Thèse coopération mu oi

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Thèse coopération mu oi

  1. 1. Université Bordeaux 2 U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2011-2012 N° 34 THESE pour l’obtention du DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Nicolas RIBET Né le 7 septembre 1977 à Reims (Marne) Le 21 mai 2012 Comparaison des systèmes de santé et actions de coopération en médecine d’urgence dans les pays francophones du Sud-ouest de l’océan Indien Directeur de thèse M. le Docteur Arnaud BOURDE JuryM. le Professeur François SZTARK ..................................................... Président du JuryM. le Professeur Jean-Louis BARAT ................................................... Membre du JuryM. le Docteur Henri de CLERMONT-GALLERANDE ....................... RapporteurM. le Docteur Xavier COMBES........................................................... Membre du JuryM. le Docteur Arnaud BOURDE.......................................................... Membre du Jury
  2. 2. Que vos rapports damitié soient comme les rapports de la bouche et de la main : quand lamain a mal, la bouche souffle dessus ; et quand la bouche a mal, cest la main qui la frotte Proverbe malgache
  3. 3. A nos jugesA Monsieur le Professeur François SztarkProfesseur des Universités-Praticien HospitalierChef de pôle d’Anesthésie-RéanimationChef de service d’Anesthésie-Réanimation IHôpital PellegrinCentre Hospitalier Universitaire de BordeauxDirecteur du Département des Affaires Européennes et des Relations Internationales,Université Bordeaux SegalenPrésident du JuryVous me faites l’honneur de présider cette soutenance de thèse et je vous en suisparticulièrement reconnaissant.Veuillez recevoir mes plus vifs remerciements et l’expression de mon plus profond respect. 3
  4. 4. A Monsieur le Professeur Jean-Louis BaratProfesseur des Universités-Praticien HospitalierService de Médecine NucléaireHôpital Haut-LévêqueCentre Hospitalier Universitaire de BordeauxDirecteur du Département de Formations dans les DOM-TOM, Université BordeauxSegalenMembre du juryVous me faites l’honneur de juger ce travail de thèse et je vous en suis profondémentreconnaissant.Soyez assuré de tout mon respect. 4
  5. 5. A Monsieur le Docteur Henri de Clermont-GallerandeMaître de Conférences des Universités-Praticien HospitalierService de Médecine NucléaireHôpital PellegrinCentre Hospitalier Universitaire de BordeauxRapporteur et Membre du juryVous me faites l’honneur d’être le rapporteur de ce travail de thèse et je vous en suis trèsreconnaissant.Je vous remercie de vos encouragements et de l’enthousiasme que vous avez montré à lalecture de cette thèse. 5
  6. 6. A Monsieur le Docteur Xavier CombesPraticien HospitalierService d’Accueil des Urgences-SAMU de La RéunionCentre Hospitalier Universitaire de La RéunionMembre du juryJe suis très sensible à lhonneur que vous me faites en acceptant de juger cette thèse et jevous en suis très reconnaissant.Votre expertise et votre professionnalisme sont pour moi un grand exemple.Veuillez recevoir l’expression de mon plus grand respect. 6
  7. 7. A Monsieur le Docteur Arnaud BourdéPraticien HospitalierChef de pôle de Médecine dUrgence-Grands Brulés-Anesthésie-RéanimationChef de service des Urgences-SAMU de La RéunionCentre Hospitalier Universitaire de La RéunionDirecteur de thèse et Membre du juryVous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse et je vous en suis particulièrementreconnaissant.Je vous remercie de vos encouragements, de votre lecture critique et de votre disponibilitéau cours de ces mois de recherche et de rédaction.Merci également de m’avoir permis de découvrir cette région magnifique et les acteursintrépides de la médecine d’urgence de ces pays. Cela a été, et est, pour moi uneexpérience humaine et scientifique marquante. 7
  8. 8. DédicaceA mon épouse, qui m’a soutenu depuis mes premiers pas dans cette grande aventure et quim’a permis d’être ce que je suis aujourd’hui… Merci de ton amour et de ton immensepatience. Un grand merci pour ta relecture avisée !A mes quatre garçons, Alban, Samuel, Eliott et Antonin, qui sont ma joie de vivrequotidienne. 8
  9. 9. RemerciementsJe tiens à remercier chaleureusement tous les professionnels de santé de la régionrencontrés au fil de ces mois de recherche et d’entretiens et qui ont permis l’aboutissementde ce travail.Dr Ibrahim Djabir, Pr Raveloson Tsiry, Dr Nosy Rasolofohanitrininosy, les membres dubureau de lAMUM, léquipe des urgences de l’HJRA et de Befelatanana, l’équipe duservice de soins intensifs du Victoria Mahe Hospital, Dr Dominique Polycarpe, PrDominique Pateron, Dr François Hervé, Dr Xavier Combes, Dr Matthieu Guillotin, DrJean-Marie Berthézène, Dr Cyrille Aubert, Dr Frédéric Nativel, Dr Jean-Dirk Harms, MmeTamara Kuhbier, Mme Geneviève Courtois, Mme Paule Oddou, Mme Abedha Kherodin,Dr David Serrano, Dr Govinden Ayassamy, Dr Pascale Guiraud, M. Pedro Do Monte, DrPhilippe Durasnel, M. Joachim Didon, Dr Kenneth Henriette, Dr Mohamed Ahmed Abdou,Mme Martine Agard et M. Rodolphe Robert : merci de votre aide précieuse !A mes collègues du service des Urgences-SAMU de La Réunion, merci de m’avoir donnél’envie de pratiquer la médecine d’urgence et de m’avoir accueilli parmi vous.A mes parents et mes sœurs.A mes amis, d’ici et d’ailleurs. 9
  10. 10. Table des matièresListe des figures ...............................................................................................................13Liste des tableaux ............................................................................................................14Index des abréviations......................................................................................................15Introduction .....................................................................................................................18I Les pays concernés ........................................................................................................20 1. La région Sud-ouest de l’océan Indien ......................................................................20 1.1. Les Comores .......................................................................................................22 1.1.1. Géographie ...................................................................................................23 1.1.2. Histoire et liens avec la France .....................................................................24 1.1.3. Religion ........................................................................................................25 1.1.4. Economie .....................................................................................................25 1.1.5. Education .....................................................................................................26 1.2. Madagascar.........................................................................................................26 1.2.1. Géographie ...................................................................................................27 1.2.2. Population ....................................................................................................27 1.2.3 Histoire et liens avec la France ......................................................................28 1.2.4. Religion ........................................................................................................28 1.2.5. Economie .....................................................................................................29 1.2.6. Education .....................................................................................................29 1.3. Maurice ..............................................................................................................29 1.3.1. Géographie ...................................................................................................30 1.3.2. Population et histoire ....................................................................................31 1.3.3. Liens avec la France .....................................................................................31 1.3.4. Religion ........................................................................................................32 1.3.5. Economie .....................................................................................................32 1.3.6. Education .....................................................................................................32 1.4. La Réunion .........................................................................................................32 1.4.1. Géographie ...................................................................................................33 1.4.2. Population et histoire ....................................................................................34 1.4.3. Religion ........................................................................................................34 1.4.4. Economie .....................................................................................................35 1.4.5. Education .....................................................................................................35 1.5. Mayotte ..............................................................................................................35 1.5.1. Géographie ...................................................................................................36 1.5.2. Population et histoire ....................................................................................37 1.5.3. Economie .....................................................................................................37 1.5.4. Education .....................................................................................................38 1.6. Seychelles...........................................................................................................38 1.6.1. Géographie ...................................................................................................39 1.6.2. Population et histoire ....................................................................................40 1.6.3. Liens avec la France .....................................................................................40 1.6.4. Religion ........................................................................................................40 1.6.5. Economie .....................................................................................................41 1.6.6. Education .....................................................................................................41 2. Les indicateurs de santé ............................................................................................41 2.1. Les Comores .......................................................................................................42 10
  11. 11. 2.2. Madagascar.........................................................................................................42 2.3. Maurice ..............................................................................................................43 2.4. La Réunion .........................................................................................................44 2.5. Mayotte ..............................................................................................................45 2.6. Seychelles...........................................................................................................47 3. L’organisation sanitaire.............................................................................................48 3.1. Les Comores .......................................................................................................49 3.1.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................49 3.1.2. Démographie médicale .................................................................................49 3.1.3. Le Centre Hospitalier National El Maarouf ...................................................50 3.1.4. Système préhospitalier ..................................................................................52 3.1.5. Economie de la Santé....................................................................................52 3.2. Madagascar.........................................................................................................53 3.2.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................53 3.2.2. Démographie médicale .................................................................................53 3.2.3. L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona .............................................54 3.2.4. L’Hôpital Général de Befelatanana ...............................................................55 3.2.5. Transport pré et interhospitalier ....................................................................56 3.2.6. Economie de la Santé....................................................................................56 3.3. Maurice ..............................................................................................................57 3.3.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................57 3.3.2. Démographie médicale .................................................................................57 3.3.3. Le Doctor Jeetoo Hospital.............................................................................58 3.3.4. Système de soins préhospitalier ....................................................................59 3.3.5. Economie de la Santé....................................................................................59 3.4. La Réunion .........................................................................................................59 3.4.1. Organisation régionale ..................................................................................59 3.4.2. Démographie médicale .................................................................................60 3.4.3. Le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion .......................................61 3.4.4. Economie de la Santé....................................................................................63 3.5. Mayotte ..............................................................................................................64 3.5.1. Organisation départementale .........................................................................64 3.5.2. Démographie médicale .................................................................................64 3.5.3. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou ...........................................................64 3.5.4. Transport préhospitalier ................................................................................65 3.5.5. Evacuations sanitaires ...................................................................................65 3.5.6. Economie de la Santé....................................................................................66 3.6. Seychelles...........................................................................................................66 3.6.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................66 3.6.2. Démographie médicale .................................................................................67 3.6.3. Le Victoria Mahe Hospital ............................................................................67 3.6.4. Transport pré et interhospitalier ....................................................................68 3.6.5. Economie de la Santé....................................................................................69II L’organisation de la médecine d’urgence ......................................................................70 1. Les services d’urgence ..............................................................................................70 1.1. Urgences du CHN El Maarouf à Moroni, Grande Comore ..................................70 1.2. Urgences de l’Hôpital J. Ravoahangy Andrianavalona à Antananarivo, Madagascar ...............................................................................................................73 11
  12. 12. 1.3. Urgences de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana à Antananarivo, Madagascar ..................................................................................................................................75 1.4. Urgences du Doctor Jeetoo Hospital à Port-Louis, Maurice.................................78 1.5. Le SAMU de Maurice.........................................................................................78 1.6. Urgences-SAMU du CHU de La Réunion ...........................................................81 1.6.1. Urgences du CHRU Félix Guyon, site de Saint-Denis ...................................81 1.6.2. SAMU de La Réunion ..................................................................................83 1.7. Urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte ...................................86 1.8. Urgences du Victoria Mahe Hospital à Mahé, Seychelles ....................................87 2. La formation à la médecine d’urgence.......................................................................89 2.1. Les Comores .......................................................................................................89 2.2. Madagascar.........................................................................................................91 2.3. Maurice ..............................................................................................................92 2.4. La Réunion .........................................................................................................93 2.5. Mayotte ..............................................................................................................95 2.6. Seychelles...........................................................................................................96 3. La médecine de catastrophe ......................................................................................97 3.1. Les Comores .......................................................................................................97 3.2. Madagascar.........................................................................................................98 3.3. Maurice ............................................................................................................ 101 3.4. La Réunion et Mayotte...................................................................................... 101 3.5. Seychelles......................................................................................................... 103III Les actions de coopération développées .................................................................... 105 1. Le projet PARMU................................................................................................... 105 2. Le SAMU de l’île Maurice...................................................................................... 108 3. Le Projet URSIDA-COI .......................................................................................... 110 4. Le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de l’océan Indien ............................... 112 4.1. Les actions en cours .......................................................................................... 113 4.1.1. Actions de partenariat avec le CHN El Maarouf .......................................... 113 4.1.2. Actions de partenariat avec les hôpitaux d’Antananarivo ............................ 115 4.1.3. Actions de partenariat avec le SAMU de Maurice ....................................... 117 4.1.4. Actions de partenariat avec le Victoria Mahe Hospital ................................ 119 4.1.5. Les premières Journées Francophones de Médecine d’Urgence de l’océan Indien ................................................................................................................... 120 4.2. L’avenir et la pérennisation du réseau ............................................................... 120 4.2.1. Le financement du REMU-COI .................................................................. 120 4.2.2. Enjeux de la coopération internationale....................................................... 121Conclusion ..................................................................................................................... 124Bibliographie ................................................................................................................. 125Annexes ......................................................................................................................... 134Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées.................................................................... 134Annexe 2 : Tableau de recueil d’indicateurs de santé...................................................... 135Annexe 3 : Statistiques et indicateurs de santé 2011 ....................................................... 136Annexe 4 : Services d’urgences des capitales de la région Sud-ouest de l’océan Indien .. 137Annexe 5 : Dossier Patient du SAMU de Maurice .......................................................... 138Annexe 6 : Epidémiologie des catastrophes dans le Sud-ouest de l’océan Indien ............ 139Annexe 7 : Dossier médical unique CHU Antananarivo ................................................. 141Annexe 8 : Lettre de remerciement de l’AMUM ............................................................ 145 12
  13. 13. Liste des figuresFigure 1 : La région Sud-ouest de l’océan IndienFigure 2 : L’archipel des ComoresFigure 3 : Carte topographique de MadagascarFigure 4 : Carte topographique de Maurice et RodriguesFigure 5 : Carte topographique de La RéunionFigure 6 : Carte topographique de MayotteFigure 7 : L’archipel des SeychellesFigure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux SeychellesFigure 10 : Photographie de l’entrée principale de l’Hôpital El MaaroufFigure 11 : Photographie de l’entrée principale de l’HJRAFigure 12 : Photographie de l’entrée des urgences de l’HJR BefelatananaFigure 13 : Photographie du Doctor Jeetoo Hospital, en cours de rénovationFigure 14 : Densité médicale de médecins généralistes libéraux à La RéunionFigure 15 : Localisation des établissements du CHU de La RéunionFigure 16 : Vue du CHRU Félix GuyonFigure 17 : Vue de l’entrée des urgences du Centre Hospitalier de MamoudzouFigure 18 : Vue du Victoria Mahe HospitalFigure 19 : Salle d’intervention du bloc opératoire des urgences de l’HJRAFigure 20 : Salle daccueil des Urgences de lHJRAFigure 21 : Box d’examen, urgences de l’HJRBFigure 22 : Salle de régulation du SAMU de MauriceFigure 23 : Activité 2007 du SMUR de l’hôpital de Nehru à Belle-RoseFigure 24 : Salle d’Accueil des Urgences Vitales du CHRU Félix GuyonFigure 25 : Activité du SMUR de Saint-Denis de La RéunionFigure 26 : Salle de régulation du SAMU de La RéunionFigure 27 : Evolution du nombre d’affaires traitées par le SAMU de La RéunionFigure 28 : Salle de soins des urgences du Victoria HospitalFigure 29 : Saison cyclonique 2011-2012 dans la zone Sud-ouest de l’océan Indien 13
  14. 14. Liste des tableauxTableau I : Evolution et formation du personnel médical et paramédical au CHNTableau II : Stages et objectifs des infirmiers et médecins comoriens validant le DU de Médecine d’UrgenceTableau III : Catastrophes naturelles à Madagascar entre 1900 et 2012Tableau IV : Nombre de professionnels formés par le projet PARMUTableau V : Répartition du budget initial du PARMU par paysTableau VI : Activité du SAMU de Maurice pour l’année 2007Tableau VII : Répartition des dépenses du projet URSIDATableau VIII : Nombre de professionnels formés par le projet URSIDA 14
  15. 15. Index des abréviationsAFD : Agence Française de DéveloppementAFGSU : Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’UrgenceAFS : Attestation de Formation SpécialiséeAMUM : Association des Médecins Urgentistes de MadagascarAR : Anesthésie-RéanimationARM : Assistant de Régulation MédicaleARS : Agence Régionale de SantéAS : Aide-SoignantASH : Agent des Services HospitaliersAVC : Accident Vasculaire CérébralBAVU : Ballon Auto-remplisseur à Valve UnidirectionnelleCAFISAR : Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Infirmiers Spécialisés en Anesthésie- RéanimationCAMU : CApacité de Médecine d’UrgenceCCMU : Classification Clinique des Malades des UrgencesCESU : Centre d’Enseignement des Soins d’UrgenceCHD : Centre Hospitalier DépartementalCHM : Centre Hospitalier de MamoudzouCHN : Centre Hospitalier NationalCHR : Centre Hospitalier RégionalCHU : Centre Hospitalier UniversitaireCICID : Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du DéveloppementCIRE : Cellule Interrégionale d’EpidémiologieCMU(-C) : Couverture Maladie Universelle (Complémentaire)CODIS : Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de SecoursCOI : Commission de l’Océan IndienCROSS : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de SauvetageCRRA : Centre de Réception et de Régulation des AppelsCTA : Centre de Traitement des AlertesDASS : Direction des Affaires Sanitaires et SocialesDCEM : Deuxième Cycle des Etudes MédicalesDES(C) : Diplôme d’Études Spécialisées (Complémentaires)DGCID : Direction Générale de la Coopération Internationale et du DéveloppementDGOS : Direction Générale de l’Offre de SoinsDRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et SocialesDU : Diplôme UniversitaireEBM : Evidence-Based MedicineEPS : Etablissement Public de SantéEPU : Enseignement Post-Universitaire 15
  16. 16. EVASAN : EVAcuation SANitaireFAST : Focused Assessment with Sonography in TraumaFFI : Faisant Fonction d’InterneFHF : Fédération Hospitalière de FranceFMC : Formation Médicale ContinueGHER : Groupe Hospitalier Est RéunionGHSR : Groupe Hospitalier Sud RéunionHJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy AndrianavalonaHJRB : Hôpital Joseph Raseta BefelatananaIADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’ÉtatIBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’ÉtatIDE : Infirmier Diplômé d’ÉtatIFP : Institut de Formation des Personnels de santéIFSI : Institut de Formation en Soins InfirmiersIRM : Imagerie par Résonnance MagnétiqueISAR : Infirmier Spécialisé en Anesthésie-RéanimationMAE : Ministère des Affaires EtrangèresMU : Médecine d’UrgenceNRBC : Nucléaire, Radiologique, Bactériologique et ChimiqueOAP : Œdème Aigu du PoumonOMS : Organisation Mondiale de la SantéONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance MaladieONG : Organisation Non GouvernementaleONU : Organisation des Nations UniesORSEC : Organisation de la Réponse de SEcurité CivilePARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation MédicalePARMU : Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence dans l’océan IndienPASCO : Projet d’Appui au secteur de la Santé aux COmoresPASS : Permanence d’Accès aux Soins de SantéPC : Poste de CommandementPCEM : Premier Cycle des Etudes MédicalesPDS(A) : Permanence Des Soins (Ambulatoires)PGHM : Peloton de Gendarmerie de Haute MontagnePIB : Produit Intérieur BrutPMA : Poste Médical AvancéPNAC : Pharmacie Nationale Autonome des ComoresPRS : Projet Régional de SantéPSM : Poste Sanitaire MobilePU-PH : Professeur des Universités-Praticien HospitalierREMU-COI : REseau régional de Médecine dUrgence des pays de la Commission Océan IndienRMI : Revenu Minimum d’Insertion 16
  17. 17. RNB : Revenu National BrutRSA : Revenu de Solidarité ActiveSAG : Section Aérienne de la GendarmerieSAMU : Service d’Aide Médicale UrgenteSASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire SuperviséSA(T)U : Service d’Accueil (et de Traitement) des UrgencesSDIS : Service Départemental d’Incendie et de SecoursSFMU : Société Française de Médecine d’UrgenceSIDA : Syndrome d’Immunodéficience AcquiseSMUR : Service Mobile d’Urgence et de RéanimationSROS : Schéma Régional dOrganisation de SoinsSSR-NH : Sir Seewoosagur Ramgoolam – National HospitalSSU: Secours et Soins d’UrgenceTAAF : Terres Australes et Antarctiques FrançaisesTCEM : Troisième Cycle des Etudes MédicalesTDM : TomodensitométrieTIIH : Transfert Infirmier Inter HospitalierUFR : Unité de Formation et de RechercheUHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte DuréeUNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural OrganizationURSIDA : Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des URgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDAUSAIM: University of Seychelles American Institute of MedicineUSD : United States DollarVIH : Virus de l’Immunodéficience HumaineVTS : Véhicule de Transport Sanitaire 17
  18. 18. IntroductionLa région Sud-ouest de l’océan Indien comprend les pays francophones suivants : lesComores, Madagascar, l’île Maurice, les Seychelles et la France (représentée par deuxDépartements d’Outre-mer que sont La Réunion et Mayotte). Ces pays, en plus de leurproximité géographique, présentent tous des liens historiques, climatiques et linguistiques.Pour autant, ils se différencient dans leur développement économique et sanitaire. En effet,Madagascar et les Comores sont des pays très pauvres et peu développés. Leur systèmesanitaire manque crucialement de moyens humains, matériels et financiers. Maurice et lesSeychelles affichent, au contraire, des indicateurs sanitaires et économiques de paysintermédiaires. Les deux Départements d’Outre-mer français présentent, pour leur part, desindicateurs d’un pays développé et une organisation sanitaire de pointe.La médecine d’urgence, que l’on peut définir comme la médecine des premières heures, estune spécialité jeune. Son rôle primordial dans un système de santé n’est pourtant plus àdémontrer. Les pays en voie de développement doivent bénéficier de cette spécialité. Lesresponsables des pays concernés par ce travail de thèse comprennent la nécessité d’incluredans leur organisation sanitaire la formation de médecins urgentistes et d’améliorerl’accueil des patients en urgence. L’organisation de la médecine d’urgence dans ces payspeut donc tout à fait bénéficier de la coopération internationale. La place de la Francedevient prépondérante.L’Université Bordeaux Segalen est fortement engagée depuis de nombreuses années dansl’organisation et l’appui aux formations médicales et paramédicales dispensées dans lesDépartements et Territoires d’Outre-mer et dans les pays de la région océan Indien. Cettecoopération inclut le Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation etMédecine d’Urgence dans l’océan Indien (PARMU) et le projet d’Appui à la Commissionde l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la luttecontre l’infection à VIH/SIDA (URSIDA-COI) ainsi que la création du SAMU deMaurice.La place historique de l’Université Bordeaux Segalen dans la coopération et la formationen médecine durgence pourrait être relayée par l’Université de La Réunion, en lien avec lenouveau Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion. En effet, le CHU de La Réunionse voit conférer un rôle majeur dans cette organisation de coopération naissante, de par sasituation géographique et le statut reconnu de sa médecine de pointe.Le SAMU de La Réunion est également depuis des années un acteur et un soutien majeurdes actions de coopération de la zone océan Indien. Ces actions concernent principalementdes projets de formation et d’appui sanitaire lors d’événements catastrophiques. 18
  19. 19. Un réseau informel de médecine d’urgence a été organisé sous l’impulsion des principauxchefs de service des urgences de la région. Ce réseau s’est donné pour mission ledéveloppement de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe dans les pays dela COI. Il est coordonné par le SAMU 974 et reçoit l’appui du CHU de La Réunion.Ce travail de thèse se base principalement sur la visite des services d’urgence et lesentretiens réalisés avec les acteurs de la médecine d’urgence des pays de la région ainsique sur les différents rapports officiels et internes des missions ou projets ayant eu lieu ces20 dernières années. Il a pour objectif de définir la situation sanitaire en général et de lamédecine d’urgence en particulier des pays francophones de la région Sud-ouest de l’océanIndien. Nous décrirons les différentes actions de partenariat entreprises et proposerons denouvelles perspectives de coopération. 19
  20. 20. I Les pays concernés 1. La région Sud-ouest de l’océan IndienGéographiquement, la région Sud-ouest de locéan Indien telle que nous l’entendonscomprend Madagascar, l’archipel des Mascareignes (composé de l’île de La Réunion, del’île Maurice et de Rodrigues), l’archipel des Comores (qui s’entend comme l’Union desComores et Mayotte) et l’archipel des Seychelles. [1]D’autres îles, appartenant à la France, de plus petite taille et habitées de façon ponctuellepour des missions scientifiques, sont connues sous le nom de Terres Australes etAntarctiques Françaises (TAAF). Elles sont composées de l’archipel de Crozet, l’archipeldes Kerguelen, les îles Saint-Paul et Amsterdam, les îles éparses (Glorieuses, Juan deNova, Europa, Bassas de India et Tromelin) ainsi que Terre Adélie, située sur le continentantarctique. Nous n’inclurons pas cette entité géographique dans ce travail. 20
  21. 21. Figure 1 : La région Sud-ouest de l’océan Indien Crédit : http://enguerrand.gourong.free.fr/Mayotte et La Réunion, appartenant à la France, sont considérées comme des paysdéveloppés. Maurice et les Seychelles affichent des indicateurs et un développementéconomique et sanitaire s’en rapprochant. Les Comores et Madagascar, au contraire, fontpartie des pays les moins développés au niveau mondial. Pourtant, malgré les niveaux dedéveloppement très différents, il existe de nombreux liens entre ces pays. Il s’agit de liensgéographiques, climatiques, historiques, économiques et linguistiques.Tous ces états font partie de la Commission de l’Océan Indien, créée en 1984 et basée àMaurice. La COI sest donné la mission de promouvoir les échanges dans la région etdéfendre l’intérêt de ses états-membres. En effet, ces derniers sont confrontés à lisolement,à létroitesse des marchés et présentent une vulnérabilité accrue face aux catastrophesnaturelles. La COI est particulièrement concernée par les thématiques liées à la protectionde lenvironnement et à la gestion des ressources naturelles. La France participe pour 40%au budget de la COI. La présidence tournante est assurée cette année par la France. [2] 21
  22. 22. De même, tous ces pays sont membres de l’Organisation Internationale de laFrancophonie, institution inter-étatique créée en 1970 dont les buts principaux sont lesoutien économique et culturel, le soutien de la démocratie et la prévention des conflits ausein de l’espace francophone. Enfin, il est à noter que Maurice et les Seychelles font partiedu Commonwealth, organisation internationale anglophone visant au soutien mutuel versl’établissement de la démocratie et du développement. [3,4]L’insularité est un autre point commun à souligner : Madagascar est immense mais n’enreste pas moins, comme les autres pays de cette étude, une « île dans l’océan ». Cetteinsularité contraint tous les pays à une autonomie minimale et à un échange obligé. Cespays font également tous face aux spécificités et aux risques d’un climat tropical. Citons enpremier lieu les cyclones ainsi que les fortes pluies, les inondations, les glissements deterrain et les tsunamis.Ces pays diffèrent donc surtout par leurs indicateurs économiques et sanitaires et leurssystèmes de santé. Nous nous efforcerons de les détailler dans cette première partie. 1.1. Les ComoresLe nom officiel de ce pays constitué de trois îles (Grande Comore, Anjouan et Mohéli) estl’Union des Comores. Les trois langues officielles sont le français, l’arabe et le comorien.Le comorien est en fait constitué de deux dialectes distincts, lun anjouanais et mahorais etlautre grand-comorien et mohélien. Le français serait parlé couramment par 45% de lapopulation comorienne. L’islam est la religion officielle reconnue par l’état. L’unitémonétaire est le Franc des Comores. 22
  23. 23. Figure 2 : L’archipel des Comores Crédit : CIA, The World Factbook 1.1.1. GéographieLarchipel des Comores se situe au nord du canal du Mozambique, à égale distance entre lecontinent africain et Madagascar. Sa superficie globale est de 2.000 km² environ etcomprend trois îles principales : Grande Comore (aussi nommée Ngazidja), Mohéli(Mwali) et Anjouan (Nzuani). La capitale des Comores est Moroni, située sur l’île deGrande Comore. [5] 23
  24. 24. Mayotte fait partie de l’archipel géographique mais pas de l’union des Comores puisqu’ellea refusé son indépendance lors du référendum dautodétermination de décembre 1974,manifestant ainsi sa volonté de rester française. [6]Larchipel résulte dune activité volcanique ancienne. Les îles ont relativement peu derelief. Le climat est tropical humide et larchipel se situe sur la route des moussons. Il estrelativement épargné par les cyclones. Lété correspond à la saison des pluies, très chaudeet humide, et lhiver est plus frais mais venteux. Grande Comore ne bénéficie pas de coursdeau du fait de la grande porosité de ses sols volcaniques. Malgré la forte pluviosité, leshabitants manquent deau douce. Une nappe phréatique est prélevée depuis le milieu desannées 70 et permet un apport deau douce à une grande partie de lîle.Les îles de l’archipel des Comores sont toutes très proches. Seuls 115 kilomètres séparentAnjouan de Mayotte, ce qui explique l’importante immigration par voie maritime vers leterritoire français. Cette dernière est régulièrement relayée par les médias français lors denaufrage de kwassa-kwassa, les canots utilisés par les migrants pour se rendre à Mayottepar voie navale de façon illégale. [7,8] 1.1.2. Histoire et liens avec la FranceLe peuplement de larchipel remonte au cinquième siècle et a été principalement composéde populations africaines swahilies et arabes. Cela explique la grande tradition culturelle etcultuelle islamique du pays, malgré une vague dimmigration portugaise au 15ème siècle.Au 16ème siècle, certaines tribus malgaches et les pirates de la région ont multiplié les raidset les pillages aux Comores. Le sultan a alors demandé protection aux français installés àl’île Bourbon (La Réunion). En 1841, Mayotte est devenue officiellement Protectoratfrançais. Cela a ensuite été le cas pour les trois autres îles en 1866. La colonie de Mayotte,qui englobait l’archipel des Comores, a par la suite été rattachée à la colonie deMadagascar jusqu’en 1942. Après la seconde guerre mondiale, les Comores ont commencéà acquérir une certaine autonomie administrative. Le statut de TOM a été accordé en 1958.Les demandes d’autonomie ont afflué dès le début des années 60 et la France a organisé unréférendum en 1973 qui a abouti à la proclamation de l’indépendance des Comores l’annéesuivante.Dès le début de son autonomie, l’Union des Comores a été victime de coups d’état ou detentatives de coup qui ont affaibli son développement et ont provoqué une instabilitépolitique.En 2001, une nouvelle constitution de l’Union des Comores a été adoptée par référendum.Cette constitution a créé un état fédéral composé de trois îles dotées d’une plus grandeautonomie. Une présidence tournante sur les trois îles a été instaurée. Elle change tous les 24
  25. 25. quatre ans. En 2007, des difficultés dans l’organisation d’élections locales à Anjouan ontentrainé une contestation de la part du président de l’Union des Comores. Le colonel Bacara revendiqué sa victoire à l’élection locale et Anjouan est entrée en sécession. Desaffrontements ont eu lieu entre les forces armées locales et celles de l’Union en 2007 puisen 2008. L’invasion militaire d’Anjouan de 2008 a été organisée avec l’appui logistiquedes forces françaises. Anjouan souffre d’un isolement économique depuis sa déclaration desécession.En 2010, la population totale des Comores était de 671.000 habitants. Les comoriens sontsurtout des ruraux avec près des deux tiers de la population vivant en campagne. [9]Les villes principales sont Moroni (la capitale de l’Union, 40.000 habitants environ) etMutsamudu (20.000 habitants, situé sur l’île d’Anjouan). La densité est de 318 habitantspar km2, avec néanmoins de grandes disparités inter-îles (Mohéli n’accueille que 5% de lapopulation totale des Comores). 1.1.3. ReligionDe par lhistoire du peuplement, les comoriens sont très majoritairement musulmanssunnites (plus de 98%). Cette tradition religieuse confère aux dirigeants religieux (lescadis) une place prépondérante dans la société. Les chrétiens représentent environ un pourcent de la population. 1.1.4. EconomieLes Comores font partie des pays les plus pauvres du monde. Près de la moitié descomoriens vivent en dessous du seuil de pauvreté. Le produit national brut par habitantétait de 640 dollars US en 2005 et les Comores étaient classées 193ème pays sur 215 selonla Banque Mondiale. Le taux de chômage était officiellement de 13,5% mais il ne prenaitpas en compte l’inactivité des femmes de 40%. [10]La principale source de richesse est représentée par l’agriculture et la pêche, activités leplus souvent vivrières pratiquées par près de 80% de la population. Les industriesmanufacturières se spécialisent dans la vanille, les parfums, les articles artisanaux et lebois. Les exportations, en baisse chaque année, se font principalement vers la France et lesEtats-Unis alors que limportation de riz, nourriture de base des comoriens, est importante.Le revenu annuel des ménages était de 505 dollars US en 1995, pour des familles de sixpersonnes en moyenne. 46% des comoriens vivent avec moins de un dollar US par jour.L’éducation représente en moyenne 4,2% du budget des ménages. 25
  26. 26. 1.1.5. EducationLa proportion de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire est de plus de70% et plus de 40% des plus de 15 ans sont analphabètes (majoritairement des femmes). 1.2. MadagascarLe nom officiel de cette île-continent est la République de Madagascar. Sa capitale estAntananarivo (anciennement, Tananarive).Les langues officielles sont le malgache et le français. La très grande majorité de lapopulation parle uniquement le malgache. Seuls 5% des malgaches maitrisent parfaitementle français. Il n’y a pas de religion d’état. L’unité monétaire est à nouveau l’Ariary, quiavait été remplacé par le Franc Malgache jusquen 2003. Figure 3 : Carte topographique de Madagascar Crédit : University of Miami Libraries 26
  27. 27. 1.2.1. GéographieDe loin la plus grande île de la région, puisque quatrième île du monde par sa superficie(près de 600.000 km²), Madagascar mesure plus de 1.500 km du nord au sud et plus de 500km dest en ouest dans sa partie la plus large. [11]Pays tropical dans son ensemble, lîle présente des reliefs complexes composés des HautesTerres centrales, dune côte est étroite et, à louest, de grandes plaines déboisées et dunecôte dominée par le sable. On oppose souvent les hauts plateaux et les régions côtières.Madagascar est surnommée l’île Rouge par ses voisins, du fait de la couleur caractéristiquede son sol.La ville principale est sa capitale Antananarivo, située sur les hauts plateaux, riche d’unepopulation de près de deux millions d’habitants, et qui s’étale sur une surface d’environ 80km², soit une densité estimée à 20.000 habitants par km².La pluviométrie est importante en été, de novembre à mars. Madagascar se trouve setrouve sur la route de nombreux cyclones ayant traversé locéan Indien et finissantrégulièrement leur course sur les côtes malgaches. Les défrichements et les feux répétés(pour produire du charbon de bois indispensable à la cuisson des repas) minent une régiondéboisée et appauvrissent les sols de façon drastique. Ces sols sont alors fréquemment lesiège de glissement de terrain. 1.2.2. PopulationLe peuplement de lîle a probablement été le fruit d’échanges il y a plus de 2.000 ans entreles populations africaines et indonésiennes, donnant une entité et une richesse à lapopulation insulaire surnommée gasy.Le peuple malgache se divise traditionnellement en 18 ethnies ou tribus. La population deshauts plateaux centraux est principalement représentée par la tribu des merina.La population malgache totale représentait, en 2006, 19 millions d’habitants. Elle estcaractérisée par une très forte proportion rurale (plus de 70%). C’est une population trèsjeune, avec 70% de moins de 30 ans et un âge médian de 18 ans. L’indice de fécondité estde 4,7 enfants par femme. Le temps de doublement estimé est de 23 ans, ce qui correspondà une estimation de plus de 26 millions d’habitants en 2020. [9] 27
  28. 28. 1.2.3 Histoire et liens avec la FranceLes français ont été présents à Madagascar dès lépoque de Louis XIV, soit au 18ème siècle,avec l’établissement d’une colonie à Fort-Dauphin. Suite au partage de lAfrique lors dutraité de Berlin en 1885, lîle a été attribuée à la France qui l’a conquise par la force sous lerègne de la reine Ranavalona III à la fin du 19ème siècle et a institué un régime deProtectorat. La résistance de certaines tribus a eu pour réponse une répression brutale dugénéral Gallieni, gouverneur de Madagascar, afin de « pacifier » le pays. Il a été estiméque 100.000 personnes, soit 4% de la population malgache, ont disparu du fait de cetterépression sanglante. Le Code de l’Indigénat, en vigueur de 1887 à 1946, a privé les« sujets » français de la quasi-totalité de leurs droits.Des mouvements dinsurrection se sont produits à nouveau à la fin de la première puis de ladeuxième guerre mondiale. Larmée française les a réprimés en causant la mort deplusieurs dizaines de milliers de malgaches.L’île est ensuite devenue Territoire dOutre-mer en 1946. Elle a ensuite bénéficié duncertain niveau dautonomie à partir de 1958 en tant que République malgache au sein de laCommunauté française. L’indépendance de Madagascar a été proclamée le 26 juin 1960.Dès le début des années 70, la politique de rejet du modèle colonial a poussé les dirigeantsà opter pour la « malgachisation », notamment dans l’enseignement. De ce fait, denombreux malgaches n’ont pas appris le français. La première république a été renverséeen 1975 par Didier Ratsiraka qui a imposé un système de gouvernement socialiste et apoursuivi la malgachisation en nationalisant les entreprises et les capitaux.Par la suite, les nombreux gouvernements successifs se sont engagés vers une politiquecapitaliste. En 2001, Marc Ravalomanana s’est proclamé président de la république aprèsdes élections controversées où s’était représenté Ratsiraka. Ses deux mandats n’ont paspermis l’accroissement économique et la fin de la corruption tant espérée par le peuple.Des manifestations à son encontre ont été réprimées violemment et ont causé la mort dedizaines de personnes. Madagascar connait actuellement une grave crise politique etéconomique depuis le coup d’état visant Ravalomanana et l’auto proclamation d’AndryRajoelina, ancien maire d’Antananarivo, en tant que président de la Haute Autorité deTransition en 2009. Cette transition politique se devait d’organiser des électionsprésidentielles, non réalisées à ce jour. [12] 1.2.4. ReligionLa religion est très majoritairement représentée par un culte traditionnel basé sur lesancêtres (culte animiste). Témoignage du syncrétisme religieux, les malgaches serevendiquent également chrétiens à 40% (22% de catholiques et 18% de protestants) etmusulmans à 10%. 28
  29. 29. 1.2.5. EconomieD’un point de vue économique, Madagascar est classé, selon la Banque Mondiale, 201èmesur 215 pays. Le produit national brut de Madagascar est de 290 dollars US par habitant.Le chômage touche une très grande majorité de la population. Le salaire annuel moyen estde 991.000 ariary soit une trentaine d’euros par mois. Près de 70% de la population vitavec moins de un dollar US par jour. Les dépenses des ménages, composés de 4,6personnes en moyenne, vont pour moitié dans les produits alimentaires et pour 20% dans lelogement et l’énergie. [10,13]L’économie du pays repose avant tout sur la production agricole (riz et canne à sucreprincipalement) et la production de minerai (tel que le graphite, le saphir et l’or), souventexploité par les industries étrangères. Les importations proviennent en majeure partie de laFrance et de la Chine. La France et les Etats-Unis représentent 60% des exportations dupays (textiles, vanille). 1.2.6. EducationL’alphabétisation des adultes de plus de 15 ans serait, d’après les statistiques malgachesofficielles, de près de 70%, avec toujours un avantage donné aux hommes (45% de femmescontre 25% d’hommes analphabètes). 20% des 25-60 ans n’ont aucune instruction scolaire. 1.3. MauriceL’île Maurice est située à seulement 200 km au nord-est de La Réunion et en est son plusproche voisin. La capitale de Maurice est Port-Louis. La langue officielle du pays estlanglais, mais la langue des media est le français et la langue populaire (langue maternellede 99% des mauriciens) est le créole mauricien. Il est estimé que 15% des mauriciensparlent français couramment et plus de la moitié sont francophones partiels. La monnaieest la roupie mauricienne. Il nexiste pas de religion détat.L’île Rodrigues est rattachée à lîle Maurice depuis 1992, ces deux îles formant laRépublique de Maurice. Elle se situe dans un archipel plus large composé des îles Maurice,Rodrigues, Agalega et Saint Brandon. Nous décrirons ici uniquement l’île Maurice. 29
  30. 30. Figure 4 : Carte topographique de Maurice et Rodrigues Crédit : University of Texas Libraries 1.3.1. GéographieLîle Maurice est le résultat dune activité volcanique ancienne. D’un point de vuegéologique, elle est plus « âgée » que l’île de La Réunion et présente donc moins de reliefsabrupts.La superficie de cette île est de 2.040 km2, soit sensiblement la même superficie que l’îlede La Réunion. Les principales agglomérations sont la capitale Port-Louis (près de 150.000habitants), Beau Bassin-Rose Hill et Vacoas-Phœnix, peuplées toutes les deux de 100.000habitants. Le climat y est tropical modéré. Maurice fait face à de fréquents cyclones. Sessols tropicaux sont fertiles et accueillent principalement une agriculture de canne à sucre.L’île est réputée pour ses nombreuses plages, pour la plupart protégées par un lagon. 30
  31. 31. 1.3.2. Population et histoireLa population mauricienne compte pour 70% de descendants indiens, introduits dès 1835en tant qu’« engagés » pour travailler dans les champs de canne. La population créole,issue du métissage entre descendants africains, malgaches et européens, représente plus duquart de la population mauricienne. Les descendants des populations chinoises comptentpour 3% de la population mais jouent un rôle non négligeable dans l’économie du pays.Les « blancs » représentent une très petite part de la population mais contrôlent les terres àcanne et les usines à sucre.Maurice affiche une forte densité avec plus de 600 habitants par km2, soit une des plusfortes densités mondiales. 42% de la population mauricienne vit en zone urbaine.L’émigration vers le Royaume-Uni et la France s’est ralenti au profit de départs versl’Australie et le Canada.Les portugais ont été les découvreurs de cette île baptisée et occupée en premier lieu parles hollandais. Elle a été colonisée par quelques familles françaises en provenance deFrance et de Madagascar dès la fin du 17ème siècle. La domination française officielle adébuté en 1721. Mauritius, rebaptisée Ile de France, a continué de prospérer, notammentsous la direction de Mahé de La Bourdonnais. Elle est ensuite tombée aux mains desbritanniques en 1810. L’esclavage a pris fin en 1835. Sous la houlette des britanniques, laculture de la canne à sucre s’est développée pour devenir la principale ressource de l’île.Dès les années 1940, le parti des travailleurs, revendiquant l’indépendance, est monté enpuissance. Quelques années plus tard, sous la direction de Sir Ramgoolam, le Labour estdevenu majoritaire à l’Assemblée. L’indépendance a été proclamée en 1968. Ce n’estqu’en 1992 que la République de Maurice est devenue officielle.Sir Seewoosagur Ramgoolam, surnommé le « père de la Nation », a affiché, dèsl’indépendance de l’île, une volonté d’unité et de solidarité du peuple mauricien pour lebien-être et le bonheur de celui-ci. 1.3.3. Liens avec la FranceLes relations avec Maurice sont décrites comme denses et amicales par les responsablesdiplomatiques français, de par les liens historiques et culturels, les fréquents contactspolitiques et une relation de voisinage, touristique et économique qui les animent.La France est le premier partenaire économique et commercial de Maurice. En 2009, laFrance était le deuxième client et le troisième fournisseur de l’île. [14] 31
  32. 32. 1.3.4. ReligionIl existe de nombreuses religions à Maurice, bien ancrées dans le paysage culturel ettraditionnel. Elles proviennent principalement de l’Inde, de l’Asie et de l’occident et sontreprésentées par les religions hindoue et tamoule (50% de la population), musulmane(15%), catholique (25%), protestante et bouddhiste. 1.3.5. EconomieL’état mauricien est passé, de 1968 (date de son indépendance) à ce jour, d’un statutd’économie de pays du Tiers-monde à une économie de revenus moyens supérieurs (uppermiddle class income economy) selon la Banque Mondiale. Il est classé 89ème sur 215 payset le PIB par habitant est de 5.260 USD. [10,13]La quasi-totalité de la production et de l’économie était basée sur la production de sucre decanne. Le changement a été profond au cours des 30 dernières années pour donnernaissance à une économie diversifiée (manufacture orientée vers l’export, tourisme etsecteur des services). Les exportations se font principalement vers le Royaume-Uni puisvers la France et Madagascar.Il est à noter également le développement depuis plusieurs années d’un tourisme médicalavec 11.000 patients en 2010, provenant de Madagascar (28%), des Seychelles (15%), deLa Réunion (14%), de France métropolitaine (14%), d’Afrique du Sud (8%) et duRoyaume-Uni (5%). Ces touristes ont principalement recours à la chirurgie esthétique et lafécondation in vitro mais aussi à la cardiologie, la chirurgie cardiaque, l’orthopédie,l’ophtalmologie et les soins dentaires. 1.3.6. EducationPriorité de l’état mauricien après l’indépendance de 1968, le système éducatif mauricienest inspiré de son équivalent britannique. L’enseignement est dispensé en anglais.L’école primaire et secondaire est gratuite depuis 1976 et les études supérieures le sontdepuis 1988. Il est tout de même fait état de 12% de la population de plus de 25 ans sansinstruction scolaire. 1.4. La RéunionLa Réunion, située dans l’océan Indien à 700 km à l’est de Madagascar, bénéficie desstatuts de Département et de Région d’Outre-mer français. Le chef-lieu est Saint-Denis, 32
  33. 33. situé au nord de la région. Le pouvoir politique est détenu par le Préfet, qui est lereprésentant de l’état. [15]La langue officielle est le français. Le créole réunionnais, langue vernaculaire, est reconnuet enseigné en études supérieures en tant que langue régionale. Le français est toutefoismal maitrisé par 15% de la population réunionnaise. Figure 5 : Carte topographique de La Réunion Crédit : http://alarun.blogspot.com 1.4.1. GéographieCette île tropicale, « caillou dans l’océan » sur la route des cyclones, fait partie del’archipel des Mascareignes. Sa superficie est de 2.500 km² environ et sa circonférence estde 207 km.Elle est née d’une activité volcanique, tout comme ses voisines de l’archipel et présentedeux sommets, le Piton des Neiges (qui culmine à plus de 3.000 mètres) et le Piton de laFournaise, l’un des volcans les plus actifs de la planète. [16] 33
  34. 34. Le climat est tropical, avec des températures moyennes variant entre 21 et 32° C au niveaude la mer et une pluviométrie importante en saison chaude, particulièrement dans les« hauts » de l’île.La majeure partie de la population réunionnaise vit dans les « bas », c’est à dire autour dulittoral. Il est à noter que des trois cirques gigantesques, nés de l’érosion autour du Pitondes Neiges, seul le cirque de Mafate est inaccessible en voiture : il est parcouru de sentiersde randonnée et lui donne un statut unique de secteur isolé. L’île de La Réunion a éténommée au patrimoine mondial de l’UNESCO en 2010 pour ses reliefs de type pitons,cirques et remparts. [17] 1.4.2. Population et histoireL’île de La Réunion a été découverte inhabitée par les navigateurs portugais au 17èmesiècle. Elle a été baptisée Mascareigne puis Bourbon et a été colonisée par les français àpartir de 1665. Elle a été peuplée par des esclaves principalement originaires deMadagascar et des côtes est de l’Afrique. Par la suite, de nombreux travailleurs d’origineindienne et pakistanaise on été engagés pour travailler dans les champs de canne à sucre. Ilfaut noter également une forte immigration, plus récente, de chinois de Canton ainsi qued’indiens musulmans. La population créole de La Réunion résulte d’un métissage entretoutes ces origines ethniques. En dépit de ce métissage, les différentes communautésgardent leur identité propre et les préjugés raciaux subsistent au sein de la population.L’esclavage a été officiellement aboli à La Réunion le 20 décembre 1848, jour célébrécomme fête de la Libération, alors que l’« engagisme » n’a pris fin que dans les années1930. Après une crise économique majeure, lors de la seconde guerre mondiale, LaRéunion est devenu Département d’Outre-mer en 1946. La départementalisation a permisune reconstruction de l’économie, l’école obligatoire et une chute drastique de la mortalitéde par les apports sanitaires et l’éradication du paludisme.Il est à noter que l’île est passée sous domination britannique de 1810 à 1814, sans grandeconséquence sur le présent réunionnais.La population actuelle de La Réunion est de 808.250 habitants, avec une densité(extrêmement variable) de 350 habitants par km2. La population urbaine représente 93% dela population totale. 1.4.3. ReligionLe christianisme, l’hindouisme, l’islam, le judaïsme et les religions d’origine asiatique fontpartie des nombreuses religions et traditions religieuses retrouvées à La Réunion. 34
  35. 35. 1.4.4. EconomieL’économie réunionnaise reste principalement basée sur la culture de la canne à sucre et deses dérivés (rhum, énergie thermique et bioéthanol…), qui a supplanté la culture du cafédes débuts. Les autres cultures sont représentées par la vanille, l’ananas, le café et legéranium.Le tourisme est en plein essor, avec une volonté forte de la part des dirigeants actuels d’enfaire, avec les technologies de la communication et du secteur tertiaire, une prioritééconomique. Pour autant, il reste peu développé, notamment du fait du coût élevé desservices. [18]Le taux de chômage est particulièrement élevé : 28,9% contre 9,1% pour la Francemétropolitaine et 21% en moyenne dans les DOM caribéens. Le département est trèsdépendant des aides financières de l’état. Le taux d’allocataires de minima sociaux à LaRéunion est de 26,9%, contre 6,9% pour la moyenne française.La France est classée au cinquième rang mondial par rapport à son PIB. Elle est au 26èmerang mondial au niveau de son Revenu National Brut par habitant. [10,13] 1.4.5. EducationLe système éducatif français est en vigueur dans l’ensemble du département. L’écoleobligatoire a été instaurée lors de la départementalisation en 1946.L’Université de La Réunion, située à Saint-Denis et Saint-Pierre, a été fondée en 1982.Elle comporte aujourd’hui 370 enseignants et près de 12.000 étudiants. Le premier cycledes études médicales y est accessible depuis 2010 dans son ensemble et la création duCHU de La Réunion permettra la mise en place du cursus complet dans le départementdans les années à venir. [19]L’alphabétisation n’était que de 89% en 2006, contre 99% estimés en Francemétropolitaine. 1.5. MayotteEn mars 2011, Mayotte est devenue le 101ème département et le cinquième DOM français.Géographiquement, cette île fait partie de l’archipel des Comores. Il existe de nombreuseslangues vernaculaires mahoraises, les deux principales sont le shimaoré et le kibsuhi. Il estestimé que 30% seulement des mahorais parlent français couramment. 35
  36. 36. Figure 6 : Carte topographique de Mayotte Crédit : www.mappery.com 1.5.1. GéographieL’île de Mayotte se situe à 400 km au nord-ouest de Madagascar et à 300 km à l’est descôtes africaines, à l’entrée du canal du Mozambique. Elle se situe à 1.500 km de LaRéunion. Mayotte fait géographiquement partie de larchipel des Comores. Elle se composeen fait de deux îles principales : Grande-Terre, qui s’étire sur environ 40 km de long et 20km de large, et Petite-Terre. Ces deux îles ont une superficie de 374 km².Grande-Terre a la forme dun hippocampe qui est devenu le symbole de lîle. Mamoudzou,le chef-lieu, se situe sur Grande Terre. Petite-Terre accueille l’aéroport international. Letransfert de l’une à l’autre des îles se fait par barge. [20] 36
  37. 37. Mayotte, tout comme les Comores, est menacée par les cyclones lors de la saison despluies. Les pluies torrentielles peuvent provoquer des inondations et des glissements deterrain. Beaucoup de terres sont érodées du fait d’un déboisement intensif. [21] 1.5.2. Population et histoireL’histoire de Mayotte est fortement liée à celle des Comores.Bien que Mayotte ait voté pour rester française lors du référendum de 1973, contrairementau reste de l’archipel, les autorités comoriennes ont toujours revendiqué le rattachement deMayotte à l’Union des Comores. En mars 2011, Mayotte est devenue, par référendum, lecinquième département d’Outre-mer français.La population mahoraise est d’environ 200.000 habitants. Elle a été multipliée par quatreen moins de 30 ans. Sa densité est de 498 habitants par km².L’une des grandes particularités de Mayotte réside dans la forte pression migratoire issuedes Comores. Depuis 1995, un visa d’entrée est exigé pour les personnes en provenancedes îles de l’Union des Comores. A partir de 2006, l’intensification de la politiquefrançaise en matière de contrôle de l’immigration a amené une augmentation desreconduites à la frontière. Chaque année, la moitié des expulsions de personnes en situationirrégulière sur le territoire français ont lieu à Mayotte. A ce jour, le nombre de personnesen situation irrégulière sur le territoire est estimé à 80.000, soit près de 30% de lapopulation totale. Les comoriens en situation irrégulière à Mayotte vivent dans desconditions de très grande précarité. Les principales raisons évoquées pour l’installation descomoriens à Mayotte sont d’ordre économique (50%) et familial (26%). [22-24]La religion dominante est l’islam. La culture mahoraise est empreinte de cette longuetradition religieuse. 1.5.3. EconomieL’économie mahoraise repose avant tout sur les exportations de la pêche industrielle(thonière notamment) et d’essence d’ylang-ylang. L’agriculture et la pêche sont desactivités traditionnelles vivrières et sont une source de revenus et d’autosuffisance nonnégligeable pour de nombreux mahorais. Plus de la moitié de la surface de l’île est utiliséepour l’exploitation agricole.Dans les années 1990 puis 2000, l’Etat et la Collectivité départementale de Mayotte ontsigné différentes conventions dans le but de développer l’économie mahoraise. Le tourismefait partie de ces objectifs. [20,25] 37
  38. 38. Mayotte ne bénéficie pas encore des prestations telles que le RMI et le Revenu deSolidarité Active. Des estimations de 2001 évaluent à 3.960 euros le PIB par habitant, cequi correspond à un sixième du PIB par habitant de France métropolitaine. [26] 1.5.4. EducationL’enseignement est dispensé aux enfants du primaire en arabe et en français. La France areconnu aux mahorais le droit de conserver leurs règles de droit comorien, sous le contrôledes cadis (juges musulmans élevés au rang de fonctionnaires). Les élèves suivent donc lescours de l’école coranique tôt le matin et les cours de l’école communale le reste de lajournée. Au secondaire, l’enseignement dans son ensemble est assuré en français. Lesmahorais se rendent en France métropolitaine ou à La Réunion pour poursuivre leursétudes supérieures. Il existe un système de bourses financé par le Conseil général. Uneantenne universitaire (rattachée à l’académie de La Réunion) a été annoncée en 2011 et undossier est en cours pour la création de l’Université de Mayotte.Le taux d’alphabétisation est de 86% de la population mahoraise. 1.6. SeychellesLe nom officiel de l’archipel est la République des Seychelles. Il est situé à 1.800 km àlest des côtes africaines et au nord-est de Madagascar. Les trois langues officielles sontl’anglais, le français et le créole seychellois. Le français est parlé par 55% de la populationseychelloise. Il n’existe pas de religion officielle. L’unité monétaire est la roupie desSeychelles. 38
  39. 39. Figure 7 : L’archipel des Seychelles Crédit : http://athaia.org 1.6.1. GéographieLes Seychelles sont un archipel composé de 115 îles d’une superficie totale de 455 km2.Mahé est la plus grande de ces îles avec 27 km de longueur et 10 km de largeur. Ellereprésente à elle seule 55% de la superficie totale de l’archipel. Les îles et îlots sontregroupés en trois catégories : le groupe de Mahé (qui comprend Mahé, Praslin et LaDigue), les îles proches et les îles éloignées. [27] 39
  40. 40. Mahé accueille la capitale des Seychelles, Victoria, peuplée d’environ 25.000 habitants. En2006, l’île de Mahé comptait 74.000 habitants, soit plus de 80% des habitants de l’archipel.Cet archipel fractionné n’est pas situé sur la route des cyclones et bénéficie d’un climattropical variant entre une saison chaude et humide (avec une moyenne de température de31° C) et une saison sèche (avec une moyenne de 21° C). 1.6.2. Population et histoireL’archipel, non habité, a été découvert par les portugais, puis visité par les anglais et enfinofficiellement décrit par les français en 1742 sur mandat de Mahé de La Bourdonnais(gouverneur de l’île de France et de Bourbon). Les Seychelles sont donc devenuesfrançaises et ont été colonisées par des soldats et des familles provenant de l’île de France(Maurice) et de l’île Bourbon (La Réunion). Entre 1794 et 1811, les Seychelles sonttombées tour à tour sous les dominations anglaise et française. En 1811, elles sontfinalement devenues anglaises au terme d’une bataille navale soldée par la défaite de laFrance. L’abolition de l’esclavage a été prononcée en 1835.Les Seychelles ont été principalement administrées par les anglais depuis l’île Maurice.L’autonomie a été obtenue en 1970 sans heurt. L’indépendance de ce micro-état a étéproclamée en 1976. Depuis, les Seychelles ont bénéficié d’un gouvernement stable.La population, métissée, est descendante de l’immigration africaine, européenne, indienneet chinoise. La société est surtout de type matriarcal. La population seychelloise était de89.700 habitants en 2010. 1.6.3. Liens avec la FranceLorsque les britanniques ont pris possession des Seychelles, les Gran Bla, propriétairesterriens esclavagistes d’origine française ont été autorisés à conserver leur propriétéagricole. Peu d’entre eux ont donc quitté l’archipel et les français ont continué à jouer unrôle majeur dans l’économie et la culture seychelloise. 1.6.4. ReligionLes seychellois sont à 90% catholiques. La religion anglicane est représentée par 6% de lapopulation. L’hindouisme et l’islam représentent respectivement 2% et 1% de lapopulation. Il n’existe pas de religion d’état. 40
  41. 41. 1.6.5. EconomieLe tourisme, qualifié de tourisme de luxe, est la première ressource économique desSeychelles. Il compte pour 70% des revenus du pays. Le secteur du tourisme emploie 30%des actifs. La pêche industrielle, notamment du thon, est la seconde ressource économique.Les autres cultures sont représentées par la noix de coco, la cannelle, la banane, le cheptel,le sel et le minerai de fer.Le PIB par habitant s’élève à 8.290 USD. Les échanges extérieurs se font principalementdepuis l’Arabie Saoudite, la France, l’Espagne, l’Italie, l’Afrique du Sud et Singapour etvers le Royaume-Uni, la France, l’Italie et l’Allemagne. Les Seychelles sont classées 81èmepays mondial par rapport au Revenu National Brut par habitant. [10,13] 1.6.6. EducationLa langue maternelle de la quasi-totalité des seychellois est le créole seychellois (kreolseselwa), basé sur le français et proche des créoles mauriciens et réunionnais. Le françaiset l’anglais sont parlés par l’une et l’autre moitié de la population. Les Seychelles sontainsi le pays le moins francophone de la région étudiée.Dès l’indépendance, le gouvernement a eu la volonté d’offrir une scolarisation pour tous(Education for All, Education for Life), dans un but de développement social etéconomique. L’école est gratuite de la maternelle au secondaire et obligatoire jusqu’à 16ans. Le taux d’alphabétisation des seychellois est de 96%. [28] 2. Les indicateurs de santéLes objectifs du millénaire pour le développement, proposés en 2009 par lOrganisationMondiale de la Santé ont été adoptés par les 191 états-membres. Afin de déterminer lesprogrès entrepris, des indicateurs ont été mis en place et sont régulièrement publiés. Cechapitre se base notamment sur le rapport de 2011 de l’OMS, repris dans un tableausynthétique présenté en Annexe 3. [29-31]Un formulaire de recueil d’indicateurs de santé et de statistiques des principaux hôpitauxde la région a été envoyé par voie postale puis informatique. Quatre établissements sur six(le Victoria Mahe Hospital, le CHN El Maarouf, le CH de Mamoudzou et l’HJRA) ontretourné ce formulaire. Les deux autres établissements (HJRB et Doctor Jeetoo Hospital)ne l’ont pas fait malgré nos relances fréquentes. 41
  42. 42. 2.1. Les ComoresL’Union des Comores présente des indicateurs de santé et une prévalence de pathologiesinfectieuses d’un pays en voie de développement.La population est très jeune avec un âge médian de 21 ans et 42% de la population âgée demoins de 15 ans. Le taux de natalité est élevé (37,5‰). L’indice de fécondité par femmeest de 4. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 60 ans.Le taux de mortalité adulte est de 25,7‰. Les deux principales causes de mortalité auxComores sont le paludisme (9% des décès) et la périnatalité (8% des décès). Lespathologies infectieuses les plus courantes sont les diarrhées, les infections respiratoiresbasses (dont la tuberculose) et la rougeole. Elles représentent en tout 22% des décès. Lespathologies neuro-cardiovasculaires (incluant infarctus du myocarde et accidentsvasculaires cérébraux) comptent pour moins de 10% des décès. La traumatologie routièrereprésente 3% de la mortalité.La mortalité des enfants de moins de cinq ans était de 70‰ pour lannée 2005. En 1990,elle était aux alentours de 120‰. La mortalité maternelle, importante, est de 340 pour100.000 naissances vivantes.La prévalence du SIDA est de 0,1% chez les adultes de 15 à 49 ans. Elle est très faiblecomparée aux pays africains voisins. Ceci est probablement dû à la protection relativeconférée par l’insularité. La mortalité due au VIH/SIDA n’est que de 1,3%. Pourtantl’OMS fait état d’un accroissement annuel moyen de plus de 30% et demande donc la miseen place d’un programme de lutte contre ce virus qui se propage de façon lente maissûre. [32] 2.2. MadagascarLes indicateurs de santé de Madagascar, de même que ceux des Comores, reflètent un paysen voie de développement.La population malgache, forte de 19 millions d’habitants, est une population jeune, enpleine croissance, avec un taux de natalité de 41,4‰ et un indice de fécondité de 5,6enfants par femme. L’espérance de vie à la naissance, pour les deux sexes, est de 60 ansseulement. Le taux de mortalité adulte est de 23,6% avec, comme principales causes demortalité, les infections respiratoires (de l’ordre de 15%) et le paludisme (11%).Le taux de mortalité par traumatisme est élevé, avec 76 décès par traumatisme pour100.000 habitants. Le taux de mortalité par accident de la voie publique est très important :il est évalué à plus de 30 pour 100.000 habitants (0,5% des décès). 42
  43. 43. Le taux de mortalité maternelle est de 440 pour 100.000 naissances et le taux de mortalitéinfantile (pour les enfants de moins de cinq ans) est de 58 pour 1.000 naissances vivantes.Malgré une faible prévalence de la contraception, la prévalence du VIH n’est que de 0,2%.Ceci est possiblement dû, de même que pour les Comores, à sa protection géographiquemais aussi à une très probable sous-estimation de la prévalence. Le taux de mortalité dueau VIH/SIDA n’est que de 8,6 pour 100.000 habitants. [32]Une grande part de médecine traditionnelle est toujours en vigueur. Elle repose surl’utilisation d’herbes médicinales, héritage de la tradition malgache ou chinoise. De même,de nombreuses sages-femmes pratiquent l’accouchement de manière traditionnelle audomicile. [33] 2.3. MauriceL’état sanitaire de Maurice est garanti par une volonté gouvernementale de permettre unedistribution d’eau potable généralisée, une alimentation correcte et un surtout un accèspossible aux services médicaux pour la totalité de la population.Maurice présente actuellement des statistiques relativement similaires à celles avancées parles pays développés. Par exemple, l’indice de fécondité a chuté de 5,11% vers le milieu desannées 60 à 1,9% en 2005.La population mauricienne est de près de 1,3 millions d’habitants avec, tout de même,23,7% de jeunes de moins de 15 ans. Le taux de natalité est de 15,1‰. L’âge médian est de32 ans. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 73 ans. [9]La mortalité est encore excessive avec un taux de mortalité adulte de 16 pour 100.000habitants. Les principales causes de mortalité sont les maladies cardiovasculaires (del’ordre de 25%), le diabète (5%) et les AVC (4%). Le taux de mortalité par traumatisme estde 12 pour 100.000 habitants. [29,32]Il n’a pas été déploré de mortalité due au paludisme ces dernières années. Le dernier cas depaludisme autochtone à Maurice a été enregistré en 1997. La dernière épidémie de Dengueremonte aux années 1977-1978, contemporaine à celle de La Réunion.Le taux de mortalité maternelle est de 36 pour 100.000 naissances, soit un taux bien moinsélevé que pour les Comores et Madagascar. Le taux de mortalité des enfants de moins decinq ans est de 15 pour 1.000 naissances vivantes. Le taux de couverture vaccinale estsupérieur à 85%. 43
  44. 44. La prévalence du VIH dans la population est faible, de l’ordre de 1%, avec un taux demortalité spécifique dû au SIDA de 28 pour 100.000 habitants. L’usage de droguesintraveineuses représente le mode de transmission le plus important. [34,35] 2.4. La RéunionLa population réunionnaise est plus jeune que la population de France métropolitaine avecun âge médian de 27,7 ans (contre 40 ans environ) et un indice de fécondité de 2,43 enfantspar femme (contre 1,89). La forte croissance de la population est due à 94% à l’excédentnaturel (solde des naissances et des décès) et pour le reste au solde migratoire positif. Elleindique une transition démographique encore inachevée.Le taux de natalité, en baisse constante, reste supérieur à celui de la France métropolitaine(19‰ contre 12,7‰), ce qui résulte d’un taux de fécondité plus important mais aussi de laproportion plus importante de femmes réunionnaises en âge de procréer.L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 76,4 ans. L’amélioration ducontexte sanitaire et social de La Réunion à partir du milieu du 20ème siècle, a permis uneaugmentation spectaculaire de l’espérance de vie (50,4 ans entre 1951 et 1955) avec desgains annuels d’une année durant les décennies 1950 et 1960. [29,36]Le taux de mortalité infantile et maternelle et le taux spécifique de mortalité partraumatisme sont proches de ceux de l’ensemble du pays. De même, les taux de mortalitédue au VIH/SIDA et au paludisme sont proches des statistiques nationales. La prévalencedu SIDA à La Réunion était de moins de 0,1% en 2009, contre 0,4% en Francemétropolitaine. Il existe, tout comme en France métropolitaine, une recrudescence de casde syphilis. De plus, des cas de syphilis néonatale ont été décrits à partir de 2008, ayantmotivé un dépistage systématique chez les femmes enceintes.Le taux de mortalité global est très inférieur à la France métropolitaine (5,3‰ contre9,2‰), exclusivement du fait de la jeunesse de la population réunionnaise. Les principalescauses de décès sont celles observées dans les pays développés (pathologiescardiovasculaires, respiratoires et tumorales). En 2007, les taux de mortalité par cause parrapport à la France métropolitaine montraient une surmortalité générale réunionnaise deplus 15% pour les hommes et de plus 22% pour les femmes. Cette surmortalité a pourtantnettement baissé : elle était respectivement de plus 52% et de plus 40% en 2000. La plusgrande surmortalité est celle du diabète sucré pour les femmes (quatre fois supérieure) etdes conséquences de l’abus d’alcool pour les hommes (trois fois plus). La surmortalité parasthme est également importante (près de quatre fois plus, hommes et femmes confondus).On retiendra enfin une surmortalité par homicide (4,6 fois plus qu’en Francemétropolitaine pour les hommes). 44
  45. 45. La population adulte réunionnaise est davantage concernée par les problèmes d’obésité quela population adulte française. Des résultats de 2003 avancent une prévalence d’environ35% de réunionnais en surpoids et de 15% de réunionnais obèses contre respectivement30% et 11% au niveau national.La Réunion est l’un des départements français les plus touchés par le diabète. Une enquêteréalisée entre 1999 et 2001 par l’INSERM estimait la prévalence du diabète à environ 10%de la population réunionnaise, soit une prévalence plus de trois fois supérieure à celleconstatée en France métropolitaine. De plus, 33% des diabétiques sont dialysés, contre20% en France Métropolitaine. [37]Il est à noter que la consommation d’alcool est moins élevée qu’en France métropolitainemais que les conduites à risque sont plus importantes (avec notamment un plus grandnombre de décès par accident de la voie publique mettant en jeu une consommationalcoolique). De même, les chutes sont à l’origine d’un grand nombre de décès évitables. 2.5. MayotteMayotte présente une population jeune avec un fort accroissement naturel. En 2007, le tauxde natalité était de 41‰ et le taux de mortalité était faible, de l’ordre de 3‰. La populationmahoraise a ainsi doublé en 20 ans. 70% des mahorais sont âgés de moins de 30 ans.L’espérance de vie à la naissance est de 73 ans, identique pour les hommes et pour lesfemmes. Figure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007 Source : INSEE [39] 45
  46. 46. Les principales causes de mortalité sont les suivantes : 1. les maladies cardiovasculaires (560 pour 100.000 habitants), 2. les pathologies infectieuses et parasitaires (45 pour 100.000 habitants), 3. le diabète (plus élevé encore qu’à La Réunion), 4. l’asthme (17 pour 100.000 habitants, contre 6 pour 100.000 à La Réunion),Les taux de mortalité spécifiques pour les pathologies tumorales et l’alcoolisme chroniquesont plus faibles qu’à La Réunion. La mortalité spécifique lors de la grossesse ou en post-partum est de 3 pour 100.000 femmes. Les accidents de transports et les suicidesconcernent principalement les hommes (respectivement 13 et 12,7 pour 100.000).L’analyse des taux comparatifs indique une surmortalité importante par rapport à la Francemétropolitaine. Cela concerne principalement les maladies infectieuses (deux fois pluspour les hommes et quatre fois plus pour les femmes), le diabète (respectivement trois etsept fois plus), les maladies de l’appareil circulatoire (deux et trois fois plus), lescomplications de la grossesse et les accouchements (1,5 fois plus).Malgré des progrès notoires, Mayotte connaît encore un retard de développement sanitaire.Les maladies transmissibles tropicales constituent un problème de santé publique. En 2008,411 nouveaux cas de paludisme ont été déclarés. Ces cas sont toutefois en nettediminution. 16 nouveaux cas de SIDA et 57 nouveaux cas de lèpre ont également étédéclarés. Mayotte est le seul territoire français avec ce niveau d’endémie pour la lèpre.L’accès inégal à l’eau potable a un fort retentissement sur la morbidité liée aux gastro-entérites, surtout chez les enfants. L’absence d’assainissement et les lents progrès enmatière de gestion des ordures ménagères maintiennent le risque de typhoïde et deleptospirose (83 cas en 2009).Les mouvements de population depuis les îles voisines sont également des facteursdéterminants dans la prise en compte des risques de développement des maladiesépidémiques. En 2006, plus de 7.000 cas de chikungunya ont été comptabilisés à Mayotte.La Fièvre de la Vallée du Rift a été retrouvée en 2005. Son apparition est probablementdue au cheptel clandestin en provenance des Comores.Du fait d’une modification notable de l’alimentation, une part très importante de lapopulation mahoraise est en surpoids ou obèse (52% des hommes et 79% des femmes).Pourtant, la malnutrition touche de nombreux enfants (pour la plupart des nourrissonsaprès la phase de sevrage). Le diabète de type II touche plus de 10% de la populationadulte mahoraise (20% des plus de 60 ans). [38]La consommation d’alcool et de tabac est plus faible qu’à La Réunion, du fait d’un interditreligieux de ces deux substances addictives mais est en constante et forte progression,principalement chez les jeunes. Les accidents de la voie publique et les accidents 46
  47. 47. domestiques (notamment les brulures, fréquentes chez les jeunes enfants et dues auxconditions précaires de préparation des aliments) sont les deux premières causes demortalité évitable. [39] 2.6. SeychellesLes populations seychelloise et mauricienne présentent beaucoup de similitudesdémographiques : les seychellois bénéficient d’une espérance de vie à la naissance de 73ans et ont un taux de natalité de 16‰ avec un taux d’accroissement naturel de 10‰. Demême que pour Maurice, l’indice de fécondité a fortement baissé (2,1% en 2005 contreprès de 7% en 1966). Il est actuellement de 1,7%. [9]Le taux de mortalité à l’âge adulte est de 16,9‰ avec les pathologies dégénératives aupremier plan : maladies cardiovasculaires (26%), diabète (5%) et AVC (4%). Lestraumatismes sont responsables de 48 décès pour 100.000 habitants. Ce nombre est troisfois plus élevé qu’à Maurice. Ceci est principalement dû à un taux de mortalité paraccident de la voie publique plus important aux Seychelles. Il n’existe aucun décèsimputable au paludisme.La prévalence du VIH et le taux de mortalité due au VIH/SIDA sont peu connus. Il est faitétat d’une première contamination par le VIH en 1992 et de 18 cas confirmés en 1996. LeVIH/SIDA et la leptospirose sont les deux principaux enjeux de santé publique auxSeychelles. [40]Toutefois, la transition socio-économique et les améliorations dans le domaine de la santépublique ont inversé les taux de mortalité spécifiques : la mortalité due aux pathologiesinfectieuses a significativement diminué et la mortalité due aux maladies cardiovasculaireset aux pathologies cancéreuses a augmenté de manière significative. 47
  48. 48. Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles D’après Shamlaye et al. [41]Le taux de mortalité maternelle n’est pas connu officiellement. Il varierait entre 65 et 130pour 100.000 naissances. La mortalité des moins de cinq ans est faible avec 10 décès pour1.000 naissances vivantes. Le pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifién’est pas connu mais est probablement relativement élevé. L’IVG n’est autorisé que pourraison maternelle. Par exemple, 556 interruptions de grossesse ont été pratiquées à Victoriaen 2010 (nombre en légère augmentation depuis 1990).La Santé a toujours été une des grandes priorités des autorités seychelloises et s’est doncaméliorée de façon significative au cours des trente dernières années. [32,41] 3. L’organisation sanitaireL’organisation sanitaire d’un pays comporte l’ensemble des organisations, des institutionset des ressources dont le but est d’améliorer la santé. Ce chapitre comprend une descriptionnon exhaustive de la démographie médicale, de l’accès aux soins des populations et del’organisation des hôpitaux partenaires de la coopération. Il s’agit : 1. du Centre Hospitalier El Maarouf, situé sur Grande Comore, à Moroni, 2. des deux principaux hôpitaux publics d’Antananarivo à Madagascar, l’Hôpital JR Befelatanana et l’HJRA, 3. du Doctor Jeetoo Hospital, à Port-Louis, Maurice, 4. du CHU de La Réunion, 5. du Centre Hospitalier de Mamoudzou, à Mayotte, 6. du Victoria Hospital à Mahé, aux Seychelles. 48

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