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UNE MUTATION OU UN TOURNANT ?                                                           2
S O M M A I R E   Dr Nejib MHIRSI



                  UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER                                             3
                  Dr Chakib AYED



                  LE CERTIFICAT MÉDICAL                                                                   4
                  Dr Chakib AYED



                  ACTIVITES DES SECTIONS                                                                  6

                  ECHOS DU SEMINAIRE SUR LA DEMOGRAPHIE
                                                                                                          7
                  PROFESSIONNELLE (Avril 2007)
                  Chirurgien Dentiste de France CDF


                  SOIXANTIÈME ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉ
                  Résolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour                       8
                  la promotion de la prévention intégrée des affections »
                  Onzième séance plénière, 23 mai 2007


                  CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE                                          10
                  Dr Adouani A.


                  ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSE                                                              13
                  Dr Yacoub Afif et Coll.


                  ANNONCE                                                                                 17


                                                                                                          24




                      L’ISD est édité sous la responsabilité          rJ∑°UI≤ rßU° WI©U≤ WKπL∞« Ác≥ Ê≈
                      du Syndicat Tunisien des Médecins            ÕdD∞Ë rJ¢UL≥UºL∞ W•u∑H± UN¢U∫HÅË
                      Dentistes de Libre Pratique.                w≠ rJM± WL≥Uº± ,rØbI≤Ë …¡UM∂∞« rJz«¸¬
                      Medina Palace 55, Avenue de Paris                         .U≥«u∑∫± ¡«d£≈Ë UN∑¥U´¸
                      B.A 3ème étage Appt. 11 - 1000 Tunis                           : d¥d∫∑∞« …dß√ s´
                      Tél. / Fax : 71 347 104                          œUA• ‹U•d≠ .œ - nOHØ p∞U± .œ



                              Notre couverture : participation de notre Syndicat aux
                               différentes manifestations a travers les 3 cantinents.
                         Y
EDITO




    out observateur attentif à ce qui se passe actuellement              Sans entrer dans un conflit d’ordre sémantique auquel le

T   dans le secteur de la médecine dentaire, ne peut s’em-
    pêcher de reconnaître objectivement ou de pressentir-
qu’on est à la limite d’une époque ‘ qui bientôt sera qualifiée
                                                                     titre de cet article laisse penser, on peut dire que tous les
                                                                     confrères seront amenés à un moment ou un autre à faire ce
                                                                     travail qui est celui symbolisé par le mythe du phœnix, et
d’époque révolue.                                                    dans l’ultime résultat est de se réinventer, se régénérer et
                                                                     renaître de ses …cendres ?
  En effet, presque tous les paramètres qui régissent notre
activité en tant que médecin dentiste ont évolué ou sont               Devant un tel chantier, il ne fait aucun doute que notre syn-
entrain de le faire sous nos yeux, dont voici quelques exem-         dicat aura un rôle majeur de soutien et de déblaiement de
ples                                                                 bien des passages difficiles parce qu’empierrés, mais pour
• Démarrage imminent de la prise en charge des soins                 cela notre syndicat saura relever le défi.
  dentaires par la CNAM, avec l’avènement du contrôle médi-
                                                                        Les confrères sont invités à se réunir au sein de leurs sec-
  cale et tout ce que cela peut entrainer (i.e. qualité de soins,
                                                                     tions régionales pour débattre de leurs problèmes, proposer
  responsabilité civile, archivage…etc.)
                                                                     leurs solutions et qui sait, quelques idées géniales seront
• Démographie professionnelle galopante,
                                                                     trouvées au profit de tous, c’est cela le véritable sens du tra-
• Coûts d’installation et d’exercice qui augmentent à un
                                                                     vail d’un syndiqué et l’ultime expression d’un civisme salva-
  rythme soutenu,
                                                                     teur.
• Techniques de soins et connaissance médicale en évolution
  continue d’où l’exigence de formation continue et donc frais
                                                                                                                    Dr. N. M’HIRSI
  académiques à assumer,
• Patientèle de plus en plus exigeante et difficile à satisfaire,
  car souvent soumise à une publicité largement manipula-
  trice, mais aussi l’irruption de l’esthétique parmi les critères
  pris en compte.
  Bref, comme partout ailleurs, un tel changement ne pourrai
se passer sans que les intervenants, ou les bénéficiants ne
soient soumis à la fois à une obligation d’évolution mais
aussi à un devoir d’adaptation, c’est une véritable mutation et
en profondeur qui s’annonce et qui aura bien des conséquen-
ces et pas mal de surprises pour plus d’un.
  Or, qui dit adaptation ou plus encore mutation, soulève une
épineuse question de choix à faire, de solutions -pas tou-
jours simple d’ailleurs- à adopter et pour couronner le tout,
des décisions parfois douloureuses qu’il faudra prendre.
  Arrivé à ce constat, on peut déjà saisir quelques raisons –
sans doute pas les seules bien sure- qui sont à la base de
certaines oppositions à la CNAM.




2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
C O M M E N TA I R E



   UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER
                   (La pléthore de praticiens est néfaste pour tout le monde)
   D’abord des chiffres parlants. Après 50 ans d’existence, notre profession comptait près de 1200 confrères (1999). Au cours
des six dernières années (2000-2006) leur nombre a plus que doublé (2500). Dans six ans seulement (2013) et au rythme
actuel des promotions de la faculté de Monastir et de celles issues des universités étrangères, ils en sortiront près de 400 par an,
nous serons ainsi environ 5000 médecins dentistes.
   Sans catastrophisme aucun, comment ne pas être réellement inquiet de ce « tsunami démographique » qui se profile à l’hori-
zon et douter encore de l’incidence désastreuse pour la santé publique, tant par la qualité des soins que pour le coût global de
ceux-ci, d’un nombre excessif de professionnels avec pour corollaire une multitude de prescriptions, d’actes, d’arrêts de travail, etc.…
   Loin de tout propos corporatiste, il est de fait que l’excès de praticiens associé à une stagnation voir une régression de la
demande en soins, liée elle–même aux conditions socio économiques, accentue irrémédiablement une dévalorisation continue
de notre revenu, plus difficilement ressentie encore par les plus jeunes d’entre nous et ceux nouvellement installés.
   Car il faut bien le savoir, la paupérisation est, pour notre profession libérale, ce qu’est le chômage pour le salariat. La possibi-
lité pour les uns de refuser une calamité ou de s’en protéger, ne peut pas être contestée à d’autres de s’en prémunir.
   Au sortir des bancs de faculté, les jeunes générations se rendent compte très vite, une fois installées, qu’il leur faudra hélas se
contenter, toute leur carrière durant, de revenus équivalents à ceux d’un cadre moyen.
   Un grand nombre bataille laborieusement pendant plusieurs années en vivant sur le capital prêté par les parents sans pouvoir
le rembourser, ou sur le salaire complémentaire du conjoint.
   Quelques uns aussi ne pouvant tenir longtemps finissent par «dévisser» leur plaque pour s’installer ailleurs ou carrément pas-
ser la main à un autre candidat mieux nanti financièrement.
   Pour d’autres enfin, le rêve se termine en cauchemar ; la mise en vente du cabinet, du matériel, afin de rembourser les créan-
ciers. Suit alors l’incertitude, l’inactivité ou le parcours du combattant à la recherche éperdue d’un improbable poste dans le sec-
teur public ou comme visiteur médical. Quelle amère désillusion après tant d’années d’études et de sacrifies ! .
   Et pour nous responsables, doit-on laisser encore «créer» à l’infini des cabinets dentaires au risque « d’abandonner » nos confrè-
res débutants dans l’engrenage du crédit et de l’endettement ?
   Mais la pléthore également, n’a pas que des conséquences matérielles. La présence de cabinets dentaires à chaque coin de
rue, signifie aussi, hélas, la disparition de l’esprit confraternel et une certaine décrépitude de l’éthique médicale.
   Alors pourquoi former autant de médecins dentistes si n’existe pas un réel besoin de leurs services ? Comment expliquer que
de notre seule faculté de Monastir, il sort chaque année près de 250 diplômés alors que, pour ne prendre qu’un exemple, les 16
facultés d’odontologie en France réunies n’en forment que 900/ an.
   Rapporté au nombre d’habitants et au niveau de vie, le nombre de diplômés dans notre pays devrait se situer selon les experts
internationaux à 40/ an; c'est-à-dire 10 fois moins que celui d’aujourd’hui !?
   En noyant ainsi notre métier de professionnels, voudrait-on son asphyxie et réaliser ce retour nostalgique aux arracheurs de
dents des souks d’autan ?!
   Les choses étant ce qu’elles sont, il y a fort à craindre qu’avec ce flux exponentiel de praticiens le «tact et mesure» ne suffisent
plus. Aux situations extrêmes; des remèdes urgents.
   Il faudrait dès maintenant envisager un certain nombre de mesures.
       1) Tout d’abord et surtout diminuer le nombre d’étudiants pour équilibrer la demande réelle en professionnels avec les besoins en
           matière de santé bucco-dentaire.
       2) Mettre en place aussi un nécessaire «numerus clausus» pour les diplômés des facultés étrangères.
       3) Imaginer un nombre limité à l’installation.
           • La limitation dans le temps pourrait être celle qui consisterait à attendre que la moyenne démographique des gouvernorats
              concernés rejoigne la moyenne démographique nationale.
           • La limitation géographique pourrait comprendre les 6 gouvernorats où le nombre de praticiens est les plus élevé.
       4) Faciliter le départ en retraite de nos confrères après 65 ans et les aider à céder leurs cabinets dans les meilleures conditions.
       5) Améliorer les conditions matérielles d’insertion de nos jeunes confères grâce d’une part aux prêts à taux pré-
           férentiels des banques ayant conclu des conventions avec notre structure (UIB, UBCI, …), et d’autres part
           à des études démographiques ciblées leur évitant des aventures dramatiques dans des zones saturées.
       6) Il faudrait également sensibiliser tous les intervenants et œuvrer pour que notre démarche, auprès des minis-
           tères concernés et partenaires sociaux soit appuyée par des documents démographiques inattaquables pro-
           jetés sur les quinze ans à venir.
   Comme vous voyez, le chemin est long, mais c’est seulement à ce prix que pourra s’annoncer une vérita-
ble maîtrise de notre démographie professionnelle, salutaire pour notre exercice et la santé de nos conci-
toyens.
                                                                                                                        Dr Chekib Ayed



                                                                                                           ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 3
DEONTOLOGIE




         L E C E RT I F I C AT M É D I C A L
Même moins sollicités que les médecins, nous sommes                    générale lorsqu’il existe des raisons valables qu’elles
néanmoins de plus en plus amenés à établir des certificats             soient d’ordre économique déontologique ou moral.
médicaux. C’est un aspect de notre exercice auquel on n’est          • il faut savoir aussi qu’un certificat médical ne peut être
pas toujours familiers ni parfois conscients de ses consé-             remis qu’à la personne concernée ou celle habilitée à le
quences multiples. C’est pourquoi il nous a paru ici capital de        recevoir en vertu d’une disposition légale ou réglemen-
faire le point.                                                        taire: par exemple, aux parents d’un mineur ou d’un
                                                                       majeur à protéger.
1/ Qu’est ce qu’un certificat médical ?                              • toutefois, il est important de souligner qu’en matière de
                                                                       coups et blessures volontaires (violences, voies de faits)
• Il pourrait être défini comme « l’attestation écrite d’un état       l’ITT supérieure à 20 jours implique l’arrêt immédiat du
  physique ou mental, d’un fait, d’une nécessité ou d’une              suspect.
  aptitude constatées au cours de l’examen clinique du pra-
  ticien ou déduit de ses constatations ».
• le médecin dentiste détient cette compétence par le code           3/ Qu’en est-il du secret professionnel ?
  de déontologie.
                                                                     • Celui-ci fait partie des obligations édictées par un grand
Art. 21 : le ministère du médecin dentiste comporte l’établis-         nombre de textes : le code de déontologie (Art 4), le code
sement, conformément aux constations qu’il est en mesure               du travail, le code civil, le code pénal.
de faire dans l’exercice de son art, de certificats, attestations    • Il faudrait également considérer que l’établissement d’un
ou documents, dont la production est prescrite par la loi ou le        certificat médical constitue une perte de contrôle de la
règlement.                                                             part du secret que le document comporte ; il faut donc
                                                                       être très vigilant.
• L’importance du certificat médicale est triple :                   • Au passage, il convient de noter deux choses :

   –   pratique : permet au patient de bénéficier de compen-            –   Un médecin dentiste n’a pas à fournir un certificat à la
       sations ou avantages sociaux, de justifier une incapa-               police, sauf s’il est requis dans les cas prévus par la
       cité totale temporaire d’activité (ITT) ou d’éclairer la             loi.
       justice pour un acte d’agression et obtenir une répara-          –   Le secret n’est pas aboli par la mort du patient.
       tion morale ou pécuniaire.
   –   éthique : le certificat de complaisance constitue un          4/ comment rédiger un certificat ?
       des facteurs essentiels responsables du déclin du
       prestige médical.                                             • Les règles de forme : le certificat médical doit être
   –   disciplinaire, civile et pénale.                                précis, complet, mesuré et loyal.
                                                                       Il doit mentionner :
2/ Faut – il toujours délivrer un certificat médical ?                 – Le nom, le prénom, le titre et la qualité du médecin
                                                                            dentiste signataire.
• On doit l’établir lorsqu’il s’agit de certificat dont la produc-     – Le nom, le prénom, l’identification du patient ou de
  tion est prescrite par les textes législatifs et réglementaires           la victime objet de l’examen.
  (Art 21 du code de déontologie). A titre d’exemple si le           • Les règles de rédaction : le certificat doit comporter 3
  certificat médical répond à une réquisition par l’autorité ;         parties
  la réquisition constitue une injonction à laquelle aucun             – Une partie subjective : où est reportée les allégations
  praticien ne peut se dérober sauf circonstances exception-                et doléance du patient notamment en ce qui
  nelles.                                                                   concerne son identité d’où la formule « le patient dit
• on peut l’établir lorsque le patient a besoin d’un certificat             se nommer… » mais aussi les circonstances d’où la
  pour appuyer une demande justifiée auprès d’un orga-                      mention « déclare avoir été victime… », …etc.
  nisme.                                                               – Une partie objective : où l’on retrouve la description
• on ne doit pas l’établir dans les cas ou la demande faite                 détaillé des lésions (Nature, dimension, siège…) et
  apparaît comme douteuse ou abusive, et d’une manière                      celles des soins pratiqués en urgence. Il peut y avoir



4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
DEONTOLOGIE




       une évaluation des conséquences sociales et médico-                 dinars ou l’une de ces deux peines seulement sans
       légales comme l’arrêt de travail, l’ITT (interruption               préjudice de l’application, le cas échéant, des peines
       temporaire de travail) ou l’IPP (incapacité profes-                 plus fortes prévues par le présent code et les textes
       sionnelle provisoire) prévisible.                                   législatifs spéciaux quiconque » :
   –   Une partie finale : relative à la délivrance en indi-                  • Aura établi sciemment une attestation ou un
       quant la date, le lieu où le document a été établi                         certificat faisant état de faits matériellement
       «certificat établi à… Le…» et à qui revient le certificat                  inexistants.
          - A l’autorité requérante                                           • Aura falsifié ou modifié d’une façon quelconque
          - Ou au patient « à la demande du patient ou des                        une attestation ou un certificat originairement
            parent de l’intéressé et remis en mains propres ce                    sincère.
            jour… »                                                           • Aura fait sciemment usage d’une attestation ou
   –   Toute infraction relative à l’établissement du certificat                  d’un certificat inexact ou falsifié.
       médicale engage la responsabilité du médecin                        – Art 200 : « dans tous les cas prévus à la présente
       dentiste.                                                              section, sauf à l’article 195 alinéa 1, le juge peut
                                                                              faire application de tout ou une partie des peines
5/ Quelles responsabilités découlent du certificat médical?                   accessoires édictées par l’article 5 »
                                                                           – Art 5 : Peines accessoires.
• Responsabilité civile : le médecin dentiste peut être tenu                  • L’interdiction d’exercer les droit et privilèges
  responsable à l’égard :                                                         suivant :
      – du patient : pour lui avoir fait perdre la possibilité                      - Les fonctions publiques ou certaines profes
          de faire valoir ses droits.                                                    sions telles qu’Avocat, médecin dentiste,
      – de la partie poursuivie : devant la juridiction                                  expert …etc.
          requise en considération des lésions décrites dans                        - Le port d’armes et tout insignes honorifi-
          un certificat ne relatant pas leurs réalités.                                  ques officiels
      – de la société d’assurance : du responsable d’un                             - Le droit de vote.
          dommage dont le certificat exagère l’importance.                    • La publication par extraits, de certains jugements.
• Responsabilité déontologique :
  Art 8 : il est interdit à un médecin dentiste d’établir un rap-
  port tendancieux ou de délivrer un certificat de complai
  sance.
  Art 14 alinéa 5 : est interdit tout acte dont peut résulter       Conclusion :
  pour le malade un bénéfice illicite.
• Responsabilité pénale :                                           Acte social à coté de l’acte médical, le certificat médical est
  – Est prévu par le code pénal, notamment les articles             un témoignage de confiance que la société a accordé (et le
      197, 199, 200 et 5 des peines sévères pour le prati-          législateur a codifié) au corps médical.
      cien qui établit de faux certificat.                          Sa rédaction ne doit en aucun cas être anodine et irréfléchie,




                                                                                                               ☺
  – Art 197 alinéa 1 : « est puni d’un an d’emprisonne-             mais rigoureuse, soignée, explicite, au besoin adaptée et
      ment et de 1000 dinars d’amende, toute personne               nuancée et toujours expliquée à celui qui l’utilisera.
      exerçant une profession médicale qui aura délivré, par
      complaisance, un certificat faisant état de faits                                                           Dr Chakib Ayed.
      inexacts relatifs à la santé d’une personne, ou qui
      aura dissimulé ou certifié faussement l’existence d’une



                                                                           UR
      infirmité…, ou fourni des indications mensongères sur


                                                                        UMO
      l’origine d’une maladie ou d’une infirmité… »

                                                                       H
  – Art 197 alinéa 2 : « la peine est portée à 5 ans d’em-
      prisonnement et à 5000 dinars d’amende lorsque
      dans le cadre de l’exercice de sa profession médicale,
                                                                       Nous avons été, ma femme et moi, merveilleu-
      la personne aura sollicité ou agrée, soit pour elle-
                                                                       sement heureux pendant vingt ans !
      même soit pour autrui, directement ou indirectement,
      des offres ou des promesses ou dons ou présents ou

                                                                       - Et ensuite ?
      rémunérations en contre partie de l’établissement d’un

                                                                       - Et ensuite, nous nous sommes rencontrés…
      certificat faisant état de faits matériellement inexacts »
  – Art 199 : « … sera puni d’un emprisonnement de six
      mois à deux ans et d’une amende de 2000 à 20000



                                                                                                     ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 5
ACTIVITE DES SECTIONS




       UNE JOURNÉE PAS COMME LES AUTRES




  Depuis leur création, les sections du centre du STMDLP (Kairouan, Mahdia, Monastir, Sousse) projetaient la mise en place d’une
  journée du médecin dentiste du centre.
  Ne voulant ni imiter, ni encombrer l’activité déjà abondante des autres associations et sociétés savantes, il a fallu donc réfléchir
  afin de donner une certaine singularité et originalité à cette journée, en offrant aux confrères un programme qui sort du coutumier
  souvent servi, et qui répond à leur besoin d’informations professionnelles. C’est ainsi que nous avons eu le plaisir de lancer la :
                                  « Première journée du médecin dentiste »
  Qui a eu lieu le 30 juin à Monastir; la veille de la mise en application du nouveau régime de l’assurance maladie.
  Outre la présentation du nouveau régime par le Dr Habib Hadj Salah mandaté par Mr Naceur Gharbi PDG de la CNAM, d’autres
  thèmes professionnels ont été abordés :
       • La retraite du médecin dentiste dans le régime de la CNSS;
           Débat animé par Jameleddine Ben Chaouacha (directeur régional de la CNAM de Sousse).
       • Hygiène et désinfection au cabinet dentaire : conférence présentée par le Pr. Lamine Dhidah (CHU Sahloul de Sousse);
       • Le Certificat Médical Initial : conférence présenté par le Pr. Nadia Frih (CHU Rabta- Tunis)
  Deux thèmes purement techniques à la pratique dentaire ont été au programme :
       • L’homéopathie en médecine dentaire (laboratoire boiron) ;
       • Le système MTWO : endodontie mécanisée Pr. Nabiha DOUIK (CHU Sahloul de Sousse);
  Nous avons enregistré l’inscription d’une centaine de participants (105) et la participation de 8 sponsors.
  Nous pouvons, sans prétention, nous féliciter de la bonne organisation et par conséquent la « réussite » de cette première, fruit
  de la conjugaison de l’expérience des anciens et l’enthousiasme des nouveaux membres du comité d’organisation.
  Toutefois et malgré la présence d’une centaine de confrères à cette journée, nous considérons que le taux de participation aux
  activités syndicales reste toujours non satisfaisant et nous espérons que cette démission des confrères s’arrête pour assumer la
  responsabilité avec le syndicat de toutes les décisions qui seraient adoptées
                                                                                                               Dr Mouldi Felhi



                                                SECTION NABEUL - ZAGHOUAN
     La section régionale Nabeul-Zaghouan du STMDLP a organisé le 28 juillet 2007 une assemblée informative autours de deux thèmes :
                            • LE NOUVEAU RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE : MODALITÉ D’APPLICATION ;
                                                  • LA RETRAITE DU MÉDECIN DENTISTE.
     Les débats ont été animés par :
         • Dr sami ben abdelfattah, Médecin Inspecteur Conseil à la CNAM – Nabeul.
         • Dr Tahar ben Khelifa, Medecin Dentiste Conseil à la CNAM - Tunis.
         • Mr Lasâd Belghith, sous directeur chargé de la direction de la liquidation de la gestion des comptes prestataires à la CNSS –Tunis.

                                              SECTION KASSERINE-SIDI BOUZID
     Le dimanche 29/7/2007 à l’hotel Sufetula, il a été procédé à la création de la section Kasserine-sidi bouzid du STMDLP sous
     la supervision des Dr Med Salah Belaïd membre du BE et du Dr Abdennasser Aboud membre de la CA.
     Après éléction,le bureau régional est constitué de :
                Dr Hichem Abbassi ……….....……. Secrétaire Régional;                Dr Ismail Kouka …........…. Membre;
                Dr Noureddine Dhiflao…….............. Trésorier;                  Dr Faten Amri ...............…. Membre.
                Dr Amara Fourati …………….….....Membre;                                                            Dr Abdennaceur ABOUD




6 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
ECHOS




    ECHOS DU SEMINAIRE SUR
LA DEMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE
                                                      (Avril 2007)

La revue du CNSD « le chirurgien dentiste de France » vient      met d’autre part à l’abri de tous les arbitraires. Outre le res-
de faire paraître dans son N°1311/1312 de juillet 2007           pect des grands principes de l’exercice (libre choix du pra-
sous la plume du Dr Denis Bourgeois président de la              ticien par le malade, respect du secret professionnel, liberté
GADEF, un article consacré au séminaire sur la démogra-          de prescription, liberté d’installation, liberté d’adhésion…)
phie professionnelle co-organisé par le STMDLP et la             cette première convention comporte d’important acquis que
GADEF, dans lequel on peut notamment lire sous le titre :        nous nous permettons de vous rappeler :
                                                                 1.le doublement de la valeur du D qui passe de 0d850 à
1er colloque sur la « Démographie professionnelle » un              1d700 et son évolution en fonction du SMIG et du taux
exemple concret de partenariat                                      d’inflation.
                                                                 2.Les valeurs respectables pour les consultation et visites
 « Le paysage de la médecine dentaire, au même titre que            (15d pour l’omnipraticien, 25d pour le spécialiste,
ce qui se passe dans de nombreux pays du bassin médi-               22d,5 pour la visite de jour, 30d pour la visite de nuit,
terranéen, est en train d’enregistrer en Tunisie des muta-          dimanche et jours fériés).
tions notables. Est avancée la féminisation de la profes-        3.Le payement direct, et à l’acte par le malade ; celui-ci
sion, la difficulté d’insertion professionnelle associée à une      étant remboursé ensuite par la CNAM.
augmentation croissante de diplômés et une démographie           4.Le régime de base qui englobe tous les actes de la
mal maîtrisée liée entre autres par la concurrence des pays         nomenclature à l’exception de la prothèse fixe.
de l’est. D’autre part, la première convention sectorielle       5.L’inexistence d’un quelconque acte de prothésiste
signée entre le syndicat tunisien de médecins dentistes de          dentaire (APD), la CNAM s’engage même à lutter avec
libre pratique et la caisse nationale d’assurance maladie           notre profession contre l’exercice illégal de la médecine
représente une évolution significative pour la profession et        dentaire.
va considérablement modifier les rapports profession             6.La prise en charge de tout acte figurant dans le régime
population dans la prise en charge et le financement de la          de base pour tout médecin dentiste conventionné.
santé dentaire. C’est dans ce cadre que s’inscrit le premier     7.L’instauration d’une formation continue convention-




                                                                                                              ☺
colloque sur la démographie professionnelle, organisé à             nelle…, etc. ».
Tunis, par le syndicat tunisien des médecins dentistes de
libre pratique en collaboration avec le Groupement des                          La revue « le chirurgien dentiste de France »
associations dentaires francophones (GADEF).                                                       N° 134/1312 juillet 2007

Suit ensuite une énumération des invités illustres et un



                                                                        UR
exposé sur la démographie professionnelle telle qu’elle a


                                                                     UMO
été traitée par les différents intervenants faisant apparaître


                                                                    H
les multiples aspects de cette problématique.

Echos de la signature de la 1ère convention en Tunisie

Un deuxième volet consacré à la convention sectorielle est            Un pauvre Gars mange dans un petit res-
paru dans le même N° du CDF (juillet 2007) dont voici                 taurant miteux. Un garçon crasseux s’ap-
                                                                      proche de lui et lui demande :
quelques extraits :


                                                                      - Comment avez-vous trouvé le bifteck ?
 « Il aura fallu un travail ininterrompu de toutes les instan-

                                                                      Tout à fait par hasard, dit-il, en soulevant
ces syndicales et plus particulièrement des quatre derniers

                                                                      une frite…
bureaux exécutifs pour qu’un accord aussi important
puisse enfin voir le jour.
Ce contrat préserve d’une part les grands acquis que la
profession a su de tout temps défendre chèrement, et la




                                                                                                    ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 7
I N F O R M AT I O N S I N T E R NAT I O NA L E S




      Soixantième Assemblée Mondiale de la Santé
    Résolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour
         la promotion de la prévention intégrée des affections »

L’année 2007 restera une année historique pour la santé            maladies non transmissibles ;
bucco-dentaire. En effet les 191 pays membres de l’OMS ont
adopté une résolution clé qui indique clairement la place          3) à envisager des dispositifs propres à assurer la couverture
essentielle des maladies bucco-dentaires dans les program-         de la population en soins de santé bucco-dentaires essen-
mes de santé nationaux.                                            tiels, à incorporer la santé bucco-dentaire dans le cadre des
                                                                   soins de santé primaires renforcés pour les maladies non
On pourrait résumer cette résolution en 3 points :                 transmissibles chroniques, et à promouvoir l’accès aux servi-
                                                                   ces de santé bucco-dentaire qui devraient être orientés vers la
     1) Reconnaître la santé bucco-dentaire comme                  prévention des maladies et la promotion de la santé des
        faisant intégralement partie de la santé générale et       populations pauvres et défavorisées, en collaboration avec
        des facteurs communs de risque ;                           les programmes intégrés de prévention des maladies non
                                                                   transmissibles chroniques;
     2) Renforcer les politiques de prévention et leur allouer
        les budgets nécessaires,
                                                                   4) Pour des pays qui n’ont pas accès à des niveaux de fluor
     3) Planifier les ressources humaines et les effectifs.        optimaux et qui n’ont pas encore établi de programmes de
                                                                   fluoration systématique, à envisager la mise au point et l’ap-
                                                                   plication de programme de fluoration en donnant la priorité à
La soixantième assemblée mondiale de la santé,                     des stratégies équitables telles que la fluoration automatique
                                                                   de l’eau de boisson du sel ou du lait, par exemple, et à l’ap-
« … Constatant le lien intrinsèque entre la santé bucco-den-       provisionnement en dentifrice fluoré à un coût abordable ;
taire, la santé en général et la qualité de la vie ;
Soulignant la nécessité d’incorporer des programmes de pro-        5) à prendre des dispositions afin que la prévention du can-
motion de la santé bucco-dentaire et de prévention des mala-       cer de la bouche fasse partie intégrante des programmes
dies bucco-dentaires dans les programmes de prévention et          nationaux de lutte contre le cancer et que des professionnels
de prise en charge intégrées des maladies chroniques ;             de la santé bucco-dentaire ou des personnels de soins de
Consciente du fait que l’importance des activités de préven-       santé primaire ayant reçu une formation appropriée en soins
tion et de lutte concernant les maladies non transmissibles a      bucco-dentaire soient associés au dépistage, au diagnostic
été soulignée dans le onzième programme général de travail         précoce et à la prise en charge ;
2006-2015 ;
Se félicitant du rôle joué par les centres collaborateurs de       6) A prendre des dispositions pour assurer la prévention des
l’OMS, les partenaires et les organisations non gouvernemen-       maladies bucco-dentaires liées au VIH/sida et la promotion
tales pour améliorer la santé bucco-dentaire dans le monde ;       de la santé bucco-dentaire et de la qualité de vie des person-
                                                                   nes vivant avec le VIH, en y associant des professionnels de
                                                                   la santé bucco-dentaire ou du personnel spécialement formé
1. INVITE INSTAMMENT les Etats membres :                           aux soins de santé primaires, et en appliquant les soins de
                                                                   santé bucco-dentaire primaires là où cela est possible ;
1) à prendre des mesures afin que la santé bucco-dentaire
soit incorporée selon qu’il conviendra aux politiques relatives    7) à élaborer et mettre en œuvre des programmes de promo-
à la prévention et à la prise en charge intégrée des maladies      tion de la santé bucco-dentaire et de prévention des maladies
non transmissibles chroniques et des maladies transmissi-          bucco-dentaires pour les enfants d’âge préscolaire et les éco-
bles, ainsi qu’aux politiques relatives à la santé de la mère et   liers dans le cadre des activités des écoles-santé ;
de l’enfant ;
2) à prendre des mesures pour que des approches fondées            8) à renforcer la capacité des personnels bucco-dentaire,
sur des données factuelles soient utilisées pour incorporer en     notamment des hygiénistes, des infirmières et des auxiliaires
tant que de besoin la santé bucco-dentaire aux politiques          dentaires, en veillant à la répartition équitables de ces person-
nationales de prévention et de lutte intégrées concernant les      nels auxiliaires au niveau des soins primaires et en faisant




8 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
I N F O R M AT I O N S I N T E R NAT I O NA L E S



assurer par le biais de systèmes d’orientation appropriés des       sibles;
services d’appui adéquats par des dentistes ;
                                                                    3) de promouvoir de façon continue la coopération internatio-
9) à élaborer et mettre en ?uvre, dans les pays touché par le       nale et l’interaction avec et parmi tous les acteurs concernés
noma, des programmes nationaux de lutte contre le noma au           par la mise en ?uvre du plan d’action pour la santé bucco-
sein des programmes nationaux de prise en charge intégrée           dentaire, y compris les centres collaborateurs OMS pour la
des maladies de l’enfant, de santé maternelle et de réduction       santé bucco-dentaire et les organisations non gouvernemen-
de la malnutrition et de la pauvreté, conformément aux objec-       tales ;
tifs de développement liés à la santé convenu sur le plan
international, y compris ceux énoncés dans la déclaration du        4) de faire part à l’Unicef et aux autres organisations du sys-
millénaire;                                                         tème des Nations unies qui entreprennent des activités liées à
                                                                    la santé ; de l’importance d’intégrer la santé bucco-dentaire
10) à incorporer un système d’information en santé bucco-           des activités liées à la santé de l’importance d’intégrer la
dentaire intégré aux plans de surveillance sanitaire afin que       santé bucco-dentaire de renforcer la
les objectifs de santé bucco-dentaire soient en accord avec
les normes internationales, et à évaluer les progrès en matière     5) prééminence de l’OMS en ce qui concerne les aspects
de promotion de la santé bucco-dentaire,                            techniques de la santé bucco-dentaire, notamment en
                                                                    accroissant, en tant que de besoin, les ressources budgétai-
11) à renforcer la recherche en santé bucco-dentaire, à utili-      res et humains à tous les niveaux. K
ser la promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention
des maladies fondées sur des preuves scientifiques pour
consolider et ajuster les programmes de santé bucco-den-            Onzième séance plénière, 23 mai 2007
taire, et à encourager les échanges inter pays de connaissan-
ces et d’expériences fiables dans le domaine des program-
mes communautaires de santé bucco-dentaire.




                                                                                                                  ☺
12) A veiller à la planification des ressources humaines et
des effectifs de santé bucco-dentaire dans le cadre des plans
nationaux de santé ;

13) à accroitre, en tant que de besoin, les allocations budgé-
taires destinées aux activités de prévention et de lutte concer-
nant les maladies et affections bucco-dentaires et craniofacia-



                                                                                  UR
les;



                                                                              HUMO
14) à renforcer les partenariats et le partage des responsabi-
lités entre parties prenantes pour développer le plus possible
les ressources à l’appui des programmes nationaux de santé
bucco-dentaire;


                                                                          Un condamné à mort est amené
                                                                          devant la chaise électrique.
2. Prie le Directeur Général :


                                                                          Curieux de nature il demande :
1) de faire prendre conscience des défis mondiaux à relever
pour améliorer la santé bucco-dentaire, et des besoins spéci-

                                                                          - Comment ça marche cet engin?
fiques et uniques des pays à faible revenu et à revenu inter-

                                                                          Et son avocat lui répond :
médiaire et des groupes de population pauvres et défavori-
sés;

2) de veiller à ce que l’organisation, aux niveaux mondial et             - Ne vous cassez pas la tête ! on
                                                                          va vous mettre au courant !
régional, fournisse des conseils et un appui technique aux
états membres qui en font la demande pour l’élaboration et la
mise en ?uvre de programmes de santé bucco-dentaire dans
le cadre d’approches intégrées de surveillance, de prévention
et de prise en charge des maladies chroniques non transmis-




                                                                                                     ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 9
F O R M AT I O N C O N T I N U E




            CELLULITES CERVICO-FACIALES
                D’ORIGINE DENTAIRE
                            Adouani A, Bouguila J, Ben Aicha M, Jablaoui Y, Boutrif M,
                   Turki A, Sghair B, Chamli H, Zairi I, Zitouni K, Hellali M, Landolsi E, Mehri I
                          Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la Face
                                       de l’Hôpital Charles Nicolle, Tunis.

INTRODUCTION                                                        sont impliquées selon l’ordre de fréquence décroissante : 25
Les cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves à       (3,6%), 35 (2,6%), 15 (1,6%), 45 (1,6 %). (Fig2)
prise en charge thérapeutique lourde, dont l’issue fatale est       Nous avons eu 17 cas de cellulites sur dents lactéales,
malheureusement encore d’actualité malgré les progrès de            essentiellement les canines lactéales supérieures et les molai-
l’imagerie, de la thérapeutique et la précocité du traitement.      res lactéales inférieures.
La cellulite cervico-faciale est une infection des espaces cel-
lulo-graisseux de la face et du cou. C’est un motif de consul-      Facteurs d’aggravation
tation fréquent en chirurgie maxillo-faciale et en médecine         Ces facteurs ont été trouvés chez 135 patients, soit 45% des
dentaire.                                                           cas.
La porte d’entrée dentaire est la cause la plus fréquente.          La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) a été
Les objectifs de notre étude étaient d’évaluer les difficultés de   trouvé chez 107 patients sur 300, soit 35,7% de la série.
prise en charge de cette pathologie, d’exposer les facteurs         Le diabète de type non insulino-dépendant a été retrouvé chez
d’aggravation et de rapporter notre expérience dans la prise        26 patients soit 8,7% de la série.,le type insulino-dépendant
en charge de ces infections.                                        (DID) chez 6 patients et Diabète inaugural découvert au ser-
                                                                    vice chez 4 patients.
MATERIEL ET METHODE                                                 Un cas d’immunodépression par hémopathie et un cas de
C’est une étude rétrospective sur 6 ans allant de 2001 et           toxicomanie ont été également trouvé dans cette étude ce qui
2006 de regroupant 300 cas de cellulites cervico-faciales           représente 0.3% de la série pour chaque facteur.
d’origine dentaire traitées dans le service de chirurgie maxillo-
faciale à l’hôpital Charles Nicolle de Tunis. On a inclue dans      Clinique
cette étude les cas qui ont nécessité une hospitalisation et on     Le signe le plus constant dans nos 300 dossiers est une
a exclue les cellulites qui ont bien évolué sous antibiothéra-      tuméfaction inflammatoire (Fig3) de la région concernée,
pie ambulatoire et traitement de la dent causale.                   retrouvée chez la quasi-totalité des patients : 283 sur 300,
                                                                    soit 94,3% des cas,constituant le motif de consultation le
RESULTATS :                                                         plus fréquent.
                                                                    Le trismus, a été constaté chez 239 patients, soit77.3% de
Epidémiologie                                                       la série. Ce trismus était essentiellement en rapport avec les
Nos 300 patients sont répartis en 170 hommes (57%) et               dents de sagesses inférieures : 1 83 patients soit 61% de
130 femmes (43%) (fig1)                                             la série.
L’âge de nos patients varie de 3 mois à 82 ans, avec une            Le reste des signes cliniques sont résumés dans le tableau 2
moyenne de 31 ans. Toutes les tranches d’âge sont représen-
tées. La population de la 4ème décennie est la plus touchée         Traitement médical
par ces cellulites constituant 33,67% de la série.                  Dans 117 cas, le patient était déjà mis sous antibiothérapie
                                                                    ambulatoire avant son hospitalisation.
Dents causales                                                      Nos 300 patients ont tous bénéficier d’une antibiothérapie
Dans notre série, les dents les plus souvent en cause sont les      probabiliste à large spectre en urgence. La voie parentérale a
molaires inférieures :la dent de sagesse inférieure droite: 48      toujours été retenue.
(19,7%),la dent de sagesse inférieure gauche: 38 (16%), la          Nous retiendrons que l’association Péni G + métronidazole
première molaire inférieure droite: 46 (11,7%) et la première       +/- un aminoside est l’antibiothérapie la plus souvent propo-
molaire inférieure gauche: 36 (11,8                                 sée en 1ère intention (tableau3)
Après les molaires ce sont les prémolaires qui sont en cause        La durée de l’antibiothérapie par voie parentérale a été pour
surtout celles de l’arcade dentaire supérieure. Ces dernières       la plupart de nos patients équivalente à la durée d’hospitali-




1 0 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
F O R M AT I O N C O N T I N U E




sation. Cette dernière a été en moyenne de 5 jours avec des         tes dans la tranche de 20 – 30 ans.
extrêmes de 1 à 27 jours.                                           La précocité du diagnostic positif de cellulites cervico-faciales
                                                                    et du traitement chirurgical qui en découle est un facteur pro-
Traitement chirurgical                                              nostic très important pour ces affections. La symptomatologie
116 patients soit 38,7% de notre série ont bénéficié d’un           d’appel est non spécifique(2, 3).
geste chirurgical au bloc opératoire.                               La situation de la dent causale rend compte de la topographie
Le reste des patients, soit 184 patients ont eu un geste de         de l’abcès qui se développe au niveau vestibulaire et/ou
drainage de la collection et un traitement de la dent causale       sous-cutané, ou au niveau palatin. Les collections postérieu-
sous anesthésie locale.                                             res s’accompagnent de trismus et de dysphagie ; leur évolu-
Les détails des actes opératoires sont résumés dans le              tion fait courir le risque d’obstruction des voies aériennes(1).
tableau4.                                                           Les dents causales étaient les troisièmes molaires inférieures
Tous nos patients ont bénéficié d’un geste chirurgical le plus      suivies pas les premières molaires supérieures et inférieures
souvent de manière très précoce. En effet, dans 81,9 % des          dans notre étude. Storoe(5) a trouvé que les deuxièmes
cas, l’opération a eu lieu en urgence, dès les premières 24         molaire inférieures viennent en 2ème lieu après les dents de
heures d’hospitalisation.                                           sagesse.
De nos 300 cas traités, nous n’avons observé aucune com-            Le traitement des cellulites dentaires doit obéir à un principe
plication grave.                                                    médical intangible, celui de traiter une infection en même
                                                                    temps que sa porte d’entrée(1).
DISCUSSION
                                                                    La prise en charge thérapeutique comportera alors deux
Les cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves
                                                                    volets principaux : l’antibiothérapie et le traitement de la dent
(1). Il s’agit d’infection des tissus cellulo-adipeux du cou et
                                                                    causale associé au drainage chirurgical si la cellulite est au
de la face, le plus souvent de nature polymicrobienne, à
                                                                    stade de collection(3)
tendance extensive. C’est une complication infectieuse aiguë
                                                                    Une antibiothérapie à large spectre, prolongée, parentérale,
due à la mortification de la pulpe dentaire (carie, trauma-
                                                                    doit être instauré en urgence, si possible après avoir effectué
tisme) ou aux infections périodontales (parodontolyse, péri-
                                                                    un prélèvement bactériologique et des hémocultures (1, 6).
coronarite) voire même a un geste thérapeutique (obturation
                                                                    Elle sera au départ probabiliste visant les streptocoques et les
canalaire, implantologie…)(2, 3)
                                                                    anaérobies stricts commensaux(2)
Ils proviennent de la flore buccale endogène. La diversité de
                                                                    Nous retiendrons que l’association Péni G+métronidazole
cette flore rend compte du grand nombre d’agents pathogè-
                                                                    plus ou moins un aminoside est l’antibiothérapie la plus sou-
nes responsables qui peuvent s’associer. Les plus souvent en
cause sont : streptocoques hémolytique ou non, staphyloco-          vent proposée en 1ère intention. La durée de l’antibiothérapie
ques, entérocoques, actinomyces.                                    par voie parentérale a été pour la plupart de nos patients équi-
L’affaiblissement des défenses immunitaires joue un rôle            valente à la durée d’hospitalisation. Cette dernière a été en
important dans l’étiopathogénie de ces affections.                  moyenne de 5 jours dans notre série, et elle est mal codifiée
La littérature rapporte des associations qui peuvent être consi-    dans la littérature, elle est le plus souvent fonction de l’évolu-
dérées comme des états favorisants les cellulites : diabète,        tion locorégionale. La duré d’hospitalisation dans la série de
alcoolisme, aplasie médullaire, néoplasie, radionécrose,            Storoe(5) était de 6,2 à 11,5 jours.
insuffisance rénale chronique, la grossesse, un état de dénu-       L’indication chirurgicale ne pose pas de problème dans les
trition, la drépanocytose type HbAs(1, 4).                          cas de cellulites cervico-faciales extensives mais dans les
Une prescription médicamenteuse inappropriée a été décrite          cas plus modérés, l’heure du drainage chirurgical sera discu-
comme facteur favorisant la survenue de ces infections. Cela        tée en fonction de la présentation clinique et surtout de l’évo-
a été rapporté essentiellement pour les anti-inflammatoires         lution surveillée de façon très rapprochée sous antibiothéra-
non stéroidiens (AINS).                                             pie adaptée(2, 3, 6)
Les AINS paraissent dépasser le diabète pour devenir le fac-        Malgré la précocité du diagnostic, les patients peuvent se pré-
teur de risque le plus retrouvé dans la genèse des cellulites       senter d’emblée avec des complications(3, 7).
cervico-faciales d’origine dentaire. Une antibiothérapie ina-       Il existe des facteurs de mauvais pronostic qui, lorsqu’ils sont
daptée, facteur de sélection de germes, ou se substituant à un      présents chez un patient atteint d’une cellulite cervico-faciale,
acte chirurgical au lieu de l’encadrer, fait courir le risque de    laissent préjuger d’une évolution défavorable de la patholo-
ne plus permettre de maîtriser les phénomènes infectieux.           gie, avec survenue plus fréquente de complications voire une
Du point de vu épidémiologique, la prédominance masculine           évolution fatale, comme l’existence d’une tare préexistante et
trouvé dans notre série ( 57% de sexe masculin contre 43%           d’un âge avancé(8)
de sexe féminin) a été également retrouvée dans la littéra-         La morbidité et la mortalité sont influencées par le retard diag-
ture(5). L’age moyen de 31 ans de notre série est similaire a       nostic et par la nature et la sévérité des pathologies asso-
celui de la série de Storoe(5). Il paraît dans la littérature que   ciées(7).
les cellulites d’origine dentaire sont particulièrement fréquen-



                                                                                                    ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 1
F O R M AT I O N C O N T I N U E




          CONCLUSION
          Si les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont présen-
          tées dans la littérature comme une pathologie assez rare,
          elles sont encore fréquentes dans notre pays.
          La précocité du diagnostic positif et du traitement chirurgical
          qui en découle est un facteur pronostic très important.
                    Figure1 : Répartition selon le sexe
          Il faut prévenir l’évolution de toute infection périapicale ou de
          toute péricoronarite vers une infection plus importante par un
          traitement préventif, passant par un suivi régulier sexe le den-
                           Figure1 : Répartition selon le chez
          tiste, une bonne hygiène bucco-dentaire et surtout l’absence                   Figure1 : Répartition selon le sexe
          d’automédication par les AINS pour les odontalgies.                                              Figure 2 : : La dent causale en
                                                                                                           Figure2 La dent causale en denture
                                                                                                              denture définitive
                                                                                                                         définitive
                                                                                                          Figure2 : La dent causale en      Figure2 : La dent causale en
                                                                                                                                               denture définitive
                                                                                                             denture définitive
                                                                                                            Tableau 2 : les signes cliniques
                                                                                                                                             Tableau 2 : les signes cliniques
                                                                                                        Signes cliniques: les signesNombre de patients de%
                                                                                                              Tableau 2               cliniques
                                                                                                                                        Signes cliniques          Nombre     patients
                                                                                                           Tableau 2 : les signes cliniques
                                                                                                                                  Tuméfaction inflammatoire              283
                                                                                         Tuméfaction inflammatoire          Trismus
                                                                                                                                               283               94,33
                                                                                                                                                                 239
                                                                                                     Signes cliniques       Nombre de patients               % 60
                                                                                         Trismus : Exemples de cellulites
                                                                                            Figure3
                                                                                                                                               239
                                                                                                                            Comblement vestibulaire              79,67
                                                                                         Tuméfaction inflammatoire                      283
                                                                                                                            Syndrome fébrile               94,33 49
                                                                                         Comblement vestibulaire                                60
                                                                                                                            Fistulisation cutanée/muqueuse       20,00
                                                                                                                                                                  13
                                                                                         Trismus : répartition par tranches
                                                                                          Tableau1                                      239                79,67 7
                          Figure3 : Exemples de cellulites                               Syndrome fébriled’âge
                                                                                         Comblement vestibulaire
                                                                                                                            Dysphagie
                                                                                                                            Dyspnée 60          49               16,33
                                                                                                                                                           20,00 1
                                  Figure3 : Exemples de cellulites                       FistulisationNombre de cas %
                                                                                           Tranche d'age
                                                                                         Syndrome fébrile3cutanée/muqueuse               49 13             16,33 4,33
                                                                                               [0-10[                  1,00
                        Tableau1 : répartition par tranches                              Dysphagie cutanée/muqueuse
                                                                                         Fistulisation
                                                                                              [10-20[          23      7,67              13      7          4,33 2,33
                                                                                              [20-30[          43     14,33
                            Tableau1 : d’âge
                                       répartition par tranches                          Dysphagie
                                                                                         Dyspnée
                                                                                              [30-40[         101     33,67               7 1               2,33 0,33
Figure1 : Répartition selon le sexe sexe
      Figure1 Figure1 : Répartitionselonsexe
               : Répartition selon le le
                                    d’âge                                                    [40-50[
                                                                                          Dyspnée
                                                                                                  [50-60[
                                                                                                  [60-70[
                                                                                                                   56
                                                                                                                   38
                                                                                                                   22
                                                                                                                           18,67
                                                                                                                           12,67
                                                                                                                            7,33
                                                                                                                                                   1                0,33

                                                                                                  [70-80[          9        3,00
                                                                                                   >=80            5        1,67
                 Figure1 : Répartition selon le sexe                                               Total          300       100
                                                                                                               Tableau 3 : Antibiothérapie utilisée
                                                                                                                 Figure2: : La dent causaledeen
                                                                                                                      Tableau3 Antibiothérapie utilisée
                                                                                                                                                        Nombre
                                                                                                                 Antibiothérapie                         patients  %
                                                                                          1ATB
                                                                                                                    denture définitive 32
                                                                                                   Amoxicilline-Acide Clavulanique                                10,67
                                                                                                        Figure2 : La dent causale en
                                                                                           Péni G + Métronidazole                        34
                                                                                           Amoxicilline-Acide Clavulanique + Métronidazole      Figure2 : La de
                                                                                                                                               11,33

                                                                                                          denture définitive les signes cliniques
                                                                                                                                         20     6,67
                                                                                                              Tableau 2 :
                                                                                      2ATB Erythromycine+ Métronidazole                  10     3,33
                                                                                           Ampicilline+Métronidazole                              denture défini
                                                                                                                                                           6          2,00

                                                                                                            Tableau 2 : les signes cliniques
                                                                                           Ofloxacine+Métronidazole                                        9          3,00
                                                                                           Péni G + Métronidazole + Gentamycine                           127        42,33
                                                                                           Ampicilline + métronidazole + Gentamycine                       30        10,00
                                                                                      3ATB Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine
                                                               Tableau3 :    Antibiothérapie utilisée Clavulanique +
                                                                                           Amoxicilline-Acide
                                                           Tableau3 : Antibiothérapie utilisée
                                                                                           Métronidazole+Gentamycine de
                                                                                                            Nombre
                                                                                                                                                  Tableau 2 : les
                                                                                                                                                           8

                                                                                                                                                           5
                                                                                                                                                                      2,67

                                                                                                                                                                      1,67

                    Figure3 : Exemples de Antibiothérapie
                                                 cellulites
                        Figure3 : Exemples de cellulites                                 Autres                         Nombre de
                                                                                                                        patients           %              19          6,33
                                                                                                                        Total                             300        100,00
                                       Antibiothérapie
               Figure3 : Exemples de cellulites                                                                           patients  %
                           Amoxicilline-Acide Clavulanique                                             32                   10,67
                      Amoxicilline-Acide Clavulanique
                           Péni G + Métronidazole                                                      34 32                    10,67
                                                                                                                            11,33
         Tableau1 : :répartitionpar tranches
                                        par tranches
            Tableau1: répartition par tranches Clavulanique + Métronidazole
                          répartition
             Tableau1 Péni Amoxicilline-Acide d’âge
                           G + Métronidazole                      Références bibliographiques 20
                                                                                                          34                    11,33
                                                                                                                             6,67
                              d’âge
                              d’âge
                      Amoxicilline-Acide Métronidazole + Métronidazole
                           Erythromycine+ Clavulanique            1. Peron JM, Mangez JF. Cellulites et20                         6,67
                                                                                                       10 fistules d’origine 3,33 Encycl Méd Chir
                                                                                                                             dentaire.
          Tranche d'age Nombrede cas
             Tranche d'age Nombre de cas %                           Stomatologie/Odontologie 2002;22-033-A-10:14 p.
                           Ampicilline+Métronidazole
                      Erythromycine+ Métronidazole                                                      6 10 besoin aujourd’hui pour prendre en charge les
                                                                  2. Cazorla C. De quelles données a-t-on
                                                                                                                             2,00 3,33
               [0-10[
                  [0-10[             33          1,00                cellulites et fasciites nkrosantes? Méd Mal Infect 2000;30:389-398.
                           Ofloxacine+Métronidazole
       Figure3 : Exemples de cellulites
              [10-20[
                      Ampicilline+Métronidazole
                 [10-20[             23
                                     23          7,67
                                                                                                        96                   3,00 2,00
                                                                  3. Granthil C, Raoult D, Fosse T, Gastaud P, Lagier JP. Cellulite de la face d’origine
                           Péni G + Métronidazole + Gentamycine 4. bucco-dentaire. AnnStrome M.127 1984;3:47-48. fossa cellulitis with subsequent
                                                                                             Fr Anesth Reanim
                                                                                                                            42,33
              [20-30[ Ofloxacine+Métronidazole
                 [20-30[             43
                                     43         14,33                Akst LM, Albani BJ,               Subacute infratemporal 3,00
                                                                                                           9
                                                                     abscess formation in an immunocompromised patient. American Journal of
                 [30-40[ Ampicilline + métronidazole + Gentamycine
                                    101         33,67                                                  30                   10,00
                                                                     Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2005;26:35– 38.
                      Péni G + Métronidazole + Gentamycine 5. Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The Changing Face of Odontogenic Infections.
                                                                                                         127                    42,33
              [30-40[               101
                           Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 2001;59:739-748.                        8                    2,67
   Tableau1 : répartition par tranches
                 [40-50[
              [40-50[
                                     56
                                     56
                                                18,67
                      Ampicilline + métronidazole + Gentamycine
                 [50-60[ Amoxicilline-Acide Clavulanique +
                                     38         12,67
                                                                                                          30                    10,00
                                                                  6. Reyford H, Boufflers E, Baralle MM, Telion C, Guermouche T, Menu H, Krivosic-Horber R.
                                                                     Cellulites cervico-faciales d’origine dentaire et intubation trach6ale. Ann Fr Anesth Réanim
                      Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 1995;14:256-260.
                 [60-70[ Métronidazole+Gentamycine
              [50-60[                38                                                                 58                        2,67
                 d’âge
              [60-70[
                 [70-80[
                                     22
                                     22
                                     9
                                                 7,33
                      Amoxicilline-Acide Clavulanique +
                                                 3,00                Mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001;67:324-327.
                                                                                                                             1,67
                                                                  7. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A Rare Complication of Tooth Abscess — Ludwig’s Angina and
                                                                                                       19                    6,33
                                                                  8. Green AW, Flower EA, New NE. Mortality associated with odontogenic infection. British
                      Métronidazole+Gentamycine
    Tranche d'age Nombre
                   >=80
              [70-80[                59 de Totalcas
                                                 1,67                                                 300,                 100,00
                                                            % Dental Journal MAY 26 , VOLUME5NO. 10, PAGES 2001;190:529-530.      1,67
                          Total
                        >=80                     300
                                                  5              100                                                       19                 6,33
            [0-10[Total                              3
                                                 300 Total
                                                                     1,00                                                  300               100,00
                                                      Tableau3 : Antibiothérapie utilisée
           [10-20[                                 23                7,67
          1 2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
           [20-30[                                 43  Tableau3 : Antibiothérapie utilisée
                                                 Antibiothérapie   14,33
                  1ATB      Amoxicilline-Acide Clavulanique
F O R M AT I O N C O N T I N U E




        ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSE
                                                Dr Yacoub Afif, Dr MOUGOU Lotfi,
                                             Dr CHERIF Elhem et Dr LAKHEL Amel




DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE                           L'ABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE HEMODIALYSE

(I.R.C.) :                                                              Le malade présente des troubles psychiques : angoisse,
                                                                        atteinte corporelle, contrainte et frustration et sensation de
Le terme I.R.C. définit l'ensemble des anomalies de la fonc-            dépendance à cette machine. D’où, l'intérêt d'un abord psy-
tion rénale résultant de la présence de lésions néphrétiques            chologique minutieux, malade difficile à "dominer".
irréversibles, dues à des étiologies très variées.
Le traitement de l'I.R.C. au stade terminal est représenté soit         MANIFESTATIONS BUCCALES CHEZ L'I.R.C. TERMINALE OU
par la dialyse soit par la greffe.                                      UN MALADE MAL HEMODIALYSE (bib2+3) (fig 1+ 2)

ETIOLOGIE : (bib1)                                                        * Langue rôtie, déshydratation, bouche sèche, des ulcérations
                                                                          buccales non spécifiques qui peuvent devenir larges et relati-
* Glomérulonéphrite Chronique (G.N.C) 40%. Elle peut être                 vement profondes. Ceci s'explique par l’augmentation de
primitive ou secondaire.                                                  l'urée sanguine ce qui entraîne une augmentation de l'osmo-
La plupart des G.N.A. surviennent à la suite d'une angine ou              larité, par conséquent une déshydratation extracellulaire ; à
d'une rhinopharyngite, mais plus fréquemment que l'on croit,              cela s'ajoute une dyspnée.
l'origine dentaire peut être mise en cause.                               * Dépôt brunâtre et collant réparti sur l'ensemble des
* Néphropathie Tubulo-Interstitielle chronique (N.T.I.C.) 35%             muqueuses.
Infection urinaire, lithiase, adénome, prostate.                          * Halitose et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accu-
* Néphropathie constitutionnelle 5%                                       mulation de l'urée.
                                                                     * Dépôt brunâtre et et collant réparti sur l'ensemble des muqueuses.
                                                                         **Dépôt brunâtre collant graves dues à l'hypocalcémie.
                                                                                                    réparti sur l'ensemble des muqueuses.
* Causes inconnues 10%                                                       Parodontolyses
                                                                     * Halitose et et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accumulation de l'urée.
                                                                         **Halitose  odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accumulation de l'urée.
                                                                             Gingivo-stomatite ulcéreuse et même ulcéro-necrotique
                                                                     * Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie.
HEMODIALYSE = REIN ARTIFICIEL                                            *L'action irritante de l'urée et de l'ammoniaque et les désordres
                                                                            Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie.
                                                                     * Gingivo-stomatite ulcéreuse etet même ulcéro-necrotique
                                                                            Gingivo-stomatite ulcéreuse même ulcéro-necrotique
                                                                         *métaboliques de l'I.R.C. peut expliquer la présence de ses
Comme le rein normal, le rein artificiel permet l'élimination de     L'action irritante dede l'urée et de l'ammoniaque et les désordres métaboliquesde
                                                                         L'action irritante l'urée et de l'ammoniaque et les désordres métaboliques de
                                                                          ulcérations.
l'eau et des déchets de l'organisme, ce qui permet l'épuration       l'I.R.C. peut expliquer la latrès fréquente, des ecchymoses buccales
                                                                         l'I.R.C. peut expliquer présence de ses ulcérations.
                                                                          * Gingivorragie présence de ses ulcérations.
du sang, mais, il faut savoir que le rein artificiel ne peut assu-   * Gingivorragie trèsinhibitiondes ecchymoses buccales dues à à une inhibitiondes
                                                                            Gingivorragie fréquente, des ecchymoses buccales dues une inhibition des
                                                                         *dues à une très fréquente, des fonctions plaquettaires : thrombo-
rer que la fonction exocrine du rein.                                     pathies.
                                                                     fonctions plaquettaires : thrombopathies.
                                                                         fonctions plaquettaires : thrombopathies.
La clairance de la créatine : c'est la quantité du sang épurée
par ml/mn, de créatinine.

STADES EVOLUTIFS DE L'.I.R.C.

                   Créatinémie (umol/l)          Clairance de la
                                                 créatinine
                                                 (ml/mn)

 Sujet Normal          59 – 11 -                 100 (85–160)                       fig-1-
                                                                                         fig-1-
                                                                                       fig-1-                                         fig-2-
                                                                                                                                         fig-2-
                                                                                                                                       fig-2-
 Débutante             110 - 150                 60 -100
 Modérée               150 - 300                 30 - 60               ROLE DU MEDECIN DENTISTE
                                                                      ROLE DU MEDECIN DENTISTE
                                                                     ROLE DU MEDECIN DENTISTE
 Sévère                300 - 600                 15 - 30
 Evoluée               600 - 800                 10 – 15             Son rôle rôlesese se limite àéviteràcertaines certaines prescriptionsmais àà
                                                                       Son rôle ne ne limite pas pas éviter prescriptions dangereuses, mais
                                                                        Son ne limite pas à éviter certaines prescriptions dangereuses, dan-
 Terminale             › 800                     10 ‹                prévenir certaines infections prévenir bucco-dentaire. infections une infection
                                                                       prévenir certaines infectionsd'origine bucco-dentaire. En effet, uned'origine
                                                                        gereuses, mais à d'origine certaines En effet,                       infection
                                                                       apicale, des sinusites d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver
                                                                     apicale, des sinusites d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver
                                                                       une Insuffisance Rénale (I.R.).
                                                                     une Insuffisance Rénale (I.R.).

                                                                        PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. ET L'HEMODIALYSE
                                                                     PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. ET L'HEMODIALYSE
                                                                        (bib4)
                                                                                                     ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 3
                                                                     (bib4)

                                                                       ABSORPTION
F O R M AT I O N C O N T I N U E




bucco-dentaire. En effet, une infection apicale, des sinusites      téique des médicaments peut être altérée chez l'insuffisant rénal.
d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver
une Insuffisance Rénale (I.R.).                                     BIOTRANSFORMATIONS HEPATIQUES

PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C.                          Celles-ci visent à transformer le médicament par l'une des
ET L'HEMODIALYSE (bib4)                                             nombreuses réactions enzymatiques qui sont possibles au
                                                                    niveau de l'hépatocyte tels que : oxydation, réduction, hydro-
ABSORPTION                                                          lyse, conjugaison…
L'I.R. peut diminuer l'absorption intestinale des médicaments       Habituellement, ces biotransformations aboutissent à la for-
du fait d'une diminution de l'acidité gastrique, de l'interaction   mation de molécules plus hydrosolubles, et par là plus faci-
avec des antiacides, en particulier les gels d'alumine prescrits    lement excrétées par le rein que les produits dont elles sont
comme complexants du phosphore ou des sels de calcium,              issues.
et peut être de la perturbation de certains phénomènes de           Chez l'insuffisant rénal, deux types de perturbation peuvent
transport actif au niveau de la muqueuse digestive.                 être décrites :
                                                                    * Des modifications des capacités de dégradation enzymati-
DISTRIBUTION                                                        que des médicaments.
                                                                    * La rétention des métabolites qui peuvent ne pas être inac-
De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier le               tifs, mais avoir soit une activité pharmaceutique, soit une
volume apparent de distribution des médicaments chez l'in-          toxicité.
suffisant rénal.
Parmi ces facteurs, figurent :                                      EXCRETION RENALE
* les modifications de la fixation protéique qu'il y ait ou non
hypo protidémie :                                                   De toute évidence, c'est là le facteur essentiel d’altération de
* les modifications des volumes de l'eau totale ou de l'eau         la pharmacocinétique chez l’insuffisant rénal.La réduction de
extra-cellulaire qui sont souvent augmentés chez l'insuffisant      l’excrétion rénale explique ,pour la plus grande partie l’accu-
rénal même s'il n'y a pas de syndrome oedémateux apparent           mulation des substances éliminées uniquement ou de façon
;                                                                   prépondérante par cette voie .
* l'anémie qui va pouvoir réduire la fixation des médicaments
qui se lient aux érythrocytes,                                      HEMODIALYSE ET MEDICAMENTS (bib5)
* les interactions avec des substances endogènes accumu-
lées dans l'origine du fait de l'insuffisance rénale.               L’hémodialyse peut provoquer une réduction importante des
L'hypo protidémie est le facteur le plus évident de variation       concentrations plasmatiques de certains médicaments par
du volume de distribution des médicaments. Beaucoup de              passage de ces derniers dans le bain de dialyse.
médicaments circulent en effet, dans le sang, étant fixés sue       Une nouvelle administration du médicament peut s’imposer
une protéine plasmatique, l'albumine ou l'alpha 1 glycopro-         pour compenser ces pertes et maintenir des concentrations
téine acide par exemple.                                            efficaces.
En cas d'hypoprotidémie, la fraction liée aux protéines plas-       Le passage dans le bain de dialyse dépend d’un certain nom-
matiques diminue, la fraction libre (active et/ ou toxique)         bre de caractéristiques du médicament :
augmente.                                                           *Poids moléculaire
Parmi les substances, dont la majeure partie se trouve dans         * Hydro et lhyposolubilité
le plasma sous forme fixée aux protéines, figurent :                * Fixation protéique
- les sulfamides hypoglycémiants,                                   * Volume de distribution du médicament
- les sulfamides antibactériens,                                    Le tableau précise la dose du médicament selon son élimina-
- de nombreux antibiotiques,                                        tion et sa dialysance.
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
- les antivitamines K et le clofibrate.
                                                                                       Dialysable          Non dialysable
En cas de syndrome néphrétique, la fraction libre de ces
                                                                     Médicament        - On garde la       - Adapter la dose
médicaments peut-être multipliée par trois ou quatre : ce qui
                                                                     à élimination       même dose          selon le taux sérique
peut avoir des conséquences importantes pour les médica-
                                                                     rénale              après dialyse
ments à faible marge de sécurité (faible différence entre les
concentrations thérapeutiques et les concentrations toxiques).
                                                                     Médicament        - On garde la       - On garde
Ainsi, la toxicité musculaire du clofibrate est fortement majo-
                                                                     à élimination       même dose         la même dose
rée lorsqu'il existe un syndrome néphrotique.
                                                                     extra-rénale
Même lorsqu'il n'existe pas d'hypoprotidémie, la fixation pro-



1 4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
F O R M AT I O N C O N T I N U E




Certaines molécules médicamenteuses sont toxiques pour la          ± LES LINCOSAMIDES
cellule rénale même saine.Pour les I .R .C et les hémodialy-
sés il faut :                                                      * Lincomycine :
* Eviter les médicaments à élimination rénale si non ajuster       - Pour l’I.R.C : il vaut mieux l’éviter car la demi vie est dou-
la posologie selon le degré de cette I .R.                         blée
* Eviter les médicaments qui peuvent aggraver l’I .R . ou ses      - Pour malade dialysé :il vaut mieux l’éviter à cause surtout
complications .                                                    de l’effet secondaire qui peut être fatal : colite pseudo-mem-
                                                                   braneuse.
Exemple : Digestives , hématologies :anémie .
                                                                   LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (A.I.N.S)
LES ANTIBIOTIQUES
                                                                   Les A.I.N.S sont à éviter car ils inhibent la synthèse des pros-
Trois écueils principaux sont à éviter chez l’I .R . :             taglandines qui jouent un rôle important dans la filtration glo-
* Danger de l’antibiotique lui-même soit du fait de sa neph-       mérulaire
rotoxicité ,soit par phénomène allergique .                        De plus, ils peuvent aggraver une I. R déjà installée, ou ses
* Danger de surdosage :la mauvaise élimination du produit          complications digestives (ulcère) et hématologiques (aggra-
entraîne une élévation des taux sériques.                          vation plaquettaire)
* Elimination au contraire trop rapide par l’hémodialyse
:dose insuffisante et risque de résistance bactérienne et des      LES ANTALGIQUES
accidents infectieux secondaires graves.
Nous allons citer les antibiotiques les plus utilisés dans la      Letraitement des douleurs pourra faire intervenir des doses
prescription quotidienne du médecin dentiste.                      habituelles pour la plupart des antalgiques. Ceci pour l’I.R.C
                                                                   et malade dialysé.
± LES PENICILLINES                                                 * Les paracétamols : leur élimination est urinaire.
                                                                   Pour l’I.R.C. si la clairance de créatinine est < à 10ml/mn .On
* Penicilline G                                                    doit espacer l’intervalle de prise de 8h.
- Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 15 ml/mn)        * Pyrasolés : leur élimination est fécale, on les prescrit à des
- Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse       posologies habituelles.
* Penicilline A
- Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 10 ml/mn)        LES ANTIFONGIQUES (Per os)
- Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse
                                                                   Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé : il n’y a pas de pré-
± LES CYCLINES                                                     cautions particulières, car ils ne sont pas absorbés.

* Les tétracyclines : il sagit d’un antibiotique à éviter car il   L’ANESTHÉSIE
s’accumule fortement chez l’I.R et a un effet anti-anabolique
qui peut entraîner une élévation importante de l’urée sanguine     Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé :on peut utiliser l’anes-
.                                                                  thésie avec vasoconstricteur avec tous ses avantages
* Doxycycline :
- Pour l’I.R.C : posologie normale                                 TRAITEMENT CONSERVATEURS
- Pour malade dialysé : la dialyse ne modifie pas la demi vie
                                                                   ODONTOLOGIE CONSERVATRICE :
± LES MACROLIDES                                                   - Les caries doivent être recherchées et soigneusement restau-
                                                                   rées.
* Erythromycine :                                                  - Le traitement radiculaire doit atteindre la perfection clinique
- Elle est éliminée par mécanisme hépatique donc pas de            et radiologique, au moindre doute, ne pas hésiter à extraire la
nécessité d’adaptation pour l’I.R.C                                dent.
- Pour malade dialysé : plusieurs auteurs ont rapporté
quel’Erythromycine peut être auto toxique pour des doses > 2       PROTHESE FIXE : réalisée avec le plus grand soins pour ne
g/24H                                                              pas léser le parodonte
* Spiramicine : c’est l’antibiotique de choix aussi bien pour
l’I.R.C que pour les hémodialyses car son élimination est          PROTHESE PARTIELLE AMOVIBLE : ne doit pas être traumati-
biliaire .                                                         sante pour la muqueuse sous –jacente pour ne pas provo-
                                                                   quer une infection secondaire .




                                                                                                   ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 5
Revue isd n° 29
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Revue isd n° 29

  • 1.
  • 2.
  • 3. UNE MUTATION OU UN TOURNANT ? 2 S O M M A I R E Dr Nejib MHIRSI UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER 3 Dr Chakib AYED LE CERTIFICAT MÉDICAL 4 Dr Chakib AYED ACTIVITES DES SECTIONS 6 ECHOS DU SEMINAIRE SUR LA DEMOGRAPHIE 7 PROFESSIONNELLE (Avril 2007) Chirurgien Dentiste de France CDF SOIXANTIÈME ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉ Résolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour 8 la promotion de la prévention intégrée des affections » Onzième séance plénière, 23 mai 2007 CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE 10 Dr Adouani A. ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSE 13 Dr Yacoub Afif et Coll. ANNONCE 17 24 L’ISD est édité sous la responsabilité rJ∑°UI≤ rßU° WI©U≤ WKπL∞« Ác≥ Ê≈ du Syndicat Tunisien des Médecins ÕdD∞Ë rJ¢UL≥UºL∞ W•u∑H± UN¢U∫HÅË Dentistes de Libre Pratique. w≠ rJM± WL≥Uº± ,rØbI≤Ë …¡UM∂∞« rJz«¸¬ Medina Palace 55, Avenue de Paris .U≥«u∑∫± ¡«d£≈Ë UN∑¥U´¸ B.A 3ème étage Appt. 11 - 1000 Tunis : d¥d∫∑∞« …dß√ s´ Tél. / Fax : 71 347 104 œUA• ‹U•d≠ .œ - nOHØ p∞U± .œ Notre couverture : participation de notre Syndicat aux différentes manifestations a travers les 3 cantinents. Y
  • 4. EDITO out observateur attentif à ce qui se passe actuellement Sans entrer dans un conflit d’ordre sémantique auquel le T dans le secteur de la médecine dentaire, ne peut s’em- pêcher de reconnaître objectivement ou de pressentir- qu’on est à la limite d’une époque ‘ qui bientôt sera qualifiée titre de cet article laisse penser, on peut dire que tous les confrères seront amenés à un moment ou un autre à faire ce travail qui est celui symbolisé par le mythe du phœnix, et d’époque révolue. dans l’ultime résultat est de se réinventer, se régénérer et renaître de ses …cendres ? En effet, presque tous les paramètres qui régissent notre activité en tant que médecin dentiste ont évolué ou sont Devant un tel chantier, il ne fait aucun doute que notre syn- entrain de le faire sous nos yeux, dont voici quelques exem- dicat aura un rôle majeur de soutien et de déblaiement de ples bien des passages difficiles parce qu’empierrés, mais pour • Démarrage imminent de la prise en charge des soins cela notre syndicat saura relever le défi. dentaires par la CNAM, avec l’avènement du contrôle médi- Les confrères sont invités à se réunir au sein de leurs sec- cale et tout ce que cela peut entrainer (i.e. qualité de soins, tions régionales pour débattre de leurs problèmes, proposer responsabilité civile, archivage…etc.) leurs solutions et qui sait, quelques idées géniales seront • Démographie professionnelle galopante, trouvées au profit de tous, c’est cela le véritable sens du tra- • Coûts d’installation et d’exercice qui augmentent à un vail d’un syndiqué et l’ultime expression d’un civisme salva- rythme soutenu, teur. • Techniques de soins et connaissance médicale en évolution continue d’où l’exigence de formation continue et donc frais Dr. N. M’HIRSI académiques à assumer, • Patientèle de plus en plus exigeante et difficile à satisfaire, car souvent soumise à une publicité largement manipula- trice, mais aussi l’irruption de l’esthétique parmi les critères pris en compte. Bref, comme partout ailleurs, un tel changement ne pourrai se passer sans que les intervenants, ou les bénéficiants ne soient soumis à la fois à une obligation d’évolution mais aussi à un devoir d’adaptation, c’est une véritable mutation et en profondeur qui s’annonce et qui aura bien des conséquen- ces et pas mal de surprises pour plus d’un. Or, qui dit adaptation ou plus encore mutation, soulève une épineuse question de choix à faire, de solutions -pas tou- jours simple d’ailleurs- à adopter et pour couronner le tout, des décisions parfois douloureuses qu’il faudra prendre. Arrivé à ce constat, on peut déjà saisir quelques raisons – sans doute pas les seules bien sure- qui sont à la base de certaines oppositions à la CNAM. 2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 5. C O M M E N TA I R E UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER (La pléthore de praticiens est néfaste pour tout le monde) D’abord des chiffres parlants. Après 50 ans d’existence, notre profession comptait près de 1200 confrères (1999). Au cours des six dernières années (2000-2006) leur nombre a plus que doublé (2500). Dans six ans seulement (2013) et au rythme actuel des promotions de la faculté de Monastir et de celles issues des universités étrangères, ils en sortiront près de 400 par an, nous serons ainsi environ 5000 médecins dentistes. Sans catastrophisme aucun, comment ne pas être réellement inquiet de ce « tsunami démographique » qui se profile à l’hori- zon et douter encore de l’incidence désastreuse pour la santé publique, tant par la qualité des soins que pour le coût global de ceux-ci, d’un nombre excessif de professionnels avec pour corollaire une multitude de prescriptions, d’actes, d’arrêts de travail, etc.… Loin de tout propos corporatiste, il est de fait que l’excès de praticiens associé à une stagnation voir une régression de la demande en soins, liée elle–même aux conditions socio économiques, accentue irrémédiablement une dévalorisation continue de notre revenu, plus difficilement ressentie encore par les plus jeunes d’entre nous et ceux nouvellement installés. Car il faut bien le savoir, la paupérisation est, pour notre profession libérale, ce qu’est le chômage pour le salariat. La possibi- lité pour les uns de refuser une calamité ou de s’en protéger, ne peut pas être contestée à d’autres de s’en prémunir. Au sortir des bancs de faculté, les jeunes générations se rendent compte très vite, une fois installées, qu’il leur faudra hélas se contenter, toute leur carrière durant, de revenus équivalents à ceux d’un cadre moyen. Un grand nombre bataille laborieusement pendant plusieurs années en vivant sur le capital prêté par les parents sans pouvoir le rembourser, ou sur le salaire complémentaire du conjoint. Quelques uns aussi ne pouvant tenir longtemps finissent par «dévisser» leur plaque pour s’installer ailleurs ou carrément pas- ser la main à un autre candidat mieux nanti financièrement. Pour d’autres enfin, le rêve se termine en cauchemar ; la mise en vente du cabinet, du matériel, afin de rembourser les créan- ciers. Suit alors l’incertitude, l’inactivité ou le parcours du combattant à la recherche éperdue d’un improbable poste dans le sec- teur public ou comme visiteur médical. Quelle amère désillusion après tant d’années d’études et de sacrifies ! . Et pour nous responsables, doit-on laisser encore «créer» à l’infini des cabinets dentaires au risque « d’abandonner » nos confrè- res débutants dans l’engrenage du crédit et de l’endettement ? Mais la pléthore également, n’a pas que des conséquences matérielles. La présence de cabinets dentaires à chaque coin de rue, signifie aussi, hélas, la disparition de l’esprit confraternel et une certaine décrépitude de l’éthique médicale. Alors pourquoi former autant de médecins dentistes si n’existe pas un réel besoin de leurs services ? Comment expliquer que de notre seule faculté de Monastir, il sort chaque année près de 250 diplômés alors que, pour ne prendre qu’un exemple, les 16 facultés d’odontologie en France réunies n’en forment que 900/ an. Rapporté au nombre d’habitants et au niveau de vie, le nombre de diplômés dans notre pays devrait se situer selon les experts internationaux à 40/ an; c'est-à-dire 10 fois moins que celui d’aujourd’hui !? En noyant ainsi notre métier de professionnels, voudrait-on son asphyxie et réaliser ce retour nostalgique aux arracheurs de dents des souks d’autan ?! Les choses étant ce qu’elles sont, il y a fort à craindre qu’avec ce flux exponentiel de praticiens le «tact et mesure» ne suffisent plus. Aux situations extrêmes; des remèdes urgents. Il faudrait dès maintenant envisager un certain nombre de mesures. 1) Tout d’abord et surtout diminuer le nombre d’étudiants pour équilibrer la demande réelle en professionnels avec les besoins en matière de santé bucco-dentaire. 2) Mettre en place aussi un nécessaire «numerus clausus» pour les diplômés des facultés étrangères. 3) Imaginer un nombre limité à l’installation. • La limitation dans le temps pourrait être celle qui consisterait à attendre que la moyenne démographique des gouvernorats concernés rejoigne la moyenne démographique nationale. • La limitation géographique pourrait comprendre les 6 gouvernorats où le nombre de praticiens est les plus élevé. 4) Faciliter le départ en retraite de nos confrères après 65 ans et les aider à céder leurs cabinets dans les meilleures conditions. 5) Améliorer les conditions matérielles d’insertion de nos jeunes confères grâce d’une part aux prêts à taux pré- férentiels des banques ayant conclu des conventions avec notre structure (UIB, UBCI, …), et d’autres part à des études démographiques ciblées leur évitant des aventures dramatiques dans des zones saturées. 6) Il faudrait également sensibiliser tous les intervenants et œuvrer pour que notre démarche, auprès des minis- tères concernés et partenaires sociaux soit appuyée par des documents démographiques inattaquables pro- jetés sur les quinze ans à venir. Comme vous voyez, le chemin est long, mais c’est seulement à ce prix que pourra s’annoncer une vérita- ble maîtrise de notre démographie professionnelle, salutaire pour notre exercice et la santé de nos conci- toyens. Dr Chekib Ayed ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 3
  • 6. DEONTOLOGIE L E C E RT I F I C AT M É D I C A L Même moins sollicités que les médecins, nous sommes générale lorsqu’il existe des raisons valables qu’elles néanmoins de plus en plus amenés à établir des certificats soient d’ordre économique déontologique ou moral. médicaux. C’est un aspect de notre exercice auquel on n’est • il faut savoir aussi qu’un certificat médical ne peut être pas toujours familiers ni parfois conscients de ses consé- remis qu’à la personne concernée ou celle habilitée à le quences multiples. C’est pourquoi il nous a paru ici capital de recevoir en vertu d’une disposition légale ou réglemen- faire le point. taire: par exemple, aux parents d’un mineur ou d’un majeur à protéger. 1/ Qu’est ce qu’un certificat médical ? • toutefois, il est important de souligner qu’en matière de coups et blessures volontaires (violences, voies de faits) • Il pourrait être défini comme « l’attestation écrite d’un état l’ITT supérieure à 20 jours implique l’arrêt immédiat du physique ou mental, d’un fait, d’une nécessité ou d’une suspect. aptitude constatées au cours de l’examen clinique du pra- ticien ou déduit de ses constatations ». • le médecin dentiste détient cette compétence par le code 3/ Qu’en est-il du secret professionnel ? de déontologie. • Celui-ci fait partie des obligations édictées par un grand Art. 21 : le ministère du médecin dentiste comporte l’établis- nombre de textes : le code de déontologie (Art 4), le code sement, conformément aux constations qu’il est en mesure du travail, le code civil, le code pénal. de faire dans l’exercice de son art, de certificats, attestations • Il faudrait également considérer que l’établissement d’un ou documents, dont la production est prescrite par la loi ou le certificat médical constitue une perte de contrôle de la règlement. part du secret que le document comporte ; il faut donc être très vigilant. • L’importance du certificat médicale est triple : • Au passage, il convient de noter deux choses : – pratique : permet au patient de bénéficier de compen- – Un médecin dentiste n’a pas à fournir un certificat à la sations ou avantages sociaux, de justifier une incapa- police, sauf s’il est requis dans les cas prévus par la cité totale temporaire d’activité (ITT) ou d’éclairer la loi. justice pour un acte d’agression et obtenir une répara- – Le secret n’est pas aboli par la mort du patient. tion morale ou pécuniaire. – éthique : le certificat de complaisance constitue un 4/ comment rédiger un certificat ? des facteurs essentiels responsables du déclin du prestige médical. • Les règles de forme : le certificat médical doit être – disciplinaire, civile et pénale. précis, complet, mesuré et loyal. Il doit mentionner : 2/ Faut – il toujours délivrer un certificat médical ? – Le nom, le prénom, le titre et la qualité du médecin dentiste signataire. • On doit l’établir lorsqu’il s’agit de certificat dont la produc- – Le nom, le prénom, l’identification du patient ou de tion est prescrite par les textes législatifs et réglementaires la victime objet de l’examen. (Art 21 du code de déontologie). A titre d’exemple si le • Les règles de rédaction : le certificat doit comporter 3 certificat médical répond à une réquisition par l’autorité ; parties la réquisition constitue une injonction à laquelle aucun – Une partie subjective : où est reportée les allégations praticien ne peut se dérober sauf circonstances exception- et doléance du patient notamment en ce qui nelles. concerne son identité d’où la formule « le patient dit • on peut l’établir lorsque le patient a besoin d’un certificat se nommer… » mais aussi les circonstances d’où la pour appuyer une demande justifiée auprès d’un orga- mention « déclare avoir été victime… », …etc. nisme. – Une partie objective : où l’on retrouve la description • on ne doit pas l’établir dans les cas ou la demande faite détaillé des lésions (Nature, dimension, siège…) et apparaît comme douteuse ou abusive, et d’une manière celles des soins pratiqués en urgence. Il peut y avoir 4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 7. DEONTOLOGIE une évaluation des conséquences sociales et médico- dinars ou l’une de ces deux peines seulement sans légales comme l’arrêt de travail, l’ITT (interruption préjudice de l’application, le cas échéant, des peines temporaire de travail) ou l’IPP (incapacité profes- plus fortes prévues par le présent code et les textes sionnelle provisoire) prévisible. législatifs spéciaux quiconque » : – Une partie finale : relative à la délivrance en indi- • Aura établi sciemment une attestation ou un quant la date, le lieu où le document a été établi certificat faisant état de faits matériellement «certificat établi à… Le…» et à qui revient le certificat inexistants. - A l’autorité requérante • Aura falsifié ou modifié d’une façon quelconque - Ou au patient « à la demande du patient ou des une attestation ou un certificat originairement parent de l’intéressé et remis en mains propres ce sincère. jour… » • Aura fait sciemment usage d’une attestation ou – Toute infraction relative à l’établissement du certificat d’un certificat inexact ou falsifié. médicale engage la responsabilité du médecin – Art 200 : « dans tous les cas prévus à la présente dentiste. section, sauf à l’article 195 alinéa 1, le juge peut faire application de tout ou une partie des peines 5/ Quelles responsabilités découlent du certificat médical? accessoires édictées par l’article 5 » – Art 5 : Peines accessoires. • Responsabilité civile : le médecin dentiste peut être tenu • L’interdiction d’exercer les droit et privilèges responsable à l’égard : suivant : – du patient : pour lui avoir fait perdre la possibilité - Les fonctions publiques ou certaines profes de faire valoir ses droits. sions telles qu’Avocat, médecin dentiste, – de la partie poursuivie : devant la juridiction expert …etc. requise en considération des lésions décrites dans - Le port d’armes et tout insignes honorifi- un certificat ne relatant pas leurs réalités. ques officiels – de la société d’assurance : du responsable d’un - Le droit de vote. dommage dont le certificat exagère l’importance. • La publication par extraits, de certains jugements. • Responsabilité déontologique : Art 8 : il est interdit à un médecin dentiste d’établir un rap- port tendancieux ou de délivrer un certificat de complai sance. Art 14 alinéa 5 : est interdit tout acte dont peut résulter Conclusion : pour le malade un bénéfice illicite. • Responsabilité pénale : Acte social à coté de l’acte médical, le certificat médical est – Est prévu par le code pénal, notamment les articles un témoignage de confiance que la société a accordé (et le 197, 199, 200 et 5 des peines sévères pour le prati- législateur a codifié) au corps médical. cien qui établit de faux certificat. Sa rédaction ne doit en aucun cas être anodine et irréfléchie, ☺ – Art 197 alinéa 1 : « est puni d’un an d’emprisonne- mais rigoureuse, soignée, explicite, au besoin adaptée et ment et de 1000 dinars d’amende, toute personne nuancée et toujours expliquée à celui qui l’utilisera. exerçant une profession médicale qui aura délivré, par complaisance, un certificat faisant état de faits Dr Chakib Ayed. inexacts relatifs à la santé d’une personne, ou qui aura dissimulé ou certifié faussement l’existence d’une UR infirmité…, ou fourni des indications mensongères sur UMO l’origine d’une maladie ou d’une infirmité… » H – Art 197 alinéa 2 : « la peine est portée à 5 ans d’em- prisonnement et à 5000 dinars d’amende lorsque dans le cadre de l’exercice de sa profession médicale, Nous avons été, ma femme et moi, merveilleu- la personne aura sollicité ou agrée, soit pour elle- sement heureux pendant vingt ans ! même soit pour autrui, directement ou indirectement, des offres ou des promesses ou dons ou présents ou - Et ensuite ? rémunérations en contre partie de l’établissement d’un - Et ensuite, nous nous sommes rencontrés… certificat faisant état de faits matériellement inexacts » – Art 199 : « … sera puni d’un emprisonnement de six mois à deux ans et d’une amende de 2000 à 20000 ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 5
  • 8. ACTIVITE DES SECTIONS UNE JOURNÉE PAS COMME LES AUTRES Depuis leur création, les sections du centre du STMDLP (Kairouan, Mahdia, Monastir, Sousse) projetaient la mise en place d’une journée du médecin dentiste du centre. Ne voulant ni imiter, ni encombrer l’activité déjà abondante des autres associations et sociétés savantes, il a fallu donc réfléchir afin de donner une certaine singularité et originalité à cette journée, en offrant aux confrères un programme qui sort du coutumier souvent servi, et qui répond à leur besoin d’informations professionnelles. C’est ainsi que nous avons eu le plaisir de lancer la : « Première journée du médecin dentiste » Qui a eu lieu le 30 juin à Monastir; la veille de la mise en application du nouveau régime de l’assurance maladie. Outre la présentation du nouveau régime par le Dr Habib Hadj Salah mandaté par Mr Naceur Gharbi PDG de la CNAM, d’autres thèmes professionnels ont été abordés : • La retraite du médecin dentiste dans le régime de la CNSS; Débat animé par Jameleddine Ben Chaouacha (directeur régional de la CNAM de Sousse). • Hygiène et désinfection au cabinet dentaire : conférence présentée par le Pr. Lamine Dhidah (CHU Sahloul de Sousse); • Le Certificat Médical Initial : conférence présenté par le Pr. Nadia Frih (CHU Rabta- Tunis) Deux thèmes purement techniques à la pratique dentaire ont été au programme : • L’homéopathie en médecine dentaire (laboratoire boiron) ; • Le système MTWO : endodontie mécanisée Pr. Nabiha DOUIK (CHU Sahloul de Sousse); Nous avons enregistré l’inscription d’une centaine de participants (105) et la participation de 8 sponsors. Nous pouvons, sans prétention, nous féliciter de la bonne organisation et par conséquent la « réussite » de cette première, fruit de la conjugaison de l’expérience des anciens et l’enthousiasme des nouveaux membres du comité d’organisation. Toutefois et malgré la présence d’une centaine de confrères à cette journée, nous considérons que le taux de participation aux activités syndicales reste toujours non satisfaisant et nous espérons que cette démission des confrères s’arrête pour assumer la responsabilité avec le syndicat de toutes les décisions qui seraient adoptées Dr Mouldi Felhi SECTION NABEUL - ZAGHOUAN La section régionale Nabeul-Zaghouan du STMDLP a organisé le 28 juillet 2007 une assemblée informative autours de deux thèmes : • LE NOUVEAU RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE : MODALITÉ D’APPLICATION ; • LA RETRAITE DU MÉDECIN DENTISTE. Les débats ont été animés par : • Dr sami ben abdelfattah, Médecin Inspecteur Conseil à la CNAM – Nabeul. • Dr Tahar ben Khelifa, Medecin Dentiste Conseil à la CNAM - Tunis. • Mr Lasâd Belghith, sous directeur chargé de la direction de la liquidation de la gestion des comptes prestataires à la CNSS –Tunis. SECTION KASSERINE-SIDI BOUZID Le dimanche 29/7/2007 à l’hotel Sufetula, il a été procédé à la création de la section Kasserine-sidi bouzid du STMDLP sous la supervision des Dr Med Salah Belaïd membre du BE et du Dr Abdennasser Aboud membre de la CA. Après éléction,le bureau régional est constitué de : Dr Hichem Abbassi ……….....……. Secrétaire Régional; Dr Ismail Kouka …........…. Membre; Dr Noureddine Dhiflao…….............. Trésorier; Dr Faten Amri ...............…. Membre. Dr Amara Fourati …………….….....Membre; Dr Abdennaceur ABOUD 6 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 9. ECHOS ECHOS DU SEMINAIRE SUR LA DEMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE (Avril 2007) La revue du CNSD « le chirurgien dentiste de France » vient met d’autre part à l’abri de tous les arbitraires. Outre le res- de faire paraître dans son N°1311/1312 de juillet 2007 pect des grands principes de l’exercice (libre choix du pra- sous la plume du Dr Denis Bourgeois président de la ticien par le malade, respect du secret professionnel, liberté GADEF, un article consacré au séminaire sur la démogra- de prescription, liberté d’installation, liberté d’adhésion…) phie professionnelle co-organisé par le STMDLP et la cette première convention comporte d’important acquis que GADEF, dans lequel on peut notamment lire sous le titre : nous nous permettons de vous rappeler : 1.le doublement de la valeur du D qui passe de 0d850 à 1er colloque sur la « Démographie professionnelle » un 1d700 et son évolution en fonction du SMIG et du taux exemple concret de partenariat d’inflation. 2.Les valeurs respectables pour les consultation et visites « Le paysage de la médecine dentaire, au même titre que (15d pour l’omnipraticien, 25d pour le spécialiste, ce qui se passe dans de nombreux pays du bassin médi- 22d,5 pour la visite de jour, 30d pour la visite de nuit, terranéen, est en train d’enregistrer en Tunisie des muta- dimanche et jours fériés). tions notables. Est avancée la féminisation de la profes- 3.Le payement direct, et à l’acte par le malade ; celui-ci sion, la difficulté d’insertion professionnelle associée à une étant remboursé ensuite par la CNAM. augmentation croissante de diplômés et une démographie 4.Le régime de base qui englobe tous les actes de la mal maîtrisée liée entre autres par la concurrence des pays nomenclature à l’exception de la prothèse fixe. de l’est. D’autre part, la première convention sectorielle 5.L’inexistence d’un quelconque acte de prothésiste signée entre le syndicat tunisien de médecins dentistes de dentaire (APD), la CNAM s’engage même à lutter avec libre pratique et la caisse nationale d’assurance maladie notre profession contre l’exercice illégal de la médecine représente une évolution significative pour la profession et dentaire. va considérablement modifier les rapports profession 6.La prise en charge de tout acte figurant dans le régime population dans la prise en charge et le financement de la de base pour tout médecin dentiste conventionné. santé dentaire. C’est dans ce cadre que s’inscrit le premier 7.L’instauration d’une formation continue convention- ☺ colloque sur la démographie professionnelle, organisé à nelle…, etc. ». Tunis, par le syndicat tunisien des médecins dentistes de libre pratique en collaboration avec le Groupement des La revue « le chirurgien dentiste de France » associations dentaires francophones (GADEF). N° 134/1312 juillet 2007 Suit ensuite une énumération des invités illustres et un UR exposé sur la démographie professionnelle telle qu’elle a UMO été traitée par les différents intervenants faisant apparaître H les multiples aspects de cette problématique. Echos de la signature de la 1ère convention en Tunisie Un deuxième volet consacré à la convention sectorielle est Un pauvre Gars mange dans un petit res- paru dans le même N° du CDF (juillet 2007) dont voici taurant miteux. Un garçon crasseux s’ap- proche de lui et lui demande : quelques extraits : - Comment avez-vous trouvé le bifteck ? « Il aura fallu un travail ininterrompu de toutes les instan- Tout à fait par hasard, dit-il, en soulevant ces syndicales et plus particulièrement des quatre derniers une frite… bureaux exécutifs pour qu’un accord aussi important puisse enfin voir le jour. Ce contrat préserve d’une part les grands acquis que la profession a su de tout temps défendre chèrement, et la ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 7
  • 10. I N F O R M AT I O N S I N T E R NAT I O NA L E S Soixantième Assemblée Mondiale de la Santé Résolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour la promotion de la prévention intégrée des affections » L’année 2007 restera une année historique pour la santé maladies non transmissibles ; bucco-dentaire. En effet les 191 pays membres de l’OMS ont adopté une résolution clé qui indique clairement la place 3) à envisager des dispositifs propres à assurer la couverture essentielle des maladies bucco-dentaires dans les program- de la population en soins de santé bucco-dentaires essen- mes de santé nationaux. tiels, à incorporer la santé bucco-dentaire dans le cadre des soins de santé primaires renforcés pour les maladies non On pourrait résumer cette résolution en 3 points : transmissibles chroniques, et à promouvoir l’accès aux servi- ces de santé bucco-dentaire qui devraient être orientés vers la 1) Reconnaître la santé bucco-dentaire comme prévention des maladies et la promotion de la santé des faisant intégralement partie de la santé générale et populations pauvres et défavorisées, en collaboration avec des facteurs communs de risque ; les programmes intégrés de prévention des maladies non transmissibles chroniques; 2) Renforcer les politiques de prévention et leur allouer les budgets nécessaires, 4) Pour des pays qui n’ont pas accès à des niveaux de fluor 3) Planifier les ressources humaines et les effectifs. optimaux et qui n’ont pas encore établi de programmes de fluoration systématique, à envisager la mise au point et l’ap- plication de programme de fluoration en donnant la priorité à La soixantième assemblée mondiale de la santé, des stratégies équitables telles que la fluoration automatique de l’eau de boisson du sel ou du lait, par exemple, et à l’ap- « … Constatant le lien intrinsèque entre la santé bucco-den- provisionnement en dentifrice fluoré à un coût abordable ; taire, la santé en général et la qualité de la vie ; Soulignant la nécessité d’incorporer des programmes de pro- 5) à prendre des dispositions afin que la prévention du can- motion de la santé bucco-dentaire et de prévention des mala- cer de la bouche fasse partie intégrante des programmes dies bucco-dentaires dans les programmes de prévention et nationaux de lutte contre le cancer et que des professionnels de prise en charge intégrées des maladies chroniques ; de la santé bucco-dentaire ou des personnels de soins de Consciente du fait que l’importance des activités de préven- santé primaire ayant reçu une formation appropriée en soins tion et de lutte concernant les maladies non transmissibles a bucco-dentaire soient associés au dépistage, au diagnostic été soulignée dans le onzième programme général de travail précoce et à la prise en charge ; 2006-2015 ; Se félicitant du rôle joué par les centres collaborateurs de 6) A prendre des dispositions pour assurer la prévention des l’OMS, les partenaires et les organisations non gouvernemen- maladies bucco-dentaires liées au VIH/sida et la promotion tales pour améliorer la santé bucco-dentaire dans le monde ; de la santé bucco-dentaire et de la qualité de vie des person- nes vivant avec le VIH, en y associant des professionnels de la santé bucco-dentaire ou du personnel spécialement formé 1. INVITE INSTAMMENT les Etats membres : aux soins de santé primaires, et en appliquant les soins de santé bucco-dentaire primaires là où cela est possible ; 1) à prendre des mesures afin que la santé bucco-dentaire soit incorporée selon qu’il conviendra aux politiques relatives 7) à élaborer et mettre en œuvre des programmes de promo- à la prévention et à la prise en charge intégrée des maladies tion de la santé bucco-dentaire et de prévention des maladies non transmissibles chroniques et des maladies transmissi- bucco-dentaires pour les enfants d’âge préscolaire et les éco- bles, ainsi qu’aux politiques relatives à la santé de la mère et liers dans le cadre des activités des écoles-santé ; de l’enfant ; 2) à prendre des mesures pour que des approches fondées 8) à renforcer la capacité des personnels bucco-dentaire, sur des données factuelles soient utilisées pour incorporer en notamment des hygiénistes, des infirmières et des auxiliaires tant que de besoin la santé bucco-dentaire aux politiques dentaires, en veillant à la répartition équitables de ces person- nationales de prévention et de lutte intégrées concernant les nels auxiliaires au niveau des soins primaires et en faisant 8 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 11. I N F O R M AT I O N S I N T E R NAT I O NA L E S assurer par le biais de systèmes d’orientation appropriés des sibles; services d’appui adéquats par des dentistes ; 3) de promouvoir de façon continue la coopération internatio- 9) à élaborer et mettre en ?uvre, dans les pays touché par le nale et l’interaction avec et parmi tous les acteurs concernés noma, des programmes nationaux de lutte contre le noma au par la mise en ?uvre du plan d’action pour la santé bucco- sein des programmes nationaux de prise en charge intégrée dentaire, y compris les centres collaborateurs OMS pour la des maladies de l’enfant, de santé maternelle et de réduction santé bucco-dentaire et les organisations non gouvernemen- de la malnutrition et de la pauvreté, conformément aux objec- tales ; tifs de développement liés à la santé convenu sur le plan international, y compris ceux énoncés dans la déclaration du 4) de faire part à l’Unicef et aux autres organisations du sys- millénaire; tème des Nations unies qui entreprennent des activités liées à la santé ; de l’importance d’intégrer la santé bucco-dentaire 10) à incorporer un système d’information en santé bucco- des activités liées à la santé de l’importance d’intégrer la dentaire intégré aux plans de surveillance sanitaire afin que santé bucco-dentaire de renforcer la les objectifs de santé bucco-dentaire soient en accord avec les normes internationales, et à évaluer les progrès en matière 5) prééminence de l’OMS en ce qui concerne les aspects de promotion de la santé bucco-dentaire, techniques de la santé bucco-dentaire, notamment en accroissant, en tant que de besoin, les ressources budgétai- 11) à renforcer la recherche en santé bucco-dentaire, à utili- res et humains à tous les niveaux. K ser la promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies fondées sur des preuves scientifiques pour consolider et ajuster les programmes de santé bucco-den- Onzième séance plénière, 23 mai 2007 taire, et à encourager les échanges inter pays de connaissan- ces et d’expériences fiables dans le domaine des program- mes communautaires de santé bucco-dentaire. ☺ 12) A veiller à la planification des ressources humaines et des effectifs de santé bucco-dentaire dans le cadre des plans nationaux de santé ; 13) à accroitre, en tant que de besoin, les allocations budgé- taires destinées aux activités de prévention et de lutte concer- nant les maladies et affections bucco-dentaires et craniofacia- UR les; HUMO 14) à renforcer les partenariats et le partage des responsabi- lités entre parties prenantes pour développer le plus possible les ressources à l’appui des programmes nationaux de santé bucco-dentaire; Un condamné à mort est amené devant la chaise électrique. 2. Prie le Directeur Général : Curieux de nature il demande : 1) de faire prendre conscience des défis mondiaux à relever pour améliorer la santé bucco-dentaire, et des besoins spéci- - Comment ça marche cet engin? fiques et uniques des pays à faible revenu et à revenu inter- Et son avocat lui répond : médiaire et des groupes de population pauvres et défavori- sés; 2) de veiller à ce que l’organisation, aux niveaux mondial et - Ne vous cassez pas la tête ! on va vous mettre au courant ! régional, fournisse des conseils et un appui technique aux états membres qui en font la demande pour l’élaboration et la mise en ?uvre de programmes de santé bucco-dentaire dans le cadre d’approches intégrées de surveillance, de prévention et de prise en charge des maladies chroniques non transmis- ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 9
  • 12. F O R M AT I O N C O N T I N U E CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIRE Adouani A, Bouguila J, Ben Aicha M, Jablaoui Y, Boutrif M, Turki A, Sghair B, Chamli H, Zairi I, Zitouni K, Hellali M, Landolsi E, Mehri I Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la Face de l’Hôpital Charles Nicolle, Tunis. INTRODUCTION sont impliquées selon l’ordre de fréquence décroissante : 25 Les cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves à (3,6%), 35 (2,6%), 15 (1,6%), 45 (1,6 %). (Fig2) prise en charge thérapeutique lourde, dont l’issue fatale est Nous avons eu 17 cas de cellulites sur dents lactéales, malheureusement encore d’actualité malgré les progrès de essentiellement les canines lactéales supérieures et les molai- l’imagerie, de la thérapeutique et la précocité du traitement. res lactéales inférieures. La cellulite cervico-faciale est une infection des espaces cel- lulo-graisseux de la face et du cou. C’est un motif de consul- Facteurs d’aggravation tation fréquent en chirurgie maxillo-faciale et en médecine Ces facteurs ont été trouvés chez 135 patients, soit 45% des dentaire. cas. La porte d’entrée dentaire est la cause la plus fréquente. La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) a été Les objectifs de notre étude étaient d’évaluer les difficultés de trouvé chez 107 patients sur 300, soit 35,7% de la série. prise en charge de cette pathologie, d’exposer les facteurs Le diabète de type non insulino-dépendant a été retrouvé chez d’aggravation et de rapporter notre expérience dans la prise 26 patients soit 8,7% de la série.,le type insulino-dépendant en charge de ces infections. (DID) chez 6 patients et Diabète inaugural découvert au ser- vice chez 4 patients. MATERIEL ET METHODE Un cas d’immunodépression par hémopathie et un cas de C’est une étude rétrospective sur 6 ans allant de 2001 et toxicomanie ont été également trouvé dans cette étude ce qui 2006 de regroupant 300 cas de cellulites cervico-faciales représente 0.3% de la série pour chaque facteur. d’origine dentaire traitées dans le service de chirurgie maxillo- faciale à l’hôpital Charles Nicolle de Tunis. On a inclue dans Clinique cette étude les cas qui ont nécessité une hospitalisation et on Le signe le plus constant dans nos 300 dossiers est une a exclue les cellulites qui ont bien évolué sous antibiothéra- tuméfaction inflammatoire (Fig3) de la région concernée, pie ambulatoire et traitement de la dent causale. retrouvée chez la quasi-totalité des patients : 283 sur 300, soit 94,3% des cas,constituant le motif de consultation le RESULTATS : plus fréquent. Le trismus, a été constaté chez 239 patients, soit77.3% de Epidémiologie la série. Ce trismus était essentiellement en rapport avec les Nos 300 patients sont répartis en 170 hommes (57%) et dents de sagesses inférieures : 1 83 patients soit 61% de 130 femmes (43%) (fig1) la série. L’âge de nos patients varie de 3 mois à 82 ans, avec une Le reste des signes cliniques sont résumés dans le tableau 2 moyenne de 31 ans. Toutes les tranches d’âge sont représen- tées. La population de la 4ème décennie est la plus touchée Traitement médical par ces cellulites constituant 33,67% de la série. Dans 117 cas, le patient était déjà mis sous antibiothérapie ambulatoire avant son hospitalisation. Dents causales Nos 300 patients ont tous bénéficier d’une antibiothérapie Dans notre série, les dents les plus souvent en cause sont les probabiliste à large spectre en urgence. La voie parentérale a molaires inférieures :la dent de sagesse inférieure droite: 48 toujours été retenue. (19,7%),la dent de sagesse inférieure gauche: 38 (16%), la Nous retiendrons que l’association Péni G + métronidazole première molaire inférieure droite: 46 (11,7%) et la première +/- un aminoside est l’antibiothérapie la plus souvent propo- molaire inférieure gauche: 36 (11,8 sée en 1ère intention (tableau3) Après les molaires ce sont les prémolaires qui sont en cause La durée de l’antibiothérapie par voie parentérale a été pour surtout celles de l’arcade dentaire supérieure. Ces dernières la plupart de nos patients équivalente à la durée d’hospitali- 1 0 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 13. F O R M AT I O N C O N T I N U E sation. Cette dernière a été en moyenne de 5 jours avec des tes dans la tranche de 20 – 30 ans. extrêmes de 1 à 27 jours. La précocité du diagnostic positif de cellulites cervico-faciales et du traitement chirurgical qui en découle est un facteur pro- Traitement chirurgical nostic très important pour ces affections. La symptomatologie 116 patients soit 38,7% de notre série ont bénéficié d’un d’appel est non spécifique(2, 3). geste chirurgical au bloc opératoire. La situation de la dent causale rend compte de la topographie Le reste des patients, soit 184 patients ont eu un geste de de l’abcès qui se développe au niveau vestibulaire et/ou drainage de la collection et un traitement de la dent causale sous-cutané, ou au niveau palatin. Les collections postérieu- sous anesthésie locale. res s’accompagnent de trismus et de dysphagie ; leur évolu- Les détails des actes opératoires sont résumés dans le tion fait courir le risque d’obstruction des voies aériennes(1). tableau4. Les dents causales étaient les troisièmes molaires inférieures Tous nos patients ont bénéficié d’un geste chirurgical le plus suivies pas les premières molaires supérieures et inférieures souvent de manière très précoce. En effet, dans 81,9 % des dans notre étude. Storoe(5) a trouvé que les deuxièmes cas, l’opération a eu lieu en urgence, dès les premières 24 molaire inférieures viennent en 2ème lieu après les dents de heures d’hospitalisation. sagesse. De nos 300 cas traités, nous n’avons observé aucune com- Le traitement des cellulites dentaires doit obéir à un principe plication grave. médical intangible, celui de traiter une infection en même temps que sa porte d’entrée(1). DISCUSSION La prise en charge thérapeutique comportera alors deux Les cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves volets principaux : l’antibiothérapie et le traitement de la dent (1). Il s’agit d’infection des tissus cellulo-adipeux du cou et causale associé au drainage chirurgical si la cellulite est au de la face, le plus souvent de nature polymicrobienne, à stade de collection(3) tendance extensive. C’est une complication infectieuse aiguë Une antibiothérapie à large spectre, prolongée, parentérale, due à la mortification de la pulpe dentaire (carie, trauma- doit être instauré en urgence, si possible après avoir effectué tisme) ou aux infections périodontales (parodontolyse, péri- un prélèvement bactériologique et des hémocultures (1, 6). coronarite) voire même a un geste thérapeutique (obturation Elle sera au départ probabiliste visant les streptocoques et les canalaire, implantologie…)(2, 3) anaérobies stricts commensaux(2) Ils proviennent de la flore buccale endogène. La diversité de Nous retiendrons que l’association Péni G+métronidazole cette flore rend compte du grand nombre d’agents pathogè- plus ou moins un aminoside est l’antibiothérapie la plus sou- nes responsables qui peuvent s’associer. Les plus souvent en cause sont : streptocoques hémolytique ou non, staphyloco- vent proposée en 1ère intention. La durée de l’antibiothérapie ques, entérocoques, actinomyces. par voie parentérale a été pour la plupart de nos patients équi- L’affaiblissement des défenses immunitaires joue un rôle valente à la durée d’hospitalisation. Cette dernière a été en important dans l’étiopathogénie de ces affections. moyenne de 5 jours dans notre série, et elle est mal codifiée La littérature rapporte des associations qui peuvent être consi- dans la littérature, elle est le plus souvent fonction de l’évolu- dérées comme des états favorisants les cellulites : diabète, tion locorégionale. La duré d’hospitalisation dans la série de alcoolisme, aplasie médullaire, néoplasie, radionécrose, Storoe(5) était de 6,2 à 11,5 jours. insuffisance rénale chronique, la grossesse, un état de dénu- L’indication chirurgicale ne pose pas de problème dans les trition, la drépanocytose type HbAs(1, 4). cas de cellulites cervico-faciales extensives mais dans les Une prescription médicamenteuse inappropriée a été décrite cas plus modérés, l’heure du drainage chirurgical sera discu- comme facteur favorisant la survenue de ces infections. Cela tée en fonction de la présentation clinique et surtout de l’évo- a été rapporté essentiellement pour les anti-inflammatoires lution surveillée de façon très rapprochée sous antibiothéra- non stéroidiens (AINS). pie adaptée(2, 3, 6) Les AINS paraissent dépasser le diabète pour devenir le fac- Malgré la précocité du diagnostic, les patients peuvent se pré- teur de risque le plus retrouvé dans la genèse des cellulites senter d’emblée avec des complications(3, 7). cervico-faciales d’origine dentaire. Une antibiothérapie ina- Il existe des facteurs de mauvais pronostic qui, lorsqu’ils sont daptée, facteur de sélection de germes, ou se substituant à un présents chez un patient atteint d’une cellulite cervico-faciale, acte chirurgical au lieu de l’encadrer, fait courir le risque de laissent préjuger d’une évolution défavorable de la patholo- ne plus permettre de maîtriser les phénomènes infectieux. gie, avec survenue plus fréquente de complications voire une Du point de vu épidémiologique, la prédominance masculine évolution fatale, comme l’existence d’une tare préexistante et trouvé dans notre série ( 57% de sexe masculin contre 43% d’un âge avancé(8) de sexe féminin) a été également retrouvée dans la littéra- La morbidité et la mortalité sont influencées par le retard diag- ture(5). L’age moyen de 31 ans de notre série est similaire a nostic et par la nature et la sévérité des pathologies asso- celui de la série de Storoe(5). Il paraît dans la littérature que ciées(7). les cellulites d’origine dentaire sont particulièrement fréquen- ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 1
  • 14. F O R M AT I O N C O N T I N U E CONCLUSION Si les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont présen- tées dans la littérature comme une pathologie assez rare, elles sont encore fréquentes dans notre pays. La précocité du diagnostic positif et du traitement chirurgical qui en découle est un facteur pronostic très important. Figure1 : Répartition selon le sexe Il faut prévenir l’évolution de toute infection périapicale ou de toute péricoronarite vers une infection plus importante par un traitement préventif, passant par un suivi régulier sexe le den- Figure1 : Répartition selon le chez tiste, une bonne hygiène bucco-dentaire et surtout l’absence Figure1 : Répartition selon le sexe d’automédication par les AINS pour les odontalgies. Figure 2 : : La dent causale en Figure2 La dent causale en denture denture définitive définitive Figure2 : La dent causale en Figure2 : La dent causale en denture définitive denture définitive Tableau 2 : les signes cliniques Tableau 2 : les signes cliniques Signes cliniques: les signesNombre de patients de% Tableau 2 cliniques Signes cliniques Nombre patients Tableau 2 : les signes cliniques Tuméfaction inflammatoire 283 Tuméfaction inflammatoire Trismus 283 94,33 239 Signes cliniques Nombre de patients % 60 Trismus : Exemples de cellulites Figure3 239 Comblement vestibulaire 79,67 Tuméfaction inflammatoire 283 Syndrome fébrile 94,33 49 Comblement vestibulaire 60 Fistulisation cutanée/muqueuse 20,00 13 Trismus : répartition par tranches Tableau1 239 79,67 7 Figure3 : Exemples de cellulites Syndrome fébriled’âge Comblement vestibulaire Dysphagie Dyspnée 60 49 16,33 20,00 1 Figure3 : Exemples de cellulites FistulisationNombre de cas % Tranche d'age Syndrome fébrile3cutanée/muqueuse 49 13 16,33 4,33 [0-10[ 1,00 Tableau1 : répartition par tranches Dysphagie cutanée/muqueuse Fistulisation [10-20[ 23 7,67 13 7 4,33 2,33 [20-30[ 43 14,33 Tableau1 : d’âge répartition par tranches Dysphagie Dyspnée [30-40[ 101 33,67 7 1 2,33 0,33 Figure1 : Répartition selon le sexe sexe Figure1 Figure1 : Répartitionselonsexe : Répartition selon le le d’âge [40-50[ Dyspnée [50-60[ [60-70[ 56 38 22 18,67 12,67 7,33 1 0,33 [70-80[ 9 3,00 >=80 5 1,67 Figure1 : Répartition selon le sexe Total 300 100 Tableau 3 : Antibiothérapie utilisée Figure2: : La dent causaledeen Tableau3 Antibiothérapie utilisée Nombre Antibiothérapie patients % 1ATB denture définitive 32 Amoxicilline-Acide Clavulanique 10,67 Figure2 : La dent causale en Péni G + Métronidazole 34 Amoxicilline-Acide Clavulanique + Métronidazole Figure2 : La de 11,33 denture définitive les signes cliniques 20 6,67 Tableau 2 : 2ATB Erythromycine+ Métronidazole 10 3,33 Ampicilline+Métronidazole denture défini 6 2,00 Tableau 2 : les signes cliniques Ofloxacine+Métronidazole 9 3,00 Péni G + Métronidazole + Gentamycine 127 42,33 Ampicilline + métronidazole + Gentamycine 30 10,00 3ATB Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine Tableau3 : Antibiothérapie utilisée Clavulanique + Amoxicilline-Acide Tableau3 : Antibiothérapie utilisée Métronidazole+Gentamycine de Nombre Tableau 2 : les 8 5 2,67 1,67 Figure3 : Exemples de Antibiothérapie cellulites Figure3 : Exemples de cellulites Autres Nombre de patients % 19 6,33 Total 300 100,00 Antibiothérapie Figure3 : Exemples de cellulites patients % Amoxicilline-Acide Clavulanique 32 10,67 Amoxicilline-Acide Clavulanique Péni G + Métronidazole 34 32 10,67 11,33 Tableau1 : :répartitionpar tranches par tranches Tableau1: répartition par tranches Clavulanique + Métronidazole répartition Tableau1 Péni Amoxicilline-Acide d’âge G + Métronidazole Références bibliographiques 20 34 11,33 6,67 d’âge d’âge Amoxicilline-Acide Métronidazole + Métronidazole Erythromycine+ Clavulanique 1. Peron JM, Mangez JF. Cellulites et20 6,67 10 fistules d’origine 3,33 Encycl Méd Chir dentaire. Tranche d'age Nombrede cas Tranche d'age Nombre de cas % Stomatologie/Odontologie 2002;22-033-A-10:14 p. Ampicilline+Métronidazole Erythromycine+ Métronidazole 6 10 besoin aujourd’hui pour prendre en charge les 2. Cazorla C. De quelles données a-t-on 2,00 3,33 [0-10[ [0-10[ 33 1,00 cellulites et fasciites nkrosantes? Méd Mal Infect 2000;30:389-398. Ofloxacine+Métronidazole Figure3 : Exemples de cellulites [10-20[ Ampicilline+Métronidazole [10-20[ 23 23 7,67 96 3,00 2,00 3. Granthil C, Raoult D, Fosse T, Gastaud P, Lagier JP. Cellulite de la face d’origine Péni G + Métronidazole + Gentamycine 4. bucco-dentaire. AnnStrome M.127 1984;3:47-48. fossa cellulitis with subsequent Fr Anesth Reanim 42,33 [20-30[ Ofloxacine+Métronidazole [20-30[ 43 43 14,33 Akst LM, Albani BJ, Subacute infratemporal 3,00 9 abscess formation in an immunocompromised patient. American Journal of [30-40[ Ampicilline + métronidazole + Gentamycine 101 33,67 30 10,00 Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2005;26:35– 38. Péni G + Métronidazole + Gentamycine 5. Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The Changing Face of Odontogenic Infections. 127 42,33 [30-40[ 101 Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 2001;59:739-748. 8 2,67 Tableau1 : répartition par tranches [40-50[ [40-50[ 56 56 18,67 Ampicilline + métronidazole + Gentamycine [50-60[ Amoxicilline-Acide Clavulanique + 38 12,67 30 10,00 6. Reyford H, Boufflers E, Baralle MM, Telion C, Guermouche T, Menu H, Krivosic-Horber R. Cellulites cervico-faciales d’origine dentaire et intubation trach6ale. Ann Fr Anesth Réanim Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 1995;14:256-260. [60-70[ Métronidazole+Gentamycine [50-60[ 38 58 2,67 d’âge [60-70[ [70-80[ 22 22 9 7,33 Amoxicilline-Acide Clavulanique + 3,00 Mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001;67:324-327. 1,67 7. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A Rare Complication of Tooth Abscess — Ludwig’s Angina and 19 6,33 8. Green AW, Flower EA, New NE. Mortality associated with odontogenic infection. British Métronidazole+Gentamycine Tranche d'age Nombre >=80 [70-80[ 59 de Totalcas 1,67 300, 100,00 % Dental Journal MAY 26 , VOLUME5NO. 10, PAGES 2001;190:529-530. 1,67 Total >=80 300 5 100 19 6,33 [0-10[Total 3 300 Total 1,00 300 100,00 Tableau3 : Antibiothérapie utilisée [10-20[ 23 7,67 1 2 - ST M D L P - I S D n ° 2 9 [20-30[ 43 Tableau3 : Antibiothérapie utilisée Antibiothérapie 14,33 1ATB Amoxicilline-Acide Clavulanique
  • 15. F O R M AT I O N C O N T I N U E ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSE Dr Yacoub Afif, Dr MOUGOU Lotfi, Dr CHERIF Elhem et Dr LAKHEL Amel DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE L'ABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE HEMODIALYSE (I.R.C.) : Le malade présente des troubles psychiques : angoisse, atteinte corporelle, contrainte et frustration et sensation de Le terme I.R.C. définit l'ensemble des anomalies de la fonc- dépendance à cette machine. D’où, l'intérêt d'un abord psy- tion rénale résultant de la présence de lésions néphrétiques chologique minutieux, malade difficile à "dominer". irréversibles, dues à des étiologies très variées. Le traitement de l'I.R.C. au stade terminal est représenté soit MANIFESTATIONS BUCCALES CHEZ L'I.R.C. TERMINALE OU par la dialyse soit par la greffe. UN MALADE MAL HEMODIALYSE (bib2+3) (fig 1+ 2) ETIOLOGIE : (bib1) * Langue rôtie, déshydratation, bouche sèche, des ulcérations buccales non spécifiques qui peuvent devenir larges et relati- * Glomérulonéphrite Chronique (G.N.C) 40%. Elle peut être vement profondes. Ceci s'explique par l’augmentation de primitive ou secondaire. l'urée sanguine ce qui entraîne une augmentation de l'osmo- La plupart des G.N.A. surviennent à la suite d'une angine ou larité, par conséquent une déshydratation extracellulaire ; à d'une rhinopharyngite, mais plus fréquemment que l'on croit, cela s'ajoute une dyspnée. l'origine dentaire peut être mise en cause. * Dépôt brunâtre et collant réparti sur l'ensemble des * Néphropathie Tubulo-Interstitielle chronique (N.T.I.C.) 35% muqueuses. Infection urinaire, lithiase, adénome, prostate. * Halitose et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accu- * Néphropathie constitutionnelle 5% mulation de l'urée. * Dépôt brunâtre et et collant réparti sur l'ensemble des muqueuses. **Dépôt brunâtre collant graves dues à l'hypocalcémie. réparti sur l'ensemble des muqueuses. * Causes inconnues 10% Parodontolyses * Halitose et et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accumulation de l'urée. **Halitose odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accumulation de l'urée. Gingivo-stomatite ulcéreuse et même ulcéro-necrotique * Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie. HEMODIALYSE = REIN ARTIFICIEL *L'action irritante de l'urée et de l'ammoniaque et les désordres Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie. * Gingivo-stomatite ulcéreuse etet même ulcéro-necrotique Gingivo-stomatite ulcéreuse même ulcéro-necrotique *métaboliques de l'I.R.C. peut expliquer la présence de ses Comme le rein normal, le rein artificiel permet l'élimination de L'action irritante dede l'urée et de l'ammoniaque et les désordres métaboliquesde L'action irritante l'urée et de l'ammoniaque et les désordres métaboliques de ulcérations. l'eau et des déchets de l'organisme, ce qui permet l'épuration l'I.R.C. peut expliquer la latrès fréquente, des ecchymoses buccales l'I.R.C. peut expliquer présence de ses ulcérations. * Gingivorragie présence de ses ulcérations. du sang, mais, il faut savoir que le rein artificiel ne peut assu- * Gingivorragie trèsinhibitiondes ecchymoses buccales dues à à une inhibitiondes Gingivorragie fréquente, des ecchymoses buccales dues une inhibition des *dues à une très fréquente, des fonctions plaquettaires : thrombo- rer que la fonction exocrine du rein. pathies. fonctions plaquettaires : thrombopathies. fonctions plaquettaires : thrombopathies. La clairance de la créatine : c'est la quantité du sang épurée par ml/mn, de créatinine. STADES EVOLUTIFS DE L'.I.R.C. Créatinémie (umol/l) Clairance de la créatinine (ml/mn) Sujet Normal 59 – 11 - 100 (85–160) fig-1- fig-1- fig-1- fig-2- fig-2- fig-2- Débutante 110 - 150 60 -100 Modérée 150 - 300 30 - 60 ROLE DU MEDECIN DENTISTE ROLE DU MEDECIN DENTISTE ROLE DU MEDECIN DENTISTE Sévère 300 - 600 15 - 30 Evoluée 600 - 800 10 – 15 Son rôle rôlesese se limite àéviteràcertaines certaines prescriptionsmais àà Son rôle ne ne limite pas pas éviter prescriptions dangereuses, mais Son ne limite pas à éviter certaines prescriptions dangereuses, dan- Terminale › 800 10 ‹ prévenir certaines infections prévenir bucco-dentaire. infections une infection prévenir certaines infectionsd'origine bucco-dentaire. En effet, uned'origine gereuses, mais à d'origine certaines En effet, infection apicale, des sinusites d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver apicale, des sinusites d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver une Insuffisance Rénale (I.R.). une Insuffisance Rénale (I.R.). PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. ET L'HEMODIALYSE PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. ET L'HEMODIALYSE (bib4) ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 3 (bib4) ABSORPTION
  • 16. F O R M AT I O N C O N T I N U E bucco-dentaire. En effet, une infection apicale, des sinusites téique des médicaments peut être altérée chez l'insuffisant rénal. d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver une Insuffisance Rénale (I.R.). BIOTRANSFORMATIONS HEPATIQUES PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. Celles-ci visent à transformer le médicament par l'une des ET L'HEMODIALYSE (bib4) nombreuses réactions enzymatiques qui sont possibles au niveau de l'hépatocyte tels que : oxydation, réduction, hydro- ABSORPTION lyse, conjugaison… L'I.R. peut diminuer l'absorption intestinale des médicaments Habituellement, ces biotransformations aboutissent à la for- du fait d'une diminution de l'acidité gastrique, de l'interaction mation de molécules plus hydrosolubles, et par là plus faci- avec des antiacides, en particulier les gels d'alumine prescrits lement excrétées par le rein que les produits dont elles sont comme complexants du phosphore ou des sels de calcium, issues. et peut être de la perturbation de certains phénomènes de Chez l'insuffisant rénal, deux types de perturbation peuvent transport actif au niveau de la muqueuse digestive. être décrites : * Des modifications des capacités de dégradation enzymati- DISTRIBUTION que des médicaments. * La rétention des métabolites qui peuvent ne pas être inac- De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier le tifs, mais avoir soit une activité pharmaceutique, soit une volume apparent de distribution des médicaments chez l'in- toxicité. suffisant rénal. Parmi ces facteurs, figurent : EXCRETION RENALE * les modifications de la fixation protéique qu'il y ait ou non hypo protidémie : De toute évidence, c'est là le facteur essentiel d’altération de * les modifications des volumes de l'eau totale ou de l'eau la pharmacocinétique chez l’insuffisant rénal.La réduction de extra-cellulaire qui sont souvent augmentés chez l'insuffisant l’excrétion rénale explique ,pour la plus grande partie l’accu- rénal même s'il n'y a pas de syndrome oedémateux apparent mulation des substances éliminées uniquement ou de façon ; prépondérante par cette voie . * l'anémie qui va pouvoir réduire la fixation des médicaments qui se lient aux érythrocytes, HEMODIALYSE ET MEDICAMENTS (bib5) * les interactions avec des substances endogènes accumu- lées dans l'origine du fait de l'insuffisance rénale. L’hémodialyse peut provoquer une réduction importante des L'hypo protidémie est le facteur le plus évident de variation concentrations plasmatiques de certains médicaments par du volume de distribution des médicaments. Beaucoup de passage de ces derniers dans le bain de dialyse. médicaments circulent en effet, dans le sang, étant fixés sue Une nouvelle administration du médicament peut s’imposer une protéine plasmatique, l'albumine ou l'alpha 1 glycopro- pour compenser ces pertes et maintenir des concentrations téine acide par exemple. efficaces. En cas d'hypoprotidémie, la fraction liée aux protéines plas- Le passage dans le bain de dialyse dépend d’un certain nom- matiques diminue, la fraction libre (active et/ ou toxique) bre de caractéristiques du médicament : augmente. *Poids moléculaire Parmi les substances, dont la majeure partie se trouve dans * Hydro et lhyposolubilité le plasma sous forme fixée aux protéines, figurent : * Fixation protéique - les sulfamides hypoglycémiants, * Volume de distribution du médicament - les sulfamides antibactériens, Le tableau précise la dose du médicament selon son élimina- - de nombreux antibiotiques, tion et sa dialysance. - les anti-inflammatoires non stéroïdiens, - les antivitamines K et le clofibrate. Dialysable Non dialysable En cas de syndrome néphrétique, la fraction libre de ces Médicament - On garde la - Adapter la dose médicaments peut-être multipliée par trois ou quatre : ce qui à élimination même dose selon le taux sérique peut avoir des conséquences importantes pour les médica- rénale après dialyse ments à faible marge de sécurité (faible différence entre les concentrations thérapeutiques et les concentrations toxiques). Médicament - On garde la - On garde Ainsi, la toxicité musculaire du clofibrate est fortement majo- à élimination même dose la même dose rée lorsqu'il existe un syndrome néphrotique. extra-rénale Même lorsqu'il n'existe pas d'hypoprotidémie, la fixation pro- 1 4 - ST M D L P - I S D n ° 2 9
  • 17. F O R M AT I O N C O N T I N U E Certaines molécules médicamenteuses sont toxiques pour la ± LES LINCOSAMIDES cellule rénale même saine.Pour les I .R .C et les hémodialy- sés il faut : * Lincomycine : * Eviter les médicaments à élimination rénale si non ajuster - Pour l’I.R.C : il vaut mieux l’éviter car la demi vie est dou- la posologie selon le degré de cette I .R. blée * Eviter les médicaments qui peuvent aggraver l’I .R . ou ses - Pour malade dialysé :il vaut mieux l’éviter à cause surtout complications . de l’effet secondaire qui peut être fatal : colite pseudo-mem- braneuse. Exemple : Digestives , hématologies :anémie . LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (A.I.N.S) LES ANTIBIOTIQUES Les A.I.N.S sont à éviter car ils inhibent la synthèse des pros- Trois écueils principaux sont à éviter chez l’I .R . : taglandines qui jouent un rôle important dans la filtration glo- * Danger de l’antibiotique lui-même soit du fait de sa neph- mérulaire rotoxicité ,soit par phénomène allergique . De plus, ils peuvent aggraver une I. R déjà installée, ou ses * Danger de surdosage :la mauvaise élimination du produit complications digestives (ulcère) et hématologiques (aggra- entraîne une élévation des taux sériques. vation plaquettaire) * Elimination au contraire trop rapide par l’hémodialyse :dose insuffisante et risque de résistance bactérienne et des LES ANTALGIQUES accidents infectieux secondaires graves. Nous allons citer les antibiotiques les plus utilisés dans la Letraitement des douleurs pourra faire intervenir des doses prescription quotidienne du médecin dentiste. habituelles pour la plupart des antalgiques. Ceci pour l’I.R.C et malade dialysé. ± LES PENICILLINES * Les paracétamols : leur élimination est urinaire. Pour l’I.R.C. si la clairance de créatinine est < à 10ml/mn .On * Penicilline G doit espacer l’intervalle de prise de 8h. - Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 15 ml/mn) * Pyrasolés : leur élimination est fécale, on les prescrit à des - Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse posologies habituelles. * Penicilline A - Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 10 ml/mn) LES ANTIFONGIQUES (Per os) - Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé : il n’y a pas de pré- ± LES CYCLINES cautions particulières, car ils ne sont pas absorbés. * Les tétracyclines : il sagit d’un antibiotique à éviter car il L’ANESTHÉSIE s’accumule fortement chez l’I.R et a un effet anti-anabolique qui peut entraîner une élévation importante de l’urée sanguine Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé :on peut utiliser l’anes- . thésie avec vasoconstricteur avec tous ses avantages * Doxycycline : - Pour l’I.R.C : posologie normale TRAITEMENT CONSERVATEURS - Pour malade dialysé : la dialyse ne modifie pas la demi vie ODONTOLOGIE CONSERVATRICE : ± LES MACROLIDES - Les caries doivent être recherchées et soigneusement restau- rées. * Erythromycine : - Le traitement radiculaire doit atteindre la perfection clinique - Elle est éliminée par mécanisme hépatique donc pas de et radiologique, au moindre doute, ne pas hésiter à extraire la nécessité d’adaptation pour l’I.R.C dent. - Pour malade dialysé : plusieurs auteurs ont rapporté quel’Erythromycine peut être auto toxique pour des doses > 2 PROTHESE FIXE : réalisée avec le plus grand soins pour ne g/24H pas léser le parodonte * Spiramicine : c’est l’antibiotique de choix aussi bien pour l’I.R.C que pour les hémodialyses car son élimination est PROTHESE PARTIELLE AMOVIBLE : ne doit pas être traumati- biliaire . sante pour la muqueuse sous –jacente pour ne pas provo- quer une infection secondaire . ST M D L P - I S D n ° 2 9 - 1 5