COMMENT MESURER LA PERFORMANCE DES ETABLISSEMENTS

1. Les indicateurs de performance
des établissements hospitaliers
Alain Bernard
CHU Dijon

2. Mesure-t-il la qualité?
La méthode contestable
1. La fiabilité de l’extraction
des données du PMSI
2. La mortalité brute non
valide
3. Le recrutement hors
département n’est pas un
bon indicateur de la
notoriété

3. Le système de santé français est-il
performant?
« Commonwealth Fund » 2017

4. La notion de performance
 Non consensuelle
 Multidimensionnelle
1. La structure de soins
2. Productivité
3. Qualité des soins
4. Capacité d’adaptation à l’environnement
Sicotte, C. et al. A conceptual framework for the analysis of health care organizations
performance. Health Services Management research 1998; 11: 24-48.

5. La qualité des soins
 Caractéristiques des établissements
 Nombre de lits: soins intensifs, Réanimation,
ambulatoire
 Nombre de médecins et infirmières
 Le processus de soins
 Organisations médicales
 Utilisation des recommandations
 Pertinence des actes
 Résultats sur l’état de santé des patients
 Mortalité

6. Les sources des différences
observées
Caractéristiques des patients
Facteurs de confusion non pris en
compte
Biais de mesure
Qualité des soins
Différences
observées
entre les
centres

7. Les différences entre les centres
Moyenne
nationale
CV* Minimum Maximum
Age 64 ans 7% 36 86
Charlson ≥ 3 38% 64% 0 100%
Pneumonectomie 11% 120% 0 100%
Mortalité hospitalière
brute
3.8% 230% 0 100%
Taux standardisé de
mortalité
3.2% 20% 1.8% 7%
* Cv : coefficient de variation

8. La mesure de la qualité
La
structure Les
processus
de soins
Le
hasard
Les
résultats

9. En France?
La
structure
Les
processus
de soins
Les
résultats
Le
hasard
La certification des établissements
L’accréditation
???

10. Utilisation des indicateurs
 Valides
 Fiables
 Pertinents
 Univoques
Structure Processus Résultats

11. Le processus de soins

12. Indicateurs de résultat
 Adaptés au type de chirurgie
 Mortalité postopératoire
 Morbidité : ventilation, SDRA, fistule
 Infections : sternum, pneumopathie
 Accident Vasculaire cérébral
 Réhospitalisations non programmées
 Satisfaction des patients

13. Élaborer un indicateur
 Outil de mesure : valide, pertinent , fiable
 Exemple : Mortalité post-opératoire
 Comment le mesurer:
 Taux brut ou observé :
 Non valable
 Ne reflète pas la réalité
 Taux standardisé
 Les caractéristiques des patients
 La gravité de la pathologie

14. Chirurgie du cancer du poumon
PMSI 2016
Mortalité observée
(%)
Taux standardisé
de Mortalité
(%)
Etab 10 5 3.8
Etab 25 5 3.3
………… …………. ……….
Etab 55 2.5 3.5
Etab 100 1.8 3

15. Le taux standardisé de mortalité
 Estimer pour chacun des centres
 Le rapport : O/E
 O: Nombre de décès observés
 E: Nombre de décès attendus
 À partir des caractéristiques des patients et de la
pathologie : modèle logistique
 Le Taux standardisé : O/E multiplié par le
taux national de mortalité

16. Les bases de données
 Essentielles
 Les bases de données médico-
administratives : PMSI
 Les bases de données cliniques: Epithor
ou Epicard

17. La qualité des données
PMSI Epithor
Exhaustivité des patients Oui ?
Exhaustivité des centres Oui ?
Caractéristiques des patients
(comorbidités)
Surestimation Sousestimation
Pathologie Non Oui
Acte chirurgical Oui Oui
Mortalité Oui Oui
Autres indicateurs ? Oui

18. PMSI
 Diagnostic principal :
 cancer du poumon : Tous les codes C34
 Diagnostics secondaires :
 comorbidités
 CCAM :
 Interventions
 Critère de jugement :
 Décès à 30 jours ou au cours de la même
hospitalisation
 Le chainage du patient

19. Comment utiliser ce taux
standardisé?
1. Le classement des établissements :
2. Se comparer à la référence nationale :

20. STS Quality Measurement Task Force

21. Publication sur le site WEB STS

22. Le classement des établissements selon
le taux standardisé de mortalité
Établissements au delà de la référence

23. Comment utiliser ce taux
standardisé?
1. Le classement des établissements :
2. Se comparer à la référence nationale :
 Méthode graphique du « Funnel plot »
 Vertus pédagogiques
 Il n’y a pas de classement

24. Chirurgie du cancer du poumon

25. « Funnel plot » : lobectomies

26. Conclusion
 Le but est de fournir aux patients les
meilleurs soins
 Besoin de données pertinentes et fiables
avec une méthodologie de qualité
 Besoin d’une collaboration entre les
différents intervenants: professionnels de
santé, agence d’évaluation,
administrations, etc….

27. Merci pour votre attention