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Le circuit du médicament à l’hôpital
- 2. Circuit du Médicament à l’Hôpital et Iatrogénie médicamenteuse Philippe FAGNONI Pharmacien Assistant Spécialiste Département Pharmaceutique CHU de Besançon Institut de Formation en Soins Infirmiers de Besançon
- 7. C- Le circuit du médicament à l’hôpital (2) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999
- 12. C- Le circuit du médicament à l’hôpital (7) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament d’après l’arrêté du 31 Mars 1999
- 13. C- Le circuit du médicament à l’hôpital (8) © E. Schmitt & F. Locher Circuit du Médicament actuel au CHUB = Distribution Globale
- 22. D- Circuit du Médicament et iatrogénie (4) Modes de défaillance du circuit du médicament Traitement ordonnance Erreur lecture Erreur retranscription Omission Pharmacie fermée, rupture de stock Dispensation Disponibilité du produit Exécution ordonnance Erreur de patient, lecture, interprétation, substitution Médicament Dosage, forme galénique, quantité, péremption Information Insuffisante, erronée Prescription Ttt inadapté Indication, CI, IM,allergie, monitorage, redondance Médicament inadapté Dose, nb prise,forme galénique, voie administration, incompatibilité Qualité ordonnance Incomplète, illisible, verbale Patient Mauvais patient Information Insuffisante, erronée Préparation-Administration Confusion Patient, médicament Préparation Solvant, soluté, dose, calcul Administration Technique, vitesse, horaire, calcul
Notes de l'éditeur
- Base de la qualité industrielle = PDCA ou roue de Deming Structure : Ce niveau évalue les ressources humaines, matérielles et l’organisation de l’ensemble du lieu où ont lieu les soins Process : Ce niveau évalue les procédures de soins, s’appuyant essentiellement sur les audits médicaux OUTCOME : ce niveau évalue la variation de l’état de santé des malades attribuable aux soins dont il a bénéficié. Tous ces niveaux fortement imbriqués.
- Commission de transparence fixe également : inscription sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux, édite les fiches de transparence = précise la place d’un nouveau médicament par rapport à l’arsenal thérapeutique déjà dispo et cible la population (épidémiologie) qui pourra en tirer un bénef maximal, fixe le SMR = qualifie le médicament par rapport à l’impact de la pathologie où il est indiqué en terme de santé publique = fonction efficacité/effets indésirables, place par rapport aux autres traitements dispos, gravité de l’affection, intérêt santé pub, caractère préventif ou curatif. 3 SMR = Majeur (traite maladies avec mise en jeu pronostic vital SUBUTEX, REBETOL, CELESTENE), Modéré (CLARYTINE), Mineur (pour pathologie bénigne, mais que les autorités veulent prendre en charge de façon collective) Fixe aussi l’ ASMR = ensemble des nouveaux avantages que procure ce nouveau médicament en terme d’efficacité/utilité/intérêt pour le patient par rapport aux médics existants. 5 niveaux 1)Progrès thérapeutique majeur, 2) Amélioration importante en terme d’efficacité et/ou réduction EI 3) Amélioration modérée Eff et/ou EI, 4) Amélioration mineure en terme d’acceptabilité, commodité d’emploi, observance, complément de gamme justifiée, 5)Aucune amélioration RSS aussi fixé par Commission de transparence = 100% irremplaçable et particulièrement coûteux, 35% destinés à traiter troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, 65% les autres médics CEPS = Membre = ASS Maladie, Ministère travail, Ministère Eco Finance. Objectif = Accord conventionnel trisannuel avec l’industriel sur le prix en ville – Engagement industriel volume/prix. Fonction = SMR/ASMR/Volume => (Prix ville fixé par le Comité Économique des Produits de Santé ) Si absence AMM => ATU + agrément coll. L’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation par les collectivités publiques est limité aux produits agréés aux collectivités.
- Relatif à la prescription, dispensation,et administration des médicaments soumis à la réglementation des subst vén dans les établissements de santé
- Capacité à prescrire varient fonction compétence des prescripteurs et peuvent faire l’objet de limitations plus ou moins étendues (hors restrictions prévues par l’AMM). Les sages femmes ont également un droit limitatif à certaines spécialités (contraceptifs, certains stups) de prescription Code de déontologie médicale Article 8 Liberté de prescription « dans les limites fixées par la loi, le prescripteur est libre de ses prescriptions, qui seront celles qu’il estime le plus appropriées en la circonstance »
- Liberté = prescription hors AMM normalement que ATU ou EC. Dans la réalité 20 % voire plus des prescriptions sont hors AMM… le plus souvent avec de réels besoins et rationnel scientifique (AMM parfois trop restrictif Ex pédiatrie). Double pour toutes les prescriptions (today uniquement pour les stups)
- Distribution = ne sous entend aucune compétence pharmaceutique particulière Le pharmacien hospitalier ne serait-il qu’un grossiste répartiteur ?=> Dispensation = valeur ajoutée pharmaceutique = analyse pharmaceutique
- Médicaments à marge étroite/nouveaux/chers/où enjeux majeurs antibiorésistance)
- Réduire l’incidence des accidents iatrogènes évitables = Priorité Conférence Nationale de Santé en 1996 Problème majeur de santé publique pour morbi/mortalité et coût (Comité technique pharmacovigilance 1997 Donc iatrogénie médicamenteuse hospit tue trois fois plus que la route !!!!!!!! (Source Forum AAQTE = association pour l’assurance qualité en thérapeutique) Effet indésirable = implique organisation de pharmacovigilance Iatrogénie = qui est provoqué par le médecin Iatropathologie = Terme issu du rapport Queneau = mission sur la iatrogénie et sa prévention en 1998 Accident médical = indépendant de la maladie ou état antérieur + imprévisible + anormalement grave Aléa thérapeutique = Science non exacte (=résultat non garanti)
- Scientifiques Choix = trop de médics = pas bien, tout comme oubli d’une prescription (ATB dans méningite) Adaptation = dose trop faible ou trop forte (marge thérapeutique étroite théophylline, digoxine/ou IR/IH) Interactions = induct/inhibiteru enzym, dangereux = IMAO+tricycliques, DIGOXINE+Ca++ IV CAUSES = manque de formation/pluralité des prescripteurs pour un même patient / Prescription ORALE ou abrégée Technique = inf et/ou pharmacien Préparation = Erreur de matière première pour la préparation, de pesée, de choix des excipients,… Distribution / dispensation = erreur d’approvisionnement, problème présentation des étiquettes, boîtages (confusions, Génériques qui se ressemblent tous) CAUSES = en premier lieu = Ordonnance orale ou mal écrite laissant place à l’interprétation, La RETRANSCRIPTION Administration = inf Omission = oubli de prise, Non autorisée = non prescrit ou prescrit au voisin !, Forme = administration orale d’un injectable, Horaire = corticoïde le soir, Préparation = mauvaise reconstitution ou conservation CAUSE = multiplicité prescription, retranscription,…, roulement, insuffisance de communication, formation Pratique = le patient si on lui a mal expliqué comment s’en servir Va jusqu’à l’observance CAUSE= prescription, culture, traitement chronique…
- LE FAIT D’ETRE
- Clinique=morbi-mortalité Économique = coûts D=augmentation DMS + traitements / Ind=perte de productivité / Intangible=préjudice moral et inefficience de l’utilisation des moyens Coût total direct de la iatrogénie hospitalière : 10 milliards de francs (Queneau et al. Bull Acad Natle Med. 1992;176:511-29) Sociologique = Perte de confiance du patient et des assureurs
- Améliorer la structure ne peut qu’améliorer le processus Difficile de toucher au rôles des acteurs… Informatisation totale permet de garantir l’efficience du processus
- UCR = intérêt économique en plus ! Mais intérêt majeur pour médics dangereux et chers Code Barre = Traçabilité + dernier garde fou avant administration (Chester et al. Am J Hosp Pharm. 1989;46:1380-5) MAIS implique informatisation totale