’emplacement superficiel de l’artère labiale. Notez la proximité de l’artère et de la muqueuse buccale, posté- rieure au bord cutanéomuqueux de la lèvre inférieure. Les injections ont fréquem- ment lieu dans cette zone pour les tentatives d’éversion de la lèvre rouge au cours de l’augmentation avec les produits hyaluroniques. Quiconque utilisant des produits de comblement à l’acide hyaluronique doit avoir de l’hyaluronidase à disposition dans son réfrigérateur. Si ce n’est pas votre cas, j’aurais tendance à penser que vous êtes un praticien dangereux car, en cas d’événement vasculaire, vous n’avez que 24 heures pour sauver le visage de votre patient. Dans cette situation, la plupart des praticiens enverront fort probablement les accidents vasculaires à leurs confrères hospitaliers qui, sans doute, ne disposent pas non plus d’hyaluronidase dans leur pharmacie. 6 INJECTABLES I body language suite 0,2 ml, c’est-à-dire 300 unités d’hyaluronidase. Je mélange ensuite la même quantité avec de la lidocaïne à 2 % ; 0,1 ml de ce mélange corre- spond à 75 unités parfaitement con- trôlables. Utilisez-en autant que néces- saire pour sauver le visage du patient et injectez-le dans différentes zones le long de la région de la réticulation. Utilisez jusqu’à 750 unités deux fois par jour ou 375 unités quatre fois par jour pour les problèmes moins impor- tants. Je préconiserais même le recours à l’hyaluronidase en rétro-orbital, voire en intra-orbital, en cas de cécité me- naçante. Problèmes veineux S’il s’agit d’un problème veineux, ma solution de traitement est aussi très différente. Pour un cas se présentant le jour suivant, j’administre immédiate- ment un bolus de 10 mg de dexamé- thasone en IV. Cela ne présente aucun problème puisque cela réduit la réponse inflammatoire marquée secondaire à la nécrose, même si elle est artérielle. Sachez aussi que l’acide hyaluronique absorbe l’eau quand il pénètre dans la peau, et sa taille est donc multipliée par trois ou quatre ; vous allez donc aussi réduire cet œdème. Utilisation de vasodilatateurs Tout le monde conseille d’utiliser des nitrates topiques mais cette approche me semble problématique. Première- ment, vous ne pouvez pas les utiliser la nuit car le patient dort et ils doivent être appliqués toutes les heures. De plus, ils sont très salissants. Je recom- mande d’autres nitrates vasodilata- teurs qui agissent plus longtemps et sont plus faciles à trouver, en particu- lier Viagra, Cialis et Levitra. Cela peut ne pas sembler conventionnel mais je considère que n’importe quel type de médicament prescrit pour la dysfonc- tion érectile est parfait dans ce cas. Il va provoquer une vasodilatation exact- ement comme le font les autres nitrates en augmentant la GMP et l’action des muscles lisses. Il en résulte donc une vasodilatation. Résumé Pour résumer le protocole d’inversion: cessezimmédiatementl’injection,massez la zone affectée, appliquez des blocs chauffants, administrez un bolus de dex- améthasone, mélangez l’hyaluronidase – n’ayez pas peur de l’utiliser – et envisagez le recours à des nitrates topiques ou au Viagra. Il faut cependant être vigilant lorsque vous associez les deux produits, car un patient d’un certain âge peut être cardiaque avec pathologie déclarée. Ils peuvent aussi provoquer un épisode syncopal et je connais un patient admis à l’hôpital il y a quelques années suite à l’application généreuse d’une pommade de nitroglycérine topique au cours d’un événement vasculaire. Si vous êtes utilisateur de produits de comblement, je considère comme essentiel d’avoir à disposition de l’hyaluronidase dans votre réfrigérateur et d’être parfaitement familiarisé avec votre protocole d’inversion, mais aussi d’identifier quels confrères vous pour- riez contacter pour obtenir de l’aide le cas échéant. Cela pourrait sauver le visage de votre patient. Le docteur Patrick Treacy est président de l’Irish Association of Cosmetic Doctors et représentant régional pour l’Irlande de la British Association of Cosmetic Medicine. Il est administrateur honoraire de la World Medical Trichologists Association et ambas- sadeur honoraire des Michael Jackson Leg- acy Foundation et Haiti Leadership Foun- dation. Le docteur Treacy est membre des Royal Society of Medicine et Royal Society of Arts (Londres). Il préside l’Ailesbury Hu- manitarian Foundation et est l’instigateur d’innombrables actions humanitaires à l’origine d’ouvertures d’orphelinats en Haïti et au Liberia l’année dernière. www.ailesburyclinic.ie www.ailesburyhairclinic.com

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