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  1. 1. 1- Edito 4/2010:11 - Ferrara 20/09/10 15:09 Page4 4 ÉDITORIAUX Éditoriaux L’angiologue est-il un (bon) prescripteur ? Editorial à quatre mains. JP.BENIGNI, M CAZAUBON N ous ne sommes pas reconnus comme spécialistes et l’une des constatations, sinon des reproches émanant de responsables de la santé publique est que l’angéiologue prescrit peu. Mais la question posée mérite débat ? Et voilà qui n’est pas simple ! En fait cette simple question en soulève trois autres : 1) Qu’est-ce qu’un prescripteur ? 2) Qu’est-ce qu’un bon prescripteur ? 3) Pour qui l’angiologue est-il un bon prescripteur ? Selon le Littré, le prescripteur c’est celui qui ordonne, qui commande. Certes, en se cantonnant à cette définition stricte, nous prescrivons peu ; nous ne sommes pas en mesure de contredire les données des organismes payeurs et des industriels de la santé. Qu’est qu’un bon prescripteur ? Le prescripteur est par définition lié à sa prescription. C’est une recommandation que le médecin peut faire à son patient par écrit ou oralement. Le médecin prescrit ou ordonne. Il ordonne par écrit et ordonne par oral. En anglais les 2 termes sont confondus. Il est beaucoup plus simple de quantifier l’écrit que de qualifier l’oral. Et pourtant avec un peu d’imagination, il serait possible de quantifier le qualitatif. L’angiologue prescrit dans des domaines divers plutôt plus que moins au regard des prescripteurs potentiels de profession mais surtout il conseille dans des domaines qui dépassent souvent l’horizon de pratiques (prévention cardio-vasculaire, amélioration de l’hygiène de vie, dermo-cosmétologie…). Prenons quelques exemples : Une enquête récente réalisée au sein de la SFA permet de constater que dans le domaine particulier de l’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) , l’angéiologue intervient dans la prise en charge thérapeutique, en se basant sur les recommandations des Autorités de Santé et en corrigeant ou du moins en améliorant le traitement des patients lorsqu’il estime que l’objectif thérapeutique n’est pas atteint . Bien sur, on peut rétorquer que les répondeurs de cette enquête sont les « bons élèves » et ne représentent pas l’ensemble ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 4
  2. 2. 1- Edito 4/2010:11 - Ferrara 20/09/10 15:09 Page5 ÉDITORIAUX 5 de notre spécialité, mais les résultats sont là et encourageants, ne serait ce que pour démontrer notre rôle au sein des réseaux de soin. Après un diagnostic de thrombose veineuse, combien d’entre nous téléphone à son médecin correspondant pour l’informer du diagnostic et lui conseiller une conduite à suivre… Pas d’ordonnance dans ce cas ! L’angiologue est le médecin spécialiste de la compression médicale, il prescrit une première fois et conseille de revoir le médecin habituel pour un renouvellement d’ordonnance. En cas de varices importantes, combien d’entre nous conseillent un traitement chirurgical et un chirurgien compétent. Enfin, pour qui l’angéiologue est-il un bon prescripteur : Si l’on se place du côté des organismes payeurs, prescrire bien, c’est ne pas prescrire trop de médicaments, favoriser les produits génériques, mais aussi limiter le recours aux examens complémentaires, bref , être en même temps un économiste de santé et un thérapeute. Pour les industriels, la réponse est simple : un bon prescripteur, c’est celui qui prescrit beaucoup et certes, de leur point de vue, notre rôle est sous-estimé. Pour nos confrères et autres professionnels des « réseaux » bien prescrire, c’est être capable d’expliquer son choix par des informations simples et une argumentation claire. Cela nous oblige à suivre à la « trace » les recommandations les plus récentes et justifie tous nos efforts de formation continue et d’évaluation des pratiques professionnelles. Pour le patient, c’est variable. Parfois ils apprécient le médecin qui leur donne peu de médicaments, parfois l’inverse. Mais ils privilégient tous celui qui sait les soigner et diminuer sinon faire disparaître les motifs qui les ont amené à consulter. Pour la santé publique, bien prescrire c’est surement un peu de tout ça ! Mais notre rôle de médecin méritant le titre de spécialiste ne s’arrête pas à la rédaction d’une ordonnance loin de là et d’autres éléments plaident en faveur de notre rôle irremplaçable dans la sphère cardio-vasculaire. On peut imaginer trois contextes particuliers nous mettant dans le feu de l’acte médical : l’urgence, le suivi des patients vasculaires et aussi le dépistage. L’urgence, c’est notre quotidien devant une suspicion de thrombose artérielle ou veineuse, mais aussi de rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale ou de dissection des artères cervicales…Agir vite, bien et confier le patient sans perte de temps au centre spécialisé. Le suivi du patient c’est sa prise en charge thérapeutique, médicale ou chirurgicale résultant d’une concertation avec tous les spécialistes vasculaires, cardiologues, neurologues, radiologues et chirurgiens. Sur quels documents vont-ils tous se baser : sur le résultat de nos examens fonctionnels vasculaires et des renseignements anatomiques mais aussi hémodynamiques qu’ils ont apportés et qui permettent de répondre à cette question fondamentale : les symptômes du patient sont- ils expliqués par une artériopathie ? C’est peut –être dans ce cadre que nous sommes les « spécialistes » et non pas simplement des ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 4
  3. 3. 1- Edito 4/2010:11 - Ferrara 20/09/10 15:09 Page6 6 ÉDITORIAUX photographes. Nous n’allons pas traiter des images mais des symptômes expliqués par nos explorations. Non seulement nous sommes des prescripteurs mais en plus des prescripteurs « éclairés « certains de traiter à bon escient ! Le dépistage enfin, périodiquement si cher à nos autorités de tutelle mais sombrant parfois dans l’oubli ou l’utopisme. L’angéiologue dispose de deux « outils » reconnus, validés dans le monde entier pour le dépistage de l’athérosclérose infra clinique, la mesure de l‘Indice de Pression Systolique à la Cheville et la mesure de l’Epaisseur Intima Média (EIM). Nos interventions ont une implication directe dans la gestion des facteurs de risque et du mode de vie de nos patients ; nous disposons tous de fiches de conseils spécifiques pour ces patients qui viennent judicieusement compléter l’ordonnance des médicaments adaptés ! Rappelons- nous que nos patients évoluent mais leurs connaissances médicales aussi, grâce ou à cause de l’internet et de la multiplication de ses sites consacrés à la santé. Notre information dans le domaine thérapeutique se doit d’être à la hauteur, conscients de notre rôle de prescripteurs, directs ou indirects. Ce subtil distinguo entre ordonnance et prescription devrait s’accentuer à l’avenir. Avec le vieillissement de notre population, des pathologies vont voir augmenter leur prévalence (diabète, œdème chronique, plaies des membres inférieurs). Les réseaux de soins vont se développer, l’angiologue sera l’un des correspondants capables d’explorer, de conseiller un pansement, une compression et de proposer un suivi sans jamais rédiger une ordonnance. Voilà de quoi troubler plus d’un chef de produit, de rassurer un contrôleur de la Sécurité Sociale… et de rendre un fieffé service à nos patients. Et c’est bien là l’essentiel… Nous sommes de bons prescripteurs ! ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 4
  4. 4. 1- Edito 4/2010:11 - Ferrara 20/09/10 15:09 Page7 ÉDITORIAUX 7 Syndrome de congestion pelvienne. J. LEAL MONEDERO, E. ZUBICOA, A. LARAÑA SOLÉ L e Syndrome de Congestion Pelvienne (SCP) se caractérise par l’association de douleurs pelviennes chroniques et non cycliques, persistant depuis plus de six mois sans cause gynécologique. Il augmente avec la position debout, l’activité physique et les manoeuvres de Valsalva (toux, efforts de défécation). Il est habituellement l’apanage des femmes multipares. Il peut aussi se manifester par des lourdeurs périnéales, une dyspareunie, des règles douloureuses, et une polyurie. Très souvent, on retrouve en plus de ses symptômes, des varices des membres inférieurs, et / ou vulvaires et /ou périnéales (1). Ce syndrome atteint préférentiellement les femmes et on admet que 39,1% d’entre elles ont présenté des douleurs pelviennes chroniques à un moment quelconque de leur vie(2). Occasionnellement, on a décrit des cas chez les hommes avec une insuffisance des veines hypogastriques, bien différenciés du varicocoèle testiculaire développé au dépens des veines spermatiques. Pendant la grossesse, il existe une augmentation importante de la vascularisation utérine et parfois, après la délivrance, certaines veines ne se rétractent pas, ells restent dilatées, avalvulées, avec une inversion de la circulation responsable des varices pelviennes( varices utéro-ovariennes) et d’ectasies veineuses à l’origine du SCP. Des reflux pelviens vers les membres inférieurs sont souvent associés à ce syndrome, produisant aussi bien des varices vulvaires que des varices des membres inférieurs. Le diagnostic repose sur l’écho-Doppler transvaginal ou abdomino pelvien. On peut aussi avoir recours à d’autres méthodes d’imagerie comme l’angio-scanner ou l’angio-IRM, particulièrement à la recherche de syndrome de compression. Cependant, la confirmation repose sur la phlébographie pelvienne, avec alors réalisation dans le même temps, d’un traitement endovasculaire avec embolisation, si nécessaire. Dans notre groupe, nous réalisons la phlébographie par injection d’une veine du pli du coude. C’est une méthode mini-invasive qui nous permet d’étudier la dilatation et l’existence de reflux sur les veines gonadiques et hypogastriques par canalisation sélective. L’existence de varices pelviennes péri-utérines, de dilatations ectasiques et les points de fuite alimentant les varices vulvaires et celles des membres inférieurs, peuvent elles aussi être repérées. Ces résultats sont très significatifs dans le SCP dépendant d’une insuffisance axiale des veines gonadiques, due à de multiples grossesses. La phlébographie pelvienne sélective est utile non seulement pour confirmer le diagnostic, mais aussi pour traiter le syndrome de congestion pelvienne et les points de fuite, dans le même temps, par embolisation. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 4
  5. 5. 1- Edito 4/2010:11 - Ferrara 20/09/10 15:09 Page8 8 ÉDITORIAUX L’embolisation est réalisée par une méthode mixte (sandwich method). (3) Cette méthode associe des coils et de la mousse de polidocanol à 2%, pour traiter les varices péri-utérines, les veines gonadiques dilatées et les points de fuite vers les membres inférieurs. Les résultats cliniques de ces occlusions sont satisfaisants chez la plupart des patients (4) . Comme toutes les méthodes d’embolisation, cela entraîne un “syndrome post-embolisation”, lié à l’occlusion des vaisseaux et caractérisé par deux symptômes principaux : douleur et fièvre (au dessus de 38°). Ils sont très liés au nombre de vaisseaux traités et à leur diameter, ils persistent quelques jours et respondent bien aux antalgiques. Le contrôle et le suivi dépendent de la clinique; une echo-Doppler transvaginale est réalisée tous les six mois. Quand le syndrome de congestion pelvienne est secondaire à une compression , comme dans le “ nutcracker syndrome” avec compression de la veine rénale droite responsable d’une circulation collatérale de suppléance par les veines gonadiques, nous réalisons une embolisation des veines gonadiques, des varices pelviennes et éventuellement le traitement des reflux vers les membres inférieurs. Si , en plus des signes et symptômes de congestion pelvienne, il existe un gradient de pression réno-cave significatif (≥5 mm/Hg) et si le patient présente des douleurs lombaires ou des douleurs abdominales gauches, avec micro/macro hématurie, il peut alors être nécessaire de proposer la mise en place d’un stent dans la veine rénale gauche pour diminuer la pression et assurer une décompression du rein. Dans le syndrome de May-Turner, le stent est mis en place dans la veine iliaque gauche. Nous souhaiterions faire reconnaître l’importance du SCP dans la pathologie des douleurs abdominales chez la femme, syndrome souvent méconnu et de ses possibilités thérapeutiques. De la même manière, les reflux pelviens à l’origine des varices vulvaires, de varices atypiques et de récidives de varices des membres inférieurs, peuvent aussi bénéficier du traitement par embolisation des varices pelviennes. Références 1. Capasso, P. Ovarian vein embolization for the treatment of the pelvic congestion syndrome. Part I: Background, Anatomy and Etiology. Intervention. 2000; 4(3): 67-71. 2. Jamieson D; Steege J. The prevalence of the dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices. Obstet. Gynecol. 1996; 87:55-58. 3. Leal Monedero, J; Zubicoa Ezpeleta, S; Grimberg, M; Vergara Correa, L; Jimenez Gutiérrez, JA. Subdiaphragmatic venous insufficiency: Embolization treatment using mixed technique (coils and foam).Phlebolymphology. 2004; 45: 269-275. 4. Capasso, P. Ovarian vein embolization for the treatment of the pelvic congestion syndrome. Part II: Diagnosis, treatment, and clinical impact. Intervention. 2001; 4(4): 99-106. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 4
  6. 6. 1- Edito 4/2010:11 - Ferrara 20/09/10 15:09 Page9 ÉDITORIAUX 9 11e Congrès Annuel de l’Europe Venous Forum (Anvers, Belgique). M. PERRIN (Lyon, France) E n 2000, c’est à Lyon que s’était tenu le congrès inaugural de l’European Venous Forum (EVF) et j’avais eu le privilege d’en être le premier président. Dix ans plus tard qu’en est t’il de l’EVF ? Le premier congrès réunissait 160 participants, il y en avait 320 à Anvers représentant 38 pays répartis dans les 5 continents. La qualité des présentations avait été dés le départ le critère principal de sélection, ce qui explique que seulement 29 « papiers » ont été retenus sur le 85 soumis de façon anonyme au jury. La seconde règle que nous avions élaborée était que la durée des discussions devait être égale à celles des présentations, ce qui s’est révélé bénéfique. Pour revenir à la réunion remarquablement organisée par Marianne de Maeseneer, la première femme Présidente de l’EVF- les 5 sessions avaient pour thème : la recherche fondamentale et clinique, la pathologie des veines profondes, le traitement endoveineux des varices, les conséquences socioéconomiques de la maladie veineuse chronique et des présentations courtes (5 minutes) sur des sujets variés. En avant première, le 7ème congrès veineux de la Mer du Nord (North Sea Meeting) avait retenu un thème cher à la Présidente: le suivi à long terme du traitement opératoire des varices. Les thèmes des deux autres sessions avaient été choisis par le comité scientifique de l’EVF : prévention de la maladie veineuse thromboembolique en 2010, et son traitement. Ces 3 sessions ont été d’excellente qualité. Comme à l’accoutumée entre les présentations des papiers sélectionnés par le jury de l’EVF étaient incluses des présentations de « VIP », ainsi que celles des lauréats des bourses de voyage de l’American Venous Forum et de l’EVF. La réunion s’est terminée par l’habituelle remise des prix EVF précédée d’un fort agréable divertissement musical En résumé un bon millésime EVF. Je ne peux cependant m’empêcher de faire une constatation désagréable quant à la participation française qui était extrêmement faible tant au plan des orateurs que des inscrits, qu’il s’agisse des médecins ou des chirurgiens vasculaires. L’argument souvent entendu est que les sujets traités lors de l’EVF sont peu innovants ou originaux, mais cela est vrai pour tous les congrès compte tenu de leur nombre. Une autre raison souvent formulée par mes compatriotes est que leurs abstracts sont rarement sélectionnés. L’explication en est simple, il existe des règles internationales en matière d’élaboration d’une étude et de rédaction d’un abstract qu’il faut respecter. ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 4

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