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Université Bordeaux 2
                          U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES


  Année 2011-2012                                                                                 N° 34



                          THESE pour l’obtention du
                 DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

                                Présentée et soutenue publiquement

                                          Par Nicolas RIBET

                             Né le 7 septembre 1977 à Reims (Marne)

                                            Le 21 mai 2012




          Comparaison des systèmes de santé et actions de
          coopération en médecine d’urgence dans les pays
            francophones du Sud-ouest de l’océan Indien



                                         Directeur de thèse
                                  M. le Docteur Arnaud BOURDE




                                                  Jury

M. le Professeur François SZTARK ..................................................... Président du Jury
M. le Professeur Jean-Louis BARAT ................................................... Membre du Jury
M. le Docteur Henri de CLERMONT-GALLERANDE ....................... Rapporteur
M. le Docteur Xavier COMBES........................................................... Membre du Jury
M. le Docteur Arnaud BOURDE.......................................................... Membre du Jury
Que vos rapports d'amitié soient comme les rapports de la bouche et de la main : quand la
main a mal, la bouche souffle dessus ; et quand la bouche a mal, c'est la main qui la frotte

                                                                        Proverbe malgache
A nos juges

A Monsieur le Professeur François Sztark
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Chef de pôle d’Anesthésie-Réanimation
Chef de service d’Anesthésie-Réanimation I
Hôpital Pellegrin
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Directeur du Département des Affaires Européennes et des Relations Internationales,
Université Bordeaux Segalen
Président du Jury




Vous me faites l’honneur de présider cette soutenance de thèse et je vous en suis
particulièrement reconnaissant.

Veuillez recevoir mes plus vifs remerciements et l’expression de mon plus profond respect.




                                                                                        3
A Monsieur le Professeur Jean-Louis Barat
Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
Service de Médecine Nucléaire
Hôpital Haut-Lévêque
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Directeur du Département de Formations dans les DOM-TOM, Université Bordeaux
Segalen
Membre du jury




Vous me faites l’honneur de juger ce travail de thèse et je vous en suis profondément
reconnaissant.

Soyez assuré de tout mon respect.




                                                                                   4
A Monsieur le Docteur Henri de Clermont-Gallerande
Maître de Conférences des Universités-Praticien Hospitalier
Service de Médecine Nucléaire
Hôpital Pellegrin
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Rapporteur et Membre du jury




Vous me faites l’honneur d’être le rapporteur de ce travail de thèse et je vous en suis très
reconnaissant.

Je vous remercie de vos encouragements et de l’enthousiasme que vous avez montré à la
lecture de cette thèse.




                                                                                          5
A Monsieur le Docteur Xavier Combes
Praticien Hospitalier
Service d’Accueil des Urgences-SAMU de La Réunion
Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion
Membre du jury




Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en acceptant de juger cette thèse et je
vous en suis très reconnaissant.

Votre expertise et votre professionnalisme sont pour moi un grand exemple.

Veuillez recevoir l’expression de mon plus grand respect.




                                                                                          6
A Monsieur le Docteur Arnaud Bourdé
Praticien Hospitalier
Chef de pôle de Médecine d'Urgence-Grands Brulés-Anesthésie-Réanimation
Chef de service des Urgences-SAMU de La Réunion
Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion
Directeur de thèse et Membre du jury




Vous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse et je vous en suis particulièrement
reconnaissant.

Je vous remercie de vos encouragements, de votre lecture critique et de votre disponibilité
au cours de ces mois de recherche et de rédaction.

Merci également de m’avoir permis de découvrir cette région magnifique et les acteurs
intrépides de la médecine d’urgence de ces pays. Cela a été, et est, pour moi une
expérience humaine et scientifique marquante.




                                                                                           7
Dédicace

A mon épouse, qui m’a soutenu depuis mes premiers pas dans cette grande aventure et qui
m’a permis d’être ce que je suis aujourd’hui… Merci de ton amour et de ton immense
patience. Un grand merci pour ta relecture avisée !

A mes quatre garçons, Alban, Samuel, Eliott et Antonin, qui sont ma joie de vivre
quotidienne.




                                                                                     8
Remerciements

Je tiens à remercier chaleureusement tous les professionnels de santé de la région
rencontrés au fil de ces mois de recherche et d’entretiens et qui ont permis l’aboutissement
de ce travail.

Dr Ibrahim Djabir, Pr Raveloson Tsiry, Dr Nosy Rasolofohanitrininosy, les membres du
bureau de l'AMUM, l'équipe des urgences de l’HJRA et de Befelatanana, l’équipe du
service de soins intensifs du Victoria Mahe Hospital, Dr Dominique Polycarpe, Pr
Dominique Pateron, Dr François Hervé, Dr Xavier Combes, Dr Matthieu Guillotin, Dr
Jean-Marie Berthézène, Dr Cyrille Aubert, Dr Frédéric Nativel, Dr Jean-Dirk Harms, Mme
Tamara Kuhbier, Mme Geneviève Courtois, Mme Paule Oddou, Mme Abedha Kherodin,
Dr David Serrano, Dr Govinden Ayassamy, Dr Pascale Guiraud, M. Pedro Do Monte, Dr
Philippe Durasnel, M. Joachim Didon, Dr Kenneth Henriette, Dr Mohamed Ahmed Abdou,
Mme Martine Agard et M. Rodolphe Robert : merci de votre aide précieuse !




A mes collègues du service des Urgences-SAMU de La Réunion, merci de m’avoir donné
l’envie de pratiquer la médecine d’urgence et de m’avoir accueilli parmi vous.

A mes parents et mes sœurs.

A mes amis, d’ici et d’ailleurs.




                                                                                          9
Table des matières

Liste des figures ...............................................................................................................13
Liste des tableaux ............................................................................................................14
Index des abréviations......................................................................................................15
Introduction .....................................................................................................................18
I Les pays concernés ........................................................................................................20
  1. La région Sud-ouest de l’océan Indien ......................................................................20
    1.1. Les Comores .......................................................................................................22
      1.1.1. Géographie ...................................................................................................23
      1.1.2. Histoire et liens avec la France .....................................................................24
      1.1.3. Religion ........................................................................................................25
      1.1.4. Economie .....................................................................................................25
      1.1.5. Education .....................................................................................................26
    1.2. Madagascar.........................................................................................................26
      1.2.1. Géographie ...................................................................................................27
      1.2.2. Population ....................................................................................................27
      1.2.3 Histoire et liens avec la France ......................................................................28
      1.2.4. Religion ........................................................................................................28
      1.2.5. Economie .....................................................................................................29
      1.2.6. Education .....................................................................................................29
    1.3. Maurice ..............................................................................................................29
      1.3.1. Géographie ...................................................................................................30
      1.3.2. Population et histoire ....................................................................................31
      1.3.3. Liens avec la France .....................................................................................31
      1.3.4. Religion ........................................................................................................32
      1.3.5. Economie .....................................................................................................32
      1.3.6. Education .....................................................................................................32
    1.4. La Réunion .........................................................................................................32
      1.4.1. Géographie ...................................................................................................33
      1.4.2. Population et histoire ....................................................................................34
      1.4.3. Religion ........................................................................................................34
      1.4.4. Economie .....................................................................................................35
      1.4.5. Education .....................................................................................................35
    1.5. Mayotte ..............................................................................................................35
      1.5.1. Géographie ...................................................................................................36
      1.5.2. Population et histoire ....................................................................................37
      1.5.3. Economie .....................................................................................................37
      1.5.4. Education .....................................................................................................38
    1.6. Seychelles...........................................................................................................38
      1.6.1. Géographie ...................................................................................................39
      1.6.2. Population et histoire ....................................................................................40
      1.6.3. Liens avec la France .....................................................................................40
      1.6.4. Religion ........................................................................................................40
      1.6.5. Economie .....................................................................................................41
      1.6.6. Education .....................................................................................................41
  2. Les indicateurs de santé ............................................................................................41
    2.1. Les Comores .......................................................................................................42
                                                                                                                                10
2.2. Madagascar.........................................................................................................42
     2.3. Maurice ..............................................................................................................43
     2.4. La Réunion .........................................................................................................44
     2.5. Mayotte ..............................................................................................................45
     2.6. Seychelles...........................................................................................................47
   3. L’organisation sanitaire.............................................................................................48
     3.1. Les Comores .......................................................................................................49
       3.1.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................49
       3.1.2. Démographie médicale .................................................................................49
       3.1.3. Le Centre Hospitalier National El Maarouf ...................................................50
       3.1.4. Système préhospitalier ..................................................................................52
       3.1.5. Economie de la Santé....................................................................................52
     3.2. Madagascar.........................................................................................................53
       3.2.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................53
       3.2.2. Démographie médicale .................................................................................53
       3.2.3. L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona .............................................54
       3.2.4. L’Hôpital Général de Befelatanana ...............................................................55
       3.2.5. Transport pré et interhospitalier ....................................................................56
       3.2.6. Economie de la Santé....................................................................................56
     3.3. Maurice ..............................................................................................................57
       3.3.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................57
       3.3.2. Démographie médicale .................................................................................57
       3.3.3. Le Doctor Jeetoo Hospital.............................................................................58
       3.3.4. Système de soins préhospitalier ....................................................................59
       3.3.5. Economie de la Santé....................................................................................59
     3.4. La Réunion .........................................................................................................59
       3.4.1. Organisation régionale ..................................................................................59
       3.4.2. Démographie médicale .................................................................................60
       3.4.3. Le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion .......................................61
       3.4.4. Economie de la Santé....................................................................................63
     3.5. Mayotte ..............................................................................................................64
       3.5.1. Organisation départementale .........................................................................64
       3.5.2. Démographie médicale .................................................................................64
       3.5.3. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou ...........................................................64
       3.5.4. Transport préhospitalier ................................................................................65
       3.5.5. Evacuations sanitaires ...................................................................................65
       3.5.6. Economie de la Santé....................................................................................66
     3.6. Seychelles...........................................................................................................66
       3.6.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................66
       3.6.2. Démographie médicale .................................................................................67
       3.6.3. Le Victoria Mahe Hospital ............................................................................67
       3.6.4. Transport pré et interhospitalier ....................................................................68
       3.6.5. Economie de la Santé....................................................................................69
II L’organisation de la médecine d’urgence ......................................................................70
   1. Les services d’urgence ..............................................................................................70
     1.1. Urgences du CHN El Maarouf à Moroni, Grande Comore ..................................70
     1.2. Urgences de l’Hôpital J. Ravoahangy Andrianavalona à Antananarivo,
     Madagascar ...............................................................................................................73


                                                                                                                              11
1.3. Urgences de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana à Antananarivo, Madagascar
      ..................................................................................................................................75
     1.4. Urgences du Doctor Jeetoo Hospital à Port-Louis, Maurice.................................78
     1.5. Le SAMU de Maurice.........................................................................................78
     1.6. Urgences-SAMU du CHU de La Réunion ...........................................................81
         1.6.1. Urgences du CHRU Félix Guyon, site de Saint-Denis ...................................81
         1.6.2. SAMU de La Réunion ..................................................................................83
     1.7. Urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte ...................................86
     1.8. Urgences du Victoria Mahe Hospital à Mahé, Seychelles ....................................87
   2. La formation à la médecine d’urgence.......................................................................89
     2.1. Les Comores .......................................................................................................89
     2.2. Madagascar.........................................................................................................91
     2.3. Maurice ..............................................................................................................92
     2.4. La Réunion .........................................................................................................93
     2.5. Mayotte ..............................................................................................................95
     2.6. Seychelles...........................................................................................................96
   3. La médecine de catastrophe ......................................................................................97
     3.1. Les Comores .......................................................................................................97
     3.2. Madagascar.........................................................................................................98
     3.3. Maurice ............................................................................................................ 101
     3.4. La Réunion et Mayotte...................................................................................... 101
     3.5. Seychelles......................................................................................................... 103
III Les actions de coopération développées .................................................................... 105
   1. Le projet PARMU................................................................................................... 105
   2. Le SAMU de l’île Maurice...................................................................................... 108
   3. Le Projet URSIDA-COI .......................................................................................... 110
   4. Le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de l’océan Indien ............................... 112
     4.1. Les actions en cours .......................................................................................... 113
         4.1.1. Actions de partenariat avec le CHN El Maarouf .......................................... 113
         4.1.2. Actions de partenariat avec les hôpitaux d’Antananarivo ............................ 115
         4.1.3. Actions de partenariat avec le SAMU de Maurice ....................................... 117
         4.1.4. Actions de partenariat avec le Victoria Mahe Hospital ................................ 119
         4.1.5. Les premières Journées Francophones de Médecine d’Urgence de l’océan
         Indien ................................................................................................................... 120
     4.2. L’avenir et la pérennisation du réseau ............................................................... 120
         4.2.1. Le financement du REMU-COI .................................................................. 120
         4.2.2. Enjeux de la coopération internationale....................................................... 121
Conclusion ..................................................................................................................... 124
Bibliographie ................................................................................................................. 125
Annexes ......................................................................................................................... 134
Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées.................................................................... 134
Annexe 2 : Tableau de recueil d’indicateurs de santé...................................................... 135
Annexe 3 : Statistiques et indicateurs de santé 2011 ....................................................... 136
Annexe 4 : Services d’urgences des capitales de la région Sud-ouest de l’océan Indien .. 137
Annexe 5 : Dossier Patient du SAMU de Maurice .......................................................... 138
Annexe 6 : Epidémiologie des catastrophes dans le Sud-ouest de l’océan Indien ............ 139
Annexe 7 : Dossier médical unique CHU Antananarivo ................................................. 141
Annexe 8 : Lettre de remerciement de l’AMUM ............................................................ 145


                                                                                                                                      12
Liste des figures

Figure 1 :    La région Sud-ouest de l’océan Indien
Figure 2 :    L’archipel des Comores
Figure 3 :    Carte topographique de Madagascar
Figure 4 :    Carte topographique de Maurice et Rodrigues
Figure 5 :    Carte topographique de La Réunion
Figure 6 :    Carte topographique de Mayotte
Figure 7 :    L’archipel des Seychelles
Figure 8 :    Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007
Figure 9 :    Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles
Figure 10 :   Photographie de l’entrée principale de l’Hôpital El Maarouf
Figure 11 :   Photographie de l’entrée principale de l’HJRA
Figure 12 :   Photographie de l’entrée des urgences de l’HJR Befelatanana
Figure 13 :   Photographie du Doctor Jeetoo Hospital, en cours de rénovation
Figure 14 :   Densité médicale de médecins généralistes libéraux à La Réunion
Figure 15 :   Localisation des établissements du CHU de La Réunion
Figure 16 :   Vue du CHRU Félix Guyon
Figure 17 :   Vue de l’entrée des urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou
Figure 18 :   Vue du Victoria Mahe Hospital
Figure 19 :   Salle d’intervention du bloc opératoire des urgences de l’HJRA
Figure 20 :   Salle d'accueil des Urgences de l'HJRA
Figure 21 :   Box d’examen, urgences de l’HJRB
Figure 22 :   Salle de régulation du SAMU de Maurice
Figure 23 :   Activité 2007 du SMUR de l’hôpital de Nehru à Belle-Rose
Figure 24 :   Salle d’Accueil des Urgences Vitales du CHRU Félix Guyon
Figure 25 :   Activité du SMUR de Saint-Denis de La Réunion
Figure 26 :   Salle de régulation du SAMU de La Réunion
Figure 27 :   Evolution du nombre d’affaires traitées par le SAMU de La Réunion
Figure 28 :   Salle de soins des urgences du Victoria Hospital
Figure 29 :   Saison cyclonique 2011-2012 dans la zone Sud-ouest de l’océan Indien




                                                                                     13
Liste des tableaux

Tableau I :     Evolution et formation du personnel médical et paramédical au CHN

Tableau II :    Stages et objectifs des infirmiers et médecins comoriens validant le DU de
                Médecine d’Urgence

Tableau III :   Catastrophes naturelles à Madagascar entre 1900 et 2012

Tableau IV :    Nombre de professionnels formés par le projet PARMU

Tableau V :     Répartition du budget initial du PARMU par pays

Tableau VI :    Activité du SAMU de Maurice pour l’année 2007

Tableau VII :   Répartition des dépenses du projet URSIDA

Tableau VIII : Nombre de professionnels formés par le projet URSIDA




                                                                                       14
Index des abréviations

AFD :       Agence Française de Développement
AFGSU :     Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence
AFS :       Attestation de Formation Spécialisée
AMUM :      Association des Médecins Urgentistes de Madagascar
AR :        Anesthésie-Réanimation
ARM :       Assistant de Régulation Médicale
ARS :       Agence Régionale de Santé
AS :        Aide-Soignant
ASH :       Agent des Services Hospitaliers
AVC :       Accident Vasculaire Cérébral
BAVU :      Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle
CAFISAR :   Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Infirmiers Spécialisés en Anesthésie-
            Réanimation
CAMU :      CApacité de Médecine d’Urgence
CCMU :      Classification Clinique des Malades des Urgences
CESU :      Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence
CHD :       Centre Hospitalier Départemental
CHM :       Centre Hospitalier de Mamoudzou
CHN :       Centre Hospitalier National
CHR :       Centre Hospitalier Régional
CHU :       Centre Hospitalier Universitaire
CICID :     Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du
            Développement
CIRE :      Cellule Interrégionale d’Epidémiologie
CMU(-C) :   Couverture Maladie Universelle (Complémentaire)
CODIS :     Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours
COI :       Commission de l’Océan Indien
CROSS :     Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage
CRRA :      Centre de Réception et de Régulation des Appels
CTA :       Centre de Traitement des Alertes
DASS :      Direction des Affaires Sanitaires et Sociales
DCEM :      Deuxième Cycle des Etudes Médicales
DES(C) :    Diplôme d’Études Spécialisées (Complémentaires)
DGCID :     Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement
DGOS :      Direction Générale de l’Offre de Soins
DRASS :     Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DU :        Diplôme Universitaire
EBM :       Evidence-Based Medicine
EPS :       Etablissement Public de Santé
EPU :       Enseignement Post-Universitaire
                                                                                    15
EVASAN :   EVAcuation SANitaire
FAST :     Focused Assessment with Sonography in Trauma
FFI :      Faisant Fonction d’Interne
FHF :      Fédération Hospitalière de France
FMC :      Formation Médicale Continue
GHER :     Groupe Hospitalier Est Réunion
GHSR :     Groupe Hospitalier Sud Réunion
HJRA :     Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona
HJRB :     Hôpital Joseph Raseta Befelatanana
IADE :     Infirmier Anesthésiste Diplômé d’État
IBODE :    Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’État
IDE :      Infirmier Diplômé d’État
IFP :      Institut de Formation des Personnels de santé
IFSI :     Institut de Formation en Soins Infirmiers
IRM :      Imagerie par Résonnance Magnétique
ISAR :     Infirmier Spécialisé en Anesthésie-Réanimation
MAE :      Ministère des Affaires Etrangères
MU :       Médecine d’Urgence
NRBC :     Nucléaire, Radiologique, Bactériologique et Chimique
OAP :      Œdème Aigu du Poumon
OMS :      Organisation Mondiale de la Santé
ONDAM :    Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie
ONG :      Organisation Non Gouvernementale
ONU :      Organisation des Nations Unies
ORSEC :    Organisation de la Réponse de SEcurité Civile
PARM :     Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale
PARMU :    Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine
           d’Urgence dans l’océan Indien
PASCO :    Projet d’Appui au secteur de la Santé aux COmores
PASS :     Permanence d’Accès aux Soins de Santé
PC :       Poste de Commandement
PCEM :     Premier Cycle des Etudes Médicales
PDS(A) :   Permanence Des Soins (Ambulatoires)
PGHM :     Peloton de Gendarmerie de Haute Montagne
PIB :      Produit Intérieur Brut
PMA :      Poste Médical Avancé
PNAC :     Pharmacie Nationale Autonome des Comores
PRS :      Projet Régional de Santé
PSM :      Poste Sanitaire Mobile
PU-PH :    Professeur des Universités-Praticien Hospitalier
REMU-COI : REseau régional de Médecine d'Urgence des pays de la Commission Océan
           Indien
RMI :      Revenu Minimum d’Insertion
                                                                               16
RNB :      Revenu National Brut
RSA :      Revenu de Solidarité Active
SAG :      Section Aérienne de la Gendarmerie
SAMU :     Service d’Aide Médicale Urgente
SASPAS :   Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé
SA(T)U :   Service d’Accueil (et de Traitement) des Urgences
SDIS :     Service Départemental d’Incendie et de Secours
SFMU :     Société Française de Médecine d’Urgence
SIDA :     Syndrome d’Immunodéficience Acquise
SMUR :     Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SROS :     Schéma Régional d'Organisation de Soins
SSR-NH :   Sir Seewoosagur Ramgoolam – National Hospital
SSU:       Secours et Soins d’Urgence
TAAF :     Terres Australes et Antarctiques Françaises
TCEM :     Troisième Cycle des Etudes Médicales
TDM :      Tomodensitométrie
TIIH :     Transfert Infirmier Inter Hospitalier
UFR :      Unité de Formation et de Recherche
UHCD :     Unité d’Hospitalisation de Courte Durée
UNESCO :   United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
URSIDA :   Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise
           en charge des URgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA
USAIM:     University of Seychelles American Institute of Medicine
USD :      United States Dollar
VIH :      Virus de l’Immunodéficience Humaine
VTS :      Véhicule de Transport Sanitaire




                                                                                17
Introduction

La région Sud-ouest de l’océan Indien comprend les pays francophones suivants : les
Comores, Madagascar, l’île Maurice, les Seychelles et la France (représentée par deux
Départements d’Outre-mer que sont La Réunion et Mayotte). Ces pays, en plus de leur
proximité géographique, présentent tous des liens historiques, climatiques et linguistiques.

Pour autant, ils se différencient dans leur développement économique et sanitaire. En effet,
Madagascar et les Comores sont des pays très pauvres et peu développés. Leur système
sanitaire manque crucialement de moyens humains, matériels et financiers. Maurice et les
Seychelles affichent, au contraire, des indicateurs sanitaires et économiques de pays
intermédiaires. Les deux Départements d’Outre-mer français présentent, pour leur part, des
indicateurs d’un pays développé et une organisation sanitaire de pointe.

La médecine d’urgence, que l’on peut définir comme la médecine des premières heures, est
une spécialité jeune. Son rôle primordial dans un système de santé n’est pourtant plus à
démontrer. Les pays en voie de développement doivent bénéficier de cette spécialité. Les
responsables des pays concernés par ce travail de thèse comprennent la nécessité d’inclure
dans leur organisation sanitaire la formation de médecins urgentistes et d’améliorer
l’accueil des patients en urgence. L’organisation de la médecine d’urgence dans ces pays
peut donc tout à fait bénéficier de la coopération internationale. La place de la France
devient prépondérante.

L’Université Bordeaux Segalen est fortement engagée depuis de nombreuses années dans
l’organisation et l’appui aux formations médicales et paramédicales dispensées dans les
Départements et Territoires d’Outre-mer et dans les pays de la région océan Indien. Cette
coopération inclut le Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et
Médecine d’Urgence dans l’océan Indien (PARMU) et le projet d’Appui à la Commission
de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la lutte
contre l’infection à VIH/SIDA (URSIDA-COI) ainsi que la création du SAMU de
Maurice.

La place historique de l’Université Bordeaux Segalen dans la coopération et la formation
en médecine d'urgence pourrait être relayée par l’Université de La Réunion, en lien avec le
nouveau Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion. En effet, le CHU de La Réunion
se voit conférer un rôle majeur dans cette organisation de coopération naissante, de par sa
situation géographique et le statut reconnu de sa médecine de pointe.

Le SAMU de La Réunion est également depuis des années un acteur et un soutien majeur
des actions de coopération de la zone océan Indien. Ces actions concernent principalement
des projets de formation et d’appui sanitaire lors d’événements catastrophiques.

                                                                                         18
Un réseau informel de médecine d’urgence a été organisé sous l’impulsion des principaux
chefs de service des urgences de la région. Ce réseau s’est donné pour mission le
développement de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe dans les pays de
la COI. Il est coordonné par le SAMU 974 et reçoit l’appui du CHU de La Réunion.

Ce travail de thèse se base principalement sur la visite des services d’urgence et les
entretiens réalisés avec les acteurs de la médecine d’urgence des pays de la région ainsi
que sur les différents rapports officiels et internes des missions ou projets ayant eu lieu ces
20 dernières années. Il a pour objectif de définir la situation sanitaire en général et de la
médecine d’urgence en particulier des pays francophones de la région Sud-ouest de l’océan
Indien. Nous décrirons les différentes actions de partenariat entreprises et proposerons de
nouvelles perspectives de coopération.




                                                                                            19
I Les pays concernés


       1. La région Sud-ouest de l’océan Indien

Géographiquement, la région Sud-ouest de l'océan Indien telle que nous l’entendons
comprend Madagascar, l’archipel des Mascareignes (composé de l’île de La Réunion, de
l’île Maurice et de Rodrigues), l’archipel des Comores (qui s’entend comme l’Union des
Comores et Mayotte) et l’archipel des Seychelles. [1]

D’autres îles, appartenant à la France, de plus petite taille et habitées de façon ponctuelle
pour des missions scientifiques, sont connues sous le nom de Terres Australes et
Antarctiques Françaises (TAAF). Elles sont composées de l’archipel de Crozet, l’archipel
des Kerguelen, les îles Saint-Paul et Amsterdam, les îles éparses (Glorieuses, Juan de
Nova, Europa, Bassas de India et Tromelin) ainsi que Terre Adélie, située sur le continent
antarctique. Nous n’inclurons pas cette entité géographique dans ce travail.




                                                                                          20
Figure 1 : La région Sud-ouest de l’océan Indien
                         Crédit : http://enguerrand.gourong.free.fr/

Mayotte et La Réunion, appartenant à la France, sont considérées comme des pays
développés. Maurice et les Seychelles affichent des indicateurs et un développement
économique et sanitaire s’en rapprochant. Les Comores et Madagascar, au contraire, font
partie des pays les moins développés au niveau mondial. Pourtant, malgré les niveaux de
développement très différents, il existe de nombreux liens entre ces pays. Il s’agit de liens
géographiques, climatiques, historiques, économiques et linguistiques.

Tous ces états font partie de la Commission de l’Océan Indien, créée en 1984 et basée à
Maurice. La COI s'est donné la mission de promouvoir les échanges dans la région et
défendre l’intérêt de ses états-membres. En effet, ces derniers sont confrontés à l'isolement,
à l'étroitesse des marchés et présentent une vulnérabilité accrue face aux catastrophes
naturelles. La COI est particulièrement concernée par les thématiques liées à la protection
de l'environnement et à la gestion des ressources naturelles. La France participe pour 40%
au budget de la COI. La présidence tournante est assurée cette année par la France. [2]
                                                                                           21
De même, tous ces pays sont membres de l’Organisation Internationale de la
Francophonie, institution inter-étatique créée en 1970 dont les buts principaux sont le
soutien économique et culturel, le soutien de la démocratie et la prévention des conflits au
sein de l’espace francophone. Enfin, il est à noter que Maurice et les Seychelles font partie
du Commonwealth, organisation internationale anglophone visant au soutien mutuel vers
l’établissement de la démocratie et du développement. [3,4]

L’insularité est un autre point commun à souligner : Madagascar est immense mais n’en
reste pas moins, comme les autres pays de cette étude, une « île dans l’océan ». Cette
insularité contraint tous les pays à une autonomie minimale et à un échange obligé. Ces
pays font également tous face aux spécificités et aux risques d’un climat tropical. Citons en
premier lieu les cyclones ainsi que les fortes pluies, les inondations, les glissements de
terrain et les tsunamis.

Ces pays diffèrent donc surtout par leurs indicateurs économiques et sanitaires et leurs
systèmes de santé. Nous nous efforcerons de les détailler dans cette première partie.


               1.1. Les Comores

Le nom officiel de ce pays constitué de trois îles (Grande Comore, Anjouan et Mohéli) est
l’Union des Comores. Les trois langues officielles sont le français, l’arabe et le comorien.
Le comorien est en fait constitué de deux dialectes distincts, l'un anjouanais et mahorais et
l'autre grand-comorien et mohélien. Le français serait parlé couramment par 45% de la
population comorienne. L’islam est la religion officielle reconnue par l’état. L’unité
monétaire est le Franc des Comores.




                                                                                          22
Figure 2 : L’archipel des Comores
                           Crédit : CIA, The World Factbook


                     1.1.1. Géographie

L'archipel des Comores se situe au nord du canal du Mozambique, à égale distance entre le
continent africain et Madagascar. Sa superficie globale est de 2.000 km² environ et
comprend trois îles principales : Grande Comore (aussi nommée Ngazidja), Mohéli
(Mwali) et Anjouan (Nzuani). La capitale des Comores est Moroni, située sur l’île de
Grande Comore. [5]




                                                                                      23
Mayotte fait partie de l’archipel géographique mais pas de l’union des Comores puisqu’elle
a refusé son indépendance lors du référendum d'autodétermination de décembre 1974,
manifestant ainsi sa volonté de rester française. [6]

L'archipel résulte d'une activité volcanique ancienne. Les îles ont relativement peu de
relief. Le climat est tropical humide et l'archipel se situe sur la route des moussons. Il est
relativement épargné par les cyclones. L'été correspond à la saison des pluies, très chaude
et humide, et l'hiver est plus frais mais venteux. Grande Comore ne bénéficie pas de cours
d'eau du fait de la grande porosité de ses sols volcaniques. Malgré la forte pluviosité, les
habitants manquent d'eau douce. Une nappe phréatique est prélevée depuis le milieu des
années 70 et permet un apport d'eau douce à une grande partie de l'île.

Les îles de l’archipel des Comores sont toutes très proches. Seuls 115 kilomètres séparent
Anjouan de Mayotte, ce qui explique l’importante immigration par voie maritime vers le
territoire français. Cette dernière est régulièrement relayée par les médias français lors de
naufrage de kwassa-kwassa, les canots utilisés par les migrants pour se rendre à Mayotte
par voie navale de façon illégale. [7,8]


                      1.1.2. Histoire et liens avec la France

Le peuplement de l'archipel remonte au cinquième siècle et a été principalement composé
de populations africaines swahilies et arabes. Cela explique la grande tradition culturelle et
cultuelle islamique du pays, malgré une vague d'immigration portugaise au 15ème siècle.

Au 16ème siècle, certaines tribus malgaches et les pirates de la région ont multiplié les raids
et les pillages aux Comores. Le sultan a alors demandé protection aux français installés à
l’île Bourbon (La Réunion). En 1841, Mayotte est devenue officiellement Protectorat
français. Cela a ensuite été le cas pour les trois autres îles en 1866. La colonie de Mayotte,
qui englobait l’archipel des Comores, a par la suite été rattachée à la colonie de
Madagascar jusqu’en 1942. Après la seconde guerre mondiale, les Comores ont commencé
à acquérir une certaine autonomie administrative. Le statut de TOM a été accordé en 1958.
Les demandes d’autonomie ont afflué dès le début des années 60 et la France a organisé un
référendum en 1973 qui a abouti à la proclamation de l’indépendance des Comores l’année
suivante.

Dès le début de son autonomie, l’Union des Comores a été victime de coups d’état ou de
tentatives de coup qui ont affaibli son développement et ont provoqué une instabilité
politique.

En 2001, une nouvelle constitution de l’Union des Comores a été adoptée par référendum.
Cette constitution a créé un état fédéral composé de trois îles dotées d’une plus grande
autonomie. Une présidence tournante sur les trois îles a été instaurée. Elle change tous les
                                                                                            24
quatre ans. En 2007, des difficultés dans l’organisation d’élections locales à Anjouan ont
entrainé une contestation de la part du président de l’Union des Comores. Le colonel Bacar
a revendiqué sa victoire à l’élection locale et Anjouan est entrée en sécession. Des
affrontements ont eu lieu entre les forces armées locales et celles de l’Union en 2007 puis
en 2008. L’invasion militaire d’Anjouan de 2008 a été organisée avec l’appui logistique
des forces françaises. Anjouan souffre d’un isolement économique depuis sa déclaration de
sécession.

En 2010, la population totale des Comores était de 671.000 habitants. Les comoriens sont
surtout des ruraux avec près des deux tiers de la population vivant en campagne. [9]

Les villes principales sont Moroni (la capitale de l’Union, 40.000 habitants environ) et
Mutsamudu (20.000 habitants, situé sur l’île d’Anjouan). La densité est de 318 habitants
par km2, avec néanmoins de grandes disparités inter-îles (Mohéli n’accueille que 5% de la
population totale des Comores).


                      1.1.3. Religion

De par l'histoire du peuplement, les comoriens sont très majoritairement musulmans
sunnites (plus de 98%). Cette tradition religieuse confère aux dirigeants religieux (les
cadis) une place prépondérante dans la société. Les chrétiens représentent environ un pour
cent de la population.


                      1.1.4. Economie

Les Comores font partie des pays les plus pauvres du monde. Près de la moitié des
comoriens vivent en dessous du seuil de pauvreté. Le produit national brut par habitant
était de 640 dollars US en 2005 et les Comores étaient classées 193ème pays sur 215 selon
la Banque Mondiale. Le taux de chômage était officiellement de 13,5% mais il ne prenait
pas en compte l’inactivité des femmes de 40%. [10]

La principale source de richesse est représentée par l’agriculture et la pêche, activités le
plus souvent vivrières pratiquées par près de 80% de la population. Les industries
manufacturières se spécialisent dans la vanille, les parfums, les articles artisanaux et le
bois. Les exportations, en baisse chaque année, se font principalement vers la France et les
Etats-Unis alors que l'importation de riz, nourriture de base des comoriens, est importante.

Le revenu annuel des ménages était de 505 dollars US en 1995, pour des familles de six
personnes en moyenne. 46% des comoriens vivent avec moins de un dollar US par jour.
L’éducation représente en moyenne 4,2% du budget des ménages.


                                                                                         25
1.1.5. Education

La proportion de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire est de plus de
70% et plus de 40% des plus de 15 ans sont analphabètes (majoritairement des femmes).


              1.2. Madagascar

Le nom officiel de cette île-continent est la République de Madagascar. Sa capitale est
Antananarivo (anciennement, Tananarive).

Les langues officielles sont le malgache et le français. La très grande majorité de la
population parle uniquement le malgache. Seuls 5% des malgaches maitrisent parfaitement
le français. Il n’y a pas de religion d’état. L’unité monétaire est à nouveau l’Ariary, qui
avait été remplacé par le Franc Malgache jusqu'en 2003.




                      Figure 3 : Carte topographique de Madagascar
                          Crédit : University of Miami Libraries
                                                                                        26
1.2.1. Géographie

De loin la plus grande île de la région, puisque quatrième île du monde par sa superficie
(près de 600.000 km²), Madagascar mesure plus de 1.500 km du nord au sud et plus de 500
km d'est en ouest dans sa partie la plus large. [11]

Pays tropical dans son ensemble, l'île présente des reliefs complexes composés des Hautes
Terres centrales, d'une côte est étroite et, à l'ouest, de grandes plaines déboisées et d'une
côte dominée par le sable. On oppose souvent les hauts plateaux et les régions côtières.
Madagascar est surnommée l’île Rouge par ses voisins, du fait de la couleur caractéristique
de son sol.

La ville principale est sa capitale Antananarivo, située sur les hauts plateaux, riche d’une
population de près de deux millions d’habitants, et qui s’étale sur une surface d’environ 80
km², soit une densité estimée à 20.000 habitants par km².

La pluviométrie est importante en été, de novembre à mars. Madagascar se trouve se
trouve sur la route de nombreux cyclones ayant traversé l'océan Indien et finissant
régulièrement leur course sur les côtes malgaches. Les défrichements et les feux répétés
(pour produire du charbon de bois indispensable à la cuisson des repas) minent une région
déboisée et appauvrissent les sols de façon drastique. Ces sols sont alors fréquemment le
siège de glissement de terrain.


                      1.2.2. Population

Le peuplement de l'île a probablement été le fruit d’échanges il y a plus de 2.000 ans entre
les populations africaines et indonésiennes, donnant une entité et une richesse à la
population insulaire surnommée gasy.

Le peuple malgache se divise traditionnellement en 18 ethnies ou tribus. La population des
hauts plateaux centraux est principalement représentée par la tribu des merina.

La population malgache totale représentait, en 2006, 19 millions d’habitants. Elle est
caractérisée par une très forte proportion rurale (plus de 70%). C’est une population très
jeune, avec 70% de moins de 30 ans et un âge médian de 18 ans. L’indice de fécondité est
de 4,7 enfants par femme. Le temps de doublement estimé est de 23 ans, ce qui correspond
à une estimation de plus de 26 millions d’habitants en 2020. [9]




                                                                                          27
1.2.3 Histoire et liens avec la France

Les français ont été présents à Madagascar dès l'époque de Louis XIV, soit au 18ème siècle,
avec l’établissement d’une colonie à Fort-Dauphin. Suite au partage de l'Afrique lors du
traité de Berlin en 1885, l'île a été attribuée à la France qui l’a conquise par la force sous le
règne de la reine Ranavalona III à la fin du 19ème siècle et a institué un régime de
Protectorat. La résistance de certaines tribus a eu pour réponse une répression brutale du
général Gallieni, gouverneur de Madagascar, afin de « pacifier » le pays. Il a été estimé
que 100.000 personnes, soit 4% de la population malgache, ont disparu du fait de cette
répression sanglante. Le Code de l’Indigénat, en vigueur de 1887 à 1946, a privé les
« sujets » français de la quasi-totalité de leurs droits.

Des mouvements d'insurrection se sont produits à nouveau à la fin de la première puis de la
deuxième guerre mondiale. L'armée française les a réprimés en causant la mort de
plusieurs dizaines de milliers de malgaches.

L’île est ensuite devenue Territoire d'Outre-mer en 1946. Elle a ensuite bénéficié d'un
certain niveau d'autonomie à partir de 1958 en tant que République malgache au sein de la
Communauté française. L’indépendance de Madagascar a été proclamée le 26 juin 1960.
Dès le début des années 70, la politique de rejet du modèle colonial a poussé les dirigeants
à opter pour la « malgachisation », notamment dans l’enseignement. De ce fait, de
nombreux malgaches n’ont pas appris le français. La première république a été renversée
en 1975 par Didier Ratsiraka qui a imposé un système de gouvernement socialiste et a
poursuivi la malgachisation en nationalisant les entreprises et les capitaux.

Par la suite, les nombreux gouvernements successifs se sont engagés vers une politique
capitaliste. En 2001, Marc Ravalomanana s’est proclamé président de la république après
des élections controversées où s’était représenté Ratsiraka. Ses deux mandats n’ont pas
permis l’accroissement économique et la fin de la corruption tant espérée par le peuple.
Des manifestations à son encontre ont été réprimées violemment et ont causé la mort de
dizaines de personnes. Madagascar connait actuellement une grave crise politique et
économique depuis le coup d’état visant Ravalomanana et l’auto proclamation d’Andry
Rajoelina, ancien maire d’Antananarivo, en tant que président de la Haute Autorité de
Transition en 2009. Cette transition politique se devait d’organiser des élections
présidentielles, non réalisées à ce jour. [12]


                       1.2.4. Religion

La religion est très majoritairement représentée par un culte traditionnel basé sur les
ancêtres (culte animiste). Témoignage du syncrétisme religieux, les malgaches se
revendiquent également chrétiens à 40% (22% de catholiques et 18% de protestants) et
musulmans à 10%.
                                                                                    28
1.2.5. Economie

D’un point de vue économique, Madagascar est classé, selon la Banque Mondiale, 201ème
sur 215 pays. Le produit national brut de Madagascar est de 290 dollars US par habitant.
Le chômage touche une très grande majorité de la population. Le salaire annuel moyen est
de 991.000 ariary soit une trentaine d’euros par mois. Près de 70% de la population vit
avec moins de un dollar US par jour. Les dépenses des ménages, composés de 4,6
personnes en moyenne, vont pour moitié dans les produits alimentaires et pour 20% dans le
logement et l’énergie. [10,13]

L’économie du pays repose avant tout sur la production agricole (riz et canne à sucre
principalement) et la production de minerai (tel que le graphite, le saphir et l’or), souvent
exploité par les industries étrangères. Les importations proviennent en majeure partie de la
France et de la Chine. La France et les Etats-Unis représentent 60% des exportations du
pays (textiles, vanille).


                      1.2.6. Education

L’alphabétisation des adultes de plus de 15 ans serait, d’après les statistiques malgaches
officielles, de près de 70%, avec toujours un avantage donné aux hommes (45% de femmes
contre 25% d’hommes analphabètes). 20% des 25-60 ans n’ont aucune instruction scolaire.


               1.3. Maurice

L’île Maurice est située à seulement 200 km au nord-est de La Réunion et en est son plus
proche voisin. La capitale de Maurice est Port-Louis. La langue officielle du pays est
l'anglais, mais la langue des media est le français et la langue populaire (langue maternelle
de 99% des mauriciens) est le créole mauricien. Il est estimé que 15% des mauriciens
parlent français couramment et plus de la moitié sont francophones partiels. La monnaie
est la roupie mauricienne. Il n'existe pas de religion d'état.

L’île Rodrigues est rattachée à l'île Maurice depuis 1992, ces deux îles formant la
République de Maurice. Elle se situe dans un archipel plus large composé des îles Maurice,
Rodrigues, Agalega et Saint Brandon. Nous décrirons ici uniquement l’île Maurice.




                                                                                          29
Figure 4 : Carte topographique de Maurice et Rodrigues
                          Crédit : University of Texas Libraries


                      1.3.1. Géographie

L'île Maurice est le résultat d'une activité volcanique ancienne. D’un point de vue
géologique, elle est plus « âgée » que l’île de La Réunion et présente donc moins de reliefs
abrupts.

La superficie de cette île est de 2.040 km2, soit sensiblement la même superficie que l’île
de La Réunion. Les principales agglomérations sont la capitale Port-Louis (près de 150.000
habitants), Beau Bassin-Rose Hill et Vacoas-Phœnix, peuplées toutes les deux de 100.000
habitants. Le climat y est tropical modéré. Maurice fait face à de fréquents cyclones. Ses
sols tropicaux sont fertiles et accueillent principalement une agriculture de canne à sucre.
L’île est réputée pour ses nombreuses plages, pour la plupart protégées par un lagon.

                                                                                         30
1.3.2. Population et histoire

La population mauricienne compte pour 70% de descendants indiens, introduits dès 1835
en tant qu’« engagés » pour travailler dans les champs de canne. La population créole,
issue du métissage entre descendants africains, malgaches et européens, représente plus du
quart de la population mauricienne. Les descendants des populations chinoises comptent
pour 3% de la population mais jouent un rôle non négligeable dans l’économie du pays.
Les « blancs » représentent une très petite part de la population mais contrôlent les terres à
canne et les usines à sucre.

Maurice affiche une forte densité avec plus de 600 habitants par km2, soit une des plus
fortes densités mondiales. 42% de la population mauricienne vit en zone urbaine.
L’émigration vers le Royaume-Uni et la France s’est ralenti au profit de départs vers
l’Australie et le Canada.

Les portugais ont été les découvreurs de cette île baptisée et occupée en premier lieu par
les hollandais. Elle a été colonisée par quelques familles françaises en provenance de
France et de Madagascar dès la fin du 17ème siècle. La domination française officielle a
débuté en 1721. Mauritius, rebaptisée Ile de France, a continué de prospérer, notamment
sous la direction de Mahé de La Bourdonnais. Elle est ensuite tombée aux mains des
britanniques en 1810. L’esclavage a pris fin en 1835. Sous la houlette des britanniques, la
culture de la canne à sucre s’est développée pour devenir la principale ressource de l’île.
Dès les années 1940, le parti des travailleurs, revendiquant l’indépendance, est monté en
puissance. Quelques années plus tard, sous la direction de Sir Ramgoolam, le Labour est
devenu majoritaire à l’Assemblée. L’indépendance a été proclamée en 1968. Ce n’est
qu’en 1992 que la République de Maurice est devenue officielle.

Sir Seewoosagur Ramgoolam, surnommé le « père de la Nation », a affiché, dès
l’indépendance de l’île, une volonté d’unité et de solidarité du peuple mauricien pour le
bien-être et le bonheur de celui-ci.


                      1.3.3. Liens avec la France

Les relations avec Maurice sont décrites comme denses et amicales par les responsables
diplomatiques français, de par les liens historiques et culturels, les fréquents contacts
politiques et une relation de voisinage, touristique et économique qui les animent.

La France est le premier partenaire économique et commercial de Maurice. En 2009, la
France était le deuxième client et le troisième fournisseur de l’île. [14]




                                                                                           31
1.3.4. Religion

Il existe de nombreuses religions à Maurice, bien ancrées dans le paysage culturel et
traditionnel. Elles proviennent principalement de l’Inde, de l’Asie et de l’occident et sont
représentées par les religions hindoue et tamoule (50% de la population), musulmane
(15%), catholique (25%), protestante et bouddhiste.


                      1.3.5. Economie

L’état mauricien est passé, de 1968 (date de son indépendance) à ce jour, d’un statut
d’économie de pays du Tiers-monde à une économie de revenus moyens supérieurs (upper
middle class income economy) selon la Banque Mondiale. Il est classé 89ème sur 215 pays
et le PIB par habitant est de 5.260 USD. [10,13]

La quasi-totalité de la production et de l’économie était basée sur la production de sucre de
canne. Le changement a été profond au cours des 30 dernières années pour donner
naissance à une économie diversifiée (manufacture orientée vers l’export, tourisme et
secteur des services). Les exportations se font principalement vers le Royaume-Uni puis
vers la France et Madagascar.

Il est à noter également le développement depuis plusieurs années d’un tourisme médical
avec 11.000 patients en 2010, provenant de Madagascar (28%), des Seychelles (15%), de
La Réunion (14%), de France métropolitaine (14%), d’Afrique du Sud (8%) et du
Royaume-Uni (5%). Ces touristes ont principalement recours à la chirurgie esthétique et la
fécondation in vitro mais aussi à la cardiologie, la chirurgie cardiaque, l’orthopédie,
l’ophtalmologie et les soins dentaires.


                      1.3.6. Education

Priorité de l’état mauricien après l’indépendance de 1968, le système éducatif mauricien
est inspiré de son équivalent britannique. L’enseignement est dispensé en anglais.

L’école primaire et secondaire est gratuite depuis 1976 et les études supérieures le sont
depuis 1988. Il est tout de même fait état de 12% de la population de plus de 25 ans sans
instruction scolaire.


               1.4. La Réunion

La Réunion, située dans l’océan Indien à 700 km à l’est de Madagascar, bénéficie des
statuts de Département et de Région d’Outre-mer français. Le chef-lieu est Saint-Denis,
                                                                                          32
situé au nord de la région. Le pouvoir politique est détenu par le Préfet, qui est le
représentant de l’état. [15]

La langue officielle est le français. Le créole réunionnais, langue vernaculaire, est reconnu
et enseigné en études supérieures en tant que langue régionale. Le français est toutefois
mal maitrisé par 15% de la population réunionnaise.




                       Figure 5 : Carte topographique de La Réunion
                            Crédit : http://alarun.blogspot.com


                      1.4.1. Géographie

Cette île tropicale, « caillou dans l’océan » sur la route des cyclones, fait partie de
l’archipel des Mascareignes. Sa superficie est de 2.500 km² environ et sa circonférence est
de 207 km.

Elle est née d’une activité volcanique, tout comme ses voisines de l’archipel et présente
deux sommets, le Piton des Neiges (qui culmine à plus de 3.000 mètres) et le Piton de la
Fournaise, l’un des volcans les plus actifs de la planète. [16]



                                                                                          33
Le climat est tropical, avec des températures moyennes variant entre 21 et 32° C au niveau
de la mer et une pluviométrie importante en saison chaude, particulièrement dans les
« hauts » de l’île.

La majeure partie de la population réunionnaise vit dans les « bas », c’est à dire autour du
littoral. Il est à noter que des trois cirques gigantesques, nés de l’érosion autour du Piton
des Neiges, seul le cirque de Mafate est inaccessible en voiture : il est parcouru de sentiers
de randonnée et lui donne un statut unique de secteur isolé. L’île de La Réunion a été
nommée au patrimoine mondial de l’UNESCO en 2010 pour ses reliefs de type pitons,
cirques et remparts. [17]


                      1.4.2. Population et histoire

L’île de La Réunion a été découverte inhabitée par les navigateurs portugais au 17ème
siècle. Elle a été baptisée Mascareigne puis Bourbon et a été colonisée par les français à
partir de 1665. Elle a été peuplée par des esclaves principalement originaires de
Madagascar et des côtes est de l’Afrique. Par la suite, de nombreux travailleurs d’origine
indienne et pakistanaise on été engagés pour travailler dans les champs de canne à sucre. Il
faut noter également une forte immigration, plus récente, de chinois de Canton ainsi que
d’indiens musulmans. La population créole de La Réunion résulte d’un métissage entre
toutes ces origines ethniques. En dépit de ce métissage, les différentes communautés
gardent leur identité propre et les préjugés raciaux subsistent au sein de la population.

L’esclavage a été officiellement aboli à La Réunion le 20 décembre 1848, jour célébré
comme fête de la Libération, alors que l’« engagisme » n’a pris fin que dans les années
1930. Après une crise économique majeure, lors de la seconde guerre mondiale, La
Réunion est devenu Département d’Outre-mer en 1946. La départementalisation a permis
une reconstruction de l’économie, l’école obligatoire et une chute drastique de la mortalité
de par les apports sanitaires et l’éradication du paludisme.

Il est à noter que l’île est passée sous domination britannique de 1810 à 1814, sans grande
conséquence sur le présent réunionnais.

La population actuelle de La Réunion est de 808.250 habitants, avec une densité
(extrêmement variable) de 350 habitants par km2. La population urbaine représente 93% de
la population totale.


                      1.4.3. Religion

Le christianisme, l’hindouisme, l’islam, le judaïsme et les religions d’origine asiatique font
partie des nombreuses religions et traditions religieuses retrouvées à La Réunion.
                                                                                           34
1.4.4. Economie

L’économie réunionnaise reste principalement basée sur la culture de la canne à sucre et de
ses dérivés (rhum, énergie thermique et bioéthanol…), qui a supplanté la culture du café
des débuts. Les autres cultures sont représentées par la vanille, l’ananas, le café et le
géranium.

Le tourisme est en plein essor, avec une volonté forte de la part des dirigeants actuels d’en
faire, avec les technologies de la communication et du secteur tertiaire, une priorité
économique. Pour autant, il reste peu développé, notamment du fait du coût élevé des
services. [18]

Le taux de chômage est particulièrement élevé : 28,9% contre 9,1% pour la France
métropolitaine et 21% en moyenne dans les DOM caribéens. Le département est très
dépendant des aides financières de l’état. Le taux d’allocataires de minima sociaux à La
Réunion est de 26,9%, contre 6,9% pour la moyenne française.

La France est classée au cinquième rang mondial par rapport à son PIB. Elle est au 26ème
rang mondial au niveau de son Revenu National Brut par habitant. [10,13]


                      1.4.5. Education

Le système éducatif français est en vigueur dans l’ensemble du département. L’école
obligatoire a été instaurée lors de la départementalisation en 1946.

L’Université de La Réunion, située à Saint-Denis et Saint-Pierre, a été fondée en 1982.
Elle comporte aujourd’hui 370 enseignants et près de 12.000 étudiants. Le premier cycle
des études médicales y est accessible depuis 2010 dans son ensemble et la création du
CHU de La Réunion permettra la mise en place du cursus complet dans le département
dans les années à venir. [19]

L’alphabétisation n’était que de 89% en 2006, contre 99% estimés en France
métropolitaine.


               1.5. Mayotte

En mars 2011, Mayotte est devenue le 101ème département et le cinquième DOM français.
Géographiquement, cette île fait partie de l’archipel des Comores. Il existe de nombreuses
langues vernaculaires mahoraises, les deux principales sont le shimaoré et le kibsuhi. Il est
estimé que 30% seulement des mahorais parlent français couramment.

                                                                                          35
Figure 6 : Carte topographique de Mayotte
                               Crédit : www.mappery.com


                      1.5.1. Géographie

L’île de Mayotte se situe à 400 km au nord-ouest de Madagascar et à 300 km à l’est des
côtes africaines, à l’entrée du canal du Mozambique. Elle se situe à 1.500 km de La
Réunion. Mayotte fait géographiquement partie de l'archipel des Comores. Elle se compose
en fait de deux îles principales : Grande-Terre, qui s’étire sur environ 40 km de long et 20
km de large, et Petite-Terre. Ces deux îles ont une superficie de 374 km².

Grande-Terre a la forme d'un hippocampe qui est devenu le symbole de l'île. Mamoudzou,
le chef-lieu, se situe sur Grande Terre. Petite-Terre accueille l’aéroport international. Le
transfert de l’une à l’autre des îles se fait par barge. [20]




                                                                                         36
Mayotte, tout comme les Comores, est menacée par les cyclones lors de la saison des
pluies. Les pluies torrentielles peuvent provoquer des inondations et des glissements de
terrain. Beaucoup de terres sont érodées du fait d’un déboisement intensif. [21]


                      1.5.2. Population et histoire

L’histoire de Mayotte est fortement liée à celle des Comores.

Bien que Mayotte ait voté pour rester française lors du référendum de 1973, contrairement
au reste de l’archipel, les autorités comoriennes ont toujours revendiqué le rattachement de
Mayotte à l’Union des Comores. En mars 2011, Mayotte est devenue, par référendum, le
cinquième département d’Outre-mer français.

La population mahoraise est d’environ 200.000 habitants. Elle a été multipliée par quatre
en moins de 30 ans. Sa densité est de 498 habitants par km².

L’une des grandes particularités de Mayotte réside dans la forte pression migratoire issue
des Comores. Depuis 1995, un visa d’entrée est exigé pour les personnes en provenance
des îles de l’Union des Comores. A partir de 2006, l’intensification de la politique
française en matière de contrôle de l’immigration a amené une augmentation des
reconduites à la frontière. Chaque année, la moitié des expulsions de personnes en situation
irrégulière sur le territoire français ont lieu à Mayotte. A ce jour, le nombre de personnes
en situation irrégulière sur le territoire est estimé à 80.000, soit près de 30% de la
population totale. Les comoriens en situation irrégulière à Mayotte vivent dans des
conditions de très grande précarité. Les principales raisons évoquées pour l’installation des
comoriens à Mayotte sont d’ordre économique (50%) et familial (26%). [22-24]

La religion dominante est l’islam. La culture mahoraise est empreinte de cette longue
tradition religieuse.


                      1.5.3. Economie

L’économie mahoraise repose avant tout sur les exportations de la pêche industrielle
(thonière notamment) et d’essence d’ylang-ylang. L’agriculture et la pêche sont des
activités traditionnelles vivrières et sont une source de revenus et d’autosuffisance non
négligeable pour de nombreux mahorais. Plus de la moitié de la surface de l’île est utilisée
pour l’exploitation agricole.

Dans les années 1990 puis 2000, l’Etat et la Collectivité départementale de Mayotte ont
signé différentes conventions dans le but de développer l’économie mahoraise. Le tourisme
fait partie de ces objectifs. [20,25]
                                                                                          37
Mayotte ne bénéficie pas encore des prestations telles que le RMI et le Revenu de
Solidarité Active. Des estimations de 2001 évaluent à 3.960 euros le PIB par habitant, ce
qui correspond à un sixième du PIB par habitant de France métropolitaine. [26]


                      1.5.4. Education

L’enseignement est dispensé aux enfants du primaire en arabe et en français. La France a
reconnu aux mahorais le droit de conserver leurs règles de droit comorien, sous le contrôle
des cadis (juges musulmans élevés au rang de fonctionnaires). Les élèves suivent donc les
cours de l’école coranique tôt le matin et les cours de l’école communale le reste de la
journée. Au secondaire, l’enseignement dans son ensemble est assuré en français. Les
mahorais se rendent en France métropolitaine ou à La Réunion pour poursuivre leurs
études supérieures. Il existe un système de bourses financé par le Conseil général. Une
antenne universitaire (rattachée à l’académie de La Réunion) a été annoncée en 2011 et un
dossier est en cours pour la création de l’Université de Mayotte.

Le taux d’alphabétisation est de 86% de la population mahoraise.


               1.6. Seychelles

Le nom officiel de l’archipel est la République des Seychelles. Il est situé à 1.800 km à
l'est des côtes africaines et au nord-est de Madagascar. Les trois langues officielles sont
l’anglais, le français et le créole seychellois. Le français est parlé par 55% de la population
seychelloise. Il n’existe pas de religion officielle. L’unité monétaire est la roupie des
Seychelles.




                                                                                            38
Figure 7 : L’archipel des Seychelles
                                Crédit : http://athaia.org


                     1.6.1. Géographie

Les Seychelles sont un archipel composé de 115 îles d’une superficie totale de 455 km2.
Mahé est la plus grande de ces îles avec 27 km de longueur et 10 km de largeur. Elle
représente à elle seule 55% de la superficie totale de l’archipel. Les îles et îlots sont
regroupés en trois catégories : le groupe de Mahé (qui comprend Mahé, Praslin et La
Digue), les îles proches et les îles éloignées. [27]



                                                                                      39
Mahé accueille la capitale des Seychelles, Victoria, peuplée d’environ 25.000 habitants. En
2006, l’île de Mahé comptait 74.000 habitants, soit plus de 80% des habitants de l’archipel.

Cet archipel fractionné n’est pas situé sur la route des cyclones et bénéficie d’un climat
tropical variant entre une saison chaude et humide (avec une moyenne de température de
31° C) et une saison sèche (avec une moyenne de 21° C).


                      1.6.2. Population et histoire

L’archipel, non habité, a été découvert par les portugais, puis visité par les anglais et enfin
officiellement décrit par les français en 1742 sur mandat de Mahé de La Bourdonnais
(gouverneur de l’île de France et de Bourbon). Les Seychelles sont donc devenues
françaises et ont été colonisées par des soldats et des familles provenant de l’île de France
(Maurice) et de l’île Bourbon (La Réunion). Entre 1794 et 1811, les Seychelles sont
tombées tour à tour sous les dominations anglaise et française. En 1811, elles sont
finalement devenues anglaises au terme d’une bataille navale soldée par la défaite de la
France. L’abolition de l’esclavage a été prononcée en 1835.

Les Seychelles ont été principalement administrées par les anglais depuis l’île Maurice.
L’autonomie a été obtenue en 1970 sans heurt. L’indépendance de ce micro-état a été
proclamée en 1976. Depuis, les Seychelles ont bénéficié d’un gouvernement stable.

La population, métissée, est descendante de l’immigration africaine, européenne, indienne
et chinoise. La société est surtout de type matriarcal. La population seychelloise était de
89.700 habitants en 2010.


                      1.6.3. Liens avec la France

Lorsque les britanniques ont pris possession des Seychelles, les Gran Bla, propriétaires
terriens esclavagistes d’origine française ont été autorisés à conserver leur propriété
agricole. Peu d’entre eux ont donc quitté l’archipel et les français ont continué à jouer un
rôle majeur dans l’économie et la culture seychelloise.


                      1.6.4. Religion

Les seychellois sont à 90% catholiques. La religion anglicane est représentée par 6% de la
population. L’hindouisme et l’islam représentent respectivement 2% et 1% de la
population. Il n’existe pas de religion d’état.



                                                                                            40
1.6.5. Economie

Le tourisme, qualifié de tourisme de luxe, est la première ressource économique des
Seychelles. Il compte pour 70% des revenus du pays. Le secteur du tourisme emploie 30%
des actifs. La pêche industrielle, notamment du thon, est la seconde ressource économique.
Les autres cultures sont représentées par la noix de coco, la cannelle, la banane, le cheptel,
le sel et le minerai de fer.

Le PIB par habitant s’élève à 8.290 USD. Les échanges extérieurs se font principalement
depuis l’Arabie Saoudite, la France, l’Espagne, l’Italie, l’Afrique du Sud et Singapour et
vers le Royaume-Uni, la France, l’Italie et l’Allemagne. Les Seychelles sont classées 81ème
pays mondial par rapport au Revenu National Brut par habitant. [10,13]


                      1.6.6. Education

La langue maternelle de la quasi-totalité des seychellois est le créole seychellois (kreol
seselwa), basé sur le français et proche des créoles mauriciens et réunionnais. Le français
et l’anglais sont parlés par l’une et l’autre moitié de la population. Les Seychelles sont
ainsi le pays le moins francophone de la région étudiée.

Dès l’indépendance, le gouvernement a eu la volonté d’offrir une scolarisation pour tous
(Education for All, Education for Life), dans un but de développement social et
économique. L’école est gratuite de la maternelle au secondaire et obligatoire jusqu’à 16
ans. Le taux d’alphabétisation des seychellois est de 96%. [28]


       2. Les indicateurs de santé

Les objectifs du millénaire pour le développement, proposés en 2009 par l'Organisation
Mondiale de la Santé ont été adoptés par les 191 états-membres. Afin de déterminer les
progrès entrepris, des indicateurs ont été mis en place et sont régulièrement publiés. Ce
chapitre se base notamment sur le rapport de 2011 de l’OMS, repris dans un tableau
synthétique présenté en Annexe 3. [29-31]

Un formulaire de recueil d’indicateurs de santé et de statistiques des principaux hôpitaux
de la région a été envoyé par voie postale puis informatique. Quatre établissements sur six
(le Victoria Mahe Hospital, le CHN El Maarouf, le CH de Mamoudzou et l’HJRA) ont
retourné ce formulaire. Les deux autres établissements (HJRB et Doctor Jeetoo Hospital)
ne l’ont pas fait malgré nos relances fréquentes.




                                                                                           41
2.1. Les Comores

L’Union des Comores présente des indicateurs de santé et une prévalence de pathologies
infectieuses d’un pays en voie de développement.

La population est très jeune avec un âge médian de 21 ans et 42% de la population âgée de
moins de 15 ans. Le taux de natalité est élevé (37,5‰). L’indice de fécondité par femme
est de 4. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 60 ans.

Le taux de mortalité adulte est de 25,7‰. Les deux principales causes de mortalité aux
Comores sont le paludisme (9% des décès) et la périnatalité (8% des décès). Les
pathologies infectieuses les plus courantes sont les diarrhées, les infections respiratoires
basses (dont la tuberculose) et la rougeole. Elles représentent en tout 22% des décès. Les
pathologies neuro-cardiovasculaires (incluant infarctus du myocarde et accidents
vasculaires cérébraux) comptent pour moins de 10% des décès. La traumatologie routière
représente 3% de la mortalité.

La mortalité des enfants de moins de cinq ans était de 70‰ pour l'année 2005. En 1990,
elle était aux alentours de 120‰. La mortalité maternelle, importante, est de 340 pour
100.000 naissances vivantes.

La prévalence du SIDA est de 0,1% chez les adultes de 15 à 49 ans. Elle est très faible
comparée aux pays africains voisins. Ceci est probablement dû à la protection relative
conférée par l’insularité. La mortalité due au VIH/SIDA n’est que de 1,3%. Pourtant
l’OMS fait état d’un accroissement annuel moyen de plus de 30% et demande donc la mise
en place d’un programme de lutte contre ce virus qui se propage de façon lente mais
sûre. [32]


               2.2. Madagascar

Les indicateurs de santé de Madagascar, de même que ceux des Comores, reflètent un pays
en voie de développement.

La population malgache, forte de 19 millions d’habitants, est une population jeune, en
pleine croissance, avec un taux de natalité de 41,4‰ et un indice de fécondité de 5,6
enfants par femme. L’espérance de vie à la naissance, pour les deux sexes, est de 60 ans
seulement. Le taux de mortalité adulte est de 23,6% avec, comme principales causes de
mortalité, les infections respiratoires (de l’ordre de 15%) et le paludisme (11%).

Le taux de mortalité par traumatisme est élevé, avec 76 décès par traumatisme pour
100.000 habitants. Le taux de mortalité par accident de la voie publique est très important :
il est évalué à plus de 30 pour 100.000 habitants (0,5% des décès).
                                                                                          42
Le taux de mortalité maternelle est de 440 pour 100.000 naissances et le taux de mortalité
infantile (pour les enfants de moins de cinq ans) est de 58 pour 1.000 naissances vivantes.
Malgré une faible prévalence de la contraception, la prévalence du VIH n’est que de 0,2%.
Ceci est possiblement dû, de même que pour les Comores, à sa protection géographique
mais aussi à une très probable sous-estimation de la prévalence. Le taux de mortalité due
au VIH/SIDA n’est que de 8,6 pour 100.000 habitants. [32]

Une grande part de médecine traditionnelle est toujours en vigueur. Elle repose sur
l’utilisation d’herbes médicinales, héritage de la tradition malgache ou chinoise. De même,
de nombreuses sages-femmes pratiquent l’accouchement de manière traditionnelle au
domicile. [33]


              2.3. Maurice

L’état sanitaire de Maurice est garanti par une volonté gouvernementale de permettre une
distribution d’eau potable généralisée, une alimentation correcte et un surtout un accès
possible aux services médicaux pour la totalité de la population.

Maurice présente actuellement des statistiques relativement similaires à celles avancées par
les pays développés. Par exemple, l’indice de fécondité a chuté de 5,11% vers le milieu des
années 60 à 1,9% en 2005.

La population mauricienne est de près de 1,3 millions d’habitants avec, tout de même,
23,7% de jeunes de moins de 15 ans. Le taux de natalité est de 15,1‰. L’âge médian est de
32 ans. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 73 ans. [9]

La mortalité est encore excessive avec un taux de mortalité adulte de 16 pour 100.000
habitants. Les principales causes de mortalité sont les maladies cardiovasculaires (de
l’ordre de 25%), le diabète (5%) et les AVC (4%). Le taux de mortalité par traumatisme est
de 12 pour 100.000 habitants. [29,32]

Il n’a pas été déploré de mortalité due au paludisme ces dernières années. Le dernier cas de
paludisme autochtone à Maurice a été enregistré en 1997. La dernière épidémie de Dengue
remonte aux années 1977-1978, contemporaine à celle de La Réunion.

Le taux de mortalité maternelle est de 36 pour 100.000 naissances, soit un taux bien moins
élevé que pour les Comores et Madagascar. Le taux de mortalité des enfants de moins de
cinq ans est de 15 pour 1.000 naissances vivantes. Le taux de couverture vaccinale est
supérieur à 85%.




                                                                                         43
La prévalence du VIH dans la population est faible, de l’ordre de 1%, avec un taux de
mortalité spécifique dû au SIDA de 28 pour 100.000 habitants. L’usage de drogues
intraveineuses représente le mode de transmission le plus important. [34,35]


               2.4. La Réunion

La population réunionnaise est plus jeune que la population de France métropolitaine avec
un âge médian de 27,7 ans (contre 40 ans environ) et un indice de fécondité de 2,43 enfants
par femme (contre 1,89). La forte croissance de la population est due à 94% à l’excédent
naturel (solde des naissances et des décès) et pour le reste au solde migratoire positif. Elle
indique une transition démographique encore inachevée.

Le taux de natalité, en baisse constante, reste supérieur à celui de la France métropolitaine
(19‰ contre 12,7‰), ce qui résulte d’un taux de fécondité plus important mais aussi de la
proportion plus importante de femmes réunionnaises en âge de procréer.

L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 76,4 ans. L’amélioration du
contexte sanitaire et social de La Réunion à partir du milieu du 20ème siècle, a permis une
augmentation spectaculaire de l’espérance de vie (50,4 ans entre 1951 et 1955) avec des
gains annuels d’une année durant les décennies 1950 et 1960. [29,36]

Le taux de mortalité infantile et maternelle et le taux spécifique de mortalité par
traumatisme sont proches de ceux de l’ensemble du pays. De même, les taux de mortalité
due au VIH/SIDA et au paludisme sont proches des statistiques nationales. La prévalence
du SIDA à La Réunion était de moins de 0,1% en 2009, contre 0,4% en France
métropolitaine. Il existe, tout comme en France métropolitaine, une recrudescence de cas
de syphilis. De plus, des cas de syphilis néonatale ont été décrits à partir de 2008, ayant
motivé un dépistage systématique chez les femmes enceintes.

Le taux de mortalité global est très inférieur à la France métropolitaine (5,3‰ contre
9,2‰), exclusivement du fait de la jeunesse de la population réunionnaise. Les principales
causes de décès sont celles observées dans les pays développés (pathologies
cardiovasculaires, respiratoires et tumorales). En 2007, les taux de mortalité par cause par
rapport à la France métropolitaine montraient une surmortalité générale réunionnaise de
plus 15% pour les hommes et de plus 22% pour les femmes. Cette surmortalité a pourtant
nettement baissé : elle était respectivement de plus 52% et de plus 40% en 2000. La plus
grande surmortalité est celle du diabète sucré pour les femmes (quatre fois supérieure) et
des conséquences de l’abus d’alcool pour les hommes (trois fois plus). La surmortalité par
asthme est également importante (près de quatre fois plus, hommes et femmes confondus).
On retiendra enfin une surmortalité par homicide (4,6 fois plus qu’en France
métropolitaine pour les hommes).

                                                                                           44
La population adulte réunionnaise est davantage concernée par les problèmes d’obésité que
la population adulte française. Des résultats de 2003 avancent une prévalence d’environ
35% de réunionnais en surpoids et de 15% de réunionnais obèses contre respectivement
30% et 11% au niveau national.

La Réunion est l’un des départements français les plus touchés par le diabète. Une enquête
réalisée entre 1999 et 2001 par l’INSERM estimait la prévalence du diabète à environ 10%
de la population réunionnaise, soit une prévalence plus de trois fois supérieure à celle
constatée en France métropolitaine. De plus, 33% des diabétiques sont dialysés, contre
20% en France Métropolitaine. [37]

Il est à noter que la consommation d’alcool est moins élevée qu’en France métropolitaine
mais que les conduites à risque sont plus importantes (avec notamment un plus grand
nombre de décès par accident de la voie publique mettant en jeu une consommation
alcoolique). De même, les chutes sont à l’origine d’un grand nombre de décès évitables.


               2.5. Mayotte

Mayotte présente une population jeune avec un fort accroissement naturel. En 2007, le taux
de natalité était de 41‰ et le taux de mortalité était faible, de l’ordre de 3‰. La population
mahoraise a ainsi doublé en 20 ans. 70% des mahorais sont âgés de moins de 30 ans.
L’espérance de vie à la naissance est de 73 ans, identique pour les hommes et pour les
femmes.




         Figure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007
                                   Source : INSEE [39]
                                                                                           45
Les principales causes de mortalité sont les suivantes :
           1. les maladies cardiovasculaires (560 pour 100.000 habitants),
           2. les pathologies infectieuses et parasitaires (45 pour 100.000 habitants),
           3. le diabète (plus élevé encore qu’à La Réunion),
           4. l’asthme (17 pour 100.000 habitants, contre 6 pour 100.000 à La Réunion),

Les taux de mortalité spécifiques pour les pathologies tumorales et l’alcoolisme chronique
sont plus faibles qu’à La Réunion. La mortalité spécifique lors de la grossesse ou en post-
partum est de 3 pour 100.000 femmes. Les accidents de transports et les suicides
concernent principalement les hommes (respectivement 13 et 12,7 pour 100.000).

L’analyse des taux comparatifs indique une surmortalité importante par rapport à la France
métropolitaine. Cela concerne principalement les maladies infectieuses (deux fois plus
pour les hommes et quatre fois plus pour les femmes), le diabète (respectivement trois et
sept fois plus), les maladies de l’appareil circulatoire (deux et trois fois plus), les
complications de la grossesse et les accouchements (1,5 fois plus).

Malgré des progrès notoires, Mayotte connaît encore un retard de développement sanitaire.
Les maladies transmissibles tropicales constituent un problème de santé publique. En 2008,
411 nouveaux cas de paludisme ont été déclarés. Ces cas sont toutefois en nette
diminution. 16 nouveaux cas de SIDA et 57 nouveaux cas de lèpre ont également été
déclarés. Mayotte est le seul territoire français avec ce niveau d’endémie pour la lèpre.

L’accès inégal à l’eau potable a un fort retentissement sur la morbidité liée aux gastro-
entérites, surtout chez les enfants. L’absence d’assainissement et les lents progrès en
matière de gestion des ordures ménagères maintiennent le risque de typhoïde et de
leptospirose (83 cas en 2009).

Les mouvements de population depuis les îles voisines sont également des facteurs
déterminants dans la prise en compte des risques de développement des maladies
épidémiques. En 2006, plus de 7.000 cas de chikungunya ont été comptabilisés à Mayotte.
La Fièvre de la Vallée du Rift a été retrouvée en 2005. Son apparition est probablement
due au cheptel clandestin en provenance des Comores.

Du fait d’une modification notable de l’alimentation, une part très importante de la
population mahoraise est en surpoids ou obèse (52% des hommes et 79% des femmes).
Pourtant, la malnutrition touche de nombreux enfants (pour la plupart des nourrissons
après la phase de sevrage). Le diabète de type II touche plus de 10% de la population
adulte mahoraise (20% des plus de 60 ans). [38]

La consommation d’alcool et de tabac est plus faible qu’à La Réunion, du fait d’un interdit
religieux de ces deux substances addictives mais est en constante et forte progression,
principalement chez les jeunes. Les accidents de la voie publique et les accidents
                                                                                        46
domestiques (notamment les brulures, fréquentes chez les jeunes enfants et dues aux
conditions précaires de préparation des aliments) sont les deux premières causes de
mortalité évitable. [39]


              2.6. Seychelles

Les populations seychelloise et mauricienne présentent beaucoup de similitudes
démographiques : les seychellois bénéficient d’une espérance de vie à la naissance de 73
ans et ont un taux de natalité de 16‰ avec un taux d’accroissement naturel de 10‰. De
même que pour Maurice, l’indice de fécondité a fortement baissé (2,1% en 2005 contre
près de 7% en 1966). Il est actuellement de 1,7%. [9]

Le taux de mortalité à l’âge adulte est de 16,9‰ avec les pathologies dégénératives au
premier plan : maladies cardiovasculaires (26%), diabète (5%) et AVC (4%). Les
traumatismes sont responsables de 48 décès pour 100.000 habitants. Ce nombre est trois
fois plus élevé qu’à Maurice. Ceci est principalement dû à un taux de mortalité par
accident de la voie publique plus important aux Seychelles. Il n’existe aucun décès
imputable au paludisme.

La prévalence du VIH et le taux de mortalité due au VIH/SIDA sont peu connus. Il est fait
état d’une première contamination par le VIH en 1992 et de 18 cas confirmés en 1996. Le
VIH/SIDA et la leptospirose sont les deux principaux enjeux de santé publique aux
Seychelles. [40]

Toutefois, la transition socio-économique et les améliorations dans le domaine de la santé
publique ont inversé les taux de mortalité spécifiques : la mortalité due aux pathologies
infectieuses a significativement diminué et la mortalité due aux maladies cardiovasculaires
et aux pathologies cancéreuses a augmenté de manière significative.




                                                                                        47
Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles
                               D’après Shamlaye et al. [41]

Le taux de mortalité maternelle n’est pas connu officiellement. Il varierait entre 65 et 130
pour 100.000 naissances. La mortalité des moins de cinq ans est faible avec 10 décès pour
1.000 naissances vivantes. Le pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifié
n’est pas connu mais est probablement relativement élevé. L’IVG n’est autorisé que pour
raison maternelle. Par exemple, 556 interruptions de grossesse ont été pratiquées à Victoria
en 2010 (nombre en légère augmentation depuis 1990).

La Santé a toujours été une des grandes priorités des autorités seychelloises et s’est donc
améliorée de façon significative au cours des trente dernières années. [32,41]


       3. L’organisation sanitaire

L’organisation sanitaire d’un pays comporte l’ensemble des organisations, des institutions
et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. Ce chapitre comprend une description
non exhaustive de la démographie médicale, de l’accès aux soins des populations et de
l’organisation des hôpitaux partenaires de la coopération. Il s’agit :
            1. du Centre Hospitalier El Maarouf, situé sur Grande Comore, à Moroni,
            2. des deux principaux hôpitaux publics d’Antananarivo à Madagascar,
               l’Hôpital JR Befelatanana et l’HJRA,
            3. du Doctor Jeetoo Hospital, à Port-Louis, Maurice,
            4. du CHU de La Réunion,
            5. du Centre Hospitalier de Mamoudzou, à Mayotte,
            6. du Victoria Hospital à Mahé, aux Seychelles.

                                                                                         48
3.1. Les Comores


                      3.1.1. Organisation nationale et régionale

Aux Comores, la réforme du système de santé a été entreprise en 1994 avec l’élaboration
du Plan national de développement sanitaire. Ce plan met l’accent sur le renforcement des
districts de santé, la décentralisation dans la gestion des activités, l’approvisionnement en
médicaments essentiels et le recouvrement des coûts. Pour adapter le développement de la
santé au contexte actuel du pays, une politique nationale décennale a été adoptée en 2005,
fondée sur le développement des services de santé, le développement de stratégies et
d’actions spécifiques de lutte contre les maladies et la promotion et la protection de la
santé. [32]

Le système de santé est organisé en trois niveaux. Le niveau central (national) est
composé :
          1. du Centre Hospitalier National El Maarouf,
          2. de la pharmacie nationale autonome des Comores,
          3. du Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique
             (anciennement Ecole nationale de médecine et de santé publique).

Le deuxième niveau comporte les administrations sanitaires des deux Centres Hospitaliers
Régionaux, situés à Hombo (Anjouan) et Fomboni (Mohéli). Le troisième niveau est
constitué des districts de santé, au nombre de 17 (sept situé à Grande Comore, sept à
Anjouan et trois à Mohéli). A cela, il faut ajouter un réseau de dispensaires et un secteur
privé en pleine expansion.


                      3.1.2. Démographie médicale

Il existe en tout 22 lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants. Le nombre de médecins
comoriens pour 10.000 habitants est de 1,5 à 1,9 selon les sources. On recense 3 infirmiers
d’état et de 2,6 sages-femmes par 10.000 habitants. Cette densité médicale est très
hétérogène avec seulement 21% des médecins exerçant dans les nombreux districts de
santé et plus de 30% des médecins employés par le seul CHN. De même, les sages-femmes
sont très irrégulièrement réparties, ce qui explique en partie le faible pourcentage de
naissances assistées par du personnel qualifié (62%).

L’accessibilité géographique à un centre de santé dans un rayon de cinq kilomètres est
estimée à 45% à Grande Comore, 69% à Mohéli et 74% à Anjouan. Tous les comoriens ont
accès aux services de santé dans un rayon de 15 km.



                                                                                          49
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  • 1. Université Bordeaux 2 U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES Année 2011-2012 N° 34 THESE pour l’obtention du DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement Par Nicolas RIBET Né le 7 septembre 1977 à Reims (Marne) Le 21 mai 2012 Comparaison des systèmes de santé et actions de coopération en médecine d’urgence dans les pays francophones du Sud-ouest de l’océan Indien Directeur de thèse M. le Docteur Arnaud BOURDE Jury M. le Professeur François SZTARK ..................................................... Président du Jury M. le Professeur Jean-Louis BARAT ................................................... Membre du Jury M. le Docteur Henri de CLERMONT-GALLERANDE ....................... Rapporteur M. le Docteur Xavier COMBES........................................................... Membre du Jury M. le Docteur Arnaud BOURDE.......................................................... Membre du Jury
  • 2. Que vos rapports d'amitié soient comme les rapports de la bouche et de la main : quand la main a mal, la bouche souffle dessus ; et quand la bouche a mal, c'est la main qui la frotte Proverbe malgache
  • 3. A nos juges A Monsieur le Professeur François Sztark Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Chef de pôle d’Anesthésie-Réanimation Chef de service d’Anesthésie-Réanimation I Hôpital Pellegrin Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Directeur du Département des Affaires Européennes et des Relations Internationales, Université Bordeaux Segalen Président du Jury Vous me faites l’honneur de présider cette soutenance de thèse et je vous en suis particulièrement reconnaissant. Veuillez recevoir mes plus vifs remerciements et l’expression de mon plus profond respect. 3
  • 4. A Monsieur le Professeur Jean-Louis Barat Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Service de Médecine Nucléaire Hôpital Haut-Lévêque Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Directeur du Département de Formations dans les DOM-TOM, Université Bordeaux Segalen Membre du jury Vous me faites l’honneur de juger ce travail de thèse et je vous en suis profondément reconnaissant. Soyez assuré de tout mon respect. 4
  • 5. A Monsieur le Docteur Henri de Clermont-Gallerande Maître de Conférences des Universités-Praticien Hospitalier Service de Médecine Nucléaire Hôpital Pellegrin Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux Rapporteur et Membre du jury Vous me faites l’honneur d’être le rapporteur de ce travail de thèse et je vous en suis très reconnaissant. Je vous remercie de vos encouragements et de l’enthousiasme que vous avez montré à la lecture de cette thèse. 5
  • 6. A Monsieur le Docteur Xavier Combes Praticien Hospitalier Service d’Accueil des Urgences-SAMU de La Réunion Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion Membre du jury Je suis très sensible à l'honneur que vous me faites en acceptant de juger cette thèse et je vous en suis très reconnaissant. Votre expertise et votre professionnalisme sont pour moi un grand exemple. Veuillez recevoir l’expression de mon plus grand respect. 6
  • 7. A Monsieur le Docteur Arnaud Bourdé Praticien Hospitalier Chef de pôle de Médecine d'Urgence-Grands Brulés-Anesthésie-Réanimation Chef de service des Urgences-SAMU de La Réunion Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion Directeur de thèse et Membre du jury Vous m’avez fait l’honneur de diriger ce travail de thèse et je vous en suis particulièrement reconnaissant. Je vous remercie de vos encouragements, de votre lecture critique et de votre disponibilité au cours de ces mois de recherche et de rédaction. Merci également de m’avoir permis de découvrir cette région magnifique et les acteurs intrépides de la médecine d’urgence de ces pays. Cela a été, et est, pour moi une expérience humaine et scientifique marquante. 7
  • 8. Dédicace A mon épouse, qui m’a soutenu depuis mes premiers pas dans cette grande aventure et qui m’a permis d’être ce que je suis aujourd’hui… Merci de ton amour et de ton immense patience. Un grand merci pour ta relecture avisée ! A mes quatre garçons, Alban, Samuel, Eliott et Antonin, qui sont ma joie de vivre quotidienne. 8
  • 9. Remerciements Je tiens à remercier chaleureusement tous les professionnels de santé de la région rencontrés au fil de ces mois de recherche et d’entretiens et qui ont permis l’aboutissement de ce travail. Dr Ibrahim Djabir, Pr Raveloson Tsiry, Dr Nosy Rasolofohanitrininosy, les membres du bureau de l'AMUM, l'équipe des urgences de l’HJRA et de Befelatanana, l’équipe du service de soins intensifs du Victoria Mahe Hospital, Dr Dominique Polycarpe, Pr Dominique Pateron, Dr François Hervé, Dr Xavier Combes, Dr Matthieu Guillotin, Dr Jean-Marie Berthézène, Dr Cyrille Aubert, Dr Frédéric Nativel, Dr Jean-Dirk Harms, Mme Tamara Kuhbier, Mme Geneviève Courtois, Mme Paule Oddou, Mme Abedha Kherodin, Dr David Serrano, Dr Govinden Ayassamy, Dr Pascale Guiraud, M. Pedro Do Monte, Dr Philippe Durasnel, M. Joachim Didon, Dr Kenneth Henriette, Dr Mohamed Ahmed Abdou, Mme Martine Agard et M. Rodolphe Robert : merci de votre aide précieuse ! A mes collègues du service des Urgences-SAMU de La Réunion, merci de m’avoir donné l’envie de pratiquer la médecine d’urgence et de m’avoir accueilli parmi vous. A mes parents et mes sœurs. A mes amis, d’ici et d’ailleurs. 9
  • 10. Table des matières Liste des figures ...............................................................................................................13 Liste des tableaux ............................................................................................................14 Index des abréviations......................................................................................................15 Introduction .....................................................................................................................18 I Les pays concernés ........................................................................................................20 1. La région Sud-ouest de l’océan Indien ......................................................................20 1.1. Les Comores .......................................................................................................22 1.1.1. Géographie ...................................................................................................23 1.1.2. Histoire et liens avec la France .....................................................................24 1.1.3. Religion ........................................................................................................25 1.1.4. Economie .....................................................................................................25 1.1.5. Education .....................................................................................................26 1.2. Madagascar.........................................................................................................26 1.2.1. Géographie ...................................................................................................27 1.2.2. Population ....................................................................................................27 1.2.3 Histoire et liens avec la France ......................................................................28 1.2.4. Religion ........................................................................................................28 1.2.5. Economie .....................................................................................................29 1.2.6. Education .....................................................................................................29 1.3. Maurice ..............................................................................................................29 1.3.1. Géographie ...................................................................................................30 1.3.2. Population et histoire ....................................................................................31 1.3.3. Liens avec la France .....................................................................................31 1.3.4. Religion ........................................................................................................32 1.3.5. Economie .....................................................................................................32 1.3.6. Education .....................................................................................................32 1.4. La Réunion .........................................................................................................32 1.4.1. Géographie ...................................................................................................33 1.4.2. Population et histoire ....................................................................................34 1.4.3. Religion ........................................................................................................34 1.4.4. Economie .....................................................................................................35 1.4.5. Education .....................................................................................................35 1.5. Mayotte ..............................................................................................................35 1.5.1. Géographie ...................................................................................................36 1.5.2. Population et histoire ....................................................................................37 1.5.3. Economie .....................................................................................................37 1.5.4. Education .....................................................................................................38 1.6. Seychelles...........................................................................................................38 1.6.1. Géographie ...................................................................................................39 1.6.2. Population et histoire ....................................................................................40 1.6.3. Liens avec la France .....................................................................................40 1.6.4. Religion ........................................................................................................40 1.6.5. Economie .....................................................................................................41 1.6.6. Education .....................................................................................................41 2. Les indicateurs de santé ............................................................................................41 2.1. Les Comores .......................................................................................................42 10
  • 11. 2.2. Madagascar.........................................................................................................42 2.3. Maurice ..............................................................................................................43 2.4. La Réunion .........................................................................................................44 2.5. Mayotte ..............................................................................................................45 2.6. Seychelles...........................................................................................................47 3. L’organisation sanitaire.............................................................................................48 3.1. Les Comores .......................................................................................................49 3.1.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................49 3.1.2. Démographie médicale .................................................................................49 3.1.3. Le Centre Hospitalier National El Maarouf ...................................................50 3.1.4. Système préhospitalier ..................................................................................52 3.1.5. Economie de la Santé....................................................................................52 3.2. Madagascar.........................................................................................................53 3.2.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................53 3.2.2. Démographie médicale .................................................................................53 3.2.3. L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona .............................................54 3.2.4. L’Hôpital Général de Befelatanana ...............................................................55 3.2.5. Transport pré et interhospitalier ....................................................................56 3.2.6. Economie de la Santé....................................................................................56 3.3. Maurice ..............................................................................................................57 3.3.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................57 3.3.2. Démographie médicale .................................................................................57 3.3.3. Le Doctor Jeetoo Hospital.............................................................................58 3.3.4. Système de soins préhospitalier ....................................................................59 3.3.5. Economie de la Santé....................................................................................59 3.4. La Réunion .........................................................................................................59 3.4.1. Organisation régionale ..................................................................................59 3.4.2. Démographie médicale .................................................................................60 3.4.3. Le Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion .......................................61 3.4.4. Economie de la Santé....................................................................................63 3.5. Mayotte ..............................................................................................................64 3.5.1. Organisation départementale .........................................................................64 3.5.2. Démographie médicale .................................................................................64 3.5.3. Le Centre Hospitalier de Mamoudzou ...........................................................64 3.5.4. Transport préhospitalier ................................................................................65 3.5.5. Evacuations sanitaires ...................................................................................65 3.5.6. Economie de la Santé....................................................................................66 3.6. Seychelles...........................................................................................................66 3.6.1. Organisation nationale et régionale ...............................................................66 3.6.2. Démographie médicale .................................................................................67 3.6.3. Le Victoria Mahe Hospital ............................................................................67 3.6.4. Transport pré et interhospitalier ....................................................................68 3.6.5. Economie de la Santé....................................................................................69 II L’organisation de la médecine d’urgence ......................................................................70 1. Les services d’urgence ..............................................................................................70 1.1. Urgences du CHN El Maarouf à Moroni, Grande Comore ..................................70 1.2. Urgences de l’Hôpital J. Ravoahangy Andrianavalona à Antananarivo, Madagascar ...............................................................................................................73 11
  • 12. 1.3. Urgences de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana à Antananarivo, Madagascar ..................................................................................................................................75 1.4. Urgences du Doctor Jeetoo Hospital à Port-Louis, Maurice.................................78 1.5. Le SAMU de Maurice.........................................................................................78 1.6. Urgences-SAMU du CHU de La Réunion ...........................................................81 1.6.1. Urgences du CHRU Félix Guyon, site de Saint-Denis ...................................81 1.6.2. SAMU de La Réunion ..................................................................................83 1.7. Urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou, Mayotte ...................................86 1.8. Urgences du Victoria Mahe Hospital à Mahé, Seychelles ....................................87 2. La formation à la médecine d’urgence.......................................................................89 2.1. Les Comores .......................................................................................................89 2.2. Madagascar.........................................................................................................91 2.3. Maurice ..............................................................................................................92 2.4. La Réunion .........................................................................................................93 2.5. Mayotte ..............................................................................................................95 2.6. Seychelles...........................................................................................................96 3. La médecine de catastrophe ......................................................................................97 3.1. Les Comores .......................................................................................................97 3.2. Madagascar.........................................................................................................98 3.3. Maurice ............................................................................................................ 101 3.4. La Réunion et Mayotte...................................................................................... 101 3.5. Seychelles......................................................................................................... 103 III Les actions de coopération développées .................................................................... 105 1. Le projet PARMU................................................................................................... 105 2. Le SAMU de l’île Maurice...................................................................................... 108 3. Le Projet URSIDA-COI .......................................................................................... 110 4. Le Réseau de Médecine d’Urgence des pays de l’océan Indien ............................... 112 4.1. Les actions en cours .......................................................................................... 113 4.1.1. Actions de partenariat avec le CHN El Maarouf .......................................... 113 4.1.2. Actions de partenariat avec les hôpitaux d’Antananarivo ............................ 115 4.1.3. Actions de partenariat avec le SAMU de Maurice ....................................... 117 4.1.4. Actions de partenariat avec le Victoria Mahe Hospital ................................ 119 4.1.5. Les premières Journées Francophones de Médecine d’Urgence de l’océan Indien ................................................................................................................... 120 4.2. L’avenir et la pérennisation du réseau ............................................................... 120 4.2.1. Le financement du REMU-COI .................................................................. 120 4.2.2. Enjeux de la coopération internationale....................................................... 121 Conclusion ..................................................................................................................... 124 Bibliographie ................................................................................................................. 125 Annexes ......................................................................................................................... 134 Annexe 1 : Liste des personnes rencontrées.................................................................... 134 Annexe 2 : Tableau de recueil d’indicateurs de santé...................................................... 135 Annexe 3 : Statistiques et indicateurs de santé 2011 ....................................................... 136 Annexe 4 : Services d’urgences des capitales de la région Sud-ouest de l’océan Indien .. 137 Annexe 5 : Dossier Patient du SAMU de Maurice .......................................................... 138 Annexe 6 : Epidémiologie des catastrophes dans le Sud-ouest de l’océan Indien ............ 139 Annexe 7 : Dossier médical unique CHU Antananarivo ................................................. 141 Annexe 8 : Lettre de remerciement de l’AMUM ............................................................ 145 12
  • 13. Liste des figures Figure 1 : La région Sud-ouest de l’océan Indien Figure 2 : L’archipel des Comores Figure 3 : Carte topographique de Madagascar Figure 4 : Carte topographique de Maurice et Rodrigues Figure 5 : Carte topographique de La Réunion Figure 6 : Carte topographique de Mayotte Figure 7 : L’archipel des Seychelles Figure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007 Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles Figure 10 : Photographie de l’entrée principale de l’Hôpital El Maarouf Figure 11 : Photographie de l’entrée principale de l’HJRA Figure 12 : Photographie de l’entrée des urgences de l’HJR Befelatanana Figure 13 : Photographie du Doctor Jeetoo Hospital, en cours de rénovation Figure 14 : Densité médicale de médecins généralistes libéraux à La Réunion Figure 15 : Localisation des établissements du CHU de La Réunion Figure 16 : Vue du CHRU Félix Guyon Figure 17 : Vue de l’entrée des urgences du Centre Hospitalier de Mamoudzou Figure 18 : Vue du Victoria Mahe Hospital Figure 19 : Salle d’intervention du bloc opératoire des urgences de l’HJRA Figure 20 : Salle d'accueil des Urgences de l'HJRA Figure 21 : Box d’examen, urgences de l’HJRB Figure 22 : Salle de régulation du SAMU de Maurice Figure 23 : Activité 2007 du SMUR de l’hôpital de Nehru à Belle-Rose Figure 24 : Salle d’Accueil des Urgences Vitales du CHRU Félix Guyon Figure 25 : Activité du SMUR de Saint-Denis de La Réunion Figure 26 : Salle de régulation du SAMU de La Réunion Figure 27 : Evolution du nombre d’affaires traitées par le SAMU de La Réunion Figure 28 : Salle de soins des urgences du Victoria Hospital Figure 29 : Saison cyclonique 2011-2012 dans la zone Sud-ouest de l’océan Indien 13
  • 14. Liste des tableaux Tableau I : Evolution et formation du personnel médical et paramédical au CHN Tableau II : Stages et objectifs des infirmiers et médecins comoriens validant le DU de Médecine d’Urgence Tableau III : Catastrophes naturelles à Madagascar entre 1900 et 2012 Tableau IV : Nombre de professionnels formés par le projet PARMU Tableau V : Répartition du budget initial du PARMU par pays Tableau VI : Activité du SAMU de Maurice pour l’année 2007 Tableau VII : Répartition des dépenses du projet URSIDA Tableau VIII : Nombre de professionnels formés par le projet URSIDA 14
  • 15. Index des abréviations AFD : Agence Française de Développement AFGSU : Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence AFS : Attestation de Formation Spécialisée AMUM : Association des Médecins Urgentistes de Madagascar AR : Anesthésie-Réanimation ARM : Assistant de Régulation Médicale ARS : Agence Régionale de Santé AS : Aide-Soignant ASH : Agent des Services Hospitaliers AVC : Accident Vasculaire Cérébral BAVU : Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle CAFISAR : Certificat d’Aptitude aux Fonctions d’Infirmiers Spécialisés en Anesthésie- Réanimation CAMU : CApacité de Médecine d’Urgence CCMU : Classification Clinique des Malades des Urgences CESU : Centre d’Enseignement des Soins d’Urgence CHD : Centre Hospitalier Départemental CHM : Centre Hospitalier de Mamoudzou CHN : Centre Hospitalier National CHR : Centre Hospitalier Régional CHU : Centre Hospitalier Universitaire CICID : Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du Développement CIRE : Cellule Interrégionale d’Epidémiologie CMU(-C) : Couverture Maladie Universelle (Complémentaire) CODIS : Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours COI : Commission de l’Océan Indien CROSS : Centre Régional Opérationnel de Surveillance et de Sauvetage CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels CTA : Centre de Traitement des Alertes DASS : Direction des Affaires Sanitaires et Sociales DCEM : Deuxième Cycle des Etudes Médicales DES(C) : Diplôme d’Études Spécialisées (Complémentaires) DGCID : Direction Générale de la Coopération Internationale et du Développement DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DU : Diplôme Universitaire EBM : Evidence-Based Medicine EPS : Etablissement Public de Santé EPU : Enseignement Post-Universitaire 15
  • 16. EVASAN : EVAcuation SANitaire FAST : Focused Assessment with Sonography in Trauma FFI : Faisant Fonction d’Interne FHF : Fédération Hospitalière de France FMC : Formation Médicale Continue GHER : Groupe Hospitalier Est Réunion GHSR : Groupe Hospitalier Sud Réunion HJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona HJRB : Hôpital Joseph Raseta Befelatanana IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’État IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’État IDE : Infirmier Diplômé d’État IFP : Institut de Formation des Personnels de santé IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique ISAR : Infirmier Spécialisé en Anesthésie-Réanimation MAE : Ministère des Affaires Etrangères MU : Médecine d’Urgence NRBC : Nucléaire, Radiologique, Bactériologique et Chimique OAP : Œdème Aigu du Poumon OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONDAM : Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie ONG : Organisation Non Gouvernementale ONU : Organisation des Nations Unies ORSEC : Organisation de la Réponse de SEcurité Civile PARM : Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale PARMU : Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence dans l’océan Indien PASCO : Projet d’Appui au secteur de la Santé aux COmores PASS : Permanence d’Accès aux Soins de Santé PC : Poste de Commandement PCEM : Premier Cycle des Etudes Médicales PDS(A) : Permanence Des Soins (Ambulatoires) PGHM : Peloton de Gendarmerie de Haute Montagne PIB : Produit Intérieur Brut PMA : Poste Médical Avancé PNAC : Pharmacie Nationale Autonome des Comores PRS : Projet Régional de Santé PSM : Poste Sanitaire Mobile PU-PH : Professeur des Universités-Praticien Hospitalier REMU-COI : REseau régional de Médecine d'Urgence des pays de la Commission Océan Indien RMI : Revenu Minimum d’Insertion 16
  • 17. RNB : Revenu National Brut RSA : Revenu de Solidarité Active SAG : Section Aérienne de la Gendarmerie SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé SA(T)U : Service d’Accueil (et de Traitement) des Urgences SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation SROS : Schéma Régional d'Organisation de Soins SSR-NH : Sir Seewoosagur Ramgoolam – National Hospital SSU: Secours et Soins d’Urgence TAAF : Terres Australes et Antarctiques Françaises TCEM : Troisième Cycle des Etudes Médicales TDM : Tomodensitométrie TIIH : Transfert Infirmier Inter Hospitalier UFR : Unité de Formation et de Recherche UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization URSIDA : Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des URgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA USAIM: University of Seychelles American Institute of Medicine USD : United States Dollar VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine VTS : Véhicule de Transport Sanitaire 17
  • 18. Introduction La région Sud-ouest de l’océan Indien comprend les pays francophones suivants : les Comores, Madagascar, l’île Maurice, les Seychelles et la France (représentée par deux Départements d’Outre-mer que sont La Réunion et Mayotte). Ces pays, en plus de leur proximité géographique, présentent tous des liens historiques, climatiques et linguistiques. Pour autant, ils se différencient dans leur développement économique et sanitaire. En effet, Madagascar et les Comores sont des pays très pauvres et peu développés. Leur système sanitaire manque crucialement de moyens humains, matériels et financiers. Maurice et les Seychelles affichent, au contraire, des indicateurs sanitaires et économiques de pays intermédiaires. Les deux Départements d’Outre-mer français présentent, pour leur part, des indicateurs d’un pays développé et une organisation sanitaire de pointe. La médecine d’urgence, que l’on peut définir comme la médecine des premières heures, est une spécialité jeune. Son rôle primordial dans un système de santé n’est pourtant plus à démontrer. Les pays en voie de développement doivent bénéficier de cette spécialité. Les responsables des pays concernés par ce travail de thèse comprennent la nécessité d’inclure dans leur organisation sanitaire la formation de médecins urgentistes et d’améliorer l’accueil des patients en urgence. L’organisation de la médecine d’urgence dans ces pays peut donc tout à fait bénéficier de la coopération internationale. La place de la France devient prépondérante. L’Université Bordeaux Segalen est fortement engagée depuis de nombreuses années dans l’organisation et l’appui aux formations médicales et paramédicales dispensées dans les Départements et Territoires d’Outre-mer et dans les pays de la région océan Indien. Cette coopération inclut le Projet d’Appui au développement de l’Anesthésie-Réanimation et Médecine d’Urgence dans l’océan Indien (PARMU) et le projet d’Appui à la Commission de l’Océan Indien dans la coordination de la prise en charge des Urgences et de la lutte contre l’infection à VIH/SIDA (URSIDA-COI) ainsi que la création du SAMU de Maurice. La place historique de l’Université Bordeaux Segalen dans la coopération et la formation en médecine d'urgence pourrait être relayée par l’Université de La Réunion, en lien avec le nouveau Centre Hospitalier Universitaire de La Réunion. En effet, le CHU de La Réunion se voit conférer un rôle majeur dans cette organisation de coopération naissante, de par sa situation géographique et le statut reconnu de sa médecine de pointe. Le SAMU de La Réunion est également depuis des années un acteur et un soutien majeur des actions de coopération de la zone océan Indien. Ces actions concernent principalement des projets de formation et d’appui sanitaire lors d’événements catastrophiques. 18
  • 19. Un réseau informel de médecine d’urgence a été organisé sous l’impulsion des principaux chefs de service des urgences de la région. Ce réseau s’est donné pour mission le développement de la médecine d’urgence et de la médecine de catastrophe dans les pays de la COI. Il est coordonné par le SAMU 974 et reçoit l’appui du CHU de La Réunion. Ce travail de thèse se base principalement sur la visite des services d’urgence et les entretiens réalisés avec les acteurs de la médecine d’urgence des pays de la région ainsi que sur les différents rapports officiels et internes des missions ou projets ayant eu lieu ces 20 dernières années. Il a pour objectif de définir la situation sanitaire en général et de la médecine d’urgence en particulier des pays francophones de la région Sud-ouest de l’océan Indien. Nous décrirons les différentes actions de partenariat entreprises et proposerons de nouvelles perspectives de coopération. 19
  • 20. I Les pays concernés 1. La région Sud-ouest de l’océan Indien Géographiquement, la région Sud-ouest de l'océan Indien telle que nous l’entendons comprend Madagascar, l’archipel des Mascareignes (composé de l’île de La Réunion, de l’île Maurice et de Rodrigues), l’archipel des Comores (qui s’entend comme l’Union des Comores et Mayotte) et l’archipel des Seychelles. [1] D’autres îles, appartenant à la France, de plus petite taille et habitées de façon ponctuelle pour des missions scientifiques, sont connues sous le nom de Terres Australes et Antarctiques Françaises (TAAF). Elles sont composées de l’archipel de Crozet, l’archipel des Kerguelen, les îles Saint-Paul et Amsterdam, les îles éparses (Glorieuses, Juan de Nova, Europa, Bassas de India et Tromelin) ainsi que Terre Adélie, située sur le continent antarctique. Nous n’inclurons pas cette entité géographique dans ce travail. 20
  • 21. Figure 1 : La région Sud-ouest de l’océan Indien Crédit : http://enguerrand.gourong.free.fr/ Mayotte et La Réunion, appartenant à la France, sont considérées comme des pays développés. Maurice et les Seychelles affichent des indicateurs et un développement économique et sanitaire s’en rapprochant. Les Comores et Madagascar, au contraire, font partie des pays les moins développés au niveau mondial. Pourtant, malgré les niveaux de développement très différents, il existe de nombreux liens entre ces pays. Il s’agit de liens géographiques, climatiques, historiques, économiques et linguistiques. Tous ces états font partie de la Commission de l’Océan Indien, créée en 1984 et basée à Maurice. La COI s'est donné la mission de promouvoir les échanges dans la région et défendre l’intérêt de ses états-membres. En effet, ces derniers sont confrontés à l'isolement, à l'étroitesse des marchés et présentent une vulnérabilité accrue face aux catastrophes naturelles. La COI est particulièrement concernée par les thématiques liées à la protection de l'environnement et à la gestion des ressources naturelles. La France participe pour 40% au budget de la COI. La présidence tournante est assurée cette année par la France. [2] 21
  • 22. De même, tous ces pays sont membres de l’Organisation Internationale de la Francophonie, institution inter-étatique créée en 1970 dont les buts principaux sont le soutien économique et culturel, le soutien de la démocratie et la prévention des conflits au sein de l’espace francophone. Enfin, il est à noter que Maurice et les Seychelles font partie du Commonwealth, organisation internationale anglophone visant au soutien mutuel vers l’établissement de la démocratie et du développement. [3,4] L’insularité est un autre point commun à souligner : Madagascar est immense mais n’en reste pas moins, comme les autres pays de cette étude, une « île dans l’océan ». Cette insularité contraint tous les pays à une autonomie minimale et à un échange obligé. Ces pays font également tous face aux spécificités et aux risques d’un climat tropical. Citons en premier lieu les cyclones ainsi que les fortes pluies, les inondations, les glissements de terrain et les tsunamis. Ces pays diffèrent donc surtout par leurs indicateurs économiques et sanitaires et leurs systèmes de santé. Nous nous efforcerons de les détailler dans cette première partie. 1.1. Les Comores Le nom officiel de ce pays constitué de trois îles (Grande Comore, Anjouan et Mohéli) est l’Union des Comores. Les trois langues officielles sont le français, l’arabe et le comorien. Le comorien est en fait constitué de deux dialectes distincts, l'un anjouanais et mahorais et l'autre grand-comorien et mohélien. Le français serait parlé couramment par 45% de la population comorienne. L’islam est la religion officielle reconnue par l’état. L’unité monétaire est le Franc des Comores. 22
  • 23. Figure 2 : L’archipel des Comores Crédit : CIA, The World Factbook 1.1.1. Géographie L'archipel des Comores se situe au nord du canal du Mozambique, à égale distance entre le continent africain et Madagascar. Sa superficie globale est de 2.000 km² environ et comprend trois îles principales : Grande Comore (aussi nommée Ngazidja), Mohéli (Mwali) et Anjouan (Nzuani). La capitale des Comores est Moroni, située sur l’île de Grande Comore. [5] 23
  • 24. Mayotte fait partie de l’archipel géographique mais pas de l’union des Comores puisqu’elle a refusé son indépendance lors du référendum d'autodétermination de décembre 1974, manifestant ainsi sa volonté de rester française. [6] L'archipel résulte d'une activité volcanique ancienne. Les îles ont relativement peu de relief. Le climat est tropical humide et l'archipel se situe sur la route des moussons. Il est relativement épargné par les cyclones. L'été correspond à la saison des pluies, très chaude et humide, et l'hiver est plus frais mais venteux. Grande Comore ne bénéficie pas de cours d'eau du fait de la grande porosité de ses sols volcaniques. Malgré la forte pluviosité, les habitants manquent d'eau douce. Une nappe phréatique est prélevée depuis le milieu des années 70 et permet un apport d'eau douce à une grande partie de l'île. Les îles de l’archipel des Comores sont toutes très proches. Seuls 115 kilomètres séparent Anjouan de Mayotte, ce qui explique l’importante immigration par voie maritime vers le territoire français. Cette dernière est régulièrement relayée par les médias français lors de naufrage de kwassa-kwassa, les canots utilisés par les migrants pour se rendre à Mayotte par voie navale de façon illégale. [7,8] 1.1.2. Histoire et liens avec la France Le peuplement de l'archipel remonte au cinquième siècle et a été principalement composé de populations africaines swahilies et arabes. Cela explique la grande tradition culturelle et cultuelle islamique du pays, malgré une vague d'immigration portugaise au 15ème siècle. Au 16ème siècle, certaines tribus malgaches et les pirates de la région ont multiplié les raids et les pillages aux Comores. Le sultan a alors demandé protection aux français installés à l’île Bourbon (La Réunion). En 1841, Mayotte est devenue officiellement Protectorat français. Cela a ensuite été le cas pour les trois autres îles en 1866. La colonie de Mayotte, qui englobait l’archipel des Comores, a par la suite été rattachée à la colonie de Madagascar jusqu’en 1942. Après la seconde guerre mondiale, les Comores ont commencé à acquérir une certaine autonomie administrative. Le statut de TOM a été accordé en 1958. Les demandes d’autonomie ont afflué dès le début des années 60 et la France a organisé un référendum en 1973 qui a abouti à la proclamation de l’indépendance des Comores l’année suivante. Dès le début de son autonomie, l’Union des Comores a été victime de coups d’état ou de tentatives de coup qui ont affaibli son développement et ont provoqué une instabilité politique. En 2001, une nouvelle constitution de l’Union des Comores a été adoptée par référendum. Cette constitution a créé un état fédéral composé de trois îles dotées d’une plus grande autonomie. Une présidence tournante sur les trois îles a été instaurée. Elle change tous les 24
  • 25. quatre ans. En 2007, des difficultés dans l’organisation d’élections locales à Anjouan ont entrainé une contestation de la part du président de l’Union des Comores. Le colonel Bacar a revendiqué sa victoire à l’élection locale et Anjouan est entrée en sécession. Des affrontements ont eu lieu entre les forces armées locales et celles de l’Union en 2007 puis en 2008. L’invasion militaire d’Anjouan de 2008 a été organisée avec l’appui logistique des forces françaises. Anjouan souffre d’un isolement économique depuis sa déclaration de sécession. En 2010, la population totale des Comores était de 671.000 habitants. Les comoriens sont surtout des ruraux avec près des deux tiers de la population vivant en campagne. [9] Les villes principales sont Moroni (la capitale de l’Union, 40.000 habitants environ) et Mutsamudu (20.000 habitants, situé sur l’île d’Anjouan). La densité est de 318 habitants par km2, avec néanmoins de grandes disparités inter-îles (Mohéli n’accueille que 5% de la population totale des Comores). 1.1.3. Religion De par l'histoire du peuplement, les comoriens sont très majoritairement musulmans sunnites (plus de 98%). Cette tradition religieuse confère aux dirigeants religieux (les cadis) une place prépondérante dans la société. Les chrétiens représentent environ un pour cent de la population. 1.1.4. Economie Les Comores font partie des pays les plus pauvres du monde. Près de la moitié des comoriens vivent en dessous du seuil de pauvreté. Le produit national brut par habitant était de 640 dollars US en 2005 et les Comores étaient classées 193ème pays sur 215 selon la Banque Mondiale. Le taux de chômage était officiellement de 13,5% mais il ne prenait pas en compte l’inactivité des femmes de 40%. [10] La principale source de richesse est représentée par l’agriculture et la pêche, activités le plus souvent vivrières pratiquées par près de 80% de la population. Les industries manufacturières se spécialisent dans la vanille, les parfums, les articles artisanaux et le bois. Les exportations, en baisse chaque année, se font principalement vers la France et les Etats-Unis alors que l'importation de riz, nourriture de base des comoriens, est importante. Le revenu annuel des ménages était de 505 dollars US en 1995, pour des familles de six personnes en moyenne. 46% des comoriens vivent avec moins de un dollar US par jour. L’éducation représente en moyenne 4,2% du budget des ménages. 25
  • 26. 1.1.5. Education La proportion de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire est de plus de 70% et plus de 40% des plus de 15 ans sont analphabètes (majoritairement des femmes). 1.2. Madagascar Le nom officiel de cette île-continent est la République de Madagascar. Sa capitale est Antananarivo (anciennement, Tananarive). Les langues officielles sont le malgache et le français. La très grande majorité de la population parle uniquement le malgache. Seuls 5% des malgaches maitrisent parfaitement le français. Il n’y a pas de religion d’état. L’unité monétaire est à nouveau l’Ariary, qui avait été remplacé par le Franc Malgache jusqu'en 2003. Figure 3 : Carte topographique de Madagascar Crédit : University of Miami Libraries 26
  • 27. 1.2.1. Géographie De loin la plus grande île de la région, puisque quatrième île du monde par sa superficie (près de 600.000 km²), Madagascar mesure plus de 1.500 km du nord au sud et plus de 500 km d'est en ouest dans sa partie la plus large. [11] Pays tropical dans son ensemble, l'île présente des reliefs complexes composés des Hautes Terres centrales, d'une côte est étroite et, à l'ouest, de grandes plaines déboisées et d'une côte dominée par le sable. On oppose souvent les hauts plateaux et les régions côtières. Madagascar est surnommée l’île Rouge par ses voisins, du fait de la couleur caractéristique de son sol. La ville principale est sa capitale Antananarivo, située sur les hauts plateaux, riche d’une population de près de deux millions d’habitants, et qui s’étale sur une surface d’environ 80 km², soit une densité estimée à 20.000 habitants par km². La pluviométrie est importante en été, de novembre à mars. Madagascar se trouve se trouve sur la route de nombreux cyclones ayant traversé l'océan Indien et finissant régulièrement leur course sur les côtes malgaches. Les défrichements et les feux répétés (pour produire du charbon de bois indispensable à la cuisson des repas) minent une région déboisée et appauvrissent les sols de façon drastique. Ces sols sont alors fréquemment le siège de glissement de terrain. 1.2.2. Population Le peuplement de l'île a probablement été le fruit d’échanges il y a plus de 2.000 ans entre les populations africaines et indonésiennes, donnant une entité et une richesse à la population insulaire surnommée gasy. Le peuple malgache se divise traditionnellement en 18 ethnies ou tribus. La population des hauts plateaux centraux est principalement représentée par la tribu des merina. La population malgache totale représentait, en 2006, 19 millions d’habitants. Elle est caractérisée par une très forte proportion rurale (plus de 70%). C’est une population très jeune, avec 70% de moins de 30 ans et un âge médian de 18 ans. L’indice de fécondité est de 4,7 enfants par femme. Le temps de doublement estimé est de 23 ans, ce qui correspond à une estimation de plus de 26 millions d’habitants en 2020. [9] 27
  • 28. 1.2.3 Histoire et liens avec la France Les français ont été présents à Madagascar dès l'époque de Louis XIV, soit au 18ème siècle, avec l’établissement d’une colonie à Fort-Dauphin. Suite au partage de l'Afrique lors du traité de Berlin en 1885, l'île a été attribuée à la France qui l’a conquise par la force sous le règne de la reine Ranavalona III à la fin du 19ème siècle et a institué un régime de Protectorat. La résistance de certaines tribus a eu pour réponse une répression brutale du général Gallieni, gouverneur de Madagascar, afin de « pacifier » le pays. Il a été estimé que 100.000 personnes, soit 4% de la population malgache, ont disparu du fait de cette répression sanglante. Le Code de l’Indigénat, en vigueur de 1887 à 1946, a privé les « sujets » français de la quasi-totalité de leurs droits. Des mouvements d'insurrection se sont produits à nouveau à la fin de la première puis de la deuxième guerre mondiale. L'armée française les a réprimés en causant la mort de plusieurs dizaines de milliers de malgaches. L’île est ensuite devenue Territoire d'Outre-mer en 1946. Elle a ensuite bénéficié d'un certain niveau d'autonomie à partir de 1958 en tant que République malgache au sein de la Communauté française. L’indépendance de Madagascar a été proclamée le 26 juin 1960. Dès le début des années 70, la politique de rejet du modèle colonial a poussé les dirigeants à opter pour la « malgachisation », notamment dans l’enseignement. De ce fait, de nombreux malgaches n’ont pas appris le français. La première république a été renversée en 1975 par Didier Ratsiraka qui a imposé un système de gouvernement socialiste et a poursuivi la malgachisation en nationalisant les entreprises et les capitaux. Par la suite, les nombreux gouvernements successifs se sont engagés vers une politique capitaliste. En 2001, Marc Ravalomanana s’est proclamé président de la république après des élections controversées où s’était représenté Ratsiraka. Ses deux mandats n’ont pas permis l’accroissement économique et la fin de la corruption tant espérée par le peuple. Des manifestations à son encontre ont été réprimées violemment et ont causé la mort de dizaines de personnes. Madagascar connait actuellement une grave crise politique et économique depuis le coup d’état visant Ravalomanana et l’auto proclamation d’Andry Rajoelina, ancien maire d’Antananarivo, en tant que président de la Haute Autorité de Transition en 2009. Cette transition politique se devait d’organiser des élections présidentielles, non réalisées à ce jour. [12] 1.2.4. Religion La religion est très majoritairement représentée par un culte traditionnel basé sur les ancêtres (culte animiste). Témoignage du syncrétisme religieux, les malgaches se revendiquent également chrétiens à 40% (22% de catholiques et 18% de protestants) et musulmans à 10%. 28
  • 29. 1.2.5. Economie D’un point de vue économique, Madagascar est classé, selon la Banque Mondiale, 201ème sur 215 pays. Le produit national brut de Madagascar est de 290 dollars US par habitant. Le chômage touche une très grande majorité de la population. Le salaire annuel moyen est de 991.000 ariary soit une trentaine d’euros par mois. Près de 70% de la population vit avec moins de un dollar US par jour. Les dépenses des ménages, composés de 4,6 personnes en moyenne, vont pour moitié dans les produits alimentaires et pour 20% dans le logement et l’énergie. [10,13] L’économie du pays repose avant tout sur la production agricole (riz et canne à sucre principalement) et la production de minerai (tel que le graphite, le saphir et l’or), souvent exploité par les industries étrangères. Les importations proviennent en majeure partie de la France et de la Chine. La France et les Etats-Unis représentent 60% des exportations du pays (textiles, vanille). 1.2.6. Education L’alphabétisation des adultes de plus de 15 ans serait, d’après les statistiques malgaches officielles, de près de 70%, avec toujours un avantage donné aux hommes (45% de femmes contre 25% d’hommes analphabètes). 20% des 25-60 ans n’ont aucune instruction scolaire. 1.3. Maurice L’île Maurice est située à seulement 200 km au nord-est de La Réunion et en est son plus proche voisin. La capitale de Maurice est Port-Louis. La langue officielle du pays est l'anglais, mais la langue des media est le français et la langue populaire (langue maternelle de 99% des mauriciens) est le créole mauricien. Il est estimé que 15% des mauriciens parlent français couramment et plus de la moitié sont francophones partiels. La monnaie est la roupie mauricienne. Il n'existe pas de religion d'état. L’île Rodrigues est rattachée à l'île Maurice depuis 1992, ces deux îles formant la République de Maurice. Elle se situe dans un archipel plus large composé des îles Maurice, Rodrigues, Agalega et Saint Brandon. Nous décrirons ici uniquement l’île Maurice. 29
  • 30. Figure 4 : Carte topographique de Maurice et Rodrigues Crédit : University of Texas Libraries 1.3.1. Géographie L'île Maurice est le résultat d'une activité volcanique ancienne. D’un point de vue géologique, elle est plus « âgée » que l’île de La Réunion et présente donc moins de reliefs abrupts. La superficie de cette île est de 2.040 km2, soit sensiblement la même superficie que l’île de La Réunion. Les principales agglomérations sont la capitale Port-Louis (près de 150.000 habitants), Beau Bassin-Rose Hill et Vacoas-Phœnix, peuplées toutes les deux de 100.000 habitants. Le climat y est tropical modéré. Maurice fait face à de fréquents cyclones. Ses sols tropicaux sont fertiles et accueillent principalement une agriculture de canne à sucre. L’île est réputée pour ses nombreuses plages, pour la plupart protégées par un lagon. 30
  • 31. 1.3.2. Population et histoire La population mauricienne compte pour 70% de descendants indiens, introduits dès 1835 en tant qu’« engagés » pour travailler dans les champs de canne. La population créole, issue du métissage entre descendants africains, malgaches et européens, représente plus du quart de la population mauricienne. Les descendants des populations chinoises comptent pour 3% de la population mais jouent un rôle non négligeable dans l’économie du pays. Les « blancs » représentent une très petite part de la population mais contrôlent les terres à canne et les usines à sucre. Maurice affiche une forte densité avec plus de 600 habitants par km2, soit une des plus fortes densités mondiales. 42% de la population mauricienne vit en zone urbaine. L’émigration vers le Royaume-Uni et la France s’est ralenti au profit de départs vers l’Australie et le Canada. Les portugais ont été les découvreurs de cette île baptisée et occupée en premier lieu par les hollandais. Elle a été colonisée par quelques familles françaises en provenance de France et de Madagascar dès la fin du 17ème siècle. La domination française officielle a débuté en 1721. Mauritius, rebaptisée Ile de France, a continué de prospérer, notamment sous la direction de Mahé de La Bourdonnais. Elle est ensuite tombée aux mains des britanniques en 1810. L’esclavage a pris fin en 1835. Sous la houlette des britanniques, la culture de la canne à sucre s’est développée pour devenir la principale ressource de l’île. Dès les années 1940, le parti des travailleurs, revendiquant l’indépendance, est monté en puissance. Quelques années plus tard, sous la direction de Sir Ramgoolam, le Labour est devenu majoritaire à l’Assemblée. L’indépendance a été proclamée en 1968. Ce n’est qu’en 1992 que la République de Maurice est devenue officielle. Sir Seewoosagur Ramgoolam, surnommé le « père de la Nation », a affiché, dès l’indépendance de l’île, une volonté d’unité et de solidarité du peuple mauricien pour le bien-être et le bonheur de celui-ci. 1.3.3. Liens avec la France Les relations avec Maurice sont décrites comme denses et amicales par les responsables diplomatiques français, de par les liens historiques et culturels, les fréquents contacts politiques et une relation de voisinage, touristique et économique qui les animent. La France est le premier partenaire économique et commercial de Maurice. En 2009, la France était le deuxième client et le troisième fournisseur de l’île. [14] 31
  • 32. 1.3.4. Religion Il existe de nombreuses religions à Maurice, bien ancrées dans le paysage culturel et traditionnel. Elles proviennent principalement de l’Inde, de l’Asie et de l’occident et sont représentées par les religions hindoue et tamoule (50% de la population), musulmane (15%), catholique (25%), protestante et bouddhiste. 1.3.5. Economie L’état mauricien est passé, de 1968 (date de son indépendance) à ce jour, d’un statut d’économie de pays du Tiers-monde à une économie de revenus moyens supérieurs (upper middle class income economy) selon la Banque Mondiale. Il est classé 89ème sur 215 pays et le PIB par habitant est de 5.260 USD. [10,13] La quasi-totalité de la production et de l’économie était basée sur la production de sucre de canne. Le changement a été profond au cours des 30 dernières années pour donner naissance à une économie diversifiée (manufacture orientée vers l’export, tourisme et secteur des services). Les exportations se font principalement vers le Royaume-Uni puis vers la France et Madagascar. Il est à noter également le développement depuis plusieurs années d’un tourisme médical avec 11.000 patients en 2010, provenant de Madagascar (28%), des Seychelles (15%), de La Réunion (14%), de France métropolitaine (14%), d’Afrique du Sud (8%) et du Royaume-Uni (5%). Ces touristes ont principalement recours à la chirurgie esthétique et la fécondation in vitro mais aussi à la cardiologie, la chirurgie cardiaque, l’orthopédie, l’ophtalmologie et les soins dentaires. 1.3.6. Education Priorité de l’état mauricien après l’indépendance de 1968, le système éducatif mauricien est inspiré de son équivalent britannique. L’enseignement est dispensé en anglais. L’école primaire et secondaire est gratuite depuis 1976 et les études supérieures le sont depuis 1988. Il est tout de même fait état de 12% de la population de plus de 25 ans sans instruction scolaire. 1.4. La Réunion La Réunion, située dans l’océan Indien à 700 km à l’est de Madagascar, bénéficie des statuts de Département et de Région d’Outre-mer français. Le chef-lieu est Saint-Denis, 32
  • 33. situé au nord de la région. Le pouvoir politique est détenu par le Préfet, qui est le représentant de l’état. [15] La langue officielle est le français. Le créole réunionnais, langue vernaculaire, est reconnu et enseigné en études supérieures en tant que langue régionale. Le français est toutefois mal maitrisé par 15% de la population réunionnaise. Figure 5 : Carte topographique de La Réunion Crédit : http://alarun.blogspot.com 1.4.1. Géographie Cette île tropicale, « caillou dans l’océan » sur la route des cyclones, fait partie de l’archipel des Mascareignes. Sa superficie est de 2.500 km² environ et sa circonférence est de 207 km. Elle est née d’une activité volcanique, tout comme ses voisines de l’archipel et présente deux sommets, le Piton des Neiges (qui culmine à plus de 3.000 mètres) et le Piton de la Fournaise, l’un des volcans les plus actifs de la planète. [16] 33
  • 34. Le climat est tropical, avec des températures moyennes variant entre 21 et 32° C au niveau de la mer et une pluviométrie importante en saison chaude, particulièrement dans les « hauts » de l’île. La majeure partie de la population réunionnaise vit dans les « bas », c’est à dire autour du littoral. Il est à noter que des trois cirques gigantesques, nés de l’érosion autour du Piton des Neiges, seul le cirque de Mafate est inaccessible en voiture : il est parcouru de sentiers de randonnée et lui donne un statut unique de secteur isolé. L’île de La Réunion a été nommée au patrimoine mondial de l’UNESCO en 2010 pour ses reliefs de type pitons, cirques et remparts. [17] 1.4.2. Population et histoire L’île de La Réunion a été découverte inhabitée par les navigateurs portugais au 17ème siècle. Elle a été baptisée Mascareigne puis Bourbon et a été colonisée par les français à partir de 1665. Elle a été peuplée par des esclaves principalement originaires de Madagascar et des côtes est de l’Afrique. Par la suite, de nombreux travailleurs d’origine indienne et pakistanaise on été engagés pour travailler dans les champs de canne à sucre. Il faut noter également une forte immigration, plus récente, de chinois de Canton ainsi que d’indiens musulmans. La population créole de La Réunion résulte d’un métissage entre toutes ces origines ethniques. En dépit de ce métissage, les différentes communautés gardent leur identité propre et les préjugés raciaux subsistent au sein de la population. L’esclavage a été officiellement aboli à La Réunion le 20 décembre 1848, jour célébré comme fête de la Libération, alors que l’« engagisme » n’a pris fin que dans les années 1930. Après une crise économique majeure, lors de la seconde guerre mondiale, La Réunion est devenu Département d’Outre-mer en 1946. La départementalisation a permis une reconstruction de l’économie, l’école obligatoire et une chute drastique de la mortalité de par les apports sanitaires et l’éradication du paludisme. Il est à noter que l’île est passée sous domination britannique de 1810 à 1814, sans grande conséquence sur le présent réunionnais. La population actuelle de La Réunion est de 808.250 habitants, avec une densité (extrêmement variable) de 350 habitants par km2. La population urbaine représente 93% de la population totale. 1.4.3. Religion Le christianisme, l’hindouisme, l’islam, le judaïsme et les religions d’origine asiatique font partie des nombreuses religions et traditions religieuses retrouvées à La Réunion. 34
  • 35. 1.4.4. Economie L’économie réunionnaise reste principalement basée sur la culture de la canne à sucre et de ses dérivés (rhum, énergie thermique et bioéthanol…), qui a supplanté la culture du café des débuts. Les autres cultures sont représentées par la vanille, l’ananas, le café et le géranium. Le tourisme est en plein essor, avec une volonté forte de la part des dirigeants actuels d’en faire, avec les technologies de la communication et du secteur tertiaire, une priorité économique. Pour autant, il reste peu développé, notamment du fait du coût élevé des services. [18] Le taux de chômage est particulièrement élevé : 28,9% contre 9,1% pour la France métropolitaine et 21% en moyenne dans les DOM caribéens. Le département est très dépendant des aides financières de l’état. Le taux d’allocataires de minima sociaux à La Réunion est de 26,9%, contre 6,9% pour la moyenne française. La France est classée au cinquième rang mondial par rapport à son PIB. Elle est au 26ème rang mondial au niveau de son Revenu National Brut par habitant. [10,13] 1.4.5. Education Le système éducatif français est en vigueur dans l’ensemble du département. L’école obligatoire a été instaurée lors de la départementalisation en 1946. L’Université de La Réunion, située à Saint-Denis et Saint-Pierre, a été fondée en 1982. Elle comporte aujourd’hui 370 enseignants et près de 12.000 étudiants. Le premier cycle des études médicales y est accessible depuis 2010 dans son ensemble et la création du CHU de La Réunion permettra la mise en place du cursus complet dans le département dans les années à venir. [19] L’alphabétisation n’était que de 89% en 2006, contre 99% estimés en France métropolitaine. 1.5. Mayotte En mars 2011, Mayotte est devenue le 101ème département et le cinquième DOM français. Géographiquement, cette île fait partie de l’archipel des Comores. Il existe de nombreuses langues vernaculaires mahoraises, les deux principales sont le shimaoré et le kibsuhi. Il est estimé que 30% seulement des mahorais parlent français couramment. 35
  • 36. Figure 6 : Carte topographique de Mayotte Crédit : www.mappery.com 1.5.1. Géographie L’île de Mayotte se situe à 400 km au nord-ouest de Madagascar et à 300 km à l’est des côtes africaines, à l’entrée du canal du Mozambique. Elle se situe à 1.500 km de La Réunion. Mayotte fait géographiquement partie de l'archipel des Comores. Elle se compose en fait de deux îles principales : Grande-Terre, qui s’étire sur environ 40 km de long et 20 km de large, et Petite-Terre. Ces deux îles ont une superficie de 374 km². Grande-Terre a la forme d'un hippocampe qui est devenu le symbole de l'île. Mamoudzou, le chef-lieu, se situe sur Grande Terre. Petite-Terre accueille l’aéroport international. Le transfert de l’une à l’autre des îles se fait par barge. [20] 36
  • 37. Mayotte, tout comme les Comores, est menacée par les cyclones lors de la saison des pluies. Les pluies torrentielles peuvent provoquer des inondations et des glissements de terrain. Beaucoup de terres sont érodées du fait d’un déboisement intensif. [21] 1.5.2. Population et histoire L’histoire de Mayotte est fortement liée à celle des Comores. Bien que Mayotte ait voté pour rester française lors du référendum de 1973, contrairement au reste de l’archipel, les autorités comoriennes ont toujours revendiqué le rattachement de Mayotte à l’Union des Comores. En mars 2011, Mayotte est devenue, par référendum, le cinquième département d’Outre-mer français. La population mahoraise est d’environ 200.000 habitants. Elle a été multipliée par quatre en moins de 30 ans. Sa densité est de 498 habitants par km². L’une des grandes particularités de Mayotte réside dans la forte pression migratoire issue des Comores. Depuis 1995, un visa d’entrée est exigé pour les personnes en provenance des îles de l’Union des Comores. A partir de 2006, l’intensification de la politique française en matière de contrôle de l’immigration a amené une augmentation des reconduites à la frontière. Chaque année, la moitié des expulsions de personnes en situation irrégulière sur le territoire français ont lieu à Mayotte. A ce jour, le nombre de personnes en situation irrégulière sur le territoire est estimé à 80.000, soit près de 30% de la population totale. Les comoriens en situation irrégulière à Mayotte vivent dans des conditions de très grande précarité. Les principales raisons évoquées pour l’installation des comoriens à Mayotte sont d’ordre économique (50%) et familial (26%). [22-24] La religion dominante est l’islam. La culture mahoraise est empreinte de cette longue tradition religieuse. 1.5.3. Economie L’économie mahoraise repose avant tout sur les exportations de la pêche industrielle (thonière notamment) et d’essence d’ylang-ylang. L’agriculture et la pêche sont des activités traditionnelles vivrières et sont une source de revenus et d’autosuffisance non négligeable pour de nombreux mahorais. Plus de la moitié de la surface de l’île est utilisée pour l’exploitation agricole. Dans les années 1990 puis 2000, l’Etat et la Collectivité départementale de Mayotte ont signé différentes conventions dans le but de développer l’économie mahoraise. Le tourisme fait partie de ces objectifs. [20,25] 37
  • 38. Mayotte ne bénéficie pas encore des prestations telles que le RMI et le Revenu de Solidarité Active. Des estimations de 2001 évaluent à 3.960 euros le PIB par habitant, ce qui correspond à un sixième du PIB par habitant de France métropolitaine. [26] 1.5.4. Education L’enseignement est dispensé aux enfants du primaire en arabe et en français. La France a reconnu aux mahorais le droit de conserver leurs règles de droit comorien, sous le contrôle des cadis (juges musulmans élevés au rang de fonctionnaires). Les élèves suivent donc les cours de l’école coranique tôt le matin et les cours de l’école communale le reste de la journée. Au secondaire, l’enseignement dans son ensemble est assuré en français. Les mahorais se rendent en France métropolitaine ou à La Réunion pour poursuivre leurs études supérieures. Il existe un système de bourses financé par le Conseil général. Une antenne universitaire (rattachée à l’académie de La Réunion) a été annoncée en 2011 et un dossier est en cours pour la création de l’Université de Mayotte. Le taux d’alphabétisation est de 86% de la population mahoraise. 1.6. Seychelles Le nom officiel de l’archipel est la République des Seychelles. Il est situé à 1.800 km à l'est des côtes africaines et au nord-est de Madagascar. Les trois langues officielles sont l’anglais, le français et le créole seychellois. Le français est parlé par 55% de la population seychelloise. Il n’existe pas de religion officielle. L’unité monétaire est la roupie des Seychelles. 38
  • 39. Figure 7 : L’archipel des Seychelles Crédit : http://athaia.org 1.6.1. Géographie Les Seychelles sont un archipel composé de 115 îles d’une superficie totale de 455 km2. Mahé est la plus grande de ces îles avec 27 km de longueur et 10 km de largeur. Elle représente à elle seule 55% de la superficie totale de l’archipel. Les îles et îlots sont regroupés en trois catégories : le groupe de Mahé (qui comprend Mahé, Praslin et La Digue), les îles proches et les îles éloignées. [27] 39
  • 40. Mahé accueille la capitale des Seychelles, Victoria, peuplée d’environ 25.000 habitants. En 2006, l’île de Mahé comptait 74.000 habitants, soit plus de 80% des habitants de l’archipel. Cet archipel fractionné n’est pas situé sur la route des cyclones et bénéficie d’un climat tropical variant entre une saison chaude et humide (avec une moyenne de température de 31° C) et une saison sèche (avec une moyenne de 21° C). 1.6.2. Population et histoire L’archipel, non habité, a été découvert par les portugais, puis visité par les anglais et enfin officiellement décrit par les français en 1742 sur mandat de Mahé de La Bourdonnais (gouverneur de l’île de France et de Bourbon). Les Seychelles sont donc devenues françaises et ont été colonisées par des soldats et des familles provenant de l’île de France (Maurice) et de l’île Bourbon (La Réunion). Entre 1794 et 1811, les Seychelles sont tombées tour à tour sous les dominations anglaise et française. En 1811, elles sont finalement devenues anglaises au terme d’une bataille navale soldée par la défaite de la France. L’abolition de l’esclavage a été prononcée en 1835. Les Seychelles ont été principalement administrées par les anglais depuis l’île Maurice. L’autonomie a été obtenue en 1970 sans heurt. L’indépendance de ce micro-état a été proclamée en 1976. Depuis, les Seychelles ont bénéficié d’un gouvernement stable. La population, métissée, est descendante de l’immigration africaine, européenne, indienne et chinoise. La société est surtout de type matriarcal. La population seychelloise était de 89.700 habitants en 2010. 1.6.3. Liens avec la France Lorsque les britanniques ont pris possession des Seychelles, les Gran Bla, propriétaires terriens esclavagistes d’origine française ont été autorisés à conserver leur propriété agricole. Peu d’entre eux ont donc quitté l’archipel et les français ont continué à jouer un rôle majeur dans l’économie et la culture seychelloise. 1.6.4. Religion Les seychellois sont à 90% catholiques. La religion anglicane est représentée par 6% de la population. L’hindouisme et l’islam représentent respectivement 2% et 1% de la population. Il n’existe pas de religion d’état. 40
  • 41. 1.6.5. Economie Le tourisme, qualifié de tourisme de luxe, est la première ressource économique des Seychelles. Il compte pour 70% des revenus du pays. Le secteur du tourisme emploie 30% des actifs. La pêche industrielle, notamment du thon, est la seconde ressource économique. Les autres cultures sont représentées par la noix de coco, la cannelle, la banane, le cheptel, le sel et le minerai de fer. Le PIB par habitant s’élève à 8.290 USD. Les échanges extérieurs se font principalement depuis l’Arabie Saoudite, la France, l’Espagne, l’Italie, l’Afrique du Sud et Singapour et vers le Royaume-Uni, la France, l’Italie et l’Allemagne. Les Seychelles sont classées 81ème pays mondial par rapport au Revenu National Brut par habitant. [10,13] 1.6.6. Education La langue maternelle de la quasi-totalité des seychellois est le créole seychellois (kreol seselwa), basé sur le français et proche des créoles mauriciens et réunionnais. Le français et l’anglais sont parlés par l’une et l’autre moitié de la population. Les Seychelles sont ainsi le pays le moins francophone de la région étudiée. Dès l’indépendance, le gouvernement a eu la volonté d’offrir une scolarisation pour tous (Education for All, Education for Life), dans un but de développement social et économique. L’école est gratuite de la maternelle au secondaire et obligatoire jusqu’à 16 ans. Le taux d’alphabétisation des seychellois est de 96%. [28] 2. Les indicateurs de santé Les objectifs du millénaire pour le développement, proposés en 2009 par l'Organisation Mondiale de la Santé ont été adoptés par les 191 états-membres. Afin de déterminer les progrès entrepris, des indicateurs ont été mis en place et sont régulièrement publiés. Ce chapitre se base notamment sur le rapport de 2011 de l’OMS, repris dans un tableau synthétique présenté en Annexe 3. [29-31] Un formulaire de recueil d’indicateurs de santé et de statistiques des principaux hôpitaux de la région a été envoyé par voie postale puis informatique. Quatre établissements sur six (le Victoria Mahe Hospital, le CHN El Maarouf, le CH de Mamoudzou et l’HJRA) ont retourné ce formulaire. Les deux autres établissements (HJRB et Doctor Jeetoo Hospital) ne l’ont pas fait malgré nos relances fréquentes. 41
  • 42. 2.1. Les Comores L’Union des Comores présente des indicateurs de santé et une prévalence de pathologies infectieuses d’un pays en voie de développement. La population est très jeune avec un âge médian de 21 ans et 42% de la population âgée de moins de 15 ans. Le taux de natalité est élevé (37,5‰). L’indice de fécondité par femme est de 4. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 60 ans. Le taux de mortalité adulte est de 25,7‰. Les deux principales causes de mortalité aux Comores sont le paludisme (9% des décès) et la périnatalité (8% des décès). Les pathologies infectieuses les plus courantes sont les diarrhées, les infections respiratoires basses (dont la tuberculose) et la rougeole. Elles représentent en tout 22% des décès. Les pathologies neuro-cardiovasculaires (incluant infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux) comptent pour moins de 10% des décès. La traumatologie routière représente 3% de la mortalité. La mortalité des enfants de moins de cinq ans était de 70‰ pour l'année 2005. En 1990, elle était aux alentours de 120‰. La mortalité maternelle, importante, est de 340 pour 100.000 naissances vivantes. La prévalence du SIDA est de 0,1% chez les adultes de 15 à 49 ans. Elle est très faible comparée aux pays africains voisins. Ceci est probablement dû à la protection relative conférée par l’insularité. La mortalité due au VIH/SIDA n’est que de 1,3%. Pourtant l’OMS fait état d’un accroissement annuel moyen de plus de 30% et demande donc la mise en place d’un programme de lutte contre ce virus qui se propage de façon lente mais sûre. [32] 2.2. Madagascar Les indicateurs de santé de Madagascar, de même que ceux des Comores, reflètent un pays en voie de développement. La population malgache, forte de 19 millions d’habitants, est une population jeune, en pleine croissance, avec un taux de natalité de 41,4‰ et un indice de fécondité de 5,6 enfants par femme. L’espérance de vie à la naissance, pour les deux sexes, est de 60 ans seulement. Le taux de mortalité adulte est de 23,6% avec, comme principales causes de mortalité, les infections respiratoires (de l’ordre de 15%) et le paludisme (11%). Le taux de mortalité par traumatisme est élevé, avec 76 décès par traumatisme pour 100.000 habitants. Le taux de mortalité par accident de la voie publique est très important : il est évalué à plus de 30 pour 100.000 habitants (0,5% des décès). 42
  • 43. Le taux de mortalité maternelle est de 440 pour 100.000 naissances et le taux de mortalité infantile (pour les enfants de moins de cinq ans) est de 58 pour 1.000 naissances vivantes. Malgré une faible prévalence de la contraception, la prévalence du VIH n’est que de 0,2%. Ceci est possiblement dû, de même que pour les Comores, à sa protection géographique mais aussi à une très probable sous-estimation de la prévalence. Le taux de mortalité due au VIH/SIDA n’est que de 8,6 pour 100.000 habitants. [32] Une grande part de médecine traditionnelle est toujours en vigueur. Elle repose sur l’utilisation d’herbes médicinales, héritage de la tradition malgache ou chinoise. De même, de nombreuses sages-femmes pratiquent l’accouchement de manière traditionnelle au domicile. [33] 2.3. Maurice L’état sanitaire de Maurice est garanti par une volonté gouvernementale de permettre une distribution d’eau potable généralisée, une alimentation correcte et un surtout un accès possible aux services médicaux pour la totalité de la population. Maurice présente actuellement des statistiques relativement similaires à celles avancées par les pays développés. Par exemple, l’indice de fécondité a chuté de 5,11% vers le milieu des années 60 à 1,9% en 2005. La population mauricienne est de près de 1,3 millions d’habitants avec, tout de même, 23,7% de jeunes de moins de 15 ans. Le taux de natalité est de 15,1‰. L’âge médian est de 32 ans. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 73 ans. [9] La mortalité est encore excessive avec un taux de mortalité adulte de 16 pour 100.000 habitants. Les principales causes de mortalité sont les maladies cardiovasculaires (de l’ordre de 25%), le diabète (5%) et les AVC (4%). Le taux de mortalité par traumatisme est de 12 pour 100.000 habitants. [29,32] Il n’a pas été déploré de mortalité due au paludisme ces dernières années. Le dernier cas de paludisme autochtone à Maurice a été enregistré en 1997. La dernière épidémie de Dengue remonte aux années 1977-1978, contemporaine à celle de La Réunion. Le taux de mortalité maternelle est de 36 pour 100.000 naissances, soit un taux bien moins élevé que pour les Comores et Madagascar. Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 15 pour 1.000 naissances vivantes. Le taux de couverture vaccinale est supérieur à 85%. 43
  • 44. La prévalence du VIH dans la population est faible, de l’ordre de 1%, avec un taux de mortalité spécifique dû au SIDA de 28 pour 100.000 habitants. L’usage de drogues intraveineuses représente le mode de transmission le plus important. [34,35] 2.4. La Réunion La population réunionnaise est plus jeune que la population de France métropolitaine avec un âge médian de 27,7 ans (contre 40 ans environ) et un indice de fécondité de 2,43 enfants par femme (contre 1,89). La forte croissance de la population est due à 94% à l’excédent naturel (solde des naissances et des décès) et pour le reste au solde migratoire positif. Elle indique une transition démographique encore inachevée. Le taux de natalité, en baisse constante, reste supérieur à celui de la France métropolitaine (19‰ contre 12,7‰), ce qui résulte d’un taux de fécondité plus important mais aussi de la proportion plus importante de femmes réunionnaises en âge de procréer. L’espérance de vie à la naissance pour les deux sexes est de 76,4 ans. L’amélioration du contexte sanitaire et social de La Réunion à partir du milieu du 20ème siècle, a permis une augmentation spectaculaire de l’espérance de vie (50,4 ans entre 1951 et 1955) avec des gains annuels d’une année durant les décennies 1950 et 1960. [29,36] Le taux de mortalité infantile et maternelle et le taux spécifique de mortalité par traumatisme sont proches de ceux de l’ensemble du pays. De même, les taux de mortalité due au VIH/SIDA et au paludisme sont proches des statistiques nationales. La prévalence du SIDA à La Réunion était de moins de 0,1% en 2009, contre 0,4% en France métropolitaine. Il existe, tout comme en France métropolitaine, une recrudescence de cas de syphilis. De plus, des cas de syphilis néonatale ont été décrits à partir de 2008, ayant motivé un dépistage systématique chez les femmes enceintes. Le taux de mortalité global est très inférieur à la France métropolitaine (5,3‰ contre 9,2‰), exclusivement du fait de la jeunesse de la population réunionnaise. Les principales causes de décès sont celles observées dans les pays développés (pathologies cardiovasculaires, respiratoires et tumorales). En 2007, les taux de mortalité par cause par rapport à la France métropolitaine montraient une surmortalité générale réunionnaise de plus 15% pour les hommes et de plus 22% pour les femmes. Cette surmortalité a pourtant nettement baissé : elle était respectivement de plus 52% et de plus 40% en 2000. La plus grande surmortalité est celle du diabète sucré pour les femmes (quatre fois supérieure) et des conséquences de l’abus d’alcool pour les hommes (trois fois plus). La surmortalité par asthme est également importante (près de quatre fois plus, hommes et femmes confondus). On retiendra enfin une surmortalité par homicide (4,6 fois plus qu’en France métropolitaine pour les hommes). 44
  • 45. La population adulte réunionnaise est davantage concernée par les problèmes d’obésité que la population adulte française. Des résultats de 2003 avancent une prévalence d’environ 35% de réunionnais en surpoids et de 15% de réunionnais obèses contre respectivement 30% et 11% au niveau national. La Réunion est l’un des départements français les plus touchés par le diabète. Une enquête réalisée entre 1999 et 2001 par l’INSERM estimait la prévalence du diabète à environ 10% de la population réunionnaise, soit une prévalence plus de trois fois supérieure à celle constatée en France métropolitaine. De plus, 33% des diabétiques sont dialysés, contre 20% en France Métropolitaine. [37] Il est à noter que la consommation d’alcool est moins élevée qu’en France métropolitaine mais que les conduites à risque sont plus importantes (avec notamment un plus grand nombre de décès par accident de la voie publique mettant en jeu une consommation alcoolique). De même, les chutes sont à l’origine d’un grand nombre de décès évitables. 2.5. Mayotte Mayotte présente une population jeune avec un fort accroissement naturel. En 2007, le taux de natalité était de 41‰ et le taux de mortalité était faible, de l’ordre de 3‰. La population mahoraise a ainsi doublé en 20 ans. 70% des mahorais sont âgés de moins de 30 ans. L’espérance de vie à la naissance est de 73 ans, identique pour les hommes et pour les femmes. Figure 8 : Evolution du nombre d’habitants à Mayotte entre 1958 et 2007 Source : INSEE [39] 45
  • 46. Les principales causes de mortalité sont les suivantes : 1. les maladies cardiovasculaires (560 pour 100.000 habitants), 2. les pathologies infectieuses et parasitaires (45 pour 100.000 habitants), 3. le diabète (plus élevé encore qu’à La Réunion), 4. l’asthme (17 pour 100.000 habitants, contre 6 pour 100.000 à La Réunion), Les taux de mortalité spécifiques pour les pathologies tumorales et l’alcoolisme chronique sont plus faibles qu’à La Réunion. La mortalité spécifique lors de la grossesse ou en post- partum est de 3 pour 100.000 femmes. Les accidents de transports et les suicides concernent principalement les hommes (respectivement 13 et 12,7 pour 100.000). L’analyse des taux comparatifs indique une surmortalité importante par rapport à la France métropolitaine. Cela concerne principalement les maladies infectieuses (deux fois plus pour les hommes et quatre fois plus pour les femmes), le diabète (respectivement trois et sept fois plus), les maladies de l’appareil circulatoire (deux et trois fois plus), les complications de la grossesse et les accouchements (1,5 fois plus). Malgré des progrès notoires, Mayotte connaît encore un retard de développement sanitaire. Les maladies transmissibles tropicales constituent un problème de santé publique. En 2008, 411 nouveaux cas de paludisme ont été déclarés. Ces cas sont toutefois en nette diminution. 16 nouveaux cas de SIDA et 57 nouveaux cas de lèpre ont également été déclarés. Mayotte est le seul territoire français avec ce niveau d’endémie pour la lèpre. L’accès inégal à l’eau potable a un fort retentissement sur la morbidité liée aux gastro- entérites, surtout chez les enfants. L’absence d’assainissement et les lents progrès en matière de gestion des ordures ménagères maintiennent le risque de typhoïde et de leptospirose (83 cas en 2009). Les mouvements de population depuis les îles voisines sont également des facteurs déterminants dans la prise en compte des risques de développement des maladies épidémiques. En 2006, plus de 7.000 cas de chikungunya ont été comptabilisés à Mayotte. La Fièvre de la Vallée du Rift a été retrouvée en 2005. Son apparition est probablement due au cheptel clandestin en provenance des Comores. Du fait d’une modification notable de l’alimentation, une part très importante de la population mahoraise est en surpoids ou obèse (52% des hommes et 79% des femmes). Pourtant, la malnutrition touche de nombreux enfants (pour la plupart des nourrissons après la phase de sevrage). Le diabète de type II touche plus de 10% de la population adulte mahoraise (20% des plus de 60 ans). [38] La consommation d’alcool et de tabac est plus faible qu’à La Réunion, du fait d’un interdit religieux de ces deux substances addictives mais est en constante et forte progression, principalement chez les jeunes. Les accidents de la voie publique et les accidents 46
  • 47. domestiques (notamment les brulures, fréquentes chez les jeunes enfants et dues aux conditions précaires de préparation des aliments) sont les deux premières causes de mortalité évitable. [39] 2.6. Seychelles Les populations seychelloise et mauricienne présentent beaucoup de similitudes démographiques : les seychellois bénéficient d’une espérance de vie à la naissance de 73 ans et ont un taux de natalité de 16‰ avec un taux d’accroissement naturel de 10‰. De même que pour Maurice, l’indice de fécondité a fortement baissé (2,1% en 2005 contre près de 7% en 1966). Il est actuellement de 1,7%. [9] Le taux de mortalité à l’âge adulte est de 16,9‰ avec les pathologies dégénératives au premier plan : maladies cardiovasculaires (26%), diabète (5%) et AVC (4%). Les traumatismes sont responsables de 48 décès pour 100.000 habitants. Ce nombre est trois fois plus élevé qu’à Maurice. Ceci est principalement dû à un taux de mortalité par accident de la voie publique plus important aux Seychelles. Il n’existe aucun décès imputable au paludisme. La prévalence du VIH et le taux de mortalité due au VIH/SIDA sont peu connus. Il est fait état d’une première contamination par le VIH en 1992 et de 18 cas confirmés en 1996. Le VIH/SIDA et la leptospirose sont les deux principaux enjeux de santé publique aux Seychelles. [40] Toutefois, la transition socio-économique et les améliorations dans le domaine de la santé publique ont inversé les taux de mortalité spécifiques : la mortalité due aux pathologies infectieuses a significativement diminué et la mortalité due aux maladies cardiovasculaires et aux pathologies cancéreuses a augmenté de manière significative. 47
  • 48. Figure 9 : Evolution des décès par type de pathologie aux Seychelles D’après Shamlaye et al. [41] Le taux de mortalité maternelle n’est pas connu officiellement. Il varierait entre 65 et 130 pour 100.000 naissances. La mortalité des moins de cinq ans est faible avec 10 décès pour 1.000 naissances vivantes. Le pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifié n’est pas connu mais est probablement relativement élevé. L’IVG n’est autorisé que pour raison maternelle. Par exemple, 556 interruptions de grossesse ont été pratiquées à Victoria en 2010 (nombre en légère augmentation depuis 1990). La Santé a toujours été une des grandes priorités des autorités seychelloises et s’est donc améliorée de façon significative au cours des trente dernières années. [32,41] 3. L’organisation sanitaire L’organisation sanitaire d’un pays comporte l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. Ce chapitre comprend une description non exhaustive de la démographie médicale, de l’accès aux soins des populations et de l’organisation des hôpitaux partenaires de la coopération. Il s’agit : 1. du Centre Hospitalier El Maarouf, situé sur Grande Comore, à Moroni, 2. des deux principaux hôpitaux publics d’Antananarivo à Madagascar, l’Hôpital JR Befelatanana et l’HJRA, 3. du Doctor Jeetoo Hospital, à Port-Louis, Maurice, 4. du CHU de La Réunion, 5. du Centre Hospitalier de Mamoudzou, à Mayotte, 6. du Victoria Hospital à Mahé, aux Seychelles. 48
  • 49. 3.1. Les Comores 3.1.1. Organisation nationale et régionale Aux Comores, la réforme du système de santé a été entreprise en 1994 avec l’élaboration du Plan national de développement sanitaire. Ce plan met l’accent sur le renforcement des districts de santé, la décentralisation dans la gestion des activités, l’approvisionnement en médicaments essentiels et le recouvrement des coûts. Pour adapter le développement de la santé au contexte actuel du pays, une politique nationale décennale a été adoptée en 2005, fondée sur le développement des services de santé, le développement de stratégies et d’actions spécifiques de lutte contre les maladies et la promotion et la protection de la santé. [32] Le système de santé est organisé en trois niveaux. Le niveau central (national) est composé : 1. du Centre Hospitalier National El Maarouf, 2. de la pharmacie nationale autonome des Comores, 3. du Centre National de Formation et de Recherche en Santé Publique (anciennement Ecole nationale de médecine et de santé publique). Le deuxième niveau comporte les administrations sanitaires des deux Centres Hospitaliers Régionaux, situés à Hombo (Anjouan) et Fomboni (Mohéli). Le troisième niveau est constitué des districts de santé, au nombre de 17 (sept situé à Grande Comore, sept à Anjouan et trois à Mohéli). A cela, il faut ajouter un réseau de dispensaires et un secteur privé en pleine expansion. 3.1.2. Démographie médicale Il existe en tout 22 lits d’hospitalisation pour 10.000 habitants. Le nombre de médecins comoriens pour 10.000 habitants est de 1,5 à 1,9 selon les sources. On recense 3 infirmiers d’état et de 2,6 sages-femmes par 10.000 habitants. Cette densité médicale est très hétérogène avec seulement 21% des médecins exerçant dans les nombreux districts de santé et plus de 30% des médecins employés par le seul CHN. De même, les sages-femmes sont très irrégulièrement réparties, ce qui explique en partie le faible pourcentage de naissances assistées par du personnel qualifié (62%). L’accessibilité géographique à un centre de santé dans un rayon de cinq kilomètres est estimée à 45% à Grande Comore, 69% à Mohéli et 74% à Anjouan. Tous les comoriens ont accès aux services de santé dans un rayon de 15 km. 49