Un cas clinique d'ophtalmologie , en rétine chirurgicale. Un trou maculaire peu commun...

1. Un trou maculaire pas
comme les autres..
JEANNEROT Arnaud-Louis (IHP) - Dr. BOUTBOUL Sandrine (PH)
Service du Pr. Borderie
Septembre 2019

2. Examen clinique
Adressé pour PEC chirurgicale d’un TM
• ATCD:
- PKE ODG
- Hyperparathyroidie
- Ostéopénie
• Traitements:
- Levothyrox
-Pariet
-Tahor
AV
2/10 P20
-0.50(-0,75;110°)
9/10 P2f
-0,50(-O,50;55°)
PIO
13 16
ICP LAF ICP
Trou maculaire stade
IV
Petite déchirure
FO Altérations de l’EP
rétine a plat

3. Cliché couleur et IR
pré-opératoire:

4. OCT Pré-opératoire:

5. Chirurgie:
• Décision de PEC chirurgicale après cerclage laser:
-Réalisation V3V centrale + périph avec l’aide du Kénacort®
-Dissection de la Mb limitante interne a l’aide du Vision-blue®.
-Tamponnement gaz C2-F6 puis, positionnement.

6. Cliché couleur
post-opératoire S3:

7. Post-opératoire:
AV
10/10 P2
-1(-0,75;130°)
10/10
-0,50(-O,50;55°)
PIO
14 14
ICP LAF ICP
Trou maculaire
refermé
FO Altérations de l’EP
rétine a plat
• 3 semaines: TM refermé, AV 5/10 P3
• 5 semaines:

8. Post-Opératoire:

9. Triamcinolone:
• Utilisé pour le cortex vitréen et DPV.
• Possibilité de dépôts de cristaux dans le TM.
• Risqué, de retirer avec huile de silicone
• Certain proposent, une prévention avec du sérum autologue ou sang
• Difficulté de visualisation en OCT hyper-réflectif avec cône d’ombre
• Débat littérature, cas de non fermeture:
-blocage entre la rétine neurosensorielle et EP
-corticoïdes connus pour altérer la fonction de l’EP
• Kumar A, Sinha S, Gupta A, Indian J Ophthalmol. 2010 May-Jun; 58(3):232-4
• Residual crystals of triamcinolone acetonide in macular hole may prevent complete closure..
• Preventing the deposition of triamcinolone in macular hole by use of whole blood in triamcinolone-assisted
membrane peeling.Lai CC, Chuang LH, Wang NK, Yeung L, Chen YP, Hwang YS, Chen KJ, Wu WC
• 29719640

10. Une remise en question du rationnel dans la
gestion des TM compliqués:
-Myope fort (seulement 80% de fermeture..)
> 400 microns (taux de fermeture < 75%)
-Echec thérapeutique
-TM anciens > 1 an (taux de fermeture < 50%)
• Techniques:
• FLAP de MLI ou multicouches épargnant la LI périfovéale pour la replier au sein du TM
• Patch rétine
• Silicone améliore le tamponnement
• Laser sur les bords du trou
• Un support mécanique…

11. Hypothèses:
-Michalewska et al. : Volet forme une barrière empêchant l’entrée de
fluide dans le TM et favorisant ainsi sa cicatrisation +++
-MLI favorise la prolifération de cellules gliales qui servent de matrice
pour la proliferation des photorécepteurs.
Jeancolas, A.-L., Foveau, P., Leroy, B., Berrod, J.-P., & Conart, J.-B. (2018).
Résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie du trou maculaire avec positionnement d’un volet de membrane limitante interne.
Retour d’expérience sur 24 cas. Journal Français d’Ophtalmologie. doi:10.1016/j.jfo.2018.02.019

12. Mb amniotique pour les TM compliqués:
AAO 2018 - D’après Rizzo S et al., Section II : Vitreoretinal surgery, Part I, actualisé

13. MA posée dans le TM:
• Série de 12 patients avec TM
compliqué, AV 1/10 à 3/10 en
postopératoire taux de
fermeture: 100 %.

14. • Merci.