reseau de soin

1. Principes et finalités des filières
et des réseaux de soins
2 Mai 2005

2. Plan
 Les réseaux
• Définition
• Historique des differents types de réseaux
 Loi du 4 mars 2002
• Documents contractuels et éléments communs
• Système d’information
• Financement
• Evaluation

3. Qu’est-ce que vous préférez :
Une discontinuité des soins ?
Un chevauchement des compétences ?
Une prise en charge inadaptée?
J’hésite….
Caractéristiques du système de santé français…
Attendus du concept par rapports
aux Dysfonctionnements du système de soin
Cloisement
des acteurs
Specialisation
croissante
Problème de
transmission
de l’information
Maitrise des
depenses
Décalage entre
L’offre et la demande

4.  Trajectoire :
• Séquence ordonnée d’évènements pathologiques et
d’interactions avec le système de soins
• Unique selon chaque patient
 Filière :
• Regroupements de trajectoires typiques et /ou
fréquentes
• Décrit l’itinéraire du patient
• Respecte l’indépendance des acteurs
• Susceptible d’être modélisé
Rappel sémantique
Réseau de santé :
un des moyens possibles
pour organiser et structurer les filières

5. Le réseau constitue
(Anaes 1999 et 2001)
Une forme organisée d’action collective apportée par un ensemble de
professionnels et/ou structures, en réponse
• à un ou des problèmes de santé précis
• prenant en compte les besoins de santé des individus et / ou de la
population
• à un moment donné
• sur un territoire donné
Le réseau est transversal aux institutions et aux dispositifs existants

6. Définition du Réseau de santé
 Entité spécifique reposant sur l’organisation coordonnée de personnes physiques
ou morales : acteurs
 Professionnels des champs sanitaire et social, de la ville et des établissements
de santé
 Associations de patients
 Institutions,
 Financeurs
 de compétences différentes et complémentaires,
 qui agissent pour un objectif commun
 selon des normes et des valeurs partagées,
 sur la base d’une coopération volontaire,
 pour améliorer la prise en charge d’une communauté de patients

7. Caractéristiques du réseau
 Pratiques professionnelles en commun
 Formation des partenaires
 Systèmes d’information
 Coordonateur – Réguleur du réseau
 Evaluation

8. Les éléments caractéristiques d’un réseau de
santé…
 Acteurs
Ses intervenants, membres et partenaires du réseau:Patients,
Soignants et… les financeurs
 Ses objectifs opérationnels
 Ses modalités d ’organisation: de coordination, d ’intégration
des professionnels, de partage des tâches, d ’adhésion des usagers
…
 Les modalités de circulation de l ’information
 Les modalités de financement des activités
 Sa finalité
• domaines d ’intervention, pathologies, population, …
 Les modalités d ’évaluation

9. Et ses outils
 Referentiels de pratique
 Dossier de patient
 Système d’information
 Système de management
 Modalités de financement
 Procédures d’évaluations

10. Bénéfices attendus
par rapports aux Dysfonctionnements
du système de soin (1)
Approche patient:
 Optimiser l’accès au soin/population ciblée
 Promotion de la coordination entre professionnels
entre médecine de ville et hospitalière : continuité,
cohérence, multidisciplinarité, Mise à disposition de
compétence rare
 Développement du partage de l’information

11. Bénéfices attendus
par rapports aux Dysfonctionnements
du système de soin (2)
Approche collectivité medicale et tutelle
 Améliorer les pratiques professionnelles sur des thèmes
prioritaires
 Maîtriser les depenses de santé
• enjeux pour la tutelle
• Levier de planification sanitaire, outil de gestion du risque à part entière,
meilleure adequation offre et besoin
• Rationalisation des parcours du patient

12. Historique (1)
 1914: Lutte contre la tuberculose
Plan global: dg, ttt, surveillance ,
epidemiologie (150 000 dècès par an)
 1946 : Réseaux institutionnels, CRLCC
 1960 : Sectorisation psychiatrique
 1970 : HAD
Réseaux sanitaires spécialisés (alcoolisme,
tabagisme, maladies vénériennes, maladie
mentale…)

13. Historique (2)
 1985: Introduction du concept de reseau
de soin coordonnée
 1991 : Legitimation du réseau VIH ville -hôpital
(circulaire Durieux)
 1996 : Ordonnances officialisant les réseaux,
Cadre légal formalisant 2 nouveaux mode de prises en charge
• Les filières et reseaux de soins experimentaux dits du code de la
Sécurité Sociale
• Les reseaux de soin inter établissements dits du Code de la
Santé publique

14. Différents types de réseaux
Réseaux inter-établissements
Art.L.712-3-2 du code de la santé
publique
Réseaux expérimentaux
ou réseaux de soins
Art.L.162-31-1 du code de la
sécurité sociale
Commision Soubie
Mêmes objectifs
Mais s’inscrivent dans
des domaines differents
Medecine hospitalière // Medecine de ville
Approche « produit »
Convention médicale
et medecin referent
Approche « Structure »
Réseau ville –hôpital
VIH, Toxicomanie, VHC

15. Filières et Réseaux expérimentaux
 Filières: organisé par le medecin generaliste, suivi et acces au
système de soin = coordination
 Réseaux: promouvoir de nouvelles formes de prises en
charges globales du patient atteints de Pathologies lourdes,
chroniques
 Prise en charge médicale et financière
 Élaboration de nouveaux mode tarifaires (dérogations
tarifaires)
 Dispositif permettant de déroger aux dispositions du CSS
concernant les tarifs, honoraires, rémunération, frais accessoires
dus aux médecins par les assurés sociaux

16. Filières et Réseaux expérimentaux
 Agréé par le ministre, Avis CNAM et Conseil
d’Orientation des Filières et Réseaux de soins
(COFRES dit Comité Soubie)
 LFSS 2001 :
• Prolongation du dispositif expérimental jusqu’en
2006
• Procédure d’agrément régionalisé des réseaux
expérimentaux de type Soubie

17. Réseaux inter-établissements (1)
 Englobent les reseaux ville hôpital et ceux visant à
developper la coopération hospitalière (ex perinatalité,
cancerologie)
 Objectif: favoriser la coordination des soins de
promouvoir la délivrance des soins de proximité de
qualité
 Outil de planification (offre de soins = Sros)

18.  Couvrent le champ plus étendu des installations en lits,
places ou équipements, matériels lourds
 Vocation : susciter de nouveaux modes d’organisation
au bénéfice d’une population particulière ou pour
assurer le traitement de certaines pathologies lourdes ou
chroniques
 La convention constitutive du réseau de soins est agrée
par le directeur de l’ARH
Réseaux inter-établissements (2)

19. Loi du 4 mars 2002 :
création des réseaux de santé (1)
 Articles L6321-1 du CSP
« les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en
charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines
populations, pathologies ou activités sanitaires.
Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne
tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du
diagnostic que des soins.
Ils peuvent participer à des actions de santé publique.
Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de
leurs services et prestations »

20. Réseau de soins Réseau de santé
prise en charge coordonnée à
l’aide des prestations fournies
par l’assurance maladie
prise en charge plus
globale, tient compte de
son environnement social
…prestations de prévention
ou de réhabilitation
concernent aussi l’état
Risque maladie géré par le
système de soin (Etablissements)
Comptes de la SS
Risque santé géré par le
suystème de santé (Collectivités
locales, assurances complémentaires)
Comptes de la santé

21. Loi du 4 mars 2002 :
création des réseaux de santé (2)
Décret d’application le 29 avril 2002
Articles L6321-1 du CSP et L132-43 du CSS
 Plus de distinction entre les réseaux spécifiques
 Financement par une enveloppe spécifique (DNDR) de
l’ONDAM
 Décision conjointe de l’URCAM et de l’ARH (décrêt du
25 Octobre 2002): uniformisation du niveau de décision
(régional) pour l’ensemble des réseaux

22. Des documents contractuels
 Une charte générale
• Definit les engagements respectifs des personnes et Précise le cadre
éthique et déontologique, la mise en commun des compétences, l’accès à
l’information
 Un document d'information à destination des patients, signé par
le patient, sa famille ou son entourage lors d'une prise en charge
personnalisée individualisée ;
 Une charte d’utilisation d’un système automatisé de traitement
des informations médicales
 Statuts de l’association
 Une convention constitutive
 En terme de prestation et de financement

23. Convention constitutive
 Objet du réseau et objectifs
 Liste des acteurs
• Aire géographique, population, siège du réseau, structuration juridique
 Champ de la pathologie
 Objectif commun porteur de changement
 Graduation des soins et support de suivi
 Moyens organisationnels (modalités d’entrée et de sortie,
modalités de representations des usagers, coordination , pilotage,
SI)
 Dispositif d’évaluation
 Durée et modalité de renouvellement
 Agrée conjointement par l’ARH et URCAM
Pour pouvoir beneficier de financements publics

24. Quel système de gestion des
informations médicales
 Problème de la sécurité des informations
(Transmission, archivage…)
 Sécurité autant liée à la qualité des procédures
d’utilisation qu’à la qualité technique des outils
 Charte précisant les responsabilités et les engagements
des différents intervenants
 Mais Toute personne a le libre choix d’entrer ou de
sortir d’un réseau

25. Financement (1)
 Depuis 96
• LFSS pour l’année 1999 crée un nouveau mode de
financement des reseaux de soin ambulatoire Fonds d’aide
à la qualité des soins de ville (FAQSV)
• LFSS pour l’année 2002 crée une dotation nationale de
developpement des réseaux au sein de l’ONDAM (objectif
national des depenses d’assurance maladie)
DNDR
 imputée sur l’enveloppe des depenses publiques
hospitalières publiques et privées
 Votée par le Parlement puis repartie par le ministre en
dotation regionale

26. Rappel
 5 enveloppes
• Hôpitaux
• Soin de ville
• Clinique (OQN)
• Medico-sociale
• Prélèvements des 4 autres pour le financement des
réseaux

27. Financement
FAQSV (2)
 C’est essentiellement le Fonds d’aide à la qualité des soins
de ville «FAQSV» qui a permis la mise en place et le
développement des réseaux tels qu’ils sont actuellement
connus en France.
 Géré par l’URCAM dans chaque région sanitaire après agrément
À titre de comparaison, le budget du FAQSV est en 2003 de 106
millions d’euros contre
46 millions d’euros environ pour la dotation nationale de
développement des réseaux (DNDR).
En 2004, 125 millions d’euros inscrits au budget pour la DNDR
contre 100 millions d’euros pour le FAQSV

28. Financement (3)
 Le FAQSV peut financer des frais de
fonctionnement, d’étude et de recherche, des
recours à certains prestataires de services et peut
même permettre de réaliser certains investissements
(achat de matériels informatiques, par exemple).
En revanche, le FAQSV ne pourra en aucun cas
financer l’achat d’un équipement médical lourd, la
réalisation d’actes figurant à la Nomenclature
générale des actes professionnels ou prendre en
charge des rémunérations dérogatoires telles que
des rémunérations excédant les tarifs réglementaires.

29. Financement par la DNDR (4)
 Comme son nom l’indique, tout réseau ou projet de
réseau répondant aux critères de la loi du 4 mars 2002 et de
son décret d’application du 17 décembre 2002 peut faire une
demande de financement au titre de la DNDR.
 Contrairement au FAQSV, l’octroi d’un financement
ne dépend pas de la composition du réseau.
 Ainsi, la DNDR peut financer une partie ou toute
l’activité d’un réseau (partie ville, partie hôpital, partie
médicosociale).

30.  Les financements de la DNDR sont attribués
conjointement par le directeur de l’ARH et le
directeur de l’URCAM. Ils font l’objet d’une décision
conjointe qui précise notamment les conditions de suivi
et d’évaluation du réseau.
 La décision vaut pour trois ans maximum. Au-delà,
une nouvelle décision conjointe est nécessaire.
Financement par la DNDR (5)

31. Contexte / Evaluation des réseaux
 La demande de financement par la DR des Réseaux
doit faire apparaître les modalités de l’évaluation
et l’évaluation doit démarrer simultanément à la mise en
place de l’expérimentation.
 L’évaluation des réseaux de santé constitue un préalable
indispensable à l’accréditation des réseaux de santé,
prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé.

32. Objectifs de l’évaluation des réseaux
 Mesurer la réalité des apports des réseaux
 Évaluer la production et l’organisation d’un
réseau de soins
 Évaluer les modalités de coopération entre les
acteurs permettant d’atteindre les objectifs
poursuivis
 Analyser les actions mises en œuvre pour
répondre aux objectifs
 Analyser les résultats obtenus

33. Cadre réglementaire de l’évaluation
Décret du 17 Décembre 2002 (code de la santé publique)
Évaluation de la qualité des soins :
 qualité des processus (taux de patients ayant bénéficié des soins définis
dans les procédures recommandées)
 et qualité des résultats obtenus (mortalité, évolution des paramètres
cliniques ou biologiques : poids, PA)
Évaluation de l’intégration des usagers et des acteurs
dans le projet (participation et satisfaction)
Évaluation du fonctionnement du réseau (pilotage,
coordination, action collective et scénarios prospectifs)
Évaluation économique centrée sur l’action du réseau : mise en
regard des résultats de l’action du réseau + coût de sa mise en œuvre
(coût du programme, de la coordination)

34. Méthode
 Recueillir la documentation sur la dimension à évaluer :
 Dans la littérature, les documents fondateurs du projet, ceux qui sont utilisés
en routine (DP, protocoles…), entretiens (responsables, financeurs…),
enquêtes (patients, professionnels…)
 Analyse qualitative des documents et analyse quantitative des activités produites par le
réseau, els résultats obtenus et les moyens mobilisés
 Comparaison du niveau des indicateurs mesurés à un niveau de référence
 Performance mesurée / prévue par les objectifs
 2 mesures successives de performance du réseau
 Performance du réseau / absence de réseau
 Comparaison de performance de 2 réseaux

35. Deux approches complémentaires
 Évaluation interne
• Rapport d’activité annuel du réseau
• Une auto-évaluation qui peut-être accompagnée
• Une évaluation informative et formative
 Evaluation externe
• Rapport d’évaluation tous les 3 ans
• Une évaluation normative
 Un processus continu et interactif

36. A chaque phase, son évaluation
 Création
• Charte
• Projet d’évaluation avec un budget prévisionnel et la répartition des
postes de dépenses
• Groupe , commissions
 Montée en charge
• Adhésion, participation
• Système d’information, communication
 Stabilisation
• Fidélisation
• Critère clinique: Qualité des soins

37. Exemples de réseau
 Aurore (www.aurore-perinat.org)
• Obstétriciens, anesthsistes, pediatres, sages-femmes, PMI,
associations
 Emera
• Medecins, Kinesitherapeutes, infirmières, associations
• FMC, Communication et information du patient
 Concorde (www.reseau-concorde.org)
• Réunions de concertations pluridisciplinaire
• FMC, Communication et information du patient

38. Organigramme
Conseil de réseau
27 membres
Comité de
coordination
5 membres
Expertises
savoirs et
pratiques
Évaluation du
réseau et
informatique
Communication
Évaluation
et analyse
des
événement
s critiques
Évaluation des
protocoles
et des
procédures
Évaluation du
fonctionnement
Informatisatio
n du réseau
Trois
commissions
d’expertises
Quatre
sous-
commissions
6 obstétriciens, 6 pédiatres,
4 sages femmes,
5 anesthésistes réanimateurs,
1 médecin exerçant au sein du SAMU,
1 médecin exerçant dans un centre
périnatal,
4 représentants des directions
d’établissements
Médecins
référents

39. Communication (1)
 Plaquettes distribuées par
les carnets de maternité
 Affiches dans les
maternités

40. Communication (2)
 Site Internet : www.aurore-perinat.org
Depuis avril 2003… plus de 12 000 connexions
• Accès grand public
• Accès sécurisé pour les professionnels
Rubriques :
 Agenda / réunions du réseau
 Liste et coordonnées des praticiens
 Protocoles actualisés
 Formations, Articles
…

41. Commissions
« Expertises, savoirs et pratiques »
 Création d’un cahier de
protocoles communs
• Élaboré par un groupe de
travail
• Diffusé sous forme de CD
Rom
 Actualisation et ajout de
protocoles
en fonction des demandes
des équipes

42. « Évaluation de l’application
d’un protocole »
Protocole choisi :
Prévention de l’infection maternofoetale
à Streptocoque bêta Hémolytique
Raisons :
- Préoccupation obstétricale courante
- Prévalence de l’infection
- Implication multidisciplinaire

43. Modalités de mise en œuvre de cette
étude
 Étude descriptive sur une semaine donnée (janvier
2004)
 Recueil par les référents
Résultats :
• Toutes les maternités ont accepté
de participer

44. Conclusion / étude d’évaluation
 Bonne participation des maternités / travail en réseau
• 1ère évaluation des pratiques au sein du réseau « portée » par les référents
 91,1% des patientes dépistées …
… efforts à porter sur l’application du traitement ATB
conformément aux RBP
 90% des nouveaux nés ont fait l’objet d’une surveillance adaptée
 Restitution des résultats globaux et propres à chaque maternité
 Mesure d’impact en 2005

45. Évaluation des
pratiques professionnelles
 Étude en cours : Étude PITHAGORE
• Objectif: Améliorer la prise en charge des
hémorragies
• Étude randomisée contrôlée
 1 groupe diffusion passive du protocole
 1 groupe diffusion active du protocole :
• Présentation du protocole
• Valise urgence et « check list »
• Revue par les pairs

46. Pithagore (suite)
 Mise en œuvre
• Formation des équipes randomisées
• Évaluation 3 mois après
• Durée d’inclusion 1 an

47. Inclusion au sein du réseau
Aurore
Nombre de cas d’hémorragies observées/mois
1er mois 2nd mois 3ième mois 4ième mois 5ième mois 6ième mois
219 151 215 194 210 187
Nombre mensuel d’hémorragies attendues
(estimation/nombre d’accouchements de 2004):
103 si Hypothèse d’incidence de 3%
172 si Hypothèse d’incidence de 5%

48. Évaluation et Analyse
des événements critiques
 Réunion Événements Critiques
• 1 fois par semestre
• Présentation de dossiers obstétricaux
et pédiatriques
• Présentation sous forme de cas cliniques
• Pas de compte rendu
• Esprit constructif et non critique

49. Évaluation de l’activité
 Recueil d’items (système déclaratif)
• A la charge des équipes
• Annuel
• Exhaustivité ?
 PMSI : tableau de bord de la naissance
• Délai entre l’obtention des résultats et l’année étudiée (2 ans)

50. Cellule des transferts
 Fonctionnement :
• Concernent les Transferts In Utéro (TIU) , de nouveaux nés (TNN) et les
re-transferts
• 1 seul appel par la structure « demandeuse » versus avant 1 à … appels
jusqu’à trouver une place
• Des sages femmes identifient une structure pouvant accueillir la patiente
ou le nouveau né
• Possibilité de conférence téléphonique
• Enregistrement des appels

51.  Système de TÉLÉMEDECINE
Perin@t
 Hebdomadaire
 Ne concerne que certains établissements
 Concertation multidisciplinaire
 Rôle de formation

52. Etudes réalisées
 Étude des souffrances neurologiques
 Observatoire de la mortinatalité
et de la mortalité néonatale précoce et tardive
• Analyse de l’évitabilité
 Perspectives : Etude de la satisfaction des patientes et
des professionnels

53. Difficultés
 Application des protocoles
 Respect des procédures de transferts
 Adhésion variable aux procédures d’évaluation
 Problèmes de fonctionnement des maternités
• Fermetures d’établissement
• Difficultés ponctuelles

54. L’Avenir
 Elargissement du réseau
• Praticiens, sages femmes libéraux
• PMI
 Système d’information commun compatible
• Système CRISTAL NET
• Liste des items communs en cours d’élaboration

55. Conclusion
 Les Réseaux sont organisés et formalisés
 Droits du patients garantis
 Système d’information : enjeux majeur de
coordination
 Qualité : s’inscrit dans une demarche
d’amélioration de la qualité des soins
 et évaluation: les actions menées sont évaluées