Cataracte et glaucome - chirurgie, traitement et prise en charge

1. Cataracte et glaucome
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3. 3
9 Cataracte et glaucome
inTRoDuCTion
L’existence conjointe d’une cataracte et d’un glaucome est une
découverte fréquente en consultation, et va s’accentuer avec le
vieillissement de la population.
Lorsqu’une cataracte devient gênante pour le patient, le chirurgien
va être confronté à plusieurs problèmes. Par exemple, le contrôle
tensionnel d’un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) peut
être modifié après une chirurgie de la cataracte, et l’intérêt d’une
chirurgie combinée cataracte/glaucome doit être pesé. Par ailleurs,
une opération sur un œil avec un glaucome par fermeture de
l’angle (GFA) expose à des difficultés per opératoires, telles qu’une
chambre antérieure étroite ou un iris atone. Enfin, la chirurgie
filtrante est elle-même pourvoyeuse d’opacification cristallinienne.
Le clinicien doit donc évaluer au mieux le bénéfice d’une
chirurgie de la cataracte chez son patient glaucomateux, en
gardant à l’esprit la pression intraoculaire (PIO) cible, et quel
traitement est le plus adapté pour l’obtenir et la maintenir.
GlAuCoME CHRoniQuE À AnGlE
ouVERT (GCAo)
La prise en charge chirurgicale d’une cataracte doit être précédée
du dépistage et traitement d’un éventuel GCAO. Le diagnostic
de GCAO est réalisé dans 20% des cas au cours d’une consul-
tation d’ophtalmologie pour baisse d’acuité visuelle liée à
une cataracte.26
Il ne doit pas être sous-estimé car il sera
responsable d’une insatisfaction du patient en postopératoire
liée à la mauvaise récupération.
Cette suspicion de GCAO peut se manifester de différentes
façons :
• une plainte fonctionnelle décrivant une amputation du champ
visuel non corrélée à la cataracte observée;
• une anomalie au cours de l’examen du nerf optique (grande
excavation papillaire ou excavation papillaire sur une petite
papille, asymétrie de l’excavation entre les 2 yeux, non-respect
de l’anneau neurorétinien, hémorragie papillaire, déficit localisé
en fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires) associée ou
non à une hypertonie oculaire;
• facteurs de risques de GCAO (âge, myopie forte, antécédents
familiaux de GCAO, origine ethnique, épaisseur cornéenne
centrale fine).
Par la suite, il faut s’acharner à reconnaître un glaucome primitif
à angle ouvert (GPAO) ou un glaucome secondaire, car la prise
en charge tant médicale que chirurgicale sera différente :
• En cas de glaucome pseudoexfoliatif, la cataracte est
nucléaire et plus précoce que dans la population générale.18
Ce syndrome augmente le risque de complications peropéra-
toires en raison de la mauvaise dilatation pupillaire et de la
fragilité zonulaire qui favorisent la rupture capsulaire. De plus,
la fibrose du sac et la désintégration zonulaire progressive
exposent à une luxation tardive du sac avec son implant
dans le vitré (Figure 9.1). Le recours à la chirurgie filtrante est
fréquent dans le glaucome pseudoexfoliatif.12
Sa technique et
ses résultats ne sont pas différents de ceux du GPAO. Les
indications de chirurgie combinée cataracte-glaucome sont
fréquentes compte tenu de l’âge des patients.
Figure 9.1 : Implant intraoculaire et son sac capsulaire subluxés.
AuTEuR
Édouard COLAS, Jean-Philippe NORDMANN
Docteur Édouard COLAS • Service d’Ophtalmologie 2, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris)
Professeur Jean-Philippe NORDMANN • Service d’Ophtalmologie 2, Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des
Quinze-Vingts (Paris)
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4. Partie 9 Cataracte et glaucome
4 les chirurgies de la cataracte : de la phacoémulsification au femtolaser
• Dans le traitement des glaucomes pigmentaires, la pilocarpine
était auparavant fréquemment utilisée afin de diminuer la
dispersion pigmentaire. Malheureusement, elle entraîne un
myosis (Figure 9.2 ) voire des synéchies irido-cristalliniennes,
quiaprèsuneprescriptionprolongée,tendentàdevenirperma-
nents. Cela peut gêner la chirurgie de cataracte ultérieure,
du fait de la mauvaise dilatation irienne peropératoire.
Quand le glaucome pigmentaire est sévère ou rapidement
évolutif, l’intervention filtrante s’impose. Une sclérectomie
profonde non perforante (SPNP) est la procédure de choix,
grâce à ses moindres complications postopératoires et sa
bonne efficacité sur le long terme. Les patients étant jeunes,
la chirurgie combinée cataracte/glaucome est rarement
nécessaire.
Figure 9.2 : Myosis secondaire à l’instillation chronique de pilocarpine.
• Concernant les glaucomes uvéitiques, la cataracte ainsi que
l’hypertonie sont liées à l’inflammation intraoculaire et aux
traitements corticoïdes. La dilatation pupillaire, dans ce
contexte, peut être mauvaise, secondairement aux synéchies
iridocristalliniennes. La chirurgie, quelle qu’elle soit, doit être
encadrée par un traitement anti-inflammatoire,10
pour éviter
un rebond inflammatoire. De même, l’utilisation d’anti-
métabolites en cas de chirurgie filtrante est nécessaire pour
augmenter le taux de succès.5
Quand un patient a un diagnostic de GCAO connu, une
cataracte peut se développer au cours du suivi. Cela se
présente comme un déficit généralement diffus en périmétrie
automatisée standard blanc-blanc, qui correspond à une
baisse de la déviation moyenne. Pour autant, ce genre
de déficit est aussi un mode de révélation possible d’un
glaucome.11
La déviation individuelle n’est, elle, pas altérée
en cas de cataracte.1
Elle permet d’aider à distinguer ces deux
pathologies, tout comme la surveillance en OCT de la perte
en fibres optiques papillaires qui n’est pas non plus modifiée
par une opacité cristallinienne. Il faut noter que même avec
une périmétrie à doublage de fréquence (FDT-Matrix) ou une
périmétrie bleu-jaune, la cataracte a un effet délétère sur le
champ visuel.15,22
Chirurgie de cataracte seule
Si l’on décide de réaliser la chirurgie de cataracte seule,
plusieurs questions se posent. Tout d’abord, la PIO est-elle
bien contrôlée par le traitement médical? Les patients ayant un
glaucome débutant ou modéré et une PIO correspondant à la
PIO cible sous traitement médical sont les meilleurs candidats.
En effet, la chirurgie de la cataracte permet de baisser la PIO
de 2 mm Hg jusqu’à 5 ans après la chirurgie, que le sujet ait un
GCAO ou non,20
avec une baisse d’autant plus importante que
la PIO de départ est élevée.17
Les mécanismes expliquant cette
baisse de PIO sont mal connus, mais l’hypothèse principale est
que le cristallin, en vieillissant, augmente de taille, diminue la
profondeur de la chambre antérieure et conduit à une augmen-
tation de la PIO par “encombrement” de celle-ci.
En cas de glaucome pseudoexfoliatif, la PIO peut être encore
plus abaissée et de façon plus durable, par un effet différent,
lié au “nettoyage” des dépôts obstruant le trabéculum en
peropératoire.6
La technique chirurgicale nécessite une incision en cornée
claire, en évitant une anesthésie sous-ténonienne, qui peut
diminuer le taux de succès d’une chirurgie filtrante ultérieure
par migration fibroblastique,4
et en évitant une anesthésie
péribulbaire qui peut augmenter la PIO, du fait du volume de
produit injecté autour de l’œil.
Le lavage précautionneux du viscoélastique en chambre
antérieure à la fin de l’intervention ne doit pas être négligé,
car celui-ci peut s’opposer à l’évacuation de l’humeur aqueuse
en obstruant le trabéculum, et être source d’une hypertonie
oculaire transitoire mais majeure.14
Les suites opératoires imposent une surveillance pressionnelle
rapprochée. Un pic de PIO survenant généralement dans les
3 premiers jours après la chirurgie,28
il est recommandé de faire
un contrôle à J1 plutôt qu’à J0 chez ces patients.
Le traitement postopératoire est le même que pour un
patient non glaucomateux, auquel s’ajoutent les traitements
hypotonisants habituels du patient, à qui il faut bien préciser de
ne pas les arrêter.
Parfois, l’équilibre tensionnel après chirurgie de cataracte n’est
pas atteint ou se détériore, et une chirurgie filtrante est néces-
saire. Dans ce cas, il faut essayer d’attendre le plus longtemps
possible, car une inflammation postopératoire peut persister
jusqu’à 6 mois après la chirurgie de cataracte, en chambre
antérieure, et diminuer le pronostic d’une trabéculectomie
ultérieure.21
Ainsi, avant d’opérer la cataracte, il faut s’assurer
que le patient comprend que l’ablation du cristallin peut
permettre une baisse de la PIO et une potentielle stabilisation
de son glaucome, mais que cela n’est pas le but premier, afin
qu’une chirurgie filtrante ultérieure ne soit pas considérée
comme un échec par celui-ci.
Chirurgie filtrante seule
Si la cataracte est débutante et la PIO non contrôlée, une
chirurgie filtrante s’impose. Celle-ci se fait alors sur un œil
n’ayant jamais eu de chirurgie précédemment, avec moins de
risque de fibrose de la bulle de filtration. Pour autant, ce type
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5. Cataracte et glaucome Chapitre 9
5
de chirurgie accélère le développement d’une cataracte, surtout
dans la première année.8
Le choix de la technique, perforante ou
non, est laissé à l’appréciation du chirurgien. Si une cataracte se
développe dans les suites d’une chirurgie filtrante, il faut savoir
qu’une extraction du cristallin impacte le devenir de la bulle de
filtration, et que plus elle est réalisée tôt, plus elle est délétère.9
Il faut donc tenter d’attendre au moins un an pour diminuer ce
risque, une fois que la bulle n’est plus dans la phase de remode-
lage et vascularisation. Une injection d’antimitotiques en sous-
conjonctival en fin d’intervention de cataracte peut également
améliorer la stabilité pressionnelle à long terme.19
Les incisions
cornéennes doivent être faites à distance de la bulle, pour éviter
de la léser.
Chirurgie combinée cataracte-glaucome
En présence d’une cataracte visuellement significative et
d’un glaucome non contrôlé médicalement, le chirurgien doit
considérer une chirurgie combinée cataracte et glaucome.
Dans plusieurs études, la trabéculectomie seule semble avoir
de meilleurs résultats pressionnels que la chirurgie combinée.16
Pour autant, réaliser une chirurgie de cataracte peu de temps
après une chirurgie filtrante augmente énormément le risque
d’échec de celle-ci. Dès lors, quand les deux pathologies sont
à un stade avancé, la chirurgie combinée semble la meilleure
solution. Les progrès de la chirurgie de la cataracte par micro-
incision, tout comme le bon usage des antimétabolites pour
la chirurgie de glaucome, permettent de réaliser cette chirurgie
dans de bonnes conditions et avec des bonnes suites opéra-
toires à court et moyen terme. Le pic de PIO postopératoire
précoce peut notamment être évité, espérant conserver le point
de fixation dans les glaucomes sévères. C’est probablement
pour ces glaucomes que cette stratégie est la plus adaptée,
quand une chirurgie filtrante parait indispensable et que l’on
sait qu’attendre 6 mois après une extraction du cristallin est
délétère pour le champ visuel.
La chirurgie peut se faire sur un ou deux sites opératoires
différents : soit une incision scléro-cornéenne unique, soit une
incision cornéenne pour la cataracte et une incision sclérale
pour le glaucome, en ne superposant pas les deux sites. L’utili-
sation de deux sites différents est la plus utilisée et permet une
moindre fibrose du volet scléral et de la conjonctive.27
Il n’existe
pas de données suffisantes comparant la réalisation d’un
volet conjonctival au fornix ou au limbe, ou encore entre une
trabéculectomie et une SPNP. En France cependant, la deuxième
technique est privilégiée, car les complications postopératoires
sont moins fréquentes, et cette technique est donc de plus en
plus proposée en combinée pour des glaucomes modérés voire
débutants, si le traitement médical est mal toléré ou mal suivi.
La chirurgie commence par la réalisation du volet conjonctival
supérieur. Puis après une bonne exposition de la sclère et
hémostase soigneuse, un antimitotique est appliqué, avant
d’être rincé abondamment. On effectue ensuite le volet scléral
superficiel et on débute le volet profond (Figure 9.3). Secon-
dairement, la chirurgie de la cataracte est réalisée dans son
intégralité, avec en fin d’intervention, l’instillation de myotique
en chambre antérieure pour faciliter l’iridectomie (en cas de
trabéculectomie), et une suture cornéenne au monofilament
10/0 de l’incision principale pour s’assurer d’une bonne
étanchéité du globe. Le volet scléral profond est ensuite
découpé aux ciseaux après être arrivé sur le canal de Schlemm,
puis on pèle la membrane trabéculaire. Une suture sclérale puis
conjonctivale est finalement effectuée.
Figure 9.3 : Réalisation du début du volet scléral profond avant
d’effectuer la chirurgie de cataracte dans une combinée phaco-
sclérectomie.
Il existe de nouvelles techniques utilisées en fin de chirurgie de
cataracte, par voie ab interno, pour permettre le drainage direct
de l’humeur aqueuse dans le canal de Schlemm par des implants
bio-compatibles (iStentTM
). Ce dispositif est mis sous contrôle
gonioscopique après instillation de myotique, et permet d’éviter
un deuxième site de chirurgie en ne se servant pas du drainage
sous-conjonctival d’une chirurgie filtrante classique (Figure 9.4).
Il apparait intéressant pour des glaucomes débutants ou
modérés mais doit encore être évalué à long terme.
Figure 9.4 : Mise en place d’un iStentTM
sous contrôle gonioscopique.
GlAuCoME CHRoniQuE PAR FERMETuRE
DE l’AnGlE
L’anatomie des yeux avec un angle fermé permet de comprendre
l’intérêt d’une extraction du cristallin. Par rapport aux yeux
sains, leur longueur axiale est diminuée, avec une chambre
antérieure plus étroite, et un cristallin plus bombé en avant.23
Le
vieillissement du cristallin augmente son épaisseur et contribue
encore à la fermeture de l’angle. Une iridotomie périphérique
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6. Partie 9 Cataracte et glaucome
6 les chirurgies de la cataracte : de la phacoémulsification au femtolaser
(IP) au laser permet de réouvrir en partie celui-ci, mais cela
n’est pas toujours suffisant. En effet, l’intervention agit sur la
part liée au bloc pupillaire relatif, gradient de pression entre
la chambre postérieure et antérieure de l’œil, ainsi que sur
le mécanisme d’iris plateau, lié à une bascule antérieure des
procès ciliaires. Néanmoins, l’IP n’a pas d’action sur l’encom-
brement trabéculaire et la diminution de profondeur de
chambre antérieure causés par un gros cristallin (Figure 9.5).
C’est pourquoi, en cas de crise aiguë de fermeture de l’angle, la
réalisation d’une phacoémulsification dans les 7 premiers jours
est supérieure à une IP pour approfondir l’angle iridocornéen
et contrôler la PIO à long terme.13
La chirurgie de cataracte a
également été comparée à la phacotrabéculectomie dans les
glaucomes chroniques par fermeture de l’angle, contrôlés ou
non médicalement. La PIO est abaissée de façon significative
en cas de phacoémulsification seule, avec une diminution
du nombre de collyres hypotonisants, jusqu’à 2 ans après la
chirurgie, avec moins de complications.25
Ces résultats sont
similaires si l’on compare la phacoémulsification seule avec la
trabéculectomie.24
Figure 9.5 : OCT de segment antérieur d’un œil normal (a), et d’un œil
avec une fermeture chronique de l’angle avec une cataracte (b).
La chirurgie de la cataracte a donc un bénéfice non discutable
en cas de glaucome par fermeture de l’angle. Pour une crise
de glaucome aigu, lorsqu’une cataracte est visuellement
significative, la phacoémulsification est indispensable et doit
être effectuée rapidement. Pour un glaucome chronique, cela
dépend du contrôle pressionnel et de la progression du champ
visuel. Si le glaucome est évolué et non contrôlé, une chirurgie
combinée par phacotrabéculectomie est nécessaire d’emblée.
À l’inverse, si celui-ci est contrôlé et que le patient tolère mal
ses gouttes ou a une mauvaise observance, une phacoémulsifi-
cation peut se discuter. De même, si le glaucome est débutant
mais non contrôlé médicalement, une phacoémulsification
peut suffire dans un premier temps, avant de passer à une
chirurgie filtrante, en expliquant bien les bénéfices et les risques
potentiels au patient. L’OCT de segment antérieur apporte,
dans ce contexte, une aide précieuse. Il permet de mesurer
la flèche cristallinienne, définie comme la distance entre le
sommet de la cristalloïde antérieure et la droite passant par les
deux angles irido-cornéens. Une flèche supérieure à 900 μm
est un argument fort en faveur d’une prépondérance de la part
cristallinienne dans la fermeture de l’angle.
Enfin, la chirurgie du cristallin clair, dans un contexte d’angle
fermé, semble encore complexe. Il a été montré récemment
que comparé à une trabéculectomie, les résultats étaient
équivalents sur le plan pressionnel.24
Quand le patient est âgé
et lorsqu’un GCFA s’aggrave malgré les traitements lasers et
médicaux, la phacoémulsification parait une étape acceptable
avant la trabéculectomie. Pour un sujet plus jeune, le choix est
délicat, et il faut prendre le temps de bien lui expliquer le but de
cette chirurgie.
CHoiX ET CAlCul DE l’iMPlAnT En CAs
DE CHiRuRGiE DE CATARACTE
Pour une chirurgie de cataracte seule, les formules de calcul
habituelles pour l’implant intraoculaire sont suffisantes. Il faut
cependant privilégier en cas d’angle étroit, ou d’hypermétropie
importante, une formule de nouvelle génération (Haigis,
Holladay). Après une chirurgie combinée, la diminution de
la PIO parfois importante peut favoriser une diminution de
la longueur axiale et de la profondeur de chambre antérieure,
en particulier chez les myopes forts, les sujets jeunes, et les
patients ayant une PIO préopératoire très élevée. Le choix de
l’implant doit alors viser une faible myopie pour éviter une
hypermétropie indésirable.
Concernant le type d’implant, un acrylique hydrophobe doit
être préféré pour diminuer l’opacification capsulaire secon-
daire. Les implants jaunes n’ont pas de bénéfice particulier
pour les patients glaucomateux. Les implants multifocaux,
qu’ils soient diffractifs ou réfractifs, entrainent une diminution
significative de la sensibilité aux contrastes, notamment en
conditions mésopiques et scotopiques. Ils doivent donc être
proscrits, car la sensibilité au contraste spatial et temporel
des patients glaucomateux est souvent diminuée, et le suivi
sur les champs visuels automatisés est ensuite perturbé
(baisse de la déviation moyenne d’environ 1,5 dB, sans
modification de la déviation individuelle).2
Les implants
toriques sont indiqués en cas d’astigmatisme cornéen
régulier supérieur à 0,75 D. Ils peuvent être utilisés pour
les patients glaucomateux. Cependant, lors d’une chirurgie
combinée, ou lors d’une chirurgie filtrante à distance de la
chirurgie de cataracte, l’astigmatisme peut être modifié et
est alors difficilement prévisible. Une sclérectomie profonde
non perforante pourrait dans ce cas diminuer ce risque. Par
ailleurs, un bon résultat postopératoire avec un implant
torique est directement lié au bon centrement de celui-ci, et
il est donc déconseillé d’en poser un lorsque le sac capsu-
laire présente des signes d’instabilité zonulaire importante
comme dans un glaucome pseudo-exfoliatif évolué.
suiVi PosToPÉRAToiRE
Les patients glaucomateux doivent être suivis de près en
postopératoire, indépendamment du type de chirurgie
choisie. L’hypertonie oculaire, tout comme l’hypotonie, doit
être évitée, pour ne pas aggraver un glaucome déjà évolué. Le
risque d’hypertonie cortico-induite existe, et est secondaire à
une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur
aqueuse. En cas d’administration topique oculaire d’une
durée minimale de quatre à six semaines, une élévation de la
PIO est observée chez 40% de la population générale et chez
90% des patients glaucomateux.3
Si elle est importante, il faut
alors remplacer la dexaméthasone par de la fluorométholone
ou de la rimexolone.
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7. Cataracte et glaucome Chapitre 9
7
À moyen terme, la réalisation d’une capsulotomie au laser YAG
peut conduire à une élévation pressionnelle, et nécessite donc
une surveillance accrue.7
À long terme, un implant de chambre postérieure placé dans le
sulcus ciliaire peut frotter sur l’iris et amener à une dispersion
pigmentaire. Cela peut faire monter la PIO de façon chronique,
et nécessiter une ablation secondaire de l’implant.
Conclusion
Le dépistage et le traitement d’un glaucome sont essentiels lors
de la prise en charge d’une cataracte. La stratégie thérapeutique
doit tenir compte des bénéfices et risques de chaque technique
chirurgicale, ainsi que de l’expérience du chirurgien. Le suivi
ne doit pas être négligé, et une surveillance attentive est aussi
importante que la chirurgie elle-­même.
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