Guide-antibiotherapie-GHU-2020-2.pdf

Guide d’antibiothérapie
AP-HP. Université Paris-Saclay
2020

Sommaire
Ø Plan antibiotiques AP-HP page 3
Ø Les règles d’or de la prescription des antibiotiques page 5
Ø Référence antibiotiques page 6
Ø Traitement antibiotique selon les situations cliniques page 7
Ø Définition multirésistance page 26
Ø Antibiotiques (indication, spectre, posologie) page 27
Ø Adaptation posologique en fonction du DFG page 38
2

Plan Antibiotiques AP-HP
● Diminuer la consommation des antibiotiques
● Diminuer la pression de sélection
● Diminuer la résistance bactérienne
Les messages clés :
1. Prescrire seulement s’il le faut
2. Réévaluer au 3ème jour
3. Raccourcir la durée (<7jours)
4. Prévenir les infections
Les antibiotiques ne doivent pas être prescrits si :
Ø infection présumée virale
Ø fièvre isolée et bien tolérée
Ø colonisation bactérienne
Ø contamination bactérienne
3

Ø Faire le diagnostic clinique et réaliser les prélèvements microbiologiques avant toute
antibiothérapie
Ø Tenir compte des antibiotiques reçus dans les 6 mois précédents
Ø Prescrire le plus souvent une monothérapie; les associations antibiotiques doivent être
exceptionnelles
Ø Adapter l’antibiothérapie à la fonction rénale (MDRD, voir annexe)
Ø Réévaluer le traitement à 48-72 heures
Ø Avant de conclure à l’échec de l’antibiothérapie, rechercher autre foyer infectieux
Ø Prescrire des antibiotiques à spectre plus étroit dès que possible (desescalader)
Ø Faire un relais rapide par voie orale
Ø Ne pas dépasser 5-7 jours pour l’antibiothérapie des infections communautaires
Ø Faire les dosages sériques des antibiotiques conformément aux recommandations
Ø Ne pas traiter une colonisation
Ø Noter dans ORBIS l’indication de l’antibiothérapie à J0, puis l’évaluation à J3 et J7
n Prévenir les infections
— en vaccinant
— en limitant les dispositifs invasifs
— en appliquant les précautions d’hygiène dont l’utilisation des solutions hydro-alcooliques (SHA).
Les règles d’or de la prescription des
antibiotiques
5

Comité des Anti-Infectieux (COMAI)
n Président COMAI APHP : Pr Daniel Vittecoq
n Présidente COMAI HUPS : Pr Florence Doucet-Populaire
Référents antibiotique :
Antoine Béclère :
n Dr Sophie Abgrall : 41 51| sophie.abgrall@aphp.fr
n Dr Christelle Guillet-Caruba : 46 29 | christelle.guillet@aphp.fr
Bicêtre :
n équipe opérationnelle antibiothérapie 17257
n Dr Lélia Escaut : 2 44 26 | lelia.escaut@aphp.fr
n Dr Nicolas Fortineau : 1 34 51 | nicolas.fortineau@aphp.fr
Paul Brousse :
n Dr Patricia Baune : 9 65 05 | patricia.baune@aphp.fr
n Dr Faouzi Saliba: 9 64 12 | faouzi.saliba@aphp.fr
6

Arthrites septiques et spondylodiscites-traitement empirique (1)
Arthrite septique sans matériel Avant toute antibiothérapie faire :
q hémocultures (x2)
q ponction de l’articulation avec culture du
liquide articulaire (sous échographie si
difficile)
Discuter avec orthopédiste la nécessite du lavage
articulaire
§ S. aureus meticilline sensible (80% des cas)
Antibiothérapie probabiliste seulement après
ponction articulaire:
Cloxacilline 150 mg/kg /j en 6 perfusions
Allergie:
Cefazoline 2g/8h iv
Arthrite sur matériel Avant toute antibiothérapie faire :
q Prélèvements peropératoires
q Hémocultures
§ Staphylocoques
§ Bacilles à Gram négatif
Antibiothérapie probabiliste seulement après
prélèvements peropératoires
Vancomycine 30 mg/kg en 2h iv, puis
40 mg/kg /j ivse
+
Tazocilline 4 g/6 h iv
Doser vancomycine (conc attendue 30-40mg/l)
Spondylodiscite Avant toute antibiothérapie faire :
q Hémocultures x 2
q Biopsie disco vertébrale si hémocultures
stériles (culture classique et mycobactérie)
Staphylocoques, streptocoques , entérobactéries,
mycobactérie
Le traitement antibiotique doit être débuté
seulement après prélèvements et après résultats
microbiologiques avec antibiogramme.
Référence :
-Louis Bernard et al .Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial . Lancet 2015; 385: 875–82
-Elie F. Berbari, and al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clinical Infectious Diseases 2015;61(6):859–63
-Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant l’implantation HAS 2014
-Douglas R. Osmon, Elie F. Berbari, Anthony R. Berendt, Daniel Lew, Werner Zimmerli, James M. Steckelberg, Nalini Rao, Arlen Hanssen, and Walter R. Wilson .
Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25
7

Arthrites septiques et spondylodiscites-traitement documenté (2)
Arthrites et Spondylodiscites Staphylocoques méticillino-sensibles
Recherche endocardite
q Cloxacilline 150 mg/kg/j en 6 perfusions ou
q Cefazoline 2g/8h iv
Relais po conforme antibiogramme:
q Levofloxacine 750 mg/j + Rifampicine 600mg/j
ou
q Clindamycine 600 mgx4/j
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites Staphylocoques meticillino-résistants
q Vancomycine 30 mg/kg en 2h puis 40 mg/kg/j
doser à H24 (concentration attendue 30-40 mg/l)
ou
q Daptomycine 10mg/kg/j
Relais po fonction de l’antibiogramme
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites Streptocoques
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
Relais per os si absence endocardite :
q Amoxicilline 2 g x 4/j ou
q Clindamycine 800 mg x 3/j
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites Entérocoques
Si amox S : Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perf
Si amox R : Vancomycine 30 mg/kg/j ivse
+
Gentamicine 3mg/kg/j (3-5 jours)
Relais po conforme antibiogramme
q Amoxicilline 2gx4/j ou Linézolide 600mg x2/j
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites Entérobactéries Cefotaxime 150 mg/kg/j en 6 perfusions
Relais per os conforme antibiogramme:
q Levofloxacine 750 mg/j
Durée : 6 semaines
Arthrites et Spondylodiscites P.aeruginosa Ceftazidime 2 g/8h + Amikacine 30 mg/kg/j (3j)
Relais po si germe sensible :
q Ciprofloxacine 750 mg x 2/j po
Durée : 6 semaines
Références :
-Louis Bernard et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis:
an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial . Lancet 2015; 385: 875–82
-Elie F et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults.
Clinical Infectious Diseases 2015;61(6):859–63
-Prothèse de hanche ou de genou : diagnostic et prise en charge de l’infection dans le mois suivant l’implantation HAS 2014
-Douglas Ret al..Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2013;56(1):e1–25
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Diarrhées infectieuses
Diarrhée aigue
Absence de voyage, absence
d’immunodépression
Pas d’examens Pas de traitement antibiotique
Syndrome dysentérique
Diarrhée chez immunodéprimé
Diarrhée du voyageur
Salmonelles, shigelles
Campylobacter jejuni, yersinia
Coproculture
Azithromycine 500 mg/j ou
Ciprofloxacine 500 mg x2/j po
Durée : 3 jours
Colite à Clostridium difficile sans gravité Présence de toxine A ou B
Isolement contact clostridium
Vancomycine 125 mg x 4/j po ou
Fidaxomicine 200 mg x2/j
Durée : 10 jours
Colite à Clostridium difficile grave ou compliqué Mégacôlon, abcès Fidaxomicine 200 mg x2/j ou
Vancomycine 500 mg X 4/j po ou SNG
Durée : 10 jours
Récidive colite à Clostridium difficile sans gravité Récidive = deuxième épisode à moins de deux
mois du premier épisode
Fidaxomicine 200 mg x 2/j po
Durée : 10 jours
Références :
-Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH 2019
-Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficileInfection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); L. Clifford McDonald, Dale N. Gerding, Stuart Johnson, Johan S. Bakken, Karen C. Carroll, Susan E. Coffin, Erik R. Dubberke,
Kevin W. Garey, Carolyn V. Gould, Ciaran Kelly, Vivian Loo, Julia Shaklee Sammons, Thomas J. Sandora, and Mark H. Wilcox; Clinical Infectious Diseases®2018;66(7):e1–e48
-B. Debast, M. P. Bauer, E. J. Kuijper, on behalf of the Committee, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
Update of the Treatment Guidance Document for Clostridium difficile Infection. Clin Microbiol Infect. 2014; 20 (Suppl. 2): 1–26
-Stuart H. Cohen , Dale N. Gerding , Stuart Johnson, Ciaran P. Kelly, Vivian G. Loo , L. Clifford McDonald , Jacques Pepin,
Mark H. Wilcox. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults. Update by the Society for Healthcare
Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infection Control and Hospital Epidemiology.
Vol. 31, No. 5 (May 2010), pp. 431-455.
--Clostridioides difficile: diagnosis and treatments; Benoit Guery, Tatiana Galperine, Frederic Barbut BMJ 2019;366:l4609
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l4609
9

Deux critères majeurs de Duke :
-microorganisme typique dans au moins deux
hémocultures
+
-échographie cardiaque retrouvant des signes
évocateurs (végétation, abcès, désinsertion
prothèse)
Trois hémocultures à au moins une heure
d’intervalle avant antibiothérapie
Si choc ou insuffisance cardiaque appeler le
réanimateur et le cardiologue en urgence.
Demander échographie cardiaque en urgence et
avis cardiologue
Avis infectiologue
Traitement probabiliste si choc ou OAP :
q Communautaire :
Amoxicilline 12 g/j en 6 perfusions +
Cloxacilline 12 g/j en 6 perfusions +
Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusion de 30 min
q Nosocomial :
Vancomycine 30mg/kg en 2h puis 40mg/kg/j ivse +
Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusion de 30 min
Adapter ensuite à l’antibiogramme
Streptocoques
Demander CMI pénicilline
q CMI pénicilline ≤ 0.125 mg/l :
Amoxicilline 100 - 200 mg/kg/j en 6 perfusions
q CMI pénicilline > 0.125 mg/l :
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusion
+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 30’(2semaines)
alternative amoxicilline : Ceftriaxone 2 g/j iv
Allergie: remplacer amoxicilline par Vancomycine
Vancomycine30mg/kg en 2h puis 30 mg/kg/j ivse
Durée : 4 semaines
Entérocoques q Si amox S :
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perf
+ Ceftriaxone 2g/12h ou Gentamicine 3 mg/kg/j
en 30’ (2 sem) si genta I
q Si amox R ou allergie :
Remplacer amoxicilline par vancomycine
Vancomycine 30mg/kg en 2h puis 30 mg/kg/j ivse
Durée totale : 6 semaines
HACEK Ceftriaxone 2 g/j 4 semaines
Staphylocoque doré méticilline sensible Cloxacilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
Allergie : Cefazoline 2 g/8h
Durée : 4-6 semaines
Staphylocoques méticiline résistants Vancomycine 30mg/kg 2h puis 40-60 mg/kg/j ivse
Alternative :
Daptomycine 10 mg/kg/j + Gentamicine 3mg/kg/j
Durée : 4-6 semaines
Endocardites sur valve native
Références :
-Guidelines for the management of infective endocarditis.
The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC).
European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
-Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications
A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.

Endocardite sur valve prothétique Streptocoques
Demander CMI pénicilline
CMI <0,125 :
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions ±
Gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion (2sem)
CMI >0,125 :
Vancomycine 30mg/kg en 2h puis 30 mg/kg/j
+
Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusion (2sem)
ou Ceftriaxone 2g/12h
Allergie :
Durée : 6 semaines
Entérocoques Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
Gentamicine 3 mg/kg/j en une perfusion (2 sem)
--Résistance haut niveau aminoside :
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions +
Ceftriaxone 2g/12h
--Allergie ou résistance bétalactamines :
+ Gentamicine 3 mg/kg/j iv en 1 perfusion (2sem)
Durée : 6 semaines
HACEK Ceftriaxone 2g/j 6 semaines
Staphylocoque méticilline sensible Cloxacilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
+ Gentamicine 3 mg/kg/j en 1 perfusions (2sem)
+ Rifampicine 600 mg/12h iv ou po
(débuter rifampicine 3 j après cloxa + genta)
Allergie :
remplacer Cloxacilline par Cefazoline 2g/8h
Durée : 6 semaines
Staphylocoque méticilline résistants Vancomycine 30mg/kg 2h puis 40-60 mg/kg/j +
Gentamicine 3mg/kg/j en 1 perfusion (2sem) +
Rifampicine 600 mg/12h iv ou po
(débuter rifampicine 3 j après vanco + genta)
Durée : 6 semaines
Endocardites sur valve prothétique
Références :
-Guidelines for the management of infective endocarditis,The Task Force for the Management of Infective
Endocarditis of the European Society of Cardiology(ESC). European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123
-Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association
Circulation. 2015;132:00-00
11

Colonisation cathéter veineux central Diagnostic colonisation de cathéter :
Hémocultures positives sur le cathéter sans
signes clinques d’infection.
Culture quantitative du cathéter déposé
>103UFC/ml
Traitement conservateur possible par verrou
antibiotique si staphylocoques coagulase
négative ou entérobactéries.
Voir protocole verrou antibiotiques (page 32, 34)
Staphylocoques : Daptomycine 5mg/ml/j (25mg)
Entérobactéries : Amikacine 5 mg/ml/j (25mg)
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central
Infection locale
Infection systémique
Staphylocoques méticilline résistants,
entérobactéries, P. aeruginosa, levures
Faire deux paires hémocultures cathéter et
périphérie au même moment.
Le cathéter ne sera plus utilisé jusqu’aux
résultats microbiologiques.
Diagnostic infection cathéter :
-Écoulement purulent, tunnelite, suppuration des
parties molles
-Signes généraux (fièvre, sepsis sévère)
-Hémocultures positives sur le cathéter et en
périphérie avec différentiel d’au moins 2 h en
faveur du cathéter
Tazocilline 4 g/6 h + Daptomycine 10 mg/kg/j
Adapter à 48 h en fonction des résultats
Durée : 14 jours
Ablation du cathéter en urgence si :
-choc septique et signes inflammatoires au
niveau du cathéter
-suppuration locale
Ablation du cathéter après résultats
d’hémocultures si :
-staphylocoque doré, P.aeruginosa, levures
-thrombophlébite septique,
endocardite, spondylodiscite
-persistance de la bactériémie à 48
heures malgré un traitement bien conduit
Infections compliquées des cathéters:
tunnelite, infection loge,
thrombophlébite septique, endocardite
Staphylocoques, bactéries à Gram négatif,
P.aeruginosa, levures
Ablation cathéter. Traitement adapté.
Tunnelite, infection loge : 14 jours
Thrombophlébite, endocardite : 30-40 j
Infections associées aux cathéters veineux centraux-
traitement probabiliste (1)
Références :
-Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia Flynn, Naomi P. O’Grady, Issam I. Raad, Bart J. A. Rijnders, Robert J. Sherertz, and David K. Warren.
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45
-Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer, Donald P. Levine, Barbara E. Murray,
Michael J. Rybak, David A. Talan,and Henry F. Chambers. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases 2011;1–38
12

Infection cathéter veineux central Staphylocoques à coagulase négative
méticilline résistant
Possibilité traitement conservateur :
Daptomycine 10 mg/kg/j iv +
Verrou Daptomycine 5mg/ml/j (25mg/j)
Durée : 14 jours.
Si ablation KT : arrêt antibiotique
Infection cathéter veineux central S. aureus méticilline sensible Ablation cathéter et traitement iv par
Cloxacilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
Jamais pénicilline M par voie orale
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central S. aureus méticilline résistant Ablation cathéter et traitement par
Daptomycine 10 mg/kg/j
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central Entérocoques Possibilité traitement conservateur :
Amoxicilline S: Amoxiciline 200 mg/kg/j en 6 perf
Amoxicilline R : Vancomycine ivse
+
Verrou Vancomycine 5mg/ml/j (25mg/j)
Durée : 14 jours.
Si ablation KT : amoxicilline ou vancomycine 5 j
Infection cathéter veineux central Entérobactéries et P.aeruginosa -P. aeruginosa : ablation cathéter et traitement
adapté à l’antibiogramme (Ceftazidime)
Durée : 14 jours.
-Entérobactéries : possibilité traitement
conservateur iv adapté au germe +
Verrou Amikacine 5mg/ml/j (25mg/j)
Durée : 14 jours
Infection cathéter veineux central Candida Ablation cathéter et
Caspofungine 70 mg J1 puis 50 mg/j
Durée : 14 jours
Infections associées aux cathéters veineux centraux-
traitement documenté (2)
Références :
-Kyle P. Murray, Jing J. Zhao, Susan L. Davis, Ravina Kullar, Keith S. Kaye, Paul Lephart, and Michael J. Rybak. Early Use of Daptomycin Versus Vancomycin
for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia With Vancomycin Minimum Inhibitory Concentration >1 mg/L: A Matched Cohort Study. CID 2013:56
-Pamela A.Moise,DarrenL.Culshaw, AnnieWong-Beringer, Joyce Bensman, KennethC.Lamp, WinterJ.Smith, Karri Bauer, DebraA.Goff, RobertAdamson,
Kimberly Leuthner, MichaelD.Virata, JamesA.McKinnell, Saira B.Chaudhry, Romic Eskandarian,Thomas Lodise,KatherineReyes, and MarcusJ.Zervos.
Comparative Effectiveness of Vancomycin Versus Daptomycin for MRSA Bacteremia With Vancomycin MIC 41 mg/L: A Multicenter Evaluation.
Clinical Therapeutics 2016 Jan 1;38(1):16-30.
-Yolanda Meije, Benito Almirante, Jose Luis Del Pozo, Marıa Teresa Martın , Nuria Fernandez-Hidalgo, Adriana Shan , Jana Basas , Albert Pahissa , Joan Gavalda .
Daptomycin is effective as antibiotic-lock therapy in a model of Staphylococcus aureus catheter-related infection. Journal of Infection (2014) 68, 548e552
13

Infections génitales
Vaginoses Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis
Fasygine 2 g po prise unique
Alternative :
Clindamycine 600 mg x 3/j po 3 jours
Urétrite et cervicite aiguë N.gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Ceftriaxone 500 mg IM 1j +
Azithromycine 1 g monodose
Alternative :
Doxycycline 100 mg x 2/j po 7 jours
Infection génitale haute non compliquée
(Salpingite simple et Endométrite)
Entérobactéries
Anaérobies
N.gonorrhoeae
Ceftriaxone 1 g/j iv +
Métronidazole 500 mg x2/j +
Doxycycline 200 mg/j
Durée : 10 jours
Infection génitale haute compliquée
(Abcès tubo- ovarien , pelvipéritonite)
Enterobactéries
Anaérobies
N.gonorrhoeae
Ceftriaxone 2 g/j iv +
Métronidazole 500 mg x3/j +
Doxycycline 200 mg/j
Alternative :
Ofloxacine 200 mg X 2/j po +
Metronidazole 500 mg x 3/j po
Durée : 14 jours
Endométrite post partum précoce Streptocoque du groupe A (S.pyogenes)
Entérobactéries
Anaérobies
Augmentin 2 g/8h iv puis po
Allergie et absence d’allaitement :
Clindamycine 600 mgx4/j iv ou po +
Gentamicine 5 mg/kg/j (2j)
Durée : 10 jours
Endométrite post partum tardif
(> 1 semaine)
Entérobactéries
Anaérobies
Ceftriaxone 2g/j +
Metronidazole + Doxycycline 200 mg/j
Durée : 14 jours
Rupture prématurée des membranes Streptocoque B Amoxicilline 1 g x 3/j po
Allergie : Rovamycine 3 M x 2/j po
Durée : 5 jours
Références :
-Recommandations pour la pratique clinique, les infections génitales hautes.
Collège national des gynécologues et obstétriciens français. 2018
14

Abcès hépatique Entérobactéries, entérocoques, anaérobies
-Hémocultures x 2
-Discuter ponction abcès
-Sérologie amibiase
Antibiothérapie sans attendre résultats
Ceftriaxone 2 g/j + Metronidazole 500 mg X3/j
ou Tazocilline 4 g/6h
Allergie :
Levofloxacine 500 mgx2/j+ Metronidazole
Relais po Augmentin 1gx3/j
Durée : 6 semaines
Amibiase :
Metronidazole 10 jours puis Intetrix 10 jours
Angiocholite ou cholécystite communautaire Entérobactéries, anaérobies
Hémocultures X 2
Antibiothérapie sans attendre résultats
Ceftriaxone 2 g/j + Metronidazole
Allergie :
Levofloxacine 500 mgx2/j+ Metronidazole
Durée : 8 jours
Angiocholite nosocomiale Entérobactéries, anaérobies, entérocoque
CPRE, drain biliaire
Tazocilline 4 g/6h
Allergie :
Ciprofloxacine 400 mg iv /8h+
Metronidazole 500 mg/8h+
Amikacine 30 mg/kg/j en 1 injection (2j)
Durée : 8 jours
Sigmoïdite diverticulaire Entérobactéries, anaérobies, entérocoque Augmentin 1 g X 3/j po
Allergie :
Levofloxacine + Metronidazole
Durée : 5 jours
Infection liquide d’ascite Entérobactéries, streptocoques
Ponction d’ascite en flacon stérile et flacons
d’hémocultures
Ceftriaxone 2 g/j
Allergie : Levofloxacine
Adapter fonction des résultats.
Durée : 5 jours
Infection à H.pylori Eradication de H.pylori en cas d’ulcère et
lymphome de MALT gastrique
Amoxicilline+clarithromycine+métronidazole+IPP
ou
Pylera (bismuth, metronidazole, tetracycline)
3 gélules x 4/j + IPP 40 mg x2/j
Durée : 10 jours
Infections intra-abdominales
Références :
--Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique HAS novembre 2017
-Philippe Montravers, et al (Sfar), (SRLF), (SPILF), (AFC), (SFCD). Prise en charge des infections intra- abdominales. Anesth Reanim. 2015; 1: 75–99.
-Peter Malfertheiner, et al.The European Helicobacter Study Group (EHSG).
Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/ Florence Consensus Report, Gut 2012;61:646e664.
-Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte. HAS 2017
- Diagnosis and Management of ComplicatedIntra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America
Joseph S. Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64 15

Infections intra-abdominales (Péritonites)
Péritonite communautaire non grave Entérobactéries, anaérobies, streptocoques
Le traitement antibiotique ne sera pas différé
pour effectuer les prélèvements péritonéaux
Augmentin 1 g/6h iv +
Gentamicine 8 mg/kg/j en 30 min (2 j)
Allergie : Levofloxacine + Metronidazole
Durée : 5 jours
Péritonite communautaire grave
(choc, comorbidités : néoplasie, diabète,
immuno-dépression)
Entérobactéries, anaérobies, streptocoques,
entérocoques
Tazocilline 4 g/6h +
Amikacine 30 mg/kg/j iv en 30 minutes (2j)
Allergie : Levofloxacine 500 mg/12h iv +
Metronidazole 500 mg/8h iv +
Amikacine 30 mg/kg/j en 30 min (2j)
Durée : 5 jours
Péritonite nosocomiale : post opératoire de
chirurgie digestive
Entérobactéries résistantes (± BLSE),
P.aeruginosa, staphylocoques, anaérobies,
entérocoques
Imipénème 1 g/8h +
Amikacine 30 mg/kg/j iv en 30 min (2j)
Si choc : rajouter Vancomycine 40mg/kg/j ivse +
Caspofungine 70 mg J1 puis 50mg/j
Allergie :
Ciprofloxacine + Metronidazole+
Amikacine ± Vancomycine ± Caspofungine
Durée : 8 jours
Péritonite nosocomiale : patient hospitalisé Entérobactéries résistantes, P.aeruginosa,
staphylocoques,
anaérobies, entérocoques
Tazocilline 4 g/6h+
Amikacine 30 mg/kg/j (2j)
Si choc appliquer le schéma ci-dessus
Allergie :
Ciprofloxacine + Metronidazole +
Amikacine (2j) ± Vancomycine ± Caspofungine
Durée : 8 jours
Références :
-Philippe Montravers, et al. (Sfar), (SRLF), (SPILF), (AFC), (SFCD).
Prise en charge des infections intra- abdominale. Anesth Reanim. 2015; 1: 75–99. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 Apr;34(2):117-30.
-PF Laterre. Progress in medical management of intra-abdominal infection. Curr Opin Infect Dis.2008 Aug;21(4):393-8
-Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Societyand the Infectious Diseases Society of America
Joseph S. Solomkin et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie à l’APHP.
-Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l'adulte : place des carbapénèmes et de leurs alternatives SPILF 2019
16

Infections ORL
Angine érythémateuse et
érythematopultacée
Virale le plus souvent Pas d’antibiotique
Angine érythématopultacée
Suspicion streptocoque β-hémolytique groupe A
Test rapide streptocoque positif Amoxicilline 1 g x 2/j po 6 jours
Allergie :
Azithromycine 500 mg/j po 3 jours
Angine ulcéreuse et ulcéronécrotique -Fusobacterium necrophorum
-Borrelia vincentii
Amoxicilline 1 g x 3/j iv ou po
Allergie: Metronidazole 500 mg x 3/j po
Durée : 10 jours
Sinusite maxillaire non compliquée -S. pneumoniae, H.influenzae,
Moraxella catarrhalis
Amoxicilline 1 g x3/j po
Allergie : Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 4 jours
Sinusite maxillaire compliquée, frontale,
sphénoidale, ethmoidite
S.pneumoniae, S.aureus, bactéries anaérobies
Avis ORL
Augmentin 1 g x 3/j po
Allergie : Levofloxacine 500 mg/j po
Durée : 7 jours
Otite moyenne aigue Virale Pas d’antibiotique
Otite moyenne aigue purulente -S.pneumoniae, H.influenzae Amoxicilline 1 g x 3/j po
Allergie : SMX-TMP (800/160 mg) x 2/j ou
Pristinamycine 1 g x 2/j po
Durée : 5 jours
Otite externe bénigne -S. aureus Traitement local
Otite externe maligne -P.aeruginosa
Diabète, immunodéprimé
Avis ORL , prélèvements
Ceftazidime 2 g/8h iv 14 jours +
Ciprofloxacine 750 mg x 2/j po 28 jours
Références :
-Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes. SPILF 2011
-Pilly 2020
-HAS 2017
17

Infections de la peau et des tissus mous
Dermohypodermite non nécrosante
(Erysipèle)
-Streptococcus pyogenes Amoxicilline 1 g x 3/j iv
Evaluation à 48 heures, relais po
Allergie :
Pristinamycine 1 g x3/j ou
Clindamycine 600 mg /8h iv, relais po
Durée : 7 jours
Traiter la porte d’entrée (intertrigo, ulcère)
Dermohypodermite nécrosante
Fasciite nécrosante
(sepsis sévère, crépitation, hypoesthésie, nécrose
cutanée, extension rapide des lésions).
-S.pyogenes, S.aureus, bactéries anaérobies,
bacilles à Gram négatif
Prise en charge réanimation et chirurgie
Tazocilline 4 g/6h +
Clindamycine 600 mg/6h iv
Allergie :
Ciprofloxacine 400 mg/8h iv +
Clindamycine 600 mg/6h iv +
Gentamicine 8 mg/kg/j en une injection (1-2j)
Evaluation à 48 heures, adaptation.
Durée : 10 jours
Morsure animale avec plaie profonde et souillée
ou exposition articulaire
-Pasteurella multocida, streptocoques, bactéries
anaérobies
Prévention tétanos
Augmentin 1 g x 3/j iv puis po
Allergie : Doxycycline 200 mg/j
Durée : 7 jours
Infection pied diabétique -S. aureus, streptocoques, entérobactéries,
bactéries anaérobies
Prélèvement profond de qualité avant
antibiothérapie (per opératoire ou radiologie).
Si ostéite : prélèvement osseux.
Augmentin 1 g/8h iv
Discuter traitement chirurgical.
Prise en charge multidisciplinaire.
Adapter antibiotique aux résultats
microbiologiques.
Durée fonction de l’atteinte.
Références :
-Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes HAS Février 2019
-Erysipele et fasciite nécrosante : prise en charge. Conférence de consensus 2010 Med Mal Infectieuses 2000 ;30 : 241 -5
-Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong,
H. Gunner Deery, John M. Embil, Warren S. Joseph, Adolf W. Karchmer, Michael S. Pinzur, and Eric Senneville.
2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis
and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID 2012:54 (15 June)
-Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach,
Jan V. Hirschmann, Sheldon L. Kaplan,8 Jose G. Montoya, and James C. Wade. Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 18 june 2014
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie APHP; 2015
18

Borréliose de Lyme
clinique Examens traitement
Erythème migrant aucun Doxycycline 100 mg x 2/j
ou
Amoxicilline 1gx3/j
Durée : 14 jours
Neuroborréliose précoce
(Symptômes < 6 mois) -Sérologie borélliose de Lyme
-IRM
-PL (pléiocytose, synthèse
intrathécale antc anti Borellia)
Doxycycline
100 mgx2/j 14j ou
Ceftriaxone 2g/j
Durée : 14j
Neuroborréliose tardive
(Symptômes > 6 mois) -Sérologie borélliose de Lyme
-IRM
-PL (pléiocytose, synthèse
intrathécale antc anti Borellia)
Doxycycline
100 mgx2/j
200 mg x 2/j en cas d’atteinte du
système nerveux central
ou
Ceftriaxone 2g/j
Durée : 21 j
Arthrite -Sérologie
-PCR liquide articulaire/synoviale
Doxycycline 100 mgx2/j
ou
Ceftriaxone 2g/j
Durée : 28 jours
Références :
-Lyme borreliosis and other tick-borne diseases. Guidelines from the French scientific societies
Médecine et maladies infectieuses 49 (2019) 296–317
19

Infections urinaires (1)
Bactériurie asymptomatique = colonisation Situations particulières à prendre en compte :
• Grossesse :
Culture mono-microbienne ≥ 105 UFC/ml
• Intervention urologique à risque :
≥ 103 UFC/ml ou
< 103UFC/ml mono-microbien
Pas de traitement sauf :
-grossesse (adapter à l’antibiogramme)
-intervention urologique à risque (cf protocole
« ECBU préopératoire en chirurgie urologique
adulte »)
Cystite simple
sans facteur de risque de complication
BU uniquement Traitement probabiliste :
1er choix : Fosfomycine trometamol 3g monodose
2eme choix : Pivmecilllinam 400 mg x 2/j 5 jours
Cystite à risque de complication :
-anomalie : résidu, reflux, lithiase, tumeur
-immunodépression grave
-clairance créatinine < 30 ml/min
-femme âgée
BU + ECBU
Attendre résultats pour traitement si possible
Traitement probabiliste :
1 er choix : Fosfomycine trometamol 3g J1J3J5
2eme choix : Nitrofurantoine 100 mg x 3/j
Apres antibiogramme:
Amoxicilline 1 g x 3/j po 7 j ou
Pivmecillinam 400 mg x 2/j 7j ou
Nitrofurantoine 100 mg x 3/j 7j ou
Fosfomycine trometamol 3g J1J3J5
Cystite femme enceinte BU + ECBU
ECBU de contrôle après traitement
puis 1/mois
1 er choix : Fosfomycine trometamol 3 g monodose
2eme choix : Pivmecilinam 400 mg x 2/j 7 j
Références :
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, Actualisation 2017 des recommandations de 2014- SPILF 07 février 2018
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2015.
-Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l’adulte. SPILF et AFU 7 mai 2015
-ZalmonoviciTrestioreanu A, Lador A, Sauerbrun Cutler MT, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 8;4 : CD009534;
20

Pyélonéphrite aigue simple (PNAS)=
sans facteur de risque de complication
Pyélonéphrite à risque de complication (PNRC) =
-anomalie : résidu, reflux, lithiase, tumeur
-immunodépression grave
-clairance créatinine < 30 ml/min
-femme âgée
Infection urinaire masculine (IUM)
sans signes de gravité
BU + ECBU
Seuils de significativité :
q leucocyturie ≥ 104/ml (10/mm3)
q bactériurie :
Hommes ≥ 103 UFC/ml
Femmes :
Ø E. coli ≥ 103 UFC/ml
Ø Entérobactéries autres que E. coli,
entérocoque, C. urealyticum,
P. aeruginosa, S. aureus ≥ 104 UFC/ml
Examens radiologiques :
Echographie (PN hyperalgique)
Echographie rénale et prostate (IUM)
Uroscanner (PN à risque de complication)
Traitement probabiliste
q PNAS, PNRC, IUM non hospitalisés :
Levofloxacine 500 mg /j po si ØFQ dans les 6 M
q PNAS, PNRC, IUM hospitalisés :
Cefotaxime 1 g/8h iv ou Ceftriaxone 1g/24h iv
Allergie : Amikacine 20 mg/kg/24h iv 30 min ou
Aztreonam 2g/8h iv
Adapter à l’antibiogramme, relais oral :
PNAS, PNRC :
Amoxicilline (1 g x 3/j) ou Amox- clav (1gX3/j) ou
Levofloxacine (500 mg/j) ou
SMX-TMP (800/160 mg x 2/j)
Durée :
FQ ou C3G iv : 7 jours
Amikacine monothérapie: 5 jours
Autres : 10 jours
IUM
Levofloxacine (500 mg/j) ou
SMX-TMP (800/160 mg x 2/j)
si R aux FQ et SMX-TMP : C3G iv
Durée : 14 jours
Pyélonéphrite femme enceinte BU + ECBU
Hémoculture
Echographie rénale
Cefotaxime 1 g/8h iv ou Ceftriaxone 1g/24h iv
Allergie : Aztreonam 2 g/8 h iv
Adapter à l’antibiogramme, relais oral
Amoxicilline 1gx3/j
Cefixime 200 mgx2/j
Durée : 10 jours
Références :
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte,
Actualisation 2017 des recommandations de 2014- SPILF 07 février 2018
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2015.
-Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection – 7 days or less versus longer treatment:
systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013 ; 68 : 2183-91. 21

Pyélonéphrite ou infection urinaire masculine
grave
Ø Sepsis = quick-SOFA ≥ 2
- FR ≥ 22/min
- Glasgow ≤ 13
- PAS ≤ 100 mm Hg
Ø choc septique
Sepsis + Lactates > 2 mmol/l
Drogues vasopressives pour PAM ≥ 65 mm Hg
Ø geste urologique urgent
BU +ECBU
Hémoculture
Uroscanner dans les 24 heures
Drainage si besoin
Cefotaxime 2 g/8h iv ou Ceftriaxone 2g/24h iv +
Amikacine 30 mg/kg/24h iv en 30 min (1-2j)
Allergie :
Aztreonam 2 g/8 h + Amikacine 30 mg/kg/24h
Adapter à l’antibiogramme et relais po
(FQ ou SMX-TMP sinon C3G iv pour IUM)
Durée :
Pyélonéphrite 10 jours
IUM 14 jours
et colonisation connue à BLSE
sans ou avec
sepsis ou geste urologique urgent
BU +ECBU
Hémoculture
Uroscanner dans les 24h
Drainage si besoin
Piperacilline-tazobactam 4 g/6h iv +
Amikacine 30 mg/kg/24h (si signes de gravité)
Allergie : Aztreonam + Amikacine
Durée :
Pyélonéphrite 10 jours
IUM 14 jours ( FQ, SMX-TMP, C3Giv)
et colonisation connue à BLSE
avec choc
BU +ECBU
Hémoculture
Uroscanner dans les 24h
Drainage si besoin
Imipénème 1 g/8h ou Meropeneme 2g/8h +
Amikacine 30 mg/kg/24h (1-2j)
Allergie : Aztreonam + Amikacine
Durée : Pyélonéphrite 10 j IUM 14 jours
Références :
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte,
Actualisation 2017 des recommandations de 2014- SPILF 07 février 2018
-Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. SPILF 2015
-Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection – 7 days or less versus longer treatment:
systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013 ; 68 : 2183-91.
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie à l’AP-HP 2017 22

Méningites bactériennes
LCR purulent macroscopique
ou
Cocci Gram positif à l’examen direct
ou
Cocci Gram négatif à l’examen direct
-S.pneumoniae ou N.meningitidis
Devant toute suspicion de méningite, la ponction
lombaire doit être réalisée aussitôt.
L’antibiothérapie doit être instaurée dans l’heure
qui suit l’arrivée aux urgences.
Prévenir le réanimateur en urgence
Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 2 perfusions ou
Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perf +
Dexamethasone 10 mg/6h 4 jours
Durée :
Pneumocoque : 10 jours
Méningocoque : 7 jours
LCR purulent avec examen direct positif à
Bacilles Gram positif ou suspicion Listeria
monocytogenes
-Listeria monocytogenes
Terrain éthylique, immunodépression
Amoxicilline 200 mg/kg/j en 6 perfusions
+ Gentamicine 8 mg/kg/j en 1 perfusion
Allergie :
Bactrim 1600 mg/8h iv +Gentamicine
Durée : amoxicilline ou bactrim 21 jours
gentamicine 7 jours
Méningite à LCR clair, prédominance PNN,
examen microscopique négatif
-Etiologie bactérienne probable
(pneumocoque, méningocoque) si :
*glycorachie < 0,5x glycémie
*lactates LCR > 4mmol/l
Si forte suspicion de méningite bactérienne :
Ag pneumocoque, PCR méningocoque dans LCR
-Entérovirus (phase précoce)
Si faible suspicion de méningite bactérienne
demander PCR entérovirus
Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 2 perfusions ou
Cefotaxime 300 mg/kg/j en 6 perfusions
Evaluer et adapter à 48 heures fonction de la
culture LCR
Méningite à LCR clair, prédominance
lymphocytes, microscope négatif
Le plus souvent virale banale
Demander PCR entérovirus
Pas d’antibiotique
Hospitaliser 48 heures pour surveillance
Méningoencéphalite à LCR clair, prédominance
lymphocytes, examen microscopique négatif
-Listeria monocytogenes
-Herpes virus (HSV1 ou HSV2)
Demander PCR herpes dans le LCR
Voir si terrain et clinique évocateurs de
tuberculose ou cryptococcose
Amoxicilline 200 mg/kg/j (6 perfusions) +
Aciclovir 10 mg/kg/8h iv
Evaluer et adapter antibiotiques fonction de la
culture LCR et PCR herpes
Durée :
Herpes : 21 jours Listeria : 21 jours
Références :
-Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires. 17e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse, Médecine et maladies infectieuses 39 (2009) 175–186
-Matthijs C. Brouwer, Eelco F. M. Wijdicks, Diederik van de Beek. What’s new in bacterial meningitis. Intensive Care Med (2016) 42:415–417
-2017 IDSA Practice guidelines for Healthcare-associated ventriculitis ans meningits
-ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis 2016
23

Neutropénie fébrile
Neutropénie fébrile à faible risque infectieux Entérobactéries, streptocoques, S.aureus
meticilline sensible
Augmentin 1 g x 3/j po +
Ciprofloxacine 750 mg x 2/j po
Evaluer à 48 heures
Durée : sortie d’aplasie
Neutropénie fébrile à haut risque infectieux Entérobactéries, P. aeruginosa, streptocoques,
staphylocoques
Examen clinique minutieux : recherche mucite,
examen cutané, périnée, cathéter, poumon,
abdomen
-Hémocultures 2 paires (KT + périphérie) au
même moment
-ECBU
-Prélèvement collections
Tazocilline 4 g/6 h ou Cefepime 2g/8h
Evaluer à 48 heures.
Adapter aux résultats microbiologiques.
Durée de traitement en fonction du site
infectieux et du germe isolé.
Absence de documentation :
-apyrexie et sortie de neutropénie : arrêt
antibiotiques.
-apyrexie mais persistance neutropénie :
arrêt antibiotiques après 7 j d’apyrexie.
-persistance de la fièvre : avis spécialisé.
Neutropénie fébrile et choc septique ou
suspicion d’infection à BGN résistants
Entérobactéries BLSE, P. aeruginosa,
streptocoques, staphylocoques
Examen clinique minutieux : recherche mucite,
examen cutané, périnée, cathéter, poumon,
abdomen
-Hémocultures 2 paires (KT + périphérie) au
même moment
-ECBU
-Prélèvement collections
Imipénème 1 g/8h +
Amikacine 30 mg/kg/j en 30 minutes (2j)
Adapter antibiothérapie aux résultats
microbiologiques à 48 heures.
Durée de traitement en fonction du site
infectieux et du germe isolé.
Neutropénie fébrile et suspicion infection
cathéter ou colonisation connue SARM
Staphylocoques méticillinorésistants
Entérobactéries
Streptocoques
Tazocilline ou Cefepime + Daptomycine
Adapter antibiothérapie aux résultats
microbiologiques à 48 heures.
Durée fonction du germe isolé.
Voir traitement infection de cathéter
Références :
-Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer:
2010 Update by the Infectious Diseases Society of America .Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
-Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, Livermore DM, Mikulska M, Viscoli C, Gyssens IC, Kern WV, Klyasova G, Marchetti O, Engelhard D, Akova M;
European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in era of growing resistance: summary of the 2011 4th
European Conference of infections in leukemia (EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN).Haematologica. 2013 Dec;98(12):1826-35.
24

Pneumonie aigue communautaire non
compliquée
Absence de comorbidités
-S.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
Recherche d’antigènes urinaires inutile.
Amoxicilline 1 g x 3/j iv ou po
Évaluation à 48-72 h
Echec : Spiramycine 1,5 M/8h iv ou 3 M x 3/j po
Allergie : Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 5 jours
Pneumonie communautaire avec comorbidités :
BPCO, insuffisance cardiaque congestive,
insuffisance rénale, immunodépression.
-S.pneumoniae, S.aureus, entérobactéries.
ECBC si possible
Augmentin 1 g x 3/j iv ou po
Allergie : Levofloxacine 500 mg/j po ou iv ou
Pristinamycine 1 g x 3/j po
Durée : 5 jours
Pneumonie grave communautaire
(détresse respiratoire, choc).
-S.pneumoniae, entérobactéries, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila
Recherche d’antigène urinaire pneumocoque et
Legionella pneumophila serogroupe 1
Cefotaxime 1 g/8h iv (ou Ceftriaxone 2 g/j) +
Spiramycine 1,5 M/8h iv (ou Levofloxacine
500 mg/12h iv)
Adapter à 48 heures et relais po
Durée : 7 jours
Pneumopathies atypiques - Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydiae pneumoniae
Spiramycine 1,5 M/8h iv ou 3 M x 3/j po
Durée : 14 jours
Pneumonie d’inhalation Streptocoques, anaérobies Augmentin 1 g x 3/j iv
Allergie : Ceftriaxone 1 g/j iv +
Metronidazole 500 mg x 3/j iv
Relais po
Durée : 7 jours
Légionellose sans gravité
patient immunocompétent
-Antigénurie Legionella pneumophila serogroupe 1
-Expectoration
Azithromycine 500 mg/j 5 jours
Légionellose grave ou chez l’immunodéprimé -Antigénurie Legionella pneumophila serogroupe 1
-Expectoration
Levofloxacine 500 mg x 2/j iv Relais po
Durée : 21 jours
Pneumopathies
Références :
-PILLY 2020
-Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte :
Pneumonie aiguë communautaire et Exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive. AFSSAPS 2010
-Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte –actualisations AFSSAPS 2011
-Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia
in adults: a randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19 ; 290 (19) :2588-98.
-Pour une durée courte de l’antibiothérapie APHP; 2015
- Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019 DOI: 10.1164/rccm.201908-1581ST
25

Bactérie multirésistante (BMR) =
résistante à de multiples antibiotiques
Fort potentiel épidémique
Transmission manuportée
-S. aureus résistants à la méticilline (SARM)
-Entérobactéries productrices de betalactamase
a spectre étendu (BLSE)
-- Acinetobacter baumannii resistant à
l’imipénème (ABRI) hors réanimation
-Tout patient colonisé ou infecté à BMR doit être
hospitalisé en chambre seule en isolement
contact BMR
Tout patient hospitalisé dans l’année à l’étranger
doit être hospitalisé en chambre seule en
isolement contact BMR en attendant les résultats
des prélèvements de dépistage.
Prévenir l’EOH
Les colonisations ne nécessitent pas de
traitement.
Bactérie hautement résistante émergente
(BHRe) =
résistante à la quasi totalité des antibiotiques.
Sensible à un nombre très limité d’antibiotiques
Fort potentiel épidémique
Entérobactéries productrices de carbapénèmase
(EPC), résistance à toutes les betalactamines, y
compris carbapénèmes
- E. faecium résistant aux glycopeptides (ERG)
- Acinetobacter baumannii résistant à
l’imipénème (ABRI) en réanimation
Tout patient colonisé ou infecté à BHRe doit être
hospitalisé en chambre seule dans le secteur
d’isolement du SMIT ou en réanimation avec
personnel dédié, en isolement contact BHRe
Tout traitement antibiotique en cas d’infection
chez les patients colonisés à BHRe doit être
soumis à un avis spécialisé.
Bactéries multirésistantes et hautement résistantes
Références :
-E. Tacconelli, M. A. Cataldo, S. J. Dancer, G. De Angelis, M. Falcone, U. Frank, G. Kahlmeter, A. Pan, N. Petrosillo,
J. Rodrıguez-Ba, N. Singh, M. Venditti, D. S. Yokoe and B. Cookson. ESCMID guidelines for the management of the infection control
measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1–55
26

Indications :
-Neutropénie fébrile à haut risque infectieux
-Choc septique nosocomial
-Pneumopathie nosocomiale
-Dermohypodermite grave
-Péritonite communautaire grave, péritonite
nosocomiale
-Infections sans gravité documentées à
entérobactéries BLSE sensibles à la Tazocilline
Espèces sensibles :
- Streptocoques, entérocoques
- BGN, entérobactéries
- Anaérobies
Espèces résistants :
- Germes intracellulaires
- Staphylocoques méticillinorésistants
Posologie : 4 g/6h iv
L’administration en perfusion prolongée de 4h
permet d'obtenir un meilleur rapport
pharmacocinétique/pharmacodynamie
Piperacilline –tazobactam
Références :
-PILLY 2018
-Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz, Michael J. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer:
2010 Update by the Infectious Diseases Society of America .Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
- Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte : place des carbapénèmes et de leurs alternatives Mai 2019
27
Indications :
q Infections urinaires non
graves à BLSE
q Infections respiratoires
à Burkholderia cepacia
Pénicilline (dérivé de la ticarcilline
)
--active sur les entérobactéries
(10% -15% résistance)
-grande stabilité à l’hydrolyse des β-lactamases, y compris les
BLSE et les céphalosporinases AmpC
Alternative aux antibiotiques à large spectre (dans les
infections à EBLSE), pour diminuer la pression de résistance
Traitement ciblé épargnant carbapénèmes
Posologie : 2 g/12h ou 2g/8h iv
Témocilline
Références :
-Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte :
place des carbapénèmes et de leurs alternatives HAS Mai 2019

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Cefepime
Cefotaxime et Ceftriaxone
Indications :
-Pneumopathie aigue communautaire grave
(+ Spiramycine ou Levofloxacine)
-Pyélonéphrite ou prostatite avant identification
microbiologique
-Méningite bactérienne (pneumocoque ou
méningocoque ou BGN)
-Péritonite communautaire (+Metronidazole)
-Infections intra abdominales (+Metronidazole)
-Urétrites aiguës et cervicites (+ Azithromycine)
-Infections génitales hautes de la femme:
endométrite, salpingite (+ Metronidazole)
- Entérobacteries
- Streptocoques, pneumocoque
Espèces résistants :
- Enterobacteries BLSE
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter
- Bacteroides fragilis
- Enterocoques
- Staphylocoques meticillinorésistants
Posologies usuelles :
Cefotaxime
- 100-200 mg/kg/j en trois perfusions
- 300 mg/kg/j en 6 perfusions si méningite
Ceftriaxone :
- 30 mg/kg/j en une perfusion
- 100 mg/kg/j en deux perfusions si méningite
Cefotaxime élimination urinaire
Ceftriaxone élimination biliaire
Risque de sélection de BLSE et de
céphalosporinases plus important avec
Ceftriaxone
Ceftazidime
Indications :
-Infections documentées à Pseudomonas
aeruginosa
-Pseudomonas aeruginosa
-Entérobactéries, BGN
Posologie : 100 mg/kg/j en trois injections
Cefepime
Indications :
-Infections nosocomiales à germes sensibles
-Infections suspectées à entérobactéries
productrices de céphalosporinase
-Neutropénies fébriles à haut risque infectieux
-Entérobactéries (activité équivalente aux
céphalosporines de troisième générations, plus
actif sur les céphalosporinases de haut niveau)
-Cocci Gram positifs hors entérocoques
Posologie : 2g/8h iv
L’administration en perfusion prolongée ou
continue après la dose de charge permet
d'obtenir un meilleur rapport
pharmacocinétique/pharmacodynamie
Références :
-PILLY 2020
-Société de réanimation de langue française(SRLF), Société française d'anesthésie-réanimation(Sfar)
Groupe francophone de réanimation et urgence pédiatriques (GFRUP), Société française de microbiologie (SFM),
Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), Société française d'hygiène hospitalière(SF2H).
Stratégies de réduction de l'utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation (adulte et pédiatrique). Réanimation2014;23:558–82
- Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte : place des carbapénèmes et de leurs alternatives HAS Mai 2019
.
28

Antibiotique classe Spectre Posologie Intérêt clinique potentiel
Ceftazidime-avibactam
(Zavicefta)
Ancienne
cephalosporine
avec nouvel
inhibiteur
de β-lactamases
-EPC KPC, OXA 48
-EBLSE CTXM
-EB AmpC
2g/500mg iv/8h Infections à EPC KPC, OXA 48
associées aux BLSE
Ceftolozane-tazobactam
(Zerbaxa)
Nouvelle
cephalosporine
avec ancien
inhibiteur
de β-lactamases
-P. aeruginosa AmpC
-EBLSE TEM SHV CTX-M
-AmpC
1g/500mg iv/8h
2g/1000mg iv/
8h
dans les PAVM
-Infections graves
-Pneumopathies à
P.aeruginosa MDR
Cefiderocole
(ATU)
Cephalosporine
sidérophore
-EPC KPC, MBL, OXA
-EBLSE, AmpC
-A.baumanii MDR
-S. maltophilia MDR
-P. aeruginosa MDR
2giv / 8h Infections BGN HR
Nouveaux antibiotiques anti bactéries gram négatif multirésistants
Antibiotique Classe Spectre Posologie Intérêt clinique potentiel
Ceftaroline
(Zinforo)
Céphalosporine
anti SARM
-SARM
-SCN
-PSDP
-Streptocoques
-entérobactéries
600 mg iv
/12h
-Endocardites
-Bactériémies
-Infections neuro-méningées
Dalbavancine
(Xydalba)
lipoglycopeptide -SARM (small colony
variants)
-VISA/VRSA
-SCNMR
-Streptocoques
-PSDP
-E faecium ERG
1500 mg J1
1000 mg J8
iv
- Infections ostéo-articulaires
- Infections sur matériel
-Endocardites
Demi vie longue >250h
traitement ambulatoire
patients « vulnérables »
Nouveaux antibiotiques anti-SARM
29
Références :
-Interplay between β-lactamases and new β-lactamase inhibitors. Bush K, Bradford PA.
Nat Rev Microbiol. 2019 May;17(5):295-306. doi: 10.1038/s41579-019-0159-8. Review.
Erratum in: Nat Rev Microbiol. 2019 Jul;17(7):459. Nat Rev Microbiol. 2019 Jul;17(7):459-460.
Références :
Laudano JB. Ceftaroline fosamil: a new broad-spectrum cephalosporin.; J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 3: iii11–18.
Dalbavancin: A Novel Lipoglycopeptide Antibiotic with Extended Activity Against Gram-Positive Infections Jordan R. Smith . Karrine D. Roberts . Michael J. Rybak; Infect Dis Ther (2015) 4:245–258

Indications traitement probabiliste :
q Choc septique et
--colonisation connue ou infection ancienne à
BLSE ou C3G R
ou
--échec de traitement à large spectre, après avoir
rediscuté le diagnostic et/ou la nécessité d’un
drainage radiologique ou d’un geste chirurgical
ou
--épidémie de BLSE dans le service
q Endophtalmie
Indications traitement documenté :
q Infections documentées à entérobactéries
BLSE ou hyperproductrices de
céphalosporinase, sans alternative à
l’antibiogramme
q Infections documentées à
P. aeruginosa ou A. baumanii résistants,
sans alternative à l’antibiogramme
L’ertapénem sera utilisé seulement en relais
Dans les infections sans gravité documentées à
EBLSE sensibles à la piperacilline -tazobactam, la
tazocilline sera préférée aux carbapénèmes
Les prescriptions de carbapénèmes sont
contrôlées.
Toute prescription sera évaluée à 48 heures et
arrêtée si absence de documentation
microbiologique ou desescalade possible.
Carbapénèmes (1)
Références :
-R. Gauzit, L.Gutmann, C.Brun Buisson, V.Jarlier, B.Fantin. Recomandations de bon usage des carbapénèmes 2010
-Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation 17 Décembre 2014 SFAR SRLF SPILF SF2H
-Carbapenemes, Recommandations de bon usage. COMAI APHP 2010
-Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte :
30

Carbapénèmes (2)
Imipénem
Indications :
-Infections documentées à entérobactéries BLSE
sans autre alternative
- Choc septique nosocomial chez les patients
colonisés à BLSE ou aux antécédents d’infections
à BLSE de moins de trois mois
-Bacilles à Gram négatif, y compris P.aeruginosa
-Anaérobies
-Cocci à Gram positif
Espèces résistantes :
-Staphylocoques meticilline résistants
-Stenotrophomonas maltophilia
Posologie : 1g/8h iv
Large spectre, risque d’émergence de résistance
Désescalade obligatoire si autres molécules sont
actives.
Toute prescription doit être justifiée par écrit.
Meropénème
Indications :
**Patients insuffisants rénaux, à risque de
toxicité neurologique lors de fortes posologies de
carbapénèmes et :
-Infection documentée à entérobactéries BLSE
sans autre alternative
ou
-Choc septique nosocomial chez les patients
colonisés à BLSE ou aux antécédents d’infections
à BLSE de moins de trois mois
-Bacilles à Gram négatif, y compris P.aeruginosa
-Cocci à Gram positifs sauf entérocoques
-Staphylocoques meticillinorésistants
Posologie : 2 g/8h iv
Large spectre, risque d’émergence de résistance
Désescalade obligatoire si autres molécules
sensibles
Toute prescription doit être justifiée par écrit
Ertapénem
Indications :
Infections documentées à entérobactérie BLSE
sensible à l’ertapenem, sans autre alternative,
en relais après imipeneme
-Bacilles à Gram négatif
-Cocci à Gram positif
-Anaérobies
-Staphylocoques méticillinorésistant
-Pseudomonas aerugonosa
-Acinetobacter
-Entérocoques
Posologie : 1g/j en une injection
Références :
-R. Gauzit, L.Gutmann, C.Brun Buisson, V.Jarlier, B.Fantin. Recomandations de bon usage des carbapénèmes 2010
-Stratégies de réduction de l’utilisation des antibiotiques à visée curative en réanimation 17 Décembre 2014 SFAR SRLF SPILF SF2H
- Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte :
31

Glycopeptides et Lipopeptides
Vancomycine Teicoplanine Daptomycine
Vancomycine
Indications :
q Infections documentées à staphylocoques
meticillinorésistants
q Infections sévères nosocomiales chez les
patients aux ATCD de colonisation ou
infection à SARM (association betalactamine
large spectre)
q Pneumonie nosocomiale grave (en association
avec betalactamines large spectre)
q Péritonite nosocomiale grave (en association
avec betalactamines large spectre)
q Infections ostéoarticulaires nosocomiales
(association avec betalactamines large spectre)
q Infections documentées à entérocoques
résistants à l’amoxicilline
La vancomycine reste le traitement de référence
des infections à Staphylocoques résistants à la
méticilline.
Elle peut être utilisée même chez les patients en
insuffisance rénale, avec adaptation de la
posologie à la clairance de la créatinine et dosage
des concentrations sériques.
-Staphylocoques
-Entérocoques
Dose de charge 30 mg/kg en 2 heure suivie de 40
-60 mg/kg/j ivse
Si clairance créatinine <30 ml/min :
même dose de charge puis 15 mg/kg/j ivse
Dosages sériques indispensables :
Concentration sérique attendue :
20-40 mg/l (augmenter ou diminuer par paliers
de 500 mg/j)
Protocole verrou KT Vancomycine :
Diluer 500 mg de vancomycine dans 100 ml de
sérum phyisiologique (5mg/ml)
Injecter 5 ml soit 25 mg dans le KT
Verrou 1 fois/24-48 h pendant 14 jours.
Teicoplanine Espèces sensibles :
-Staphylocoques
-Entérocoques
12 mg/kg/12h cinq fois puis 12 mg/kg/j en 1 inj
Dosage sérique indispensable avant la sixième
injection
Concentration sérique attendue: 20-40 mg/l
Daptomycine
Indications:
q Infections sur cathéters centraux,
endocardites, bactériémies documentées à
Staphylocoques méticillinorésistants
Bonne diffusion dans le biofilm, ce qui permet de
l’utiliser en premier choix dans les infections
intravasculaires à germe sensible
Inactivée par le surfactant (ne pas utiliser dans
les pneumonies)
- Staphylocoques
10 mg/kg/j une injection
Insuffisance rénale même dose unitaire,
administration toutes les 48 heures
Protocole verrou daptomycine :
Diluer 500 mg de Daptomycine dans
10 ml de sérum physiologique 0,9 %.
Prendre 1ml de la solution (50 mg/ml)
Compléter avec 9 ml de Ringer lactate.
Injecter 5 ml (soit 25 mg)dans le cathéter Verrou
1 fois/24-48 h pendant 14 jours
Références :
-Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz, Sheldon L. Kaplan, Adolf W. Karchmer, Donald P. Levine, Barbara E. Murray,
Michael J. Rybak, David A. Talan,and Henry F. Chambers. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases 2011;1–38
-Yolanda Meije, Benito Almirante, Jose Luis Del Pozo, Marıa Teresa Martın , Nuria Fernandez-Hidalgo, Adriana Shan , Jana Basas , Albert Pahissa , Joan Gavalda .
Daptomycin is effective as antibiotic-lock therapy in a model of Staphylococcus aureus catheter-related infection. Journal of Infection (2014) 68, 548e552 32

Linézolide (Zyvoxid)
Indications :
Prescription documentée :
q Pneumopathie documentée à SARM
(alternative Clindamycine si sensible aux
macrolides )
q Pyélonéphrite ou prostatite à SARM ou E.
faecium amoxicilline R
Prescription probabiliste :
q Dermo-hypodermite grave (+betalactamines).
Alternative : Clindamycine + Augmentin
q Infections sévères associées aux soins et
colonisation ou infection ancienne à SARM
Le Linézolide doit être réservé à certaines
infections documentées à staphylocoque doré
résistant à la méticilline (SARM) comme
alternative à la vancomycine :
q Infections documentées à SARM ou
entérocoque amoxicilline R en cas
d’insuffisance rénale, infection abdominale ou
des voies biliaires.
q Hypersensibilité à la Vancomycine
q Impossibilité d’accès veineux
q Relais po (infections osteoarticulaires et
neuroméningées documentées à germes
sensibles sans autre alternative)
Le Linezolide ne doit jamais être prescrit si :
--Bactériémie isolée à staphylocoque ou
entérocoque
--Infection du cathéter
--Antibioprophylaxie
Posologie :
600 mg/12h per os ou iv
Surveillance NFS, neuropathie
Références :
-Woods C, Colice G.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia in adults. Expert Rev Respir Med 2014 Oct;8(5):641-51
-Flamm RK, Mendes RE, Hogan PA, Streit JM, Ross JE, Jones RN. Linezolid Surveillance Results for the United States (LEADER Surveillance Program 2014).
Antimicrob Agents Chemoter.2016 Feb 1
-Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, Shorr AF, Kunkel MJ, Baruch A, Mc Gee WT, Reisman A, Chastre J
Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study.
Clin Inf Dis. 2012 Mar 1;54(5):621-9
33
Tédizolide (Sivextro)
Indications :
Prescription documentée :
q Pneumopathie documentée à SARM
(alternative Clindamycine si sensible aux
macrolides )
q Dermo-hypodermite documentée à
SARM
--Alternative au linezolide en cas de
thrombopénie
--Pas de neurotoxicité ni de risque
d’acidose lactique
--Hématotoxicité moindre
permettant des traitements
prolongés
Posologie : 200mg/j po ou iv
Références :
New and improved? A review of novel antibiotics for Gram-positive
Bacteria; M. Abbas , M. Paul; A. Huttner; Clinical Microbiology and Infection 23 (2017) 697e703

Aminosides
Gentamicine Amikacine Tobramycine
Indications :
Association avec betalactamines :
q Choc septique
q Infections graves Bacilles Gram négatif
q Endocardite à streptocoques et entérocoques
Monothérapie possible :
q Infections urinaires à entérobactéries BLSE
q Infections urinaires si allergie betalactamines
- Enterobactéries
- Staphylocoques
- Listeria monocytogenes
- Corynebacteries
Résistance de bas niveau :
-Streptocoques et Enterocoques.
- Anaérobies
- Intracellulaires
Administrer toujours en une seule fois/j en 30’
Durée inferieure à 5 jours
Pas de dosage si durée < 3 j et DFG > 60 ml/min
Insuffisance rénale (<60 ml/min) :
-même posologie unitaire
-dosage tous les jours
-espacer l’intervalle si résiduelle élevée
Gentamicine La plus active sur les Cocci Gram positif
Activité comparable aux autres aminosides sur les
entérobactéries
Posologie :
- 3 mg/kg/j iv si cocci G+
- 5 mg/kg/j iv en 30 minutes si infection à BGN
- 8 mg/kg/j iv en 30 minutes si choc
pic 30 mg/l résiduelle < 0,5 mg/l
Insuffisance rénale :
-espacer l’intervalle si résiduelles élevés: injecter
seulement si résiduelle <0,5 mg/l
Amikacine Le plus faible pourcentage de résistance sur les
entérobactéries productrices de BLSE
20 -30 mg/kg/j en 30 minutes (une perfusion)
pic 60 mg/l résiduelle < 2,5 mg/l
Insuffisance rénale :
-espacer l’intervalle si résiduelle élevée: injecter
seulement si résiduelle <2,5 mg/l
Protocole verrou KT Amikacine : 5mg/ml
Diluer 500 mg d’Amikacine dans 100 ml
injecter dans le KT 5 ml soit 25 mg
Verrou 1 fois/24-48h : 14 jours
Hémocultures KT toutes les 48h
Tobramycine Le plus bactéricide sur le P.aeruginosa Posologie
8 mg/kg/j en 30 minutes si choc
Références: :
Mise au point sur le bon usage des aminosides : gentamicine, tobramicine, netilmicine, amikacine, AFSSAPS 2011
- Antibiothérapie des infections à entérobactéries et à Pseudomonas aeruginosa chez l’adulte :
34

Macrolides et Lincosamides
-Staphylocoques meticilline sensibles
-Streptocoques (10% R)
-Intracellulaires (Legionella, Chlamydia,
Mycoplasma)
Spiramycine Indications :
-Pneumonies communautaires atypiques
-Legionelloses non graves
-Pneumonies graves en association avec
betalactamines
Posologie 3 Millions x 3/j po
ou 1,5 Millions/8 h iv
Azithromycine Indications :
-Diarrhée fébrile (salmonelle, shigelle,
campylobacter)
-Infections génitales (Chlamydiae trachomatis)
-Légionellose non grave
500 mg/j po
Clindamycine -Fasciite nécrosante(+ betalactamines)
-Dermohypodermites bactériennes (si allergie
betalactamines)
-Infections osteoarticulaires documentées
600 mg x 4/j po ou iv
Références :
-Sligl W, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia:
a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014 Feb;42(2):420-32.
-Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH 01 JUIN 2010.
-Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte –actualisations AFSSAPS 2011
35

Fluoroquinolones
Levofloxacine, Ciprofloxacine
Indications :
q Pneumonies graves en association avec une
betalactamine (alternative Spiramycine)
q Infections urinaires hautes après
documentation, surtout chez l’homme
q Infections nosocomiales documentées à
Pseudomonas aeruginosa (Ciprofloxacine) ou
à entérobactéries sensibles
q Infections ostéoarticulaires après
documentation
q Légionellose grave ou chez l’immunodéprimé
Ne pas prescrire fluoroquinolones :
q si d’autres antibiotiques peuvent être utilisés
(cas particulier : legionellose grave)
q de façon répétée chez le même patient
(prendre en compte les prescriptions des 6
derniers mois)
q en probabiliste dans les infections
nosocomiales
q en probabiliste dans le choc septique
(prescrire aminosides en association avec
betalactamine, même si insuffisance rénale)
Posologie
-Ciprofloxacine : 400 mg/8 h iv,
500 mg x2/j po ou 750 mg x2/j po si
Pseudomonas aeruginosa
-Levofloxacine : 500 mg/12h ou /24h iv ou po
Adaptation à la fonction rénale
Indications :
q Infections intraabdominales compliquées
Limitée aux situations sans autre alternative
thérapeutique
Prescrire seulement sur avis spécialisé
- Enterobactéries
- Streptocoques, entérocoques
- Staphylocoques meticillinosensibles
- Anaérobies : Peptostreptococcus
- Prevotella sp.
Posologie 100 mg J1 puis 50 mg/j12h iv
Tigecycline
Références :
Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones administrées par voie systémique chez l’adulte SPILF 2015
Références :
-Izadpanah M, Khalili H. Antibiotic regimens for treatment of infections due to multidrug-resistant Gram-negative pathogens: An evidence-based literature review.
J Res Pharm Pract. 2015 Jul-Sep;4(3):105-14
36

Indications :
q Récidive de colite à Clostridium difficile sans
gravité
Spectre étroit : Clostridium difficile Posologie : 200 mg x 2/j po
Le cout élevé limite son utilisation en première
intention
Fidaxomicine
Références :
-Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA)
and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA); L. Clifford McDonald, Dale N. Gerding, Stuart Johnson, Johan S. Bakken, Karen C. Carroll, Susan E. Coffin, Erik R. Dubberke,
Kevin W. Garey, Carolyn V. Gould, Ciaran Kelly, Vivian Loo, Julia Shaklee Sammons, Thomas J. Sandora, and Mark H. Wilcox; Clinical Infectious Diseases®2018;66(7):e1–e48
--Clostridioides difficile: diagnosis and treatments; Benoit Guery, Tatiana Galperine, Frederic Barbut BMJ 2019;366:l4609
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l4609
37

molécule indication posologie usuelle 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD
Aciclovir HSV génital 200mgx5/j 200mgx5/j 200mgx3/j 200mgx2/j 200mg/j
HSV gingivo-stomatite 5mg/kg/8h 5mg/kg/8h 5mg/kg/12h 5mg/kg/24h 2,5mg/kg/24h
- HSV méningo
encéphalite
- VZV grossesse ou
immunodépression
10mg/kg/8h 10mg/kg/8h 10mg/kg/12h 10mg/kg/24h 5mg/kg/24h
Acide fusidique Infection osteo-
articulaire
500mg/8h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Amoxicilline Infection pulmonaire,
urinaire
1g/8h 1g/8h 1g/8h 500mg/8h 750mg/24h
Infection cutanée 50mg/kg/j 50mg/kg/j 50mg/kg/j 25mg/kg/j 12,5mg/kg/j
Infection ostéo-
articulaire
150 mg/kg/j en
six perfusions
150 mg/kg/j en
six perfusions
150 mg/kg/j en
six perfusions
75mg/kg/j 37,5mg/kg/j
Méningite,
endocardite
200mg/kg/j en
six perfusions
200mg/kg/j en
six perfusions
200mg/kg/j en
six perfusions
100mg/kg/j
en 3 perfusions
50mg/kg/j
Méningite
pneumocoque
300 mg/kg/j
en 6 perfusions
300 mg/kg/j
en 6 perfusions
300 mg/kg/j
en 6 perfusions
150mg/kg/j
en 6 perfusions
75mg/kg/j
Amoxicilline +
ac clavulanique
Infection pulmonaire,
cutanée
1g/8h 1g/8h 1g/8h 500 mg /8h 500mg/12h
Azithromycine IST chlamydia 1g/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Legionellose 500mgx2/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Aztreonam Infections graves à
germes sensibles
2g/6h
ou
2 g en dose de
charge puis
8 g/j en continu
2g/6h
ou
2 g en dose de
charge puis
8 g/j en continu
2g/6h
ou
2 g en dose de
charge puis
8 g/j en continu
2 g en dose de
charge puis
1 g toutes les 6 h
ou
4 g /j en continu
2 g en dose de
charge puis
500 mg /6 heures
ou
2 g/j en continu
Adaptation posologique en fonction de la clairance de la créatinine
38

Céfazoline Infections osseuses,
endocardites
2g/8h 2g/8h 500 mg/12h 500mg puis
250 mg/12h
2g après chaque
dialyse
Céfépime Infection
pulmonaire, urinaire
2g/12h 2g/12h 2g/24h 1g/24h 500mg/24h
Infections sévères
pyocyanique
2g/8h 2g/8h 1g/8h 1g/12h 1g/24h
Cefotaxime Infection
pulmonaire, urinaire
1g/8h 1g/8h 1g/8h 750mg/12h 750mg/24h
Infection ostéo
articulaire
100 mg/kg/j en
trois perfusion
100 mg/kg/j en
trois perfusion
Maximum 8g/j 50mg/kg/j 25mg/kg/j
Méningite,
endocardite
200 mg/kg/j en
six perfusions
200 mg/kg/j Maximum 8g/j 100mg/kg/j 50mg/kg/j
Méningite
(pneumocoque)
300 mg/kg/j en
six perfusions
300 mg/kg/j en
six perfusions
Maximum 8g/j 150 mg/kg/j 75mg/kg/j
Cefoxitine Infection urinaire 2g/8h 2g/8h 2g/8h 2g/12h 1g/24h
Ceftaroline Infection SARM
endocardites
bactériémies
infections neuro-
méningées
600 mg/12h 600 mg/12h 400 mg/12h 300mg/12h 200mg/12h
Ceftazidime Infection
P.aeruginosa
peu sévères
1g/8h 1g/8h 1g/12h 1g/24h 1g/48h
Infections
P.aeruginosa
sévères
2g/8h 2g/8h 1g/8h 1g/24h 2g/48h
Ceftazidime-
avibactam
Infections à EPC KPC,
OXA 48 like
associées aux BLSE
2g/500mg iv /8h 2g/500mg iv /8h 1g/250mg iv /8h 1g/250mg iv /24h 2g/500mg iv /48h
39

Ceftolozane-
tazobactam
-Infections graves
-Pneumopathies à
P.aeruginosa MDR
1g/500mg iv /8h 1g/500mg iv /8h 500g/250mg iv /8h 500g/250mg iv /
24h
1g/500mg iv /48h
Ceftriaxone Infection
pulmonaire,
urinaire
1-2g/24h Pas d’adaptation Pas d’adaptation 1g/24h 1-2g après dialyse
Fièvre typhoïde 2g/12h Pas d’adaptation Pas d’adaptation 50mg/kg/j 2g/j
ostéo-articulaire,
endocardite
2g/24h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation 2g après dialyse
Méningite à
pneumocoque
100 mg/kg/j en
deux perfusions
Pas d’adaptation Pas d’adaptation 50mg/kg/j 50mg/kg/j
Maladie de Lyme 2g/24h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation 2g après dialyse
Ciprofloxacine Infection non
pyocyanique
500mgx2/j po
400mg/12h iv
500mgx2/j po
400mg/12h iv
500mgx2/j po
400mg/12h iv
500mg/j po
400mg/24h iv
500mg/j po
400mg/24h iv
Infection
pyocyanique
750mgx2/j po
400mg/8h iv
750mgx2/j po
400mg/8h iv
750mgx2/j po
400mg/8h iv
750mg/j po
400mg/12h iv
750mg/j po
400mg/12h iv
Clarithomycine H.pylori
M. atypiques
500mgx2/j 500mgx2/j 500mgx2/j 500mgx1/j 500mgx1/j
Clindamycine Infection cutanée 600mgx3/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Infection ostéo-
articulaire
600mg/6h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Cloxacilline Infection cutanée 50mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Infection ostéo-
articulaire
150mg/kg/j
en six perfusions
Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Endocardite 200mg/kg/j
en six perfusions
40

Colimycine BGN toto R Dose de charge
9Million iv puis
3M/8h iv dosage+
Dose de charge
9Million iv puis
3M/8h iv dosage+
Dose de charge
9Million iv puis
3,5 M/12h dosage
Dose de charge
9Million puis
3 M/12h iv dosage
Dose de charge
9Million puis
3 M/j iv dosage
Daptomycine Infection SARM
cutanée
6 mg/kg/j 6 mg/kg/j 6 mg/kg/j 6mg/kg/48h 6mg/kg/48h
Infections SARM
-endocardite
-infection KT
-ostéo-articulaire
10mg/kg/j
en une perfusion
10mg/kg/j
en une perfusion
10mg/kg/j
en une perfusion
10mg/kg/48h
en une perfusion
10mg/kg/48h
en une perfusion
Doxycycline Salpingite ou autre 100mgx2/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Ertapénem Infection urinaire 1g/24h 1g/24h 1g/24h 500mg/24h 500mg/24h
Ethambutol Tuberculose 20mg/kg/j 20mg/kg/j 20mg/kg/j 20mg/kg/48h 20mg/kg/48h
Fosfomycine Infection ostéo-
articulaire
4g/6h 4g/6h 4g/12h 4g/36h 2g/48h
Imipénème Infection BLSE 1g/8h 1g/8h 30mg/kg/j 20mg/kg/j 12,5mg/kg/j
Isoniazide Tuberculose 5mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Lévofloxacine Infection
pulmonaire,
urinaire
500mgx1/j 500mgx1/j 250mgx1/j 250mg/48h 250mg/48h
Infection ostéo-
articulaire
750mgx1/j
ou 500x2/j
750mgx1/j
ou 500x2/j
500mgx1/j 250mgx1/j 250mg/48h
Linézolide Infection SARM 600mgx2/j 600mgx2/j 600mgx2/j 600mgx1/j 600mgx1/j
Méropénème Infection EBLSE,
P.aeruginosa
2g/8h
ou
6g/j en continu
après 2g de charge
2g/8h
ou
6g/j en continu
après 2g de charge
2g/12h
ou
4 g/j en continu
après 2g de charge
1000mg/12h
ou
2g/j en continu
après 2g de charge
500-1000mg/24h
ou
1g/j en continu
après 1g de charge
41

molécule indication Posologie usuelle 90-60ml/min 60-30ml/min 30-15 ml/min <15 ou HD
Metronidazole Infection
anaérobies
500mgx3/j 500mgx3/j 500mgx3/j 500mgx3/j 250mgx3/j
Moxifloxacine Infection
pulmonaire ou
tuberculose
400mgx1/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Nitrofurantoine cystite 100mgx3/j 100mgx3/j Non recommandé Non recommandé Non recommandé
Ofloxacine Infection urinaire,
digestive
200mgx2/j 200mgx2/j 200mgx2/j 200mgx1/j 200mg/48h
Infection ostéo-
articulaire
600-800mg/24h 600-800mg/24h 600-800mg/24h 200mgx2/j 200mg/j
Pipéracilline-
tazobactam
Infections
pulmonaire,
abdominales,
aplasie, autres
4g/6h 4g/6h 4g/6h 4g/8h 4g/12h
Pivmécilinam Cystite 400mgx2/j 400mgx2/j 400mgx2/j 200mgx2/j 200mgx1/j
Pyrazinamide Tuberculose 30mg/kg/j 30mg/kg/j 30mg/kg/48h 30mg/kg/48h 30mg/kg/48h
Rifabutine Mycobacterium
non tuberculosis
300-600mg/j 300-600mg/j 300-600mg/j 150-300mg/j 150-300mg/j
Rifampicine Tuberculose
Infection ostéo-
articulaire
10mg/kg/j Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Spiramycine Infection
pulmonaire
1,5-3MUI/8h Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation Pas d’adaptation
Sulfaméthoxazole
+ Triméthoprime
Infection urinaire 800/160 mg x 2/j 800/160 mg x 2/j 800/160 mg x 2/j 800/160 mgx1/j 400/80 mgx1/j
Infection ostéo-
articulaire
Endocardite
1600/320 mg/8h 1600/320 mg/8h 1600/320 mg/8h 800/160 mg/8h 800/160 mg/8h
pneumocystose 1600/320 mg/8h 1600/320 mg/8h 1600/320 mg/8h 800/160 mg/8h 800/160mg/8h
42

Teicoplanine Infection SARM
(infections ostéo-
articulaires,
endocardite)
12mg/kg/12h de J1
à J3
À partir du J4 :
12mg/kg/j
12mg/kg/12h de
J1 à J3
À partir du J4 :
12mg/kg/j
12mg/kg/12h de
J1 à J3
À partir du J4 :
12mg/kg/48h
12mg/kg/12h de
J1 à J3
À partir du J4 :
12mg/kg/72h
12mg/kg/12h de
J1 à J3
À partir du J4 :
12mg/kg/72h
Tedizolide Infections SARM
ostéoarticulaire
200 mg/j
po ou iv
200 mg/j
po ou iv
200 mg/j
po ou iv
200 mg/j
po ou iv
200 mg/j
po ou iv
Temocilline -Infections urinaires
non graves à BLSE
2g/8h iv 2g/8h iv 1g/12h 1g/24h 2g /48
après dialyse
Tigecycline Infection germes
multi R
100 mg J1
puis 50 mg/12h iv
Valaciclovir HSV génital ou oral 500mgx2/j 500mgx2/j 500mgx2/j 500mg/j 500mgx1/j
Zona 1gx3/j 1gx3/j 1gx2/j 1g/j 500mg/j
Prévention infection
CMV
1500mg/8h 1500mg/8h 1500 mg/8h 1500mg/12h 1500mg/24h
Vancomycine Infections SARM Dose de charge
30mg/kg en 2H
puis
40-60mg/kg/j ivse
Dosages++
Dose de charge
30mg/kg en 2H
puis
40-60mg/kg/j ivse
Dosages++
Dose de charge
30mg/kg en 2 H
puis
10-30mg/kg/j ivse
Dosages++
Dose de charge
30mg/kg en 2H
puis
10mg/kg/j ivse
Dosages++
Dose de charge
30mg/kg en 2H
puis
10mg/kg/48h
Dosages++
43

Travail coordonné par le Dr Lélia Escaut (Service de maladies infectieuses, hôpital de Bicêtre)
et le Pr Florence Doucet Populaire (Service de microbiologie Hôpital Beclere)
Avec la participation de :
L’hôpital de Bicêtre (groupe antibiotiques) :
Dr Nadia Anguel (Service de réanimation médicale)
Dr Aurélie Barrail -Tran (Pharmacie)
Dr Iryna Bukreyeva (Service maladies infectieuses)
Dr Séverine Beaudreuil (Service de néphrologie)
Dr Sophie Bulifon (Service de pneumologie)
Dr Gaelle Cuzon (Service de microbiologie)
Dr Sami Figueiredo (Service de réanimation chirurgicale)
Dr Nicolas Fortineau (Service de microbiologie)
Dr Caroline Humbert (Pharmacie)
Dr Pierre-Etienne Leblanc (Service de réanimation chirurgicale)
Dr Nathalie Lerolle (Service de Médecine interne)
Dr Edouard Lefevre (Service de néphrologie)
Dr David Osman (Service de réanimation médicale)
Dr Elina Teicher (Service de Médecine interne)
L’hôpital Antoine Béclère
Pr Sophie Abgrall (Service maladies infectieuses)
Dr Veronique Derouin (Service microbiologie)
Dr Anne Sylvie Dumenil (Service de réanimation médicale)
Dr Sandrine Roy (Pharmacie)
L’hôpital Paul Brousse
Dr Patricia Baune (Service de microbiologie et hygiène)
Dr Marc Boudon (Service de réanimation hépatique)
Dr Philippe Ichai (Service de réanimation hépatique)
Pr Faouzi Saliba (Service de réanimation hépatique)
Validé par la COMAI GH et CMEL
Remerciement à tous les services du groupe hospitalier et aux membres de la COMAI qui ont relu et
aidé à la réalisation de ce guide

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