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UNIVERSITÉ D’ANGERS
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2013 N°……….
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Qualification en : MÉDECINE GÉNÉRALE
Par
Gaëtan CAILLARD D’AILLIÈRES
Né le 3 Mars 1981 à Rouen
Présentée et soutenue publiquement le : 18 Avril 2013
LA DÉNUTRITION AU CHU D’ANGERS
Analyse du codage de 2010 à 2012
Président : Monsieur le Professeur URBAN Thierry
Directeur : Monsieur le Docteur DUCLUZEAU Pierre-Henri
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Gaëtan CAILLARD D’AILLIÈRES
Né le 3 Mars 1981 à Rouen
Présentée et soutenue publiquement le : 18 Avril 2013
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1
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE
D’ANGERS
Doyen Pr. RICHARD
Vice doyen recherche Pr. BAUFRETON
Vice doyen pédagogie Pr. COUTANT
Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. ÉMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ
Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD
Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON,
Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER,
Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN,
Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ,
Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD,
Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
MM. ABRAHAM Pierre Physiologie
ASFAR Pierre Réanimation médicale
AUBÉ Christophe Radiologie et imagerie médicale
AUDRAN Maurice Rhumatologie
AZZOUZI Abdel-Rahmène Urologie
Mmes BARON Céline Médecine générale (professeur associé)
BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire
MM. BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
BEAUCHET Olivier Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement
BEYDON Laurent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique
BONNEAU Dominique Génétique
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie
CALÈS Paul Gastroentérologie ; hépatologie
CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie option cancérologie
CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie
CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie
CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie
COUTANT Régis Pédiatrie
COUTURIER Olivier Biophysique et Médecine nucléaire
DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie
de BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
DIQUET Bertrand Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie
ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
FANELLO Serge Épidémiologie, économie de la santé et prévention
2
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie
FURBER Alain Cardiologie
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie
GARNIER François Médecine générale (professeur associé)
MM. GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d’adultes
GINIÈS Jean-Louis Pédiatrie
GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
HAMY Antoine Chirurgie générale
HUEZ Jean-François Médecine générale
Mme HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion
M. IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion
Mmes JEANNIN Pascale Immunologie
JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
MM. LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie
LASOCKI Sigismond Anesthésiologie et réanimation ; médecine d’urgence option
anesthésiologie et réanimation
LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile
LE JEUNE Jean-Jacques Biophysique et médecine nucléaire
LE ROLLE Nicolas Réanimation médicale
LEFTHÉRIOTIS Georges Physiologie
LEGRAND Erick Rhumatologie
Mme LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
MM. MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie
MENEI Philippe Neurochirurgie
MERCAT Alain Réanimation médicale
MERCIER Philippe Anatomie
Mmes NGUYEN Sylvie Pédiatrie
PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail
MM. PICHARD Éric Maladies infectieuses ; maladies tropicales
PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile
PROCACCIO Vincent Génétique
PRUNIER Fabrice Cardiologie
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire
Mme RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation
MM. RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques
ROHMER Vincent Endocrinologie et maladies métaboliques
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail
Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques
MM. ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
SAINT-ANDRÉ Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques
SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique
SUBRA Jean-François Néphrologie
URBAN Thierry Pneumologie
VERNY Christophe Neurologie
VERRET Jean-Luc Dermato-vénéréologie
3
MM. WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale
ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
MM. ANNAIX Claude Biophysique et médecine nucléaire
ANNWEILER Cédric Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement ;
médecine générale ; addictologie option, gériatrie et biologie
du vieillissement
Mmes BEAUVILLAIN Céline Immunologie
BELIZNA Cristina Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion
M. BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Mme BOUTON Céline Médecine générale (maître de conférences associé)
MM. CAILLIEZ Éric Médecine générale (maître de conférences associé)
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie
CHEVAILLER Alain Immunologie
Mme CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire
MM. CONNAN Laurent Médecine générale (maître de conférences associé)
CRONIER Patrick Anatomie
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie
Mme DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
MM. DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie
HINDRE François Biophysique et médecine nucléaire
JEANGUILLAUME Christian Biophysique et médecine nucléaire
Mme JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé
MM. LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire
Mmes LOISEAU-MAINGOT Dominique Biochimie et biologie moléculaire
MARCHAND-LIBOUBAN Hélène Biologie cellulaire
MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de la reproduction
MESLIER Nicole Physiologie
MM. MOUILLIE Jean-Marc Philosophie
PAPON Xavier Anatomie
Mmes PASCO-PAPON Anne Radiologie et Imagerie médicale
PELLIER Isabelle Pédiatrie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie
M. PIHET Marc Parasitologie et mycologie
Mme PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire
M. PUISSANT Hugues Génétique
Mmes ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques
SAVAGNER Frédérique Biochimie et biologie moléculaire
MM. SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire
TURCANT Alain Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique
septembre 2012
4
Président du jury :
Monsieur le Professeur URBAN Thierry
Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur DUCLUZEAU Pierre-Henri
Membres du jury :
Monsieur le Docteur CAILLEZ Éric
Monsieur le Docteur HUMBERT Stanislas
COMPOSITION DU JURY
5
REMERCIEMENTS
Au Professeur Thierry URBAN
Merci de me faire l’honneur de présider mon jury de thèse et d’évaluer mon travail.
Au Docteur Pierre-Henri DUCLUZEAU
Merci de m’avoir proposé ce projet de travail et de m’avoir accompagné avec patience et
disponibilité tout au long de sa réalisation.
Aux Docteurs Éric CAILLEZ et Stanislas HUMBERT
Merci de me faire l’honneur d’être membres de ce jury et d’accepter de juger ma thèse.
Au Docteur Nathalie ANDREU
Pour le rôle central que vous avez joué dans la récupération des données. Sans vous ce travail
n’aurait pas pu avoir lieu. Un immense merci pour votre disponibilité.
Au Professeur François GARNIER
C’est à votre contact et dans votre cabinet que j’ai découvert et appris à aimer mon métier, ses
joies et ses exigences. Cela restera un temps fondateur.
À tous les médecins de la toile
Dont les lectures m’ouvrent l’esprit et aiguisent mon sens critique. Vous contribuez sans le
savoir à faire de moi un meilleur médecin chaque jour. À Martin, Dédé, Jean-Claude,
Claudina, Perruche, Grange-blanche et tous les autres, merci!
6
À tous mes amis
Angevins, carabins, sportifs, chanteurs ou musiciens, merci d’être là, encore et toujours.
À toi Erwan, et ta relecture aussi affûtée que précieuse.
À mes parents
Chacune de mes réussites est aussi la vôtre, car c’est votre amour qui m’a donné la capacité
d’être qui je suis aujourd’hui. Puissions-nous continuer à cheminer le plus longtemps possible
dans cette bienveillance et cet amour partagé.
À Marion, Violaine et Olivier
Mes frangins adorés. Vous êtes l’un des piliers de ma vie. Merci.
À toi notre futur bébé
Tu pousses en silence à mes côtés attendant avec patience la lumière, et tu me donnes déjà la
force de devenir un homme meilleur.
À toi Florine
Femme de ma vie, femme de mes rêves bien au-delà de mes plus folles espérances. Je t’aime
plus que tout, et un peu plus chaque jour.
7
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ATIH : Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation
CLAN : Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition
CNANES : Comité National pour l’Alimentation et la Nutrition des Établissements de Santé
CRP : Protéine C-réactive
DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’Organisation ses soins
HAS : Haute Autorité de Santé
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
PNNS : Programme National Nutrition Santé
RUM : Résumé d’Unité Médicale
RSS : Résumé de Sortie Standardisé
UTN : Unités Transversales de Nutrition
8
PLAN
INTRODUCTION
DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS
A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION
B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION
C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL
E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
MÉTHODES
A. SOURCE DES DONNÉES
B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION
C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE
D. DONNÉES RECENSÉES
E. ANALYSE DES RÉSULTATS
RÉSULTATS
DISCUSSION
A. TYPES DE CODAGES
B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION
C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE DE
LA DÉNUTRITION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ILLUSTRATIONS
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXE
9
INTRODUCTION
La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins
de l’organisme, entrainant des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles
délétères.
En France comme dans la plupart des pays industrialisés, on observe une prévalence élevée de
la dénutrition, atteignant 25 à 60% à l’hôpital (1). En ambulatoire, elle atteint jusqu’à 25 à
30% des personnes âgées ayant une perte d’autonomie (2).
Associée ou non à une pathologie, la dénutrition est un facteur prédictif indépendant de
morbi-mortalité (3), elle est associée à une augmentation de la durée moyenne des séjours
hospitaliers et du taux de ré-hospitalisation (4), à une augmentation de la dépendance, à une
dégradation de la qualité de vie des patients et à une augmentation des dépenses de santé.
Plusieurs études ont démontré qu’une prise en charge nutritionnelle améliore le pronostic des
malades (5) et réduit les coûts de prise en charge (6).
Ainsi, le dépistage et le traitement de la dénutrition constituent un enjeu de santé publique,
intégré au premier Plan National Nutrition Santé de 2001-2006, où la circulaire DHOS du
29 mars 2002 fait état d’une insuffisance de prise en charge des problématiques
nutritionnelles au sein des établissements de santé et annonce la création des comités de
liaison en alimentation et nutrition (CLAN). Actuellement cet item fait partie des indicateurs
de qualité recensés dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé (7). Quatre
enquêtes récentes ont montré sein des hôpitaux français l’existence d’un écart entre les taux
de dénutrition réels (45 à 60%) et la prévalence du codage « dénutrition » dans les résumés de
sortie standardisés des patients (RSS) (1,4 à 7%)(8). Cet écart pourrait être expliqué par une
insuffisance de dépistage et de prise en charge au sein des services, mais aussi probablement
par un manque de codage systématique.
Nous pensons qu’il existe au CHU d’Angers comme dans beaucoup d’établissements un
défaut de dépistage de la dénutrition. L’objectif de notre travail était de procéder à une
analyse descriptive des codages de la dénutrition au CHU d’Angers à l’aide des données du
PMSI de 2010 à 2012, d’évaluer la pertinence de l’utilisation de ces données pour estimer la
prévalence de la dénutrition hospitalière, et de rechercher des liens entre les taux de codage et
l’activité des équipes de nutrition.
10
DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS
A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION
1. DÉFINITIONS DE LA CIM-10
Selon la classification internationale des maladies (CIM-10) « le degré de malnutrition se
mesure généralement en termes de poids, exprimé en écarts types par rapport à la moyenne de
la population de référence. Lorsqu'on dispose d'une ou plusieurs mesures antérieures […] la
perte de poids sur un temps donné est en général évocatrice de malnutrition. Quand on ne
dispose que d'une mesure, le diagnostic est basé sur des présomptions et n'est pas certain sans
autres signes cliniques ou biologiques»(9).
Malnutrition grave: « si un poids est inférieur à la valeur moyenne de la population de
référence, il existe une forte présomption de malnutrition grave si une valeur observée se situe
à plus de trois écarts types en dessous de la valeur moyenne de la population de référence
(< -3DS). »
Malnutrition modérée et légère: Respectivement : «pour une valeur observée située entre
deux et moins de trois écarts types (-2 DS à -3 DS); et […] pour une valeur située entre un et
moins de deux écarts types (-1 DS à -2 DS). »
2. DÉFINITIONS DU CNANES
Pour le comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de santé
(CNANES), la dénutrition est un état pathologique provoqué par l’inadéquation persistante
entre les besoins métaboliques de l’organisme et la biodisponibilité en énergie et/ou en
protéines et/ou en micronutriments. Elle peut être liée à la réduction des apports nutritionnels
quel qu’en soit le mécanisme et/ou à une augmentation des besoins métaboliques. Elle se
caractérise par une perte de masse maigre et souvent de masse grasse en particulier chez
l’enfant. Elle induit des modifications mesurables des fonctions corporelles physiologiques
responsables d’une aggravation du pronostic des maladies (10).
11
3. DÉFINITION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS)
Selon la HAS, la dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports
et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes
tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire
involontaire. L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de
la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non (1).
B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION
1. FACTEUR PRÉDICTIF DE MORTALITÉ
La dénutrition est associée à un une mortalité accrue dans un grand nombre de pathologies
aiguë ou chronique. Dans une revue systématique publiée en 2008, Norman et collaborateurs
ont recensé plusieurs études mettant en évidence une augmentation significative de la
mortalité en cas de dénutrition associée à des affections chroniques (VIH/SIDA, insuffisance
rénale terminale, insuffisance cardiaque chronique, certains cancers), et au cours de
pathologies aigues (pneumopathies, hépatites alcooliques, accidents vasculaires
cérébraux) (11).
Dans une étude réalisée à Singapour (4), l’équipe de S.L. Lim a suivi pendant 3 ans
818 patients répartis en deux cohortes, l’une avec et l’autre sans dénutrition. Les patients
étaient appariés selon l’âge, le sexe l’origine ethnique et le niveau de gravité globale qui était
défini par leur appartenance à un groupe homogène de malades (GHM). La mortalité a été
significativement plus importante dans le groupe « dénutris » à 1 an (34% vs. 4,1 %), 2 ans
(42,6% vs. 6,7%) et 3 ans (48,5% vs. 9,9%) ; p < 0.001. La dénutrition était un facteur
prédictif de mortalité significatif (adjusted hazard ratio = 4,4; 95% CI 3.3–6,0 ;p < 0,001).
12
Figure 1 Courbes de survie des patients dénutris et non-dénutris (n=818). HR, Hazard ratio. 2
Évaluation de l'état nutritionnel par Subjective Global Assessment 48 h après l'admission. 3
Ajusté selon le type ethnique, l'âge et le sexe. D’après S.L. Lim et al (4).
2. IMPACT SUR LA MORBIDITÉ
a) Infections
Dénutrition et infections sont étroitement liées, l’une entrainant ou aggravant l’autre (12), ce
qui impose la réalisation d’études longitudinales afin de s’affranchir du risque de biais de
causalité inversée. Depuis longtemps, on observe une augmentation de la prévalence et de la
gravité des infections dans les populations exposées à des carences alimentaires, au cours des
guerres, déportations, famines ou catastrophes naturelles. L’un des premiers modèles
expérimentaux à grande échelle nous a été donné en observant l’incidence de la tuberculose
au Danemark pendant la première guerre mondiale. Alors que l’économie du pays était basée
sur une forte exportation de denrées riches en protéines (viandes, poisson, céréales et produits
laitiers), le blocus allemand a eu pour effet de créer une surabondance locale de ces aliments.
Dans le même temps l’incidence de la tuberculose s’est mise à chuter au Danemark
13
contrairement aux autres pays en guerre, et ce indépendamment de toute mesure de lutte
antituberculeuse spécifique, suggérant que l’état nutritionnel a eu un impact sur la prévention
et/ou le pronostic de la tuberculose (13). Néanmoins ces premières observations comportent
beaucoup de facteurs confondants et ne permettent pas d’isoler la dénutrition comme facteur
de risque d’infection indépendant. En 2009 l’équipe de K. Lönnroth a recensé les données de
six études prospectives sur l’incidence de la tuberculose et mis en évidence l’existence d’une
relation « dose-effet » entre l’indice de masse corporelle et le risque de survenue de
tuberculose (14).
Figure 2 Relation dose-effet dans six études de cohorte étudiant l'association entre l'IMC et
l'incidence de la tuberculose (d'après K. Lönnroth et al) (14).
Chez les patients hospitalisés, l’étude française de S. Schneider a montré en 2004 que
l’existence d’une dénutrition augmentait de façon indépendante le risque de survenue d’une
infection nosocomiale, qui était multiplié par 1.5 en cas de dénutrition modérée et par 5 en cas
de dénutrition sévère (15).
14
b) Autres conséquences
Il existe de nombreux autres paramètres cliniques liés à la dénutrition. La dénutrition
augmente le risque de survenue d’escarres (16), la durée d’hospitalisation (17) (18), la
probabilité d’être ré-hospitalisé en urgence (19) ou encore le risque de chute.
Figure 3 Pourcentage d'escarres (%) en fonction de l'indice de masse corporelle P(kg)/T²(m),
(n = 53 944) d'après VanGuilder, 2008 (16).
C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
Dans une revue de littérature internationale des vingt dernières années, Norman et
collaborateurs ont recensé les études de prévalences de la dénutrition à l’hôpital. Celle-ci était
en moyenne de 41,7 % (9 – 48,1), et 31,4 % en ne prenant en compte que les études portant
sur des populations nord-américaines et européennes (11). Ces résultats sont concordants avec
les chiffres issus des études annuelles « Nutrition Day », de 2007 et 2008 qui ont relevé une
prévalence de 27 % de dénutrition chez plus de 21 000 patients hospitalisés dans 25 pays
européens (20), et ceux de l’enquête française Énergie 4+ (30,2 % de dénutris)(21).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
< 18.5 18.5-24.9 25-39.9 30-39.9
IMC (kg/m²)
%
d’escarres
15
D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL
Chaque marqueur nutritionnel pris isolément manque de sensibilité et de spécificité. Seul le
recours à des combinaisons de marqueurs ou indicateurs composites permet de repérer le
maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition. Le diagnostic nutritionnel s’appuie
sur un faisceau d’arguments concordants, incluant des mesures anthropométriques et
biologiques, combinées au profil clinique du patient et à l’évaluation des prises alimentaires.
1. INTERROGATOIRE
a) Recherche de facteurs de risque de dénutrition
Les facteurs de risque de dénutrition peuvent être liés au contexte hospitalier lui-même,
(rigidité des horaires des repas, changement des habitudes alimentaires, manque de
disponibilité du personnel, réalisation d’examens nécessitant d’être à jeun). Ils peuvent aussi
être liés au patient, ils sont alors classés en deux catégories :
États favorisants une carence d’apports :
Précarité sociale et économique
Anorexie secondaire: douleur, dépression, consommation de drogues ou d’alcool,
infection, cancer, régime sans sel strict, chimiothérapie anticancéreuse,
radiothérapie, polymédication
Trouble d’absorption digestive
Déficience visuelle, troubles stomatologiques, anomalies de la déglutition
Trouble de motricité du membre supérieur et/ou de la coordination main-bouche
Trouble de la vigilance, déficience intellectuelle, démences, pathologies
psychiatriques, anorexie mentale
États favorisant une augmentation des besoins énergétiques :
États d’hypercatabolisme (maladies infectieuses ou inflammatoires, cancers,
hyperthyroïdie…)
Cicatrisation tissulaire (chirurgie, traumatisme, brûlures)
Corticothérapie
16
b) Recherche de signes fonctionnels de dénutrition
Ils sont fréquents mais non spécifiques de la dénutrition, et souvent intriqués avec les
symptômes de la complication ou de la maladie causale motivant l’hospitalisation.
Diminution des performances physiques (asthénie, faiblesse musculaire)
Diminution des performances psychiques (troubles de la mémoire et de la
concentration)
Troubles de l’humeur (dépression)
Dysfonction sexuelle, aménorrhée secondaire
c) Évaluation des prises alimentaires
Elle permet de détecter les situations à risque de dénutrition. Les enquêtes alimentaires
rétrospectives comme le rappel des 24 heures, permettent difficilement d’évaluer
précisément les quantités et sont soumises au biais de mémorisation. L’enregistrement des
prises alimentaires sur 2 à 5 jours donne de meilleurs résultats. Il nécessite l’implication et la
bonne compréhension du patient ou du temps dédié lorsque c’est le personnel soignant qui
effectue le recueil des données (il s’agit de quantifier la différence « entrées - sorties » en
analysant les restes des plateaux repas).
2. LES SIGNES CLINIQUES DE DÉNUTRITION
Le principal signe de dénutrition est l’amaigrissement, objectivé par des mesures
anthropométriques (pesée et calcul de l’indice de masse corporelle). On peut néanmoins
apprécier de façon subjective l’amyotrophie au niveau des membres ou des golfes
temporaux et la perte de masse grasse par l’aspect saillant des reliefs musculo-squelettiques.
Les autres signes pris isolément sont non spécifiques :
• Troubles des phanères (cheveux secs et cassants, ongles striés et cassants).
• Sécheresse, desquamation ou pigmentation cutanée
• Hypertrichose (lanugo)
• Hypotension artérielle, bradycardie
17
• Troubles vasculaires périphériques, fragilité capillaire, œdèmes
• Inflammation des muqueuses
• Ostéoporose, déficit immunitaire, troubles hormonaux
3. MÉTHODES ANTHROPOMÉTRIQUES
Ce sont des méthodes basées sur la mesure et/ou le suivi de paramètres physiques simples
tels que le poids, l’indice de masse corporelle, l’épaisseur des plis cutanés ou la circonférence
musculaire brachiale.
a) Perte de poids
Le plus souvent l’amaigrissement est le premier signe de dénutrition. Le poids doit être
mesuré patient déshabillé ou en sous-vêtements, vessie vide et si possible le matin à jeun.
Pour les patients de moins de 70 ans, l’HAS définit :
Dénutrition modérée Dénutrition sévère
PP ≥ 10 %* ou
PP ≥ 5 % en 1 mois*
PP ≥ 15 % en 6 mois * ou
PP ≥ 10 % en 1 mois*
Pour les patients de 70 ans et plus, l’HAS définit :
Dénutrition modérée Dénutrition sévère
PP ≥ 10 % en 6 mois* ou
PP ≥ 5 % en 1 mois*
PP ≥ 15 % en 6 mois* ou
PP ≥ 10 % en 1 mois*
* par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle ou mentionnée dans un
dossier médical précédent. PP : perte de poids.
18
b) Indice de Masse Corporelle
L’Indice de Masse Corporelle (IMC) est le rapport entre le poids (exprimé en kilogrammes) et
la taille (exprimée en mètres) élevée au carré. La dénutrition peut ainsi être classée en
catégories selon les valeurs de l’IMC avec des valeurs normales comprises entre 19 et 25
kg/m².
Pour les patients de moins de 70 ans, l’HAS définit :
Dénutrition modérée Dénutrition sévère
IMC ≤ 17 kg/m² IMC ≤ 13 kg/m²
Pour les patients de 70 ans et plus, l’HAS définit :
Dénutrition modérée Dénutrition sévère
IMC < 21 kg/m² IMC < 18 kg/m²
c) Plis cutanés et circonférence musculaire brachiale
Ces méthodes ont pour but d’évaluer le rapport entre la masse grasse et la masse maigre
corporelle.
L’étude des plis cutanés est basée sur l’hypothèse que l’épaisseur de graisse sous cutanée est
proportionnelle à la masse grasse totale. Elle s’effectue de façon standardisée en différents
points précis à l’aide d’une pince calibrée appelée adipomètre. Le pli cutané tricipital est le
plus couramment utilisé.
La circonférence musculaire brachiale (CMB) reflète la masse musculaire. Elle est déduite à
partir de la circonférence brachiale totale (CB) et de l’épaisseur du pli cutané tricipital (PCT)
selon la formule suivante :
CMB (mm) = CB (mm) – [ 3,14 x PCT (mm)]
19
Les mesures sont comparées aux données retrouvées dans un échantillon représentatif de la
population (cohortes de la National Health and Nutrition Examination Survey) et exprimées
en percentiles.
Ces deux techniques sont simples à réaliser au lit du malade, mais nécessitent un
apprentissage. Elles trouvent leur place en pratique clinique chez les patients dont le
poids n’est pas un bon indicateur nutritionnel en raison de variation rapide de l’hydratation
(dialysés chroniques, insuffisants hépatiques, syndrome néphrotique…), en cas de masse
tumorale importante, ou lorsque la pesée est impossible.
4. MÉTHODES BIOPHYSIQUES
L’impédancemétrie bioélectrique est une technique de mesure rapide et non invasive de la
composition corporelle. Elle est basée sur la mesure de la résistance des tissus au passage
d’un courant électrique alternatif (impédance) qui permet d’estimer la masse d’eau totale, et
d’en déduire une estimation de la masse grasse à partir d’équations. Elle n’est pas adaptée
lorsqu’il y a des variations importantes et rapides de l’état hydrique.
L’absorptiométrie biphotonique ou DEXA (Dual energy X-Ray absorptiometry) est
actuellement la méthode de référence pour mesurer la masse calcique, la masse maigre et la
masse grasse, mais présente un coût et une difficulté d’accès qui en limitent l’usage courant.
Il existe de nombreuses autres méthodes d’évaluation de la composition corporelle, on peut
citer la pléthysmographie à déplacement d’air (BOD POD), la densitométrie hydrostatique,
les méthodes de dilution isotopiques, l’IRM ou le scanner.
5. EXAMENS BIOLOGIQUES
a) Albumine plasmatique
L’albumine plasmatique est une protéine de transport synthétisée par le foie. Elle présente une
demi-vie d’élimination plasmatique longue de l’ordre de 20 jours. Ses valeurs usuelles sont
comprises entre 35 et 50 g/L. Plusieurs études ont montré une association entre l’albuminémie
et le taux de mortalité toutes causes confondues en dessous du seuil de 35 g/L. Cependant son
20
taux est soumis à de nombreuses variations physiopathologiques (diminution en cas
d’inflammation aiguë ou récente, d’hémodilution, d’insuffisance hépatocellulaire, de
syndrome néphrotique, d’entéropathie exsudative ou de brûlures) rendant son usage limité de
façon isolée. En pratique, elle doit toujours être interprétée en fonction du contexte clinique et
d’autres marqueurs biologiques de l’inflammation tels que la protéine C-réactive (CRP) ou la
vitesse de sédimentation.
b) Préalbumine (ou transthyrétine)
La préalbumine est une protéine de transport synthétisée par le foie. Ses concentrations sont
comprises entre 250 et 350 mg/L. Son taux varie principalement en fonction des apports
nutritionnels, mais sont influencés par les variations du métabolisme thyroïdien ou de la
fonction rénale. Sa demi-vie plasmatique est beaucoup plus courte que celle de l’albumine
(2 jours) ce qui en fait un indicateur sensible de dépistage de situation à risque de dénutrition
et surtout un marqueur utile de renutrition. Ses variations étant non spécifiques, elles doivent
être interprétées en fonction du contexte physiopathologique.
6. LES INDEX NUTRITIONNELS
Ce sont des combinaisons des différents marqueurs cliniques, biologiques et/ou
anthropométriques. Ils ont été développés pour pallier le manque de sensibilité et de
spécificité de chaque paramètre pris isolément.
Index pronostique inflammatoire et nutritionnel (PINI)
PINI = CRP (mg/L) × orosomucoïde (mg/L) / albumine (g/L) × transthyrétine (mg/L)
Cet index à visée pronostique tient compte de l’état inflammatoire des patients dans
l’interprétation des variations des marqueurs biologiques nutritionnels. Plusieurs études ont
montré une association entre des valeurs élevées du PINI et de la mortalité hospitalière à court
terme.
21
L’indice de risque nutritionnel (Nutritional Risk Index - NRI) ou Indice de Buzby (22)
NRI = 1,489 × albuminémie (g/l) + 0,417 × (poids actuel / poids habituel)
Cet indice a été élaboré initialement dans le but de définir un indicateur simple du risque de
complications suite à une chirurgie programmée, et de déterminer des groupes de patients
éligibles à une prise en charge nutritionnelle préopératoire. Les patients sont considérés
comme étant à risque de dénutrition lorsque le NRI est inférieur à 97,5. Son utilisation impose
que les variations de poids ne soient pas modifiées par l’état d’hydratation du patient.
L’évaluation globale subjective (Subjective global Assessment - SGA)
Le SGA est un index basé sur les données de l’interrogatoire et l’évaluation subjective
semi-quantitative des réserves graisseuses sous-cutanées, de l’amyotrophie, de l’état
d’hydratation et du stress métabolique lié au contexte clinique. Le SGA classe de façon
subjective les patients en trois groupes : « non dénutris », « modérément dénutris » ou
«sévèrement dénutris », avec une bonne concordance inter-observateurs (>70 %), et une
bonne corrélation avec les données anthropométriques objectives d’une part, et la morbi-
mortalité d’autre part.
Le NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
Le NRS est un outil validé et reconnu par l’ESPEN (European Society of Parenteral and
Enteral Nutrition) qui comprend une première étape de dépistage par quatre questions
simples, puis une étape d’évaluation du risque de dénutrition.
Le MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Le MUST est l’outil développé par la British Association of Parenteral and Enteral Nutrition
(BAPEN). Il prend en compte l’IMC, la perte de poids et le risque de jeûne lié à une maladie
aiguë.
Le MNA (Mini Nutritional Assessment)
Le MNA est un outil de dépistage du risque nutritionnel chez la personne âgée comportant
dix-huit items complétés à partir de l’interrogatoire et des mesures anthropométriques et
biochimiques. Il dépiste le risque de dénutrition avec une sensibilité et une spécificité allant
respectivement jusqu’à 96 % et 98 %. La version courte de ce test, le MNA-Short Form
(MNA-SF®) possède les mêmes qualités diagnostiques et est l’outil recommandé en première
intention par la HAS pour dépister la dénutrition chez la personne âgée (2).
22
E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
1. ASPECTS RÉGLEMENTAIRES ET POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE
En France, le dépistage des troubles nutritionnels s'inscrit dans les priorités de santé publique.
Cette priorité a été soulignée en 2003 par une résolution du Conseil de l’Europe sur
«L’alimentation et la prise en charge nutritionnelle à l’hôpital » et en 2007 par la commission
européenne (Livre blanc :« Ensemble pour la Santé : une approche stratégique pour
l’UE 2008-2013 ») (23).
Dans le cadre du premier Plan National Nutrition Santé de 2001-2006, la circulaire DHOS
du 29 mars 2002 fait état d’une insuffisance de prise en charge des problématiques
nutritionnelles au sein des établissements de santé, mettant en cause une dispersion des
responsabilités entre professionnels et leur manque de coordination.(24)
Cette circulaire annonce la mise en place des Comité de liaison en alimentation et nutrition
(CLAN) dont les missions sont d’évaluer les pratiques dans le domaine de la nutrition, de
définir des actions prioritaires à mener, d’organiser leur mise en œuvre au sein des
établissements et d’en évaluer l’efficacité. Cette circulaire préconise la création d’Unités
transversales de nutrition (UTN) qui auront pour objectif de dépister et prendre en charge
les troubles nutritionnels des patients hospitalisés.
Depuis 2008, l’indicateur « Dépistage des troubles nutritionnels » fait partie des
indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS)
recueillis lors de la procédure de certification des établissements de santé. Il évalue la
réalisation avec notification dans le dossier, du dépistage des troubles nutritionnels au cours
des 48 premières heures du séjour, chez les patients adultes (7). Trois niveaux de qualité de
dépistage sont définis :
• Niveau 1 : Mesure du poids
• Niveau 2 : Mesure du poids et un calcul de l’IMC ou évolution du poids avant
l’hospitalisation
• Niveau 3 : Mesure du poids, calcul de l’IMC et évolution du poids
Ainsi en 2011 au CHU d’Angers sur le secteur médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), 73 %
des dossiers étudiés répondaient au critère de niveau 1, pour une moyenne nationale de
76 % (25).
23
2. RECOMMANDATIONS
Selon l’HAS, les méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel recommandées à l’entrée du
patient à l’hôpital sont les suivantes :
- Méthodes anthropométriques : mesures du poids, de la taille et calcul de l’IMC
- Méthodes biologiques et/ou biochimiques : non systématiques
- Dépistage par le MNA-SF® chez les patients de 70 ans et plus
a) Chez les patients de moins de 70 ans:
La dénutrition est évoquée devant :
• Perte de poids ≥ 10% du poids corporel en 6 mois ou ≥ 5% en 1 mois
• IMC ≤17 kg/m²
• albuminémie < 30 g/L
• transthyrétinémie < 110 mg/L
La dénutrition sévère est évoquée devant :
• perte de poids ≥ 15 % du poids corporel en 6 mois ou ≥10 % en 1 mois
• albuminémie < 20 g/L
• transthyrétinémie < 50 mg/L
b) Chez le patient âgé de 70 ans et plus:
La dénutrition est évoquée devant :
• perte de poids ≥10 % du poids corporel en 6 mois ou ≥ 5 % en 1 mois
• IMC ≤ 21 kg/m²
• MNA-SF® < 12
• albuminémie < 35 g/L
• transthyrétinémie < 110 mg/L
24
La dénutrition sévère est évoquée devant :
• perte de poids ≥ 15 % du poids corporel en 6 mois ou ≥ 10 % en 1 mois
• IMC ≤ 17 kg/m²
• Albuminémie < 30 g/L
• transthyrétinémie < 50 mg/L
25
MÉTHODES
A. SOURCE DES DONNÉES
Les données ont été extraites par le département d’information médicale (DIM) du CHU
d’Angers à partir du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Le
PMSI permet l’analyse et la transmission à l’État et à l’Assurance maladie des données de
fonctionnement et de l’activité médicale des établissements de santé publics et privés. Pour
les courts séjours en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), ce programme est fondé sur le
recueil systématique des données administratives et médicales, contenues dans le résumé
d’unité médicale (RUM) qui doit être renseigné au moment de la sortie d’une unité médicale
par le praticien responsable du patient. Tout séjour hospitalier fait l’objet d’un résumé de
sortie standardisé (RSS) constitué de un ou plusieurs RUM. Les informations du RSS sont
traitées automatiquement par un logiciel de groupage qui permet un classement des séjours en
groupes cohérents d’un point de vue médical et financier: les groupes homogènes de malades
(GHM). Les GHM sont utilisés pour l’organisation de l’offre de soins et le financement des
établissements de santé depuis 2004 dans le cadre de la tarification à l’activité (TAA). Les
diagnostics sont codés à partir de la dixième version de la classification internationale des
maladies (CIM-10) définie par l’organisation mondiale de la santé (OMS) (9), et les actes sont
codés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM).
B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION
Chaque code diagnostic relatif à la dénutrition peut être enregistré de trois façons : en
diagnostic principal (DP), diagnostic relié (DR) ou diagnostic associé significatif (DAS).
Le diagnostic principal (DP) est le motif de prise en charge qui a mobilisé l’essentiel de
l’effort médical et soignant au cours de l'hospitalisation. Il est déterminé à la fin du séjour du
patient dans l’unité médicale.
Le diagnostic relié (DR) correspond à un état pathologique permanent auquel est relié le
motif principal du séjour. (Exemple : DP: réalisation d’une chimiothérapie, DR : cancer du
26
côlon). Le codage du DR n'apporte pas de valorisation financière supplémentaire. Il s’agit
d’une information à visée statistique et épidémiologique qui n’intervient pas dans la
construction du RSS. En pratique les diagnostics de dénutrition ne sont que très rarement
codés en DR.
Le diagnostic associé significatif (DAS) comprend toute pathologie qui a donné lieu à une
prise en charge diagnostique ou thérapeutique supplémentaire dans le service au cours du
séjour, dans le cadre d’une affection nouvelle, de l'évolution d'une affection connue ou d’une
affection chronique en cours de traitement. La majorité des codages de la dénutrition est
enregistrée en DAS.
Les complications ou morbidités associées. (CMA) désignent les codes diagnostiques dont
la présence augmente de façon significative la durée de séjour. Les codes CMA sont répartis
en quatre niveaux de sévérité croissante (1 à 4). Ainsi, le code E43 (malnutrition
protéino-énergétique grave) est considéré comme une CMA de niveau 4 et classe
automatiquement le séjour dans un GHM de gravité plus élevée.
C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE
Notre étude a porté sur l’ensemble des séjours des patients adultes des secteurs
d’hospitalisation conventionnelle en médecine et chirurgie du CHU d’Angers pendant la
période du premier janvier 2010 au 31 décembre 2012. Ont été ainsi exclus de fait les services
d’anesthésie et chirurgie ambulatoire. Nous n’avons pas retenu les secteurs pédiatrie et
gynécologie-obstétrique qui ont des caractéristiques épidémiologiques particulières rendant la
comparaison avec les autres services peu évidente. Nous avons aussi exclu les services dont
nous n’avons pas obtenu de données de codage pour chacune des trois années de l’étude
(ophtalmologie et chirurgie cardiaque dont nous ne disposions que des chiffres de 2010, et le
Centre des douleurs thoraciques créé en 2011). Nous ne disposions pas des données des
services d’allergologie, réadaptation cardiaque et stomatologie.
Chaque unité d’hospitalisation prise en compte a été regroupée par spécialité et par pôle
selon l’organigramme de 2012 (Tableau I).
27
Tableau I. Liste des services étudiés, regroupés par spécialité au sein de chaque pôle.
Pôles Unités
Spécialités Médicales et
Chirurgicales intégrées
1011 Hépato-Gastro-Entérologie
1012 Hémorragies digestives
2021 Chirurgie Viscérale
2024 Chirurgie Viscérale Soins Continus
2111 Urologie
820 Soins Palliatifs
1031 Médecine interne
1021 Diabétologie Endocrinologie Nutrition
7131 Pneumologie
7141 Cardiologie Soins Intensifs
7142 Cardiologie
7201 Chirurgie Vasculaire et Thoracique
Neurosciences, Spécialités
Chirurgicales
1815 Gérontologie Clinique
3311 ORL
3316 Chirurgie Plastique
3501 Chirurgie Osseuse Adulte
1811 Neurologie Charcot (B)
7121 Neurologie Larrey (A)
7122 Neuro-vasculaire
7341 Neurochirurgie
Médecines Spécialisées et Intensives
1091 Maladies du sang
1092 Maladies du Sang / Unité protégée
1511 Dermatologie
1611 Rhumatologie
1712 Réanimation Médicale
7191 Néphrologie
Urgences Santé, et Société
d'Anesthésie Réanimation
1071 Médecine E
1072 Médecine E, sevrages complexes
1711 Maladies Infectieuses
2053 Urgences adulte
2066 Médecine Post Urgences
5011 Réanimation Chirurgicale A
7503 Réanimation Chirurgicale B
28
D. DONNÉES RECENSÉES
1. LES CODES
Nous avons recensé six codes diagnostiques de dénutrition parmi les huit codes existant dans
la CIM-10 (tableau II). Le code E45 : (Retard de développement après malnutrition
protéino-énergétique) n’a pas été retenu car il concerne la population pédiatrique. Il n’y avait
aucun code E40 (Kwashiorkor). Les codes E41 (Marasme nutritionnel) et E 42 (Kwashiorkor
avec marasme) reprennent une classification physiopathologique des différents types de
dénutrition grave (avec ou sans prédominance du déficit protéique) qui est historiquement
utilisée dans les pays où il existe de grandes famines. Très rarement codés en France, ils ont
été comptabilisés comme une seule et même catégorie que nous avons nommée « Marasme
ou Kwashiorkor avec Marasme ».
Tableau II. Liste des six codes diagnostiques CIM-10 recensés
Code Diagnostic
CIM-10
Libellé
E41 Marasme nutritionnel
E42 Kwashiorkor avec marasme
E43 Malnutrition protéino-énergétique grave
E440 Malnutrition protéino-énergétique modérée
E441 Malnutrition protéino-énergétique légère
E46 Malnutrition protéino énergétique, sans précision
2. DONNÉES DISPONIBLES
Nous disposions des informations suivantes pour chaque unité étudiée :
• Nombre annuel de codages dénutrition par unité.
• Nombre annuel de séjours pour lesquels un diagnostic de dénutrition a été codé.
• Nombre annuel de patients ayant été codés « dénutris » par unité (inférieur au nombre
annuel de codages dénutrition, du fait de l’existence d’hospitalisations itératives de
patients dénutris au cours d’une même année).
• Nombre annuel de RUM pour chaque unité médicale.
29
3. ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION
Nous disposions de la synthèse de l’activité des équipes de nutrition du CHU d’Angers pour
l’année 2010. Pour la plupart des services étudiés nous avons pu en extraire le nombre annuel
de prises en charge initiales pour motif « dénutrition ».
E. ANALYSE DES RÉSULTATS
Les taux de prévalence calculés étaient les suivants :
• Taux de prévalence annuelle de la dénutrition en nombre de codes par unité :
Nombre de codages dénutrition/nombre de RUM
• Taux de prévalence annuelle de la dénutrition en nombre de patient par unité :
Nombre de patients codés dénutris/nombre de RUM
• Nombre moyen de séjour annuel d’un patient dénutri :
Nombre annuel de séjours avec codage de dénutrition/nombre de patients codés dénutris
Corrélations recherchées :
• Nombre de patients codés dénutris et nombre de séjour avec codages dénutrition
• Nombre d’intervention des équipes de nutrition et taux de prévalence annuel de
codage dénutrition
• Nombre de patients codés dénutris et nombre d’intervention des équipes de nutrition
Nous avons réalisé des tests de corrélation en utilisant le test de corrélation linéaire de
Bravais-Pearson sur le site internet biostaTGV (26). Le seul de significativité statistique
était fixé à 5%.
30
RÉSULTATS
Figure 4 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers de 2010 à 2012
Figure 5 Répartition moyenne des types de codages en médecine et en chirurgie de 2010 à 2012
E41/42 - Marasme / Kwashiorkor avec
marasme
E43 - Malnutrition Protéino-énergétique
grave
E440 - Malnutrition Protéino-énergétique
modérée
E441 - Malnutrition protéino-énergétique
légère
E46 - Malnutrition Protéino-énergétique sans
précision
2010 2011 2012
1%
41%
41%
5% 12%
Médecine
1%
33%
44%
6%
16%
Chirurgie
E41/42 - Marasme /
Kwashiorkor avec
marasme
E43 - Malnutrition
Protéino-
énergétique grave
E440 - Malnutrition
Protéino-
énergétique
modérée
E441 - Malnutrition
protéino-
énergétique légère
E46 - Malnutrition
Protéino-
énergétique sans
précision
31
Figure 6 Évolution du nombre de codages « dénutrition » et du nombre de RUM de 2010 à 2012
Figure 7 Évolution du nombre de codage et du taux de prévalence des codages « dénutrition » de 2010 à
2012
+23% +0.5%
+5.3% +1.2%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
30000
35000
40000
45000
50000
55000
60000
65000
70000
75000
80000
2010 2011 2012
Nombre
de
RUM
Nombre de
codages
"dénutrition"
Nombre de RUM
Nombre
de
codages
+23% +0.5%
+16% -0.7%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2010 2011 2012
Nombre
de
codages
"dénutrition"
Nombre de
codages
"dénutrition"
Taux de
prévalence du
codage
"dénutrition
Taux
de
prévalence
du
codage
dénutrition
32
Figure 8 Taux de prévalence annuelle de dénutrition codée dans les services de médecine du CHU
d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de
RUM)
Figure 9 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de chirurgie du CHU
d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de
RUM)
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
2010
2011
2012
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
Chirurgie
viscérale et
unité de soins
continus
Chirurgie
vasculaire et
thoracique
Chirurgie
plastique
Chirurgie
Osseuse Adulte
Neurochirurgie Urologie
2010
2011
2012
33
Figure 10 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de Réanimation et
Urgences du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition
» et le nombre de RUM)
Figure 11 Taux de prévalence annuelle du codage dénutrition dans les services de Médecine, Chirurgie et
Urgence-Réanimation du CHU d'Angers de 2010 à 2012
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
Réanimation
chirurgicale A et B -
Déchocage
Réanimation médicale
(hors post-réa)
Urgences Adulte
UHCD et post
urgences
2010
2011
2012
5.6%
6.1%
6.3%
0.9% 0.9%
1.3%
0.5%
0.8% 1.0%
2010 2011 2012
Médecine Chirurgie Urgence-Réanimation
34
Figure 12 Corrélation entre le nombre de séjours avec code de dénutrition et le nombre de patients codés dénutris
Figure 13 Corrélation entre le nombre de patients codés dénutris et le nombre de prise en charge initiales
pour dénutrition par les équipes de nutrition (année 2010)
-50
0
50
100
150
200
250
300
350
0 100 200 300 400
Nombre
de
patients
ayant
été
codé
"dénutris"
dans
l'année
Nombre de séjour annuel avec un codage dénutrition
p-value : 0
ρ : 0.97 IC à 95% [0.95;0.98]
degrés de liberté : 70
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 50 100 150 200 250 300 350
Nombre
de
"prises
en
charge
initiales
pour
motif
dénutrition"
par
les
équipes
de
nutrition
Nombre de patients avec un codage "dénutrition"
p-value : 0.0014
ρ : 0.64 IC à 95% [0.29 ; 0.83]
degrés de liberté : 20
35
Figure 14 Corrélation entre le nombre annuel de prises en charge initiales pour dénutrition par les
équipes de diététique et le taux de codage (année 2010)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0 50 100 150 200 250 300 350
Taux
de
prévalence
annuelle
du
de
codages
"dénutrition"
Nombre de prises en charge initiales pour "dénutrition" par les équipes diététiques
p-value : 0.0003
ρ : 0.69 IC à 95% [0.39 ; 0.86]
degrés de liberté : 20
36
DISCUSSION
A. TYPES DE CODAGES
L’analyse de la répartition des différents types de codages (Fig.15) montre une nette
prédominance des diagnostics de malnutrition modérée et sévère et en proportion équivalente
(respectivement 41% et 40% des codages). La comparaison avec les chiffres moyens français
de l’ensemble des CHU en 2011 (d’après les Statistiques en ligne issues de la base nationale
PMSI-MCO disponibles sur le site internet de l’Agence technique de l’information sur
l’hospitalisation (ATIH) montre qu’au niveau national la proportion des diagnostics de
dénutrition grave est supérieure (63% vs 40%) (27). Il serait intéressant de confronter ces
données de codages avec la répartition réelle des différents niveaux de dénutrition hospitalière
afin d’expliquer cette différence.
Figure 15 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers comparée à la répartition
moyenne nationale des CHU en 2011
1%
40%
40%
6%
13%
E41/42 - Marasme /
Kwashiorkor avec
marasme
E43 - Malnutrition
Protéino-énergétique
grave
E440 - Malnutrition
Protéino-énergétique
modérée
E441 - Malnutrition
protéino-énergétique
légère
E46 - Malnutrition
Protéino-énergétique sans
précision
CHU d'Angers
3%
63%
23%
3%
8%
Moyenne nationale des CHU
37
B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION
1. PERTINENCE DE L’UTILISATION DES DONNÉES ISSUES DU PMSI
Par définition les données de codages ne sont que le reflet d’une activité ayant fait l’objet
d’un diagnostic et d’une prise en charge. Leur utilisation pour des calculs de prévalence
engendre une sous-estimation des chiffres réels puisque les patients dont le diagnostic de
dénutrition n’est pas fait ou pas codé ne sont pas comptabilisés.
2. PERTINENCE DES TAUX DE PRÉVALENCE CALCULÉS
Le principal indicateur de prévalence était le nombre de séjour avec codage de dénutrition
rapporté au nombre annuel de RUM. Il aurait été plus pertinent de rapporter le nombre de
séjours codés au nombre de séjour total annuel pour chaque unité. En effet au cours d’un
même séjour, les patients transitent parfois par plusieurs unités différentes, ce qui explique
que le nombre de RUM était supérieur au nombre de séjours. Le rapport du nombre de séjours
avec diagnostic de dénutrition par le nombre de RUM a probablement sous-estimé le taux de
prévalence du codage de la dénutrition.
Nous avons cherché à mesurer l’importance de cette sous-estimation, en établissant un lien
entre le nombre de RUM et le nombre de séjours pour l’année 2010 au CHU d’Angers. Ainsi
en 2010, le DIM a recensé et intégré 82 155 RUM. Le nombre de séjours pendant la même
période était de 76 859. Cette dernière information a été obtenue par consultation des
statistiques publiques du PMSI disponible à partir du portail internet de l’ATIH. Le nombre
moyen de RUM par séjour était donc de 82 155/76 859=1.07. Nous avons choisi de ne pas
extrapoler les taux de prévalence obtenus à partir de cette donnée moyenne, mais ce chiffre
nous donne un ordre de grandeur du coefficient multiplicateur qu’on pourrait appliquer à
chacun des taux obtenus afin d’estimer la prévalence du codage en nombre de séjours codés/
nombre de séjours total.
38
3. RÉSULTATS
Évolution globale de 2010 à 2012 (Fig. 6 et 7).
On observe que l’augmentation du nombre de séjours avec un codage « dénutrition » (+ 24 %)
est supérieure à l’augmentation de l’activité hospitalière globale (augmentation de 6 % du
nombre de RUM), expliquant l’amélioration du taux de prévalence global de séjours codés
(+ 16 %). Cette évolution pourrait être attribuée à la sensibilisation progressive des praticiens
au dépistage et au codage de la dénutrition. Néanmoins celle-ci semble fragile car on observe
une diminution du taux de codage de 2011 à 2012 (- 0,7 %). L’évolution des taux de codages
service par service pendant la même période (Fig. 8-9-10) nous montre que parmi les
quelques services responsable de cette diminution, la DEDN semble jouer un rôle significatif
(- 52 % de codages). Le codage étant praticien-dépendant, on mesure probablement au travers
de ces chiffres l’impact du départ ou du changement d’activité d’un médecin qui était
particulièrement impliqué dans les problématiques de dénutrition et de leur codage.
Disparité du taux de codage.
Il existe au sein de l’hôpital une grande disparité du taux de codage. Cette disparité est
retrouvée à la fois entre les services (Fig. 8-9-10), mais aussi entre les 3 branches médecine,
chirurgie, et anesthésie réanimation. (Fig. 11). Si les caractéristiques de patients de chaque
service peuvent en partie expliquer ces différences, (on peut s’attendre en effet à observer des
indicateurs de prise en charge de la dénutrition plus élevés en gérontologie ou en soins
palliatifs), il existe probablement d’autres facteurs à l’origine du sous-codage relatif observé,
au premier rang desquels un défaut de dépistage et de prise en charge.
Taux de prévalence du codage dénutrition et prévalence réelle de la dénutrition.
Lorsque l’on compare les taux de prévalence de codages de dénutrition en gériatrie -service
ayant le taux le plus élevé du CHU- et les taux de dénutrition réelle attendus d’après les
données de la littérature, on trouve des résultats comparables (fig. 17).
39
Figure 16 Taux de prévalence du codage dénutrition dans le service de gériatrie du CHU d'Angers en
2012 et prévalence de dénutrition réelle en gériatrie, d’après le Fanello et al (28) et McWhirter et al (29)
Figure 17 Comparaison entre les taux moyens de prévalence annuelle du codage dénutrition en chirurgie,
pneumologie et gastro-entérologie au CHU d’Angers de 2010 à 2012 et la prévalence de la dénutrition
observée dans les mêmes types de service lors de l'enquête Énergie 4+ de 2002 (21)
La figure 18 nous montre en revanche que dans d’autres services le taux de prévalence du
codage « dénutrition » est très différent des prévalences de dénutrition attendues. Les figures
17 et 18 illustrent la grande hétérogénéité du codage et probablement de la prise en charge de
la dénutrition dans différents services de l’hôpital d’une part, et les limites importantes de
l’utilisation du PMSI pour l’estimation de la prévalence de la dénutrition hospitalière, et ce
d’autant plus que le taux de prévalence du codage est faible et éloigné du taux de dénutrition
réelle.
38%
31%
43%
Taux de prévalence du codage
dénutrition en gériatrie CHU
d'Angers en 2012
Prévalence de la dénutrition
(MNA)Fanello et al, 2000
Prévalence de dénutrition
(IMC) McWhirter et al, 1994
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Taux moyen de
prévalence du codage
"dénutrition" au CHU
d'Angers de 2010 à 2012
Prévalence de la
dénutrition (Enquête
Energie 4+, 2002)
40
C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE
DE LA DÉNUTRITION
Le graphique 13 met en évidence l’existence d’une corrélation statistique assez forte
(coefficient de corrélation 0,65 ; p=0.0014) entre le nombre de codages de dénutrition et le
nombre de primo-intervention pour dénutrition par les équipes de nutrition. Néanmoins si on
exclut du graphique les deux services ayant le nombre de codages les plus élevés, le
coefficient de corrélation n’est que de 0.35. Ce dernier chiffre illustre que lorsqu’elle est
dépistée et prise en charge, la dénutrition n’est pas systématiquement codée, les effecteurs
étant différents.
Cette idée est renforcée lors qu’on observe le graphique 14, qui montre une forte corrélation
positive entre le nombre d’interventions initiales pour dénutrition et le taux de prévalence du
codage (coefficient de corrélation 0,69 ; p=0.0003). Lorsqu’on fait abstraction des deux
services codant le plus, le coefficient de corrélation n’est que de 0,39.
Nous savons par ailleurs qu’en gériatrie et soins palliatifs il existe un lien fort entre les
médecins et les équipes de nutrition et surtout que le codage adéquat est suggéré aux
praticiens par les diététiciens. On peut émettre l’hypothèse que dans la plupart des autres
services, une fois l’équipe de nutrition sollicitée, le clinicien-codeur se sente en partie
désinvesti de la prise en charge nutritionnelle, et que le défaut de codage soit le reflet de ce
désinvestissement.
41
CONCLUSION
Malgré une amélioration progressive, le taux de prévalence des codages de dénutrition reste
très hétérogène selon les services, et est en moyenne très éloigné des taux de dénutrition
attendus. Ce n’est donc pas un bon indicateur de suivi de la prévalence de la dénutrition à
l’hôpital. Il serait intéressant d’effectuer une enquête clinique de prévalence de la dénutrition
au sein du CHU d’Angers, afin de pouvoir corréler la réalité et le taux de codage. Cette
hétérogénéité de codage est probablement influencée par le nombre réel de patients dénutris,
mais aussi et surtout le degré d’investissement d’un service dans le dépistage systématique et
la prise en charge de la dénutrition, ainsi que le niveau de coopération entre les praticiens et
les diététiciens. Malgré la fréquence, la gravité et le niveau d’efficacité de la prise en charge
de la dénutrition parfois bien supérieur à celui des thérapeutiques usuelles, cette variation
d’implication des praticiens est une réalité. Elle pourrait en partie résulter de l’existence d’un
important conflit d’objectif : on peut supposer par exemple que chaque médecin ou chirurgien
estime que sa thérapeutique est le principal déterminant de l’efficacité de la prise en charge, et
qu’au sein d’une organisation surspécialisé, l’existence même des diététicien et nutritionnistes
en tant que spécialistes du sujet, les autoriserait à se décharger de cette responsabilité. D’autre
part la nutrition est une discipline transversale qui comme beaucoup de soins de support se
heurte à un certain manque de connaissance et de valorisation. Le faible nombre d’heures
consacré à l’enseignement de cette discipline en deuxième cycle en témoigne.
Si la problématique de la sous déclaration de la dénutrition par le codage a des conséquences
financières pour les hôpitaux, et peut probablement être améliorée par un renforcement de
l’échange entre médecins et diététiciens, voire d’un transfert des compétences de codage des
médecins vers les diététiciens, elle ne doit pas néanmoins nous faire oublier que au-delà du
codage, le principal objectif est le dépistage et la prise en charge des patients dénutris.
42
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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énergétique des adultes hospitalisés [Internet]. Service des recommandations
professionnelles; 2003. Disponible sur: http://www.has-
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protéino-énergétique chez la personne âgée [Internet]. Service des recommandations
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of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a
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déc 2012]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1037211/manuel-de-
certification-v2010-revise-2011
8. hebuterneEnjeuxTherapeutiquesEconomiques.pdf (Objet application/pdf) [Internet]. [cité
13 déc 2012]. Disponible sur: http://www.chru-
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43
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44
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bin/broker?base=deux&annee=11&typec=52&typev=2&vsel=&x=1&depc=49&_progra
m=mcoprog.cartemco.sas&_service=default
28. Fanello S, Foucault S, Delbos V, Jousset N. Évaluation de l’état nutritionnel de la
personne âgée hospitalisée. Santé publique. 2000;12(1):83‑90.
29. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital.
BMJ. 9 avr 1994;308(6934):945‑948.
45
ILLUSTRATIONS
LISTE DES FIGURES
Figure 1 Courbes de survie des patients dénutris et non-dénutris (n=818). HR, Hazard ratio. 2 Évaluation de
l'état nutritionnel par Subjective Global Assessment 48 h après l'admission. 3 Ajusté selon le type
ethnique, l'âge et le sexe. D’après S.L. Lim et al (4)............................................................................... 12
Figure 2 Relation dose-effet dans six études de cohorte étudiant l'association entre l'IMC et l'incidence de la
tuberculose (d'après K. Lönnroth et al) (14).......................................................................................... 13
Figure 3 Pourcentage d'escarres (%) en fonction de l'indice de masse corporelle P(kg)/T²(m), (n = 53 944)
d'après VanGuilder, 2008 (16)............................................................................................................... 14
Figure 4 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers de 2010 à 2012.......................... 30
Figure 5 Répartition moyenne des types de codages en médecine et en chirurgie de 2010 à 2012 ................ 30
Figure 6 Évolution du nombre de codages « dénutrition » et du nombre de RUM de 2010 à 2012................ 31
Figure 7 Évolution du nombre de codage et du taux de prévalence des codages « dénutrition » de 2010 à
2012...................................................................................................................................................... 31
Figure 8 Taux de prévalence annuelle de dénutrition codée dans les services de médecine du CHU d'Angers
de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM)
.............................................................................................................................................................. 32
Figure 9 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de chirurgie du CHU d'Angers
de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM)
.............................................................................................................................................................. 32
Figure 10 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de Réanimation et
Urgences du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage «
dénutrition » et le nombre de RUM)..................................................................................................... 33
Figure 11 Taux de prévalence annuelle du codage dénutrition dans les services de Médecine, Chirurgie et
Urgence-Réanimation du CHU d'Angers de 2010 à 2012 ....................................................................... 33
Figure 12 Corrélation entre le nombre de séjours avec code de dénutrition et le nombre de patients codés
dénutris ................................................................................................................................................ 34
Figure 13 Corrélation entre le nombre de patients codés dénutris et le nombre de prise en charge initiales
pour dénutrition par les équipes de nutrition (année 2010).................................................................. 34
Figure 14 Corrélation entre le nombre annuel de prises en charge initiales pour dénutrition par les équipes de
diététique et le taux de codage (année 2010) ....................................................................................... 35
Figure 15 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers comparée à la répartition
moyenne nationale des CHU en 2011.................................................................................................... 36
Figure 16 Taux de prévalence du codage dénutrition dans le service de gériatrie du CHU d'Angers en 2012 et
prévalence de dénutrition réelle en gériatrie, d’après le Fanello et al (28) et McWhirter et al (29)....... 39
46
Figure 17 Comparaison entre les taux moyens de prévalence annuelle du codage dénutrition en chirurgie,
pneumologie et gastro-entérologie au CHU d’Angers de 2010 à 2012 et la prévalence de la dénutrition
observée dans les mêmes types de service lors de l'enquête Énergie 4+ de 2002 (21) .......................... 39
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I. Liste des services étudiés, regroupés par spécialité au sein de chaque pôle. ................................. 27
Tableau II. Liste des six codes diagnostiques CIM-10 recensés ....................................................................... 28
47
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION...............................................................................................9
DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS........................10
A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION ........................................................................ 10
B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION.................................................................. 11
C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL.............................................. 14
D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL ................................. 15
E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL .................................................. 22
MÉTHODES......................................................................................................25
A. SOURCE DES DONNÉES.............................................................................................. 25
B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION................................................... 25
C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE ....................................................................... 26
D. DONNÉES RECENSÉES ............................................................................................... 28
E. ANALYSE DES RÉSULTATS ....................................................................................... 29
RÉSULTATS .....................................................................................................30
DISCUSSION.....................................................................................................36
A. TYPES DE CODAGES ................................................................................................... 36
B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION.................................. 37
C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE DE
LA DÉNUTRITION............................................................................................................. 40
CONCLUSION..................................................................................................41
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES........................................................42
ILLUSTRATIONS............................................................................................45
TABLE DES MATIÈRES ................................................................................47
ANNEXE ............................................................................................................48
48
ANNEXE
Annexe 1. Version courte du Mini Nutritional Assessment (MNA-SF®)
49
50
CAILLARD D'AILLIÈRES Gaëtan
LA DENUTRITION AU CHU D'ANGERS
Analyse du codage de 2010 à 2012
RÉSUMÉ
La dénutrition est très fréquente chez les patients hospitalisés. Elle résulte d'un déséquilibre
entre les apports et les besoins de l'organisme, engendrant une perte de masse tissulaire et des
altérations fonctionnelles qui entrainent ou aggravent un grand nombre de pathologies. Son
dépistage et sa prise en charge ont démontré leur efficacité et sont une priorité de santé publique
L'analyse du PMSI au CHU d'Angers de 2010 à 2012 .montre que le taux de prévalence du
codage de la dénutrition n'est pas un bon indicateur du taux réel de dénutrition hospitalière,
probablement en raison d’un manque de dépistage mais aussi d'une sous-déclaration relative.
Le taux de codage semble peu influencé par le degré d'activité des diététiciens, sauf dans certains
services où l’échange entre médecins et diététicien est renforcé. Il existe d’autre part grande
hétérogénéité de taux de prévalence du codage de la dénutrition selon les services, reflétant
probablement une disparité et une insuffisance de prise en compte des problématiques
nutritionnelles.
MOTS-CLÉS
Dénutrition
Codage
Diététicien
FORMAT
Mémoire
Article1
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  • 1. UNIVERSITÉ D’ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2013 N°………. THÈSE pour le DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en : MÉDECINE GÉNÉRALE Par Gaëtan CAILLARD D’AILLIÈRES Né le 3 Mars 1981 à Rouen Présentée et soutenue publiquement le : 18 Avril 2013 LA DÉNUTRITION AU CHU D’ANGERS Analyse du codage de 2010 à 2012 Président : Monsieur le Professeur URBAN Thierry Directeur : Monsieur le Docteur DUCLUZEAU Pierre-Henri
  • 2.
  • 3. UNIVERSITÉ D’ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2013 N°………. THÈSE pour le DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en : MÉDECINE GÉNÉRALE Par Gaëtan CAILLARD D’AILLIÈRES Né le 3 Mars 1981 à Rouen Présentée et soutenue publiquement le : 18 Avril 2013 LA DÉNUTRITION AU CHU D’ANGERS Analyse du codage de 2010 à 2012 Président : Monsieur le Professeur URBAN Thierry Directeur : Monsieur le Docteur DUCLUZEAU Pierre-Henri
  • 4. 1 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS Doyen Pr. RICHARD Vice doyen recherche Pr. BAUFRETON Vice doyen pédagogie Pr. COUTANT Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. ÉMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MM. ABRAHAM Pierre Physiologie ASFAR Pierre Réanimation médicale AUBÉ Christophe Radiologie et imagerie médicale AUDRAN Maurice Rhumatologie AZZOUZI Abdel-Rahmène Urologie Mmes BARON Céline Médecine générale (professeur associé) BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire MM. BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BEAUCHET Olivier Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement BEYDON Laurent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique BONNEAU Dominique Génétique BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie CALÈS Paul Gastroentérologie ; hépatologie CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie option cancérologie CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie COUTANT Régis Pédiatrie COUTURIER Olivier Biophysique et Médecine nucléaire DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie de BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale DIQUET Bertrand Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire FANELLO Serge Épidémiologie, économie de la santé et prévention
  • 5. 2 FOURNIER Henri-Dominique Anatomie FURBER Alain Cardiologie GAGNADOUX Frédéric Pneumologie GARNIER François Médecine générale (professeur associé) MM. GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d’adultes GINIÈS Jean-Louis Pédiatrie GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HAMY Antoine Chirurgie générale HUEZ Jean-François Médecine générale Mme HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion M. IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Mmes JEANNIN Pascale Immunologie JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie LASOCKI Sigismond Anesthésiologie et réanimation ; médecine d’urgence option anesthésiologie et réanimation LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile LE JEUNE Jean-Jacques Biophysique et médecine nucléaire LE ROLLE Nicolas Réanimation médicale LEFTHÉRIOTIS Georges Physiologie LEGRAND Erick Rhumatologie Mme LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie MENEI Philippe Neurochirurgie MERCAT Alain Réanimation médicale MERCIER Philippe Anatomie Mmes NGUYEN Sylvie Pédiatrie PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail MM. PICHARD Éric Maladies infectieuses ; maladies tropicales PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile PROCACCIO Vincent Génétique PRUNIER Fabrice Cardiologie REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Mme RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation MM. RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques ROHMER Vincent Endocrinologie et maladies métaboliques ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques MM. ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie SAINT-ANDRÉ Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques SENTILHES Loïc Gynécologie-obstétrique SUBRA Jean-François Néphrologie URBAN Thierry Pneumologie VERNY Christophe Neurologie VERRET Jean-Luc Dermato-vénéréologie
  • 6. 3 MM. WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion MAÎTRES DE CONFÉRENCES MM. ANNAIX Claude Biophysique et médecine nucléaire ANNWEILER Cédric Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie option, gériatrie et biologie du vieillissement Mmes BEAUVILLAIN Céline Immunologie BELIZNA Cristina Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion M. BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Mme BOUTON Céline Médecine générale (maître de conférences associé) MM. CAILLIEZ Éric Médecine générale (maître de conférences associé) CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie CHEVAILLER Alain Immunologie Mme CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire MM. CONNAN Laurent Médecine générale (maître de conférences associé) CRONIER Patrick Anatomie CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Mme DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM. DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie HINDRE François Biophysique et médecine nucléaire JEANGUILLAUME Christian Biophysique et médecine nucléaire Mme JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé MM. LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Mmes LOISEAU-MAINGOT Dominique Biochimie et biologie moléculaire MARCHAND-LIBOUBAN Hélène Biologie cellulaire MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de la reproduction MESLIER Nicole Physiologie MM. MOUILLIE Jean-Marc Philosophie PAPON Xavier Anatomie Mmes PASCO-PAPON Anne Radiologie et Imagerie médicale PELLIER Isabelle Pédiatrie PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie M. PIHET Marc Parasitologie et mycologie Mme PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire M. PUISSANT Hugues Génétique Mmes ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques SAVAGNER Frédérique Biochimie et biologie moléculaire MM. SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire TURCANT Alain Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique septembre 2012
  • 7. 4 Président du jury : Monsieur le Professeur URBAN Thierry Directeur de thèse : Monsieur le Docteur DUCLUZEAU Pierre-Henri Membres du jury : Monsieur le Docteur CAILLEZ Éric Monsieur le Docteur HUMBERT Stanislas COMPOSITION DU JURY
  • 8. 5 REMERCIEMENTS Au Professeur Thierry URBAN Merci de me faire l’honneur de présider mon jury de thèse et d’évaluer mon travail. Au Docteur Pierre-Henri DUCLUZEAU Merci de m’avoir proposé ce projet de travail et de m’avoir accompagné avec patience et disponibilité tout au long de sa réalisation. Aux Docteurs Éric CAILLEZ et Stanislas HUMBERT Merci de me faire l’honneur d’être membres de ce jury et d’accepter de juger ma thèse. Au Docteur Nathalie ANDREU Pour le rôle central que vous avez joué dans la récupération des données. Sans vous ce travail n’aurait pas pu avoir lieu. Un immense merci pour votre disponibilité. Au Professeur François GARNIER C’est à votre contact et dans votre cabinet que j’ai découvert et appris à aimer mon métier, ses joies et ses exigences. Cela restera un temps fondateur. À tous les médecins de la toile Dont les lectures m’ouvrent l’esprit et aiguisent mon sens critique. Vous contribuez sans le savoir à faire de moi un meilleur médecin chaque jour. À Martin, Dédé, Jean-Claude, Claudina, Perruche, Grange-blanche et tous les autres, merci!
  • 9. 6 À tous mes amis Angevins, carabins, sportifs, chanteurs ou musiciens, merci d’être là, encore et toujours. À toi Erwan, et ta relecture aussi affûtée que précieuse. À mes parents Chacune de mes réussites est aussi la vôtre, car c’est votre amour qui m’a donné la capacité d’être qui je suis aujourd’hui. Puissions-nous continuer à cheminer le plus longtemps possible dans cette bienveillance et cet amour partagé. À Marion, Violaine et Olivier Mes frangins adorés. Vous êtes l’un des piliers de ma vie. Merci. À toi notre futur bébé Tu pousses en silence à mes côtés attendant avec patience la lumière, et tu me donnes déjà la force de devenir un homme meilleur. À toi Florine Femme de ma vie, femme de mes rêves bien au-delà de mes plus folles espérances. Je t’aime plus que tout, et un peu plus chaque jour.
  • 10. 7 LISTE DES ABRÉVIATIONS ATIH : Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation CLAN : Comité de Liaison en Alimentation et en Nutrition CNANES : Comité National pour l’Alimentation et la Nutrition des Établissements de Santé CRP : Protéine C-réactive DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’Organisation ses soins HAS : Haute Autorité de Santé PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information PNNS : Programme National Nutrition Santé RUM : Résumé d’Unité Médicale RSS : Résumé de Sortie Standardisé UTN : Unités Transversales de Nutrition
  • 11. 8 PLAN INTRODUCTION DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL MÉTHODES A. SOURCE DES DONNÉES B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE D. DONNÉES RECENSÉES E. ANALYSE DES RÉSULTATS RÉSULTATS DISCUSSION A. TYPES DE CODAGES B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE DE LA DÉNUTRITION CONCLUSION RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ILLUSTRATIONS TABLE DES MATIÈRES ANNEXE
  • 12. 9 INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins de l’organisme, entrainant des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. En France comme dans la plupart des pays industrialisés, on observe une prévalence élevée de la dénutrition, atteignant 25 à 60% à l’hôpital (1). En ambulatoire, elle atteint jusqu’à 25 à 30% des personnes âgées ayant une perte d’autonomie (2). Associée ou non à une pathologie, la dénutrition est un facteur prédictif indépendant de morbi-mortalité (3), elle est associée à une augmentation de la durée moyenne des séjours hospitaliers et du taux de ré-hospitalisation (4), à une augmentation de la dépendance, à une dégradation de la qualité de vie des patients et à une augmentation des dépenses de santé. Plusieurs études ont démontré qu’une prise en charge nutritionnelle améliore le pronostic des malades (5) et réduit les coûts de prise en charge (6). Ainsi, le dépistage et le traitement de la dénutrition constituent un enjeu de santé publique, intégré au premier Plan National Nutrition Santé de 2001-2006, où la circulaire DHOS du 29 mars 2002 fait état d’une insuffisance de prise en charge des problématiques nutritionnelles au sein des établissements de santé et annonce la création des comités de liaison en alimentation et nutrition (CLAN). Actuellement cet item fait partie des indicateurs de qualité recensés dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé (7). Quatre enquêtes récentes ont montré sein des hôpitaux français l’existence d’un écart entre les taux de dénutrition réels (45 à 60%) et la prévalence du codage « dénutrition » dans les résumés de sortie standardisés des patients (RSS) (1,4 à 7%)(8). Cet écart pourrait être expliqué par une insuffisance de dépistage et de prise en charge au sein des services, mais aussi probablement par un manque de codage systématique. Nous pensons qu’il existe au CHU d’Angers comme dans beaucoup d’établissements un défaut de dépistage de la dénutrition. L’objectif de notre travail était de procéder à une analyse descriptive des codages de la dénutrition au CHU d’Angers à l’aide des données du PMSI de 2010 à 2012, d’évaluer la pertinence de l’utilisation de ces données pour estimer la prévalence de la dénutrition hospitalière, et de rechercher des liens entre les taux de codage et l’activité des équipes de nutrition.
  • 13. 10 DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION 1. DÉFINITIONS DE LA CIM-10 Selon la classification internationale des maladies (CIM-10) « le degré de malnutrition se mesure généralement en termes de poids, exprimé en écarts types par rapport à la moyenne de la population de référence. Lorsqu'on dispose d'une ou plusieurs mesures antérieures […] la perte de poids sur un temps donné est en général évocatrice de malnutrition. Quand on ne dispose que d'une mesure, le diagnostic est basé sur des présomptions et n'est pas certain sans autres signes cliniques ou biologiques»(9). Malnutrition grave: « si un poids est inférieur à la valeur moyenne de la population de référence, il existe une forte présomption de malnutrition grave si une valeur observée se situe à plus de trois écarts types en dessous de la valeur moyenne de la population de référence (< -3DS). » Malnutrition modérée et légère: Respectivement : «pour une valeur observée située entre deux et moins de trois écarts types (-2 DS à -3 DS); et […] pour une valeur située entre un et moins de deux écarts types (-1 DS à -2 DS). » 2. DÉFINITIONS DU CNANES Pour le comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de santé (CNANES), la dénutrition est un état pathologique provoqué par l’inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l’organisme et la biodisponibilité en énergie et/ou en protéines et/ou en micronutriments. Elle peut être liée à la réduction des apports nutritionnels quel qu’en soit le mécanisme et/ou à une augmentation des besoins métaboliques. Elle se caractérise par une perte de masse maigre et souvent de masse grasse en particulier chez l’enfant. Elle induit des modifications mesurables des fonctions corporelles physiologiques responsables d’une aggravation du pronostic des maladies (10).
  • 14. 11 3. DÉFINITION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS) Selon la HAS, la dénutrition protéino-énergétique résulte d’un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme. Ce déséquilibre entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères. Il s’agit d’une perte tissulaire involontaire. L’amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non (1). B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION 1. FACTEUR PRÉDICTIF DE MORTALITÉ La dénutrition est associée à un une mortalité accrue dans un grand nombre de pathologies aiguë ou chronique. Dans une revue systématique publiée en 2008, Norman et collaborateurs ont recensé plusieurs études mettant en évidence une augmentation significative de la mortalité en cas de dénutrition associée à des affections chroniques (VIH/SIDA, insuffisance rénale terminale, insuffisance cardiaque chronique, certains cancers), et au cours de pathologies aigues (pneumopathies, hépatites alcooliques, accidents vasculaires cérébraux) (11). Dans une étude réalisée à Singapour (4), l’équipe de S.L. Lim a suivi pendant 3 ans 818 patients répartis en deux cohortes, l’une avec et l’autre sans dénutrition. Les patients étaient appariés selon l’âge, le sexe l’origine ethnique et le niveau de gravité globale qui était défini par leur appartenance à un groupe homogène de malades (GHM). La mortalité a été significativement plus importante dans le groupe « dénutris » à 1 an (34% vs. 4,1 %), 2 ans (42,6% vs. 6,7%) et 3 ans (48,5% vs. 9,9%) ; p < 0.001. La dénutrition était un facteur prédictif de mortalité significatif (adjusted hazard ratio = 4,4; 95% CI 3.3–6,0 ;p < 0,001).
  • 15. 12 Figure 1 Courbes de survie des patients dénutris et non-dénutris (n=818). HR, Hazard ratio. 2 Évaluation de l'état nutritionnel par Subjective Global Assessment 48 h après l'admission. 3 Ajusté selon le type ethnique, l'âge et le sexe. D’après S.L. Lim et al (4). 2. IMPACT SUR LA MORBIDITÉ a) Infections Dénutrition et infections sont étroitement liées, l’une entrainant ou aggravant l’autre (12), ce qui impose la réalisation d’études longitudinales afin de s’affranchir du risque de biais de causalité inversée. Depuis longtemps, on observe une augmentation de la prévalence et de la gravité des infections dans les populations exposées à des carences alimentaires, au cours des guerres, déportations, famines ou catastrophes naturelles. L’un des premiers modèles expérimentaux à grande échelle nous a été donné en observant l’incidence de la tuberculose au Danemark pendant la première guerre mondiale. Alors que l’économie du pays était basée sur une forte exportation de denrées riches en protéines (viandes, poisson, céréales et produits laitiers), le blocus allemand a eu pour effet de créer une surabondance locale de ces aliments. Dans le même temps l’incidence de la tuberculose s’est mise à chuter au Danemark
  • 16. 13 contrairement aux autres pays en guerre, et ce indépendamment de toute mesure de lutte antituberculeuse spécifique, suggérant que l’état nutritionnel a eu un impact sur la prévention et/ou le pronostic de la tuberculose (13). Néanmoins ces premières observations comportent beaucoup de facteurs confondants et ne permettent pas d’isoler la dénutrition comme facteur de risque d’infection indépendant. En 2009 l’équipe de K. Lönnroth a recensé les données de six études prospectives sur l’incidence de la tuberculose et mis en évidence l’existence d’une relation « dose-effet » entre l’indice de masse corporelle et le risque de survenue de tuberculose (14). Figure 2 Relation dose-effet dans six études de cohorte étudiant l'association entre l'IMC et l'incidence de la tuberculose (d'après K. Lönnroth et al) (14). Chez les patients hospitalisés, l’étude française de S. Schneider a montré en 2004 que l’existence d’une dénutrition augmentait de façon indépendante le risque de survenue d’une infection nosocomiale, qui était multiplié par 1.5 en cas de dénutrition modérée et par 5 en cas de dénutrition sévère (15).
  • 17. 14 b) Autres conséquences Il existe de nombreux autres paramètres cliniques liés à la dénutrition. La dénutrition augmente le risque de survenue d’escarres (16), la durée d’hospitalisation (17) (18), la probabilité d’être ré-hospitalisé en urgence (19) ou encore le risque de chute. Figure 3 Pourcentage d'escarres (%) en fonction de l'indice de masse corporelle P(kg)/T²(m), (n = 53 944) d'après VanGuilder, 2008 (16). C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL Dans une revue de littérature internationale des vingt dernières années, Norman et collaborateurs ont recensé les études de prévalences de la dénutrition à l’hôpital. Celle-ci était en moyenne de 41,7 % (9 – 48,1), et 31,4 % en ne prenant en compte que les études portant sur des populations nord-américaines et européennes (11). Ces résultats sont concordants avec les chiffres issus des études annuelles « Nutrition Day », de 2007 et 2008 qui ont relevé une prévalence de 27 % de dénutrition chez plus de 21 000 patients hospitalisés dans 25 pays européens (20), et ceux de l’enquête française Énergie 4+ (30,2 % de dénutris)(21). 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% < 18.5 18.5-24.9 25-39.9 30-39.9 IMC (kg/m²) % d’escarres
  • 18. 15 D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL Chaque marqueur nutritionnel pris isolément manque de sensibilité et de spécificité. Seul le recours à des combinaisons de marqueurs ou indicateurs composites permet de repérer le maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition. Le diagnostic nutritionnel s’appuie sur un faisceau d’arguments concordants, incluant des mesures anthropométriques et biologiques, combinées au profil clinique du patient et à l’évaluation des prises alimentaires. 1. INTERROGATOIRE a) Recherche de facteurs de risque de dénutrition Les facteurs de risque de dénutrition peuvent être liés au contexte hospitalier lui-même, (rigidité des horaires des repas, changement des habitudes alimentaires, manque de disponibilité du personnel, réalisation d’examens nécessitant d’être à jeun). Ils peuvent aussi être liés au patient, ils sont alors classés en deux catégories : États favorisants une carence d’apports : Précarité sociale et économique Anorexie secondaire: douleur, dépression, consommation de drogues ou d’alcool, infection, cancer, régime sans sel strict, chimiothérapie anticancéreuse, radiothérapie, polymédication Trouble d’absorption digestive Déficience visuelle, troubles stomatologiques, anomalies de la déglutition Trouble de motricité du membre supérieur et/ou de la coordination main-bouche Trouble de la vigilance, déficience intellectuelle, démences, pathologies psychiatriques, anorexie mentale États favorisant une augmentation des besoins énergétiques : États d’hypercatabolisme (maladies infectieuses ou inflammatoires, cancers, hyperthyroïdie…) Cicatrisation tissulaire (chirurgie, traumatisme, brûlures) Corticothérapie
  • 19. 16 b) Recherche de signes fonctionnels de dénutrition Ils sont fréquents mais non spécifiques de la dénutrition, et souvent intriqués avec les symptômes de la complication ou de la maladie causale motivant l’hospitalisation. Diminution des performances physiques (asthénie, faiblesse musculaire) Diminution des performances psychiques (troubles de la mémoire et de la concentration) Troubles de l’humeur (dépression) Dysfonction sexuelle, aménorrhée secondaire c) Évaluation des prises alimentaires Elle permet de détecter les situations à risque de dénutrition. Les enquêtes alimentaires rétrospectives comme le rappel des 24 heures, permettent difficilement d’évaluer précisément les quantités et sont soumises au biais de mémorisation. L’enregistrement des prises alimentaires sur 2 à 5 jours donne de meilleurs résultats. Il nécessite l’implication et la bonne compréhension du patient ou du temps dédié lorsque c’est le personnel soignant qui effectue le recueil des données (il s’agit de quantifier la différence « entrées - sorties » en analysant les restes des plateaux repas). 2. LES SIGNES CLINIQUES DE DÉNUTRITION Le principal signe de dénutrition est l’amaigrissement, objectivé par des mesures anthropométriques (pesée et calcul de l’indice de masse corporelle). On peut néanmoins apprécier de façon subjective l’amyotrophie au niveau des membres ou des golfes temporaux et la perte de masse grasse par l’aspect saillant des reliefs musculo-squelettiques. Les autres signes pris isolément sont non spécifiques : • Troubles des phanères (cheveux secs et cassants, ongles striés et cassants). • Sécheresse, desquamation ou pigmentation cutanée • Hypertrichose (lanugo) • Hypotension artérielle, bradycardie
  • 20. 17 • Troubles vasculaires périphériques, fragilité capillaire, œdèmes • Inflammation des muqueuses • Ostéoporose, déficit immunitaire, troubles hormonaux 3. MÉTHODES ANTHROPOMÉTRIQUES Ce sont des méthodes basées sur la mesure et/ou le suivi de paramètres physiques simples tels que le poids, l’indice de masse corporelle, l’épaisseur des plis cutanés ou la circonférence musculaire brachiale. a) Perte de poids Le plus souvent l’amaigrissement est le premier signe de dénutrition. Le poids doit être mesuré patient déshabillé ou en sous-vêtements, vessie vide et si possible le matin à jeun. Pour les patients de moins de 70 ans, l’HAS définit : Dénutrition modérée Dénutrition sévère PP ≥ 10 %* ou PP ≥ 5 % en 1 mois* PP ≥ 15 % en 6 mois * ou PP ≥ 10 % en 1 mois* Pour les patients de 70 ans et plus, l’HAS définit : Dénutrition modérée Dénutrition sévère PP ≥ 10 % en 6 mois* ou PP ≥ 5 % en 1 mois* PP ≥ 15 % en 6 mois* ou PP ≥ 10 % en 1 mois* * par rapport à une valeur antérieure à l’hospitalisation actuelle ou mentionnée dans un dossier médical précédent. PP : perte de poids.
  • 21. 18 b) Indice de Masse Corporelle L’Indice de Masse Corporelle (IMC) est le rapport entre le poids (exprimé en kilogrammes) et la taille (exprimée en mètres) élevée au carré. La dénutrition peut ainsi être classée en catégories selon les valeurs de l’IMC avec des valeurs normales comprises entre 19 et 25 kg/m². Pour les patients de moins de 70 ans, l’HAS définit : Dénutrition modérée Dénutrition sévère IMC ≤ 17 kg/m² IMC ≤ 13 kg/m² Pour les patients de 70 ans et plus, l’HAS définit : Dénutrition modérée Dénutrition sévère IMC < 21 kg/m² IMC < 18 kg/m² c) Plis cutanés et circonférence musculaire brachiale Ces méthodes ont pour but d’évaluer le rapport entre la masse grasse et la masse maigre corporelle. L’étude des plis cutanés est basée sur l’hypothèse que l’épaisseur de graisse sous cutanée est proportionnelle à la masse grasse totale. Elle s’effectue de façon standardisée en différents points précis à l’aide d’une pince calibrée appelée adipomètre. Le pli cutané tricipital est le plus couramment utilisé. La circonférence musculaire brachiale (CMB) reflète la masse musculaire. Elle est déduite à partir de la circonférence brachiale totale (CB) et de l’épaisseur du pli cutané tricipital (PCT) selon la formule suivante : CMB (mm) = CB (mm) – [ 3,14 x PCT (mm)]
  • 22. 19 Les mesures sont comparées aux données retrouvées dans un échantillon représentatif de la population (cohortes de la National Health and Nutrition Examination Survey) et exprimées en percentiles. Ces deux techniques sont simples à réaliser au lit du malade, mais nécessitent un apprentissage. Elles trouvent leur place en pratique clinique chez les patients dont le poids n’est pas un bon indicateur nutritionnel en raison de variation rapide de l’hydratation (dialysés chroniques, insuffisants hépatiques, syndrome néphrotique…), en cas de masse tumorale importante, ou lorsque la pesée est impossible. 4. MÉTHODES BIOPHYSIQUES L’impédancemétrie bioélectrique est une technique de mesure rapide et non invasive de la composition corporelle. Elle est basée sur la mesure de la résistance des tissus au passage d’un courant électrique alternatif (impédance) qui permet d’estimer la masse d’eau totale, et d’en déduire une estimation de la masse grasse à partir d’équations. Elle n’est pas adaptée lorsqu’il y a des variations importantes et rapides de l’état hydrique. L’absorptiométrie biphotonique ou DEXA (Dual energy X-Ray absorptiometry) est actuellement la méthode de référence pour mesurer la masse calcique, la masse maigre et la masse grasse, mais présente un coût et une difficulté d’accès qui en limitent l’usage courant. Il existe de nombreuses autres méthodes d’évaluation de la composition corporelle, on peut citer la pléthysmographie à déplacement d’air (BOD POD), la densitométrie hydrostatique, les méthodes de dilution isotopiques, l’IRM ou le scanner. 5. EXAMENS BIOLOGIQUES a) Albumine plasmatique L’albumine plasmatique est une protéine de transport synthétisée par le foie. Elle présente une demi-vie d’élimination plasmatique longue de l’ordre de 20 jours. Ses valeurs usuelles sont comprises entre 35 et 50 g/L. Plusieurs études ont montré une association entre l’albuminémie et le taux de mortalité toutes causes confondues en dessous du seuil de 35 g/L. Cependant son
  • 23. 20 taux est soumis à de nombreuses variations physiopathologiques (diminution en cas d’inflammation aiguë ou récente, d’hémodilution, d’insuffisance hépatocellulaire, de syndrome néphrotique, d’entéropathie exsudative ou de brûlures) rendant son usage limité de façon isolée. En pratique, elle doit toujours être interprétée en fonction du contexte clinique et d’autres marqueurs biologiques de l’inflammation tels que la protéine C-réactive (CRP) ou la vitesse de sédimentation. b) Préalbumine (ou transthyrétine) La préalbumine est une protéine de transport synthétisée par le foie. Ses concentrations sont comprises entre 250 et 350 mg/L. Son taux varie principalement en fonction des apports nutritionnels, mais sont influencés par les variations du métabolisme thyroïdien ou de la fonction rénale. Sa demi-vie plasmatique est beaucoup plus courte que celle de l’albumine (2 jours) ce qui en fait un indicateur sensible de dépistage de situation à risque de dénutrition et surtout un marqueur utile de renutrition. Ses variations étant non spécifiques, elles doivent être interprétées en fonction du contexte physiopathologique. 6. LES INDEX NUTRITIONNELS Ce sont des combinaisons des différents marqueurs cliniques, biologiques et/ou anthropométriques. Ils ont été développés pour pallier le manque de sensibilité et de spécificité de chaque paramètre pris isolément. Index pronostique inflammatoire et nutritionnel (PINI) PINI = CRP (mg/L) × orosomucoïde (mg/L) / albumine (g/L) × transthyrétine (mg/L) Cet index à visée pronostique tient compte de l’état inflammatoire des patients dans l’interprétation des variations des marqueurs biologiques nutritionnels. Plusieurs études ont montré une association entre des valeurs élevées du PINI et de la mortalité hospitalière à court terme.
  • 24. 21 L’indice de risque nutritionnel (Nutritional Risk Index - NRI) ou Indice de Buzby (22) NRI = 1,489 × albuminémie (g/l) + 0,417 × (poids actuel / poids habituel) Cet indice a été élaboré initialement dans le but de définir un indicateur simple du risque de complications suite à une chirurgie programmée, et de déterminer des groupes de patients éligibles à une prise en charge nutritionnelle préopératoire. Les patients sont considérés comme étant à risque de dénutrition lorsque le NRI est inférieur à 97,5. Son utilisation impose que les variations de poids ne soient pas modifiées par l’état d’hydratation du patient. L’évaluation globale subjective (Subjective global Assessment - SGA) Le SGA est un index basé sur les données de l’interrogatoire et l’évaluation subjective semi-quantitative des réserves graisseuses sous-cutanées, de l’amyotrophie, de l’état d’hydratation et du stress métabolique lié au contexte clinique. Le SGA classe de façon subjective les patients en trois groupes : « non dénutris », « modérément dénutris » ou «sévèrement dénutris », avec une bonne concordance inter-observateurs (>70 %), et une bonne corrélation avec les données anthropométriques objectives d’une part, et la morbi- mortalité d’autre part. Le NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) Le NRS est un outil validé et reconnu par l’ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) qui comprend une première étape de dépistage par quatre questions simples, puis une étape d’évaluation du risque de dénutrition. Le MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) Le MUST est l’outil développé par la British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Il prend en compte l’IMC, la perte de poids et le risque de jeûne lié à une maladie aiguë. Le MNA (Mini Nutritional Assessment) Le MNA est un outil de dépistage du risque nutritionnel chez la personne âgée comportant dix-huit items complétés à partir de l’interrogatoire et des mesures anthropométriques et biochimiques. Il dépiste le risque de dénutrition avec une sensibilité et une spécificité allant respectivement jusqu’à 96 % et 98 %. La version courte de ce test, le MNA-Short Form (MNA-SF®) possède les mêmes qualités diagnostiques et est l’outil recommandé en première intention par la HAS pour dépister la dénutrition chez la personne âgée (2).
  • 25. 22 E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL 1. ASPECTS RÉGLEMENTAIRES ET POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE En France, le dépistage des troubles nutritionnels s'inscrit dans les priorités de santé publique. Cette priorité a été soulignée en 2003 par une résolution du Conseil de l’Europe sur «L’alimentation et la prise en charge nutritionnelle à l’hôpital » et en 2007 par la commission européenne (Livre blanc :« Ensemble pour la Santé : une approche stratégique pour l’UE 2008-2013 ») (23). Dans le cadre du premier Plan National Nutrition Santé de 2001-2006, la circulaire DHOS du 29 mars 2002 fait état d’une insuffisance de prise en charge des problématiques nutritionnelles au sein des établissements de santé, mettant en cause une dispersion des responsabilités entre professionnels et leur manque de coordination.(24) Cette circulaire annonce la mise en place des Comité de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) dont les missions sont d’évaluer les pratiques dans le domaine de la nutrition, de définir des actions prioritaires à mener, d’organiser leur mise en œuvre au sein des établissements et d’en évaluer l’efficacité. Cette circulaire préconise la création d’Unités transversales de nutrition (UTN) qui auront pour objectif de dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels des patients hospitalisés. Depuis 2008, l’indicateur « Dépistage des troubles nutritionnels » fait partie des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) recueillis lors de la procédure de certification des établissements de santé. Il évalue la réalisation avec notification dans le dossier, du dépistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premières heures du séjour, chez les patients adultes (7). Trois niveaux de qualité de dépistage sont définis : • Niveau 1 : Mesure du poids • Niveau 2 : Mesure du poids et un calcul de l’IMC ou évolution du poids avant l’hospitalisation • Niveau 3 : Mesure du poids, calcul de l’IMC et évolution du poids Ainsi en 2011 au CHU d’Angers sur le secteur médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), 73 % des dossiers étudiés répondaient au critère de niveau 1, pour une moyenne nationale de 76 % (25).
  • 26. 23 2. RECOMMANDATIONS Selon l’HAS, les méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel recommandées à l’entrée du patient à l’hôpital sont les suivantes : - Méthodes anthropométriques : mesures du poids, de la taille et calcul de l’IMC - Méthodes biologiques et/ou biochimiques : non systématiques - Dépistage par le MNA-SF® chez les patients de 70 ans et plus a) Chez les patients de moins de 70 ans: La dénutrition est évoquée devant : • Perte de poids ≥ 10% du poids corporel en 6 mois ou ≥ 5% en 1 mois • IMC ≤17 kg/m² • albuminémie < 30 g/L • transthyrétinémie < 110 mg/L La dénutrition sévère est évoquée devant : • perte de poids ≥ 15 % du poids corporel en 6 mois ou ≥10 % en 1 mois • albuminémie < 20 g/L • transthyrétinémie < 50 mg/L b) Chez le patient âgé de 70 ans et plus: La dénutrition est évoquée devant : • perte de poids ≥10 % du poids corporel en 6 mois ou ≥ 5 % en 1 mois • IMC ≤ 21 kg/m² • MNA-SF® < 12 • albuminémie < 35 g/L • transthyrétinémie < 110 mg/L
  • 27. 24 La dénutrition sévère est évoquée devant : • perte de poids ≥ 15 % du poids corporel en 6 mois ou ≥ 10 % en 1 mois • IMC ≤ 17 kg/m² • Albuminémie < 30 g/L • transthyrétinémie < 50 mg/L
  • 28. 25 MÉTHODES A. SOURCE DES DONNÉES Les données ont été extraites par le département d’information médicale (DIM) du CHU d’Angers à partir du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Le PMSI permet l’analyse et la transmission à l’État et à l’Assurance maladie des données de fonctionnement et de l’activité médicale des établissements de santé publics et privés. Pour les courts séjours en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), ce programme est fondé sur le recueil systématique des données administratives et médicales, contenues dans le résumé d’unité médicale (RUM) qui doit être renseigné au moment de la sortie d’une unité médicale par le praticien responsable du patient. Tout séjour hospitalier fait l’objet d’un résumé de sortie standardisé (RSS) constitué de un ou plusieurs RUM. Les informations du RSS sont traitées automatiquement par un logiciel de groupage qui permet un classement des séjours en groupes cohérents d’un point de vue médical et financier: les groupes homogènes de malades (GHM). Les GHM sont utilisés pour l’organisation de l’offre de soins et le financement des établissements de santé depuis 2004 dans le cadre de la tarification à l’activité (TAA). Les diagnostics sont codés à partir de la dixième version de la classification internationale des maladies (CIM-10) définie par l’organisation mondiale de la santé (OMS) (9), et les actes sont codés selon la classification commune des actes médicaux (CCAM). B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION Chaque code diagnostic relatif à la dénutrition peut être enregistré de trois façons : en diagnostic principal (DP), diagnostic relié (DR) ou diagnostic associé significatif (DAS). Le diagnostic principal (DP) est le motif de prise en charge qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant au cours de l'hospitalisation. Il est déterminé à la fin du séjour du patient dans l’unité médicale. Le diagnostic relié (DR) correspond à un état pathologique permanent auquel est relié le motif principal du séjour. (Exemple : DP: réalisation d’une chimiothérapie, DR : cancer du
  • 29. 26 côlon). Le codage du DR n'apporte pas de valorisation financière supplémentaire. Il s’agit d’une information à visée statistique et épidémiologique qui n’intervient pas dans la construction du RSS. En pratique les diagnostics de dénutrition ne sont que très rarement codés en DR. Le diagnostic associé significatif (DAS) comprend toute pathologie qui a donné lieu à une prise en charge diagnostique ou thérapeutique supplémentaire dans le service au cours du séjour, dans le cadre d’une affection nouvelle, de l'évolution d'une affection connue ou d’une affection chronique en cours de traitement. La majorité des codages de la dénutrition est enregistrée en DAS. Les complications ou morbidités associées. (CMA) désignent les codes diagnostiques dont la présence augmente de façon significative la durée de séjour. Les codes CMA sont répartis en quatre niveaux de sévérité croissante (1 à 4). Ainsi, le code E43 (malnutrition protéino-énergétique grave) est considéré comme une CMA de niveau 4 et classe automatiquement le séjour dans un GHM de gravité plus élevée. C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE Notre étude a porté sur l’ensemble des séjours des patients adultes des secteurs d’hospitalisation conventionnelle en médecine et chirurgie du CHU d’Angers pendant la période du premier janvier 2010 au 31 décembre 2012. Ont été ainsi exclus de fait les services d’anesthésie et chirurgie ambulatoire. Nous n’avons pas retenu les secteurs pédiatrie et gynécologie-obstétrique qui ont des caractéristiques épidémiologiques particulières rendant la comparaison avec les autres services peu évidente. Nous avons aussi exclu les services dont nous n’avons pas obtenu de données de codage pour chacune des trois années de l’étude (ophtalmologie et chirurgie cardiaque dont nous ne disposions que des chiffres de 2010, et le Centre des douleurs thoraciques créé en 2011). Nous ne disposions pas des données des services d’allergologie, réadaptation cardiaque et stomatologie. Chaque unité d’hospitalisation prise en compte a été regroupée par spécialité et par pôle selon l’organigramme de 2012 (Tableau I).
  • 30. 27 Tableau I. Liste des services étudiés, regroupés par spécialité au sein de chaque pôle. Pôles Unités Spécialités Médicales et Chirurgicales intégrées 1011 Hépato-Gastro-Entérologie 1012 Hémorragies digestives 2021 Chirurgie Viscérale 2024 Chirurgie Viscérale Soins Continus 2111 Urologie 820 Soins Palliatifs 1031 Médecine interne 1021 Diabétologie Endocrinologie Nutrition 7131 Pneumologie 7141 Cardiologie Soins Intensifs 7142 Cardiologie 7201 Chirurgie Vasculaire et Thoracique Neurosciences, Spécialités Chirurgicales 1815 Gérontologie Clinique 3311 ORL 3316 Chirurgie Plastique 3501 Chirurgie Osseuse Adulte 1811 Neurologie Charcot (B) 7121 Neurologie Larrey (A) 7122 Neuro-vasculaire 7341 Neurochirurgie Médecines Spécialisées et Intensives 1091 Maladies du sang 1092 Maladies du Sang / Unité protégée 1511 Dermatologie 1611 Rhumatologie 1712 Réanimation Médicale 7191 Néphrologie Urgences Santé, et Société d'Anesthésie Réanimation 1071 Médecine E 1072 Médecine E, sevrages complexes 1711 Maladies Infectieuses 2053 Urgences adulte 2066 Médecine Post Urgences 5011 Réanimation Chirurgicale A 7503 Réanimation Chirurgicale B
  • 31. 28 D. DONNÉES RECENSÉES 1. LES CODES Nous avons recensé six codes diagnostiques de dénutrition parmi les huit codes existant dans la CIM-10 (tableau II). Le code E45 : (Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique) n’a pas été retenu car il concerne la population pédiatrique. Il n’y avait aucun code E40 (Kwashiorkor). Les codes E41 (Marasme nutritionnel) et E 42 (Kwashiorkor avec marasme) reprennent une classification physiopathologique des différents types de dénutrition grave (avec ou sans prédominance du déficit protéique) qui est historiquement utilisée dans les pays où il existe de grandes famines. Très rarement codés en France, ils ont été comptabilisés comme une seule et même catégorie que nous avons nommée « Marasme ou Kwashiorkor avec Marasme ». Tableau II. Liste des six codes diagnostiques CIM-10 recensés Code Diagnostic CIM-10 Libellé E41 Marasme nutritionnel E42 Kwashiorkor avec marasme E43 Malnutrition protéino-énergétique grave E440 Malnutrition protéino-énergétique modérée E441 Malnutrition protéino-énergétique légère E46 Malnutrition protéino énergétique, sans précision 2. DONNÉES DISPONIBLES Nous disposions des informations suivantes pour chaque unité étudiée : • Nombre annuel de codages dénutrition par unité. • Nombre annuel de séjours pour lesquels un diagnostic de dénutrition a été codé. • Nombre annuel de patients ayant été codés « dénutris » par unité (inférieur au nombre annuel de codages dénutrition, du fait de l’existence d’hospitalisations itératives de patients dénutris au cours d’une même année). • Nombre annuel de RUM pour chaque unité médicale.
  • 32. 29 3. ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION Nous disposions de la synthèse de l’activité des équipes de nutrition du CHU d’Angers pour l’année 2010. Pour la plupart des services étudiés nous avons pu en extraire le nombre annuel de prises en charge initiales pour motif « dénutrition ». E. ANALYSE DES RÉSULTATS Les taux de prévalence calculés étaient les suivants : • Taux de prévalence annuelle de la dénutrition en nombre de codes par unité : Nombre de codages dénutrition/nombre de RUM • Taux de prévalence annuelle de la dénutrition en nombre de patient par unité : Nombre de patients codés dénutris/nombre de RUM • Nombre moyen de séjour annuel d’un patient dénutri : Nombre annuel de séjours avec codage de dénutrition/nombre de patients codés dénutris Corrélations recherchées : • Nombre de patients codés dénutris et nombre de séjour avec codages dénutrition • Nombre d’intervention des équipes de nutrition et taux de prévalence annuel de codage dénutrition • Nombre de patients codés dénutris et nombre d’intervention des équipes de nutrition Nous avons réalisé des tests de corrélation en utilisant le test de corrélation linéaire de Bravais-Pearson sur le site internet biostaTGV (26). Le seul de significativité statistique était fixé à 5%.
  • 33. 30 RÉSULTATS Figure 4 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers de 2010 à 2012 Figure 5 Répartition moyenne des types de codages en médecine et en chirurgie de 2010 à 2012 E41/42 - Marasme / Kwashiorkor avec marasme E43 - Malnutrition Protéino-énergétique grave E440 - Malnutrition Protéino-énergétique modérée E441 - Malnutrition protéino-énergétique légère E46 - Malnutrition Protéino-énergétique sans précision 2010 2011 2012 1% 41% 41% 5% 12% Médecine 1% 33% 44% 6% 16% Chirurgie E41/42 - Marasme / Kwashiorkor avec marasme E43 - Malnutrition Protéino- énergétique grave E440 - Malnutrition Protéino- énergétique modérée E441 - Malnutrition protéino- énergétique légère E46 - Malnutrition Protéino- énergétique sans précision
  • 34. 31 Figure 6 Évolution du nombre de codages « dénutrition » et du nombre de RUM de 2010 à 2012 Figure 7 Évolution du nombre de codage et du taux de prévalence des codages « dénutrition » de 2010 à 2012 +23% +0.5% +5.3% +1.2% 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 30000 35000 40000 45000 50000 55000 60000 65000 70000 75000 80000 2010 2011 2012 Nombre de RUM Nombre de codages "dénutrition" Nombre de RUM Nombre de codages +23% +0.5% +16% -0.7% 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2010 2011 2012 Nombre de codages "dénutrition" Nombre de codages "dénutrition" Taux de prévalence du codage "dénutrition Taux de prévalence du codage dénutrition
  • 35. 32 Figure 8 Taux de prévalence annuelle de dénutrition codée dans les services de médecine du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM) Figure 9 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de chirurgie du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM) 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 2010 2011 2012 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 3.0% 3.5% Chirurgie viscérale et unité de soins continus Chirurgie vasculaire et thoracique Chirurgie plastique Chirurgie Osseuse Adulte Neurochirurgie Urologie 2010 2011 2012
  • 36. 33 Figure 10 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de Réanimation et Urgences du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM) Figure 11 Taux de prévalence annuelle du codage dénutrition dans les services de Médecine, Chirurgie et Urgence-Réanimation du CHU d'Angers de 2010 à 2012 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 3.0% 3.5% Réanimation chirurgicale A et B - Déchocage Réanimation médicale (hors post-réa) Urgences Adulte UHCD et post urgences 2010 2011 2012 5.6% 6.1% 6.3% 0.9% 0.9% 1.3% 0.5% 0.8% 1.0% 2010 2011 2012 Médecine Chirurgie Urgence-Réanimation
  • 37. 34 Figure 12 Corrélation entre le nombre de séjours avec code de dénutrition et le nombre de patients codés dénutris Figure 13 Corrélation entre le nombre de patients codés dénutris et le nombre de prise en charge initiales pour dénutrition par les équipes de nutrition (année 2010) -50 0 50 100 150 200 250 300 350 0 100 200 300 400 Nombre de patients ayant été codé "dénutris" dans l'année Nombre de séjour annuel avec un codage dénutrition p-value : 0 ρ : 0.97 IC à 95% [0.95;0.98] degrés de liberté : 70 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 50 100 150 200 250 300 350 Nombre de "prises en charge initiales pour motif dénutrition" par les équipes de nutrition Nombre de patients avec un codage "dénutrition" p-value : 0.0014 ρ : 0.64 IC à 95% [0.29 ; 0.83] degrés de liberté : 20
  • 38. 35 Figure 14 Corrélation entre le nombre annuel de prises en charge initiales pour dénutrition par les équipes de diététique et le taux de codage (année 2010) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 50 100 150 200 250 300 350 Taux de prévalence annuelle du de codages "dénutrition" Nombre de prises en charge initiales pour "dénutrition" par les équipes diététiques p-value : 0.0003 ρ : 0.69 IC à 95% [0.39 ; 0.86] degrés de liberté : 20
  • 39. 36 DISCUSSION A. TYPES DE CODAGES L’analyse de la répartition des différents types de codages (Fig.15) montre une nette prédominance des diagnostics de malnutrition modérée et sévère et en proportion équivalente (respectivement 41% et 40% des codages). La comparaison avec les chiffres moyens français de l’ensemble des CHU en 2011 (d’après les Statistiques en ligne issues de la base nationale PMSI-MCO disponibles sur le site internet de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) montre qu’au niveau national la proportion des diagnostics de dénutrition grave est supérieure (63% vs 40%) (27). Il serait intéressant de confronter ces données de codages avec la répartition réelle des différents niveaux de dénutrition hospitalière afin d’expliquer cette différence. Figure 15 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers comparée à la répartition moyenne nationale des CHU en 2011 1% 40% 40% 6% 13% E41/42 - Marasme / Kwashiorkor avec marasme E43 - Malnutrition Protéino-énergétique grave E440 - Malnutrition Protéino-énergétique modérée E441 - Malnutrition protéino-énergétique légère E46 - Malnutrition Protéino-énergétique sans précision CHU d'Angers 3% 63% 23% 3% 8% Moyenne nationale des CHU
  • 40. 37 B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION 1. PERTINENCE DE L’UTILISATION DES DONNÉES ISSUES DU PMSI Par définition les données de codages ne sont que le reflet d’une activité ayant fait l’objet d’un diagnostic et d’une prise en charge. Leur utilisation pour des calculs de prévalence engendre une sous-estimation des chiffres réels puisque les patients dont le diagnostic de dénutrition n’est pas fait ou pas codé ne sont pas comptabilisés. 2. PERTINENCE DES TAUX DE PRÉVALENCE CALCULÉS Le principal indicateur de prévalence était le nombre de séjour avec codage de dénutrition rapporté au nombre annuel de RUM. Il aurait été plus pertinent de rapporter le nombre de séjours codés au nombre de séjour total annuel pour chaque unité. En effet au cours d’un même séjour, les patients transitent parfois par plusieurs unités différentes, ce qui explique que le nombre de RUM était supérieur au nombre de séjours. Le rapport du nombre de séjours avec diagnostic de dénutrition par le nombre de RUM a probablement sous-estimé le taux de prévalence du codage de la dénutrition. Nous avons cherché à mesurer l’importance de cette sous-estimation, en établissant un lien entre le nombre de RUM et le nombre de séjours pour l’année 2010 au CHU d’Angers. Ainsi en 2010, le DIM a recensé et intégré 82 155 RUM. Le nombre de séjours pendant la même période était de 76 859. Cette dernière information a été obtenue par consultation des statistiques publiques du PMSI disponible à partir du portail internet de l’ATIH. Le nombre moyen de RUM par séjour était donc de 82 155/76 859=1.07. Nous avons choisi de ne pas extrapoler les taux de prévalence obtenus à partir de cette donnée moyenne, mais ce chiffre nous donne un ordre de grandeur du coefficient multiplicateur qu’on pourrait appliquer à chacun des taux obtenus afin d’estimer la prévalence du codage en nombre de séjours codés/ nombre de séjours total.
  • 41. 38 3. RÉSULTATS Évolution globale de 2010 à 2012 (Fig. 6 et 7). On observe que l’augmentation du nombre de séjours avec un codage « dénutrition » (+ 24 %) est supérieure à l’augmentation de l’activité hospitalière globale (augmentation de 6 % du nombre de RUM), expliquant l’amélioration du taux de prévalence global de séjours codés (+ 16 %). Cette évolution pourrait être attribuée à la sensibilisation progressive des praticiens au dépistage et au codage de la dénutrition. Néanmoins celle-ci semble fragile car on observe une diminution du taux de codage de 2011 à 2012 (- 0,7 %). L’évolution des taux de codages service par service pendant la même période (Fig. 8-9-10) nous montre que parmi les quelques services responsable de cette diminution, la DEDN semble jouer un rôle significatif (- 52 % de codages). Le codage étant praticien-dépendant, on mesure probablement au travers de ces chiffres l’impact du départ ou du changement d’activité d’un médecin qui était particulièrement impliqué dans les problématiques de dénutrition et de leur codage. Disparité du taux de codage. Il existe au sein de l’hôpital une grande disparité du taux de codage. Cette disparité est retrouvée à la fois entre les services (Fig. 8-9-10), mais aussi entre les 3 branches médecine, chirurgie, et anesthésie réanimation. (Fig. 11). Si les caractéristiques de patients de chaque service peuvent en partie expliquer ces différences, (on peut s’attendre en effet à observer des indicateurs de prise en charge de la dénutrition plus élevés en gérontologie ou en soins palliatifs), il existe probablement d’autres facteurs à l’origine du sous-codage relatif observé, au premier rang desquels un défaut de dépistage et de prise en charge. Taux de prévalence du codage dénutrition et prévalence réelle de la dénutrition. Lorsque l’on compare les taux de prévalence de codages de dénutrition en gériatrie -service ayant le taux le plus élevé du CHU- et les taux de dénutrition réelle attendus d’après les données de la littérature, on trouve des résultats comparables (fig. 17).
  • 42. 39 Figure 16 Taux de prévalence du codage dénutrition dans le service de gériatrie du CHU d'Angers en 2012 et prévalence de dénutrition réelle en gériatrie, d’après le Fanello et al (28) et McWhirter et al (29) Figure 17 Comparaison entre les taux moyens de prévalence annuelle du codage dénutrition en chirurgie, pneumologie et gastro-entérologie au CHU d’Angers de 2010 à 2012 et la prévalence de la dénutrition observée dans les mêmes types de service lors de l'enquête Énergie 4+ de 2002 (21) La figure 18 nous montre en revanche que dans d’autres services le taux de prévalence du codage « dénutrition » est très différent des prévalences de dénutrition attendues. Les figures 17 et 18 illustrent la grande hétérogénéité du codage et probablement de la prise en charge de la dénutrition dans différents services de l’hôpital d’une part, et les limites importantes de l’utilisation du PMSI pour l’estimation de la prévalence de la dénutrition hospitalière, et ce d’autant plus que le taux de prévalence du codage est faible et éloigné du taux de dénutrition réelle. 38% 31% 43% Taux de prévalence du codage dénutrition en gériatrie CHU d'Angers en 2012 Prévalence de la dénutrition (MNA)Fanello et al, 2000 Prévalence de dénutrition (IMC) McWhirter et al, 1994 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Taux moyen de prévalence du codage "dénutrition" au CHU d'Angers de 2010 à 2012 Prévalence de la dénutrition (Enquête Energie 4+, 2002)
  • 43. 40 C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE DE LA DÉNUTRITION Le graphique 13 met en évidence l’existence d’une corrélation statistique assez forte (coefficient de corrélation 0,65 ; p=0.0014) entre le nombre de codages de dénutrition et le nombre de primo-intervention pour dénutrition par les équipes de nutrition. Néanmoins si on exclut du graphique les deux services ayant le nombre de codages les plus élevés, le coefficient de corrélation n’est que de 0.35. Ce dernier chiffre illustre que lorsqu’elle est dépistée et prise en charge, la dénutrition n’est pas systématiquement codée, les effecteurs étant différents. Cette idée est renforcée lors qu’on observe le graphique 14, qui montre une forte corrélation positive entre le nombre d’interventions initiales pour dénutrition et le taux de prévalence du codage (coefficient de corrélation 0,69 ; p=0.0003). Lorsqu’on fait abstraction des deux services codant le plus, le coefficient de corrélation n’est que de 0,39. Nous savons par ailleurs qu’en gériatrie et soins palliatifs il existe un lien fort entre les médecins et les équipes de nutrition et surtout que le codage adéquat est suggéré aux praticiens par les diététiciens. On peut émettre l’hypothèse que dans la plupart des autres services, une fois l’équipe de nutrition sollicitée, le clinicien-codeur se sente en partie désinvesti de la prise en charge nutritionnelle, et que le défaut de codage soit le reflet de ce désinvestissement.
  • 44. 41 CONCLUSION Malgré une amélioration progressive, le taux de prévalence des codages de dénutrition reste très hétérogène selon les services, et est en moyenne très éloigné des taux de dénutrition attendus. Ce n’est donc pas un bon indicateur de suivi de la prévalence de la dénutrition à l’hôpital. Il serait intéressant d’effectuer une enquête clinique de prévalence de la dénutrition au sein du CHU d’Angers, afin de pouvoir corréler la réalité et le taux de codage. Cette hétérogénéité de codage est probablement influencée par le nombre réel de patients dénutris, mais aussi et surtout le degré d’investissement d’un service dans le dépistage systématique et la prise en charge de la dénutrition, ainsi que le niveau de coopération entre les praticiens et les diététiciens. Malgré la fréquence, la gravité et le niveau d’efficacité de la prise en charge de la dénutrition parfois bien supérieur à celui des thérapeutiques usuelles, cette variation d’implication des praticiens est une réalité. Elle pourrait en partie résulter de l’existence d’un important conflit d’objectif : on peut supposer par exemple que chaque médecin ou chirurgien estime que sa thérapeutique est le principal déterminant de l’efficacité de la prise en charge, et qu’au sein d’une organisation surspécialisé, l’existence même des diététicien et nutritionnistes en tant que spécialistes du sujet, les autoriserait à se décharger de cette responsabilité. D’autre part la nutrition est une discipline transversale qui comme beaucoup de soins de support se heurte à un certain manque de connaissance et de valorisation. Le faible nombre d’heures consacré à l’enseignement de cette discipline en deuxième cycle en témoigne. Si la problématique de la sous déclaration de la dénutrition par le codage a des conséquences financières pour les hôpitaux, et peut probablement être améliorée par un renforcement de l’échange entre médecins et diététiciens, voire d’un transfert des compétences de codage des médecins vers les diététiciens, elle ne doit pas néanmoins nous faire oublier que au-delà du codage, le principal objectif est le dépistage et la prise en charge des patients dénutris.
  • 45. 42 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Haute Autorité de Santé (HAS). Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino- énergétique des adultes hospitalisés [Internet]. Service des recommandations professionnelles; 2003. Disponible sur: http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_432195/denutrition-adultes-hospitalises-rapport-completpdf 2. Haute Autorité de Santé (HAS). Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée [Internet]. Service des recommandations professionnelles; 2007. Disponible sur: http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_591276/denutrition-personne-agee-2007-argumentaire 3. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition. févr 2008;27(1):5‑15. 4. Lim SL, Ong KCB, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clinical Nutrition. juin 2012;31(3):345‑350. 5. Lochs H, Pichard C, Allison SP. Evidence supports nutritional support. Clinical Nutrition. avr 2006;25(2):177‑179. 6. Arnaud-Battandier F, Malvy D, Jeandel C, Schmitt C, Aussage P, Beaufrère B, et al. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a pharmaco-economic study. Clinical Nutrition. oct 2004;23(5):1096‑1103. 7. Haute Autorité de Santé - Manuel de certification V2010 révisé 2011 [Internet]. [cité 2 déc 2012]. Disponible sur: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1037211/manuel-de- certification-v2010-revise-2011 8. hebuterneEnjeuxTherapeutiquesEconomiques.pdf (Objet application/pdf) [Internet]. [cité 13 déc 2012]. Disponible sur: http://www.chru- strasbourg.fr/Hus/HTML/clan/pdf/hebuterneEnjeuxTherapeutiquesEconomiques.pdf 9. Organisation Mondiale de la santé (OMS). Chapitre IV Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques. Classification internationale des maladies (CIM-10). 10. CNANES (Comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de santé), PNNS (Programme national nutrition santé. Dénutrition [Internet]. [cité 30 nov 2012]. Disponible sur: http://www.denutrition-formation.fr/ 11. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition. févr 2008;27(1):5‑15. 12. Schaible UE, Kaufmann SHE. Malnutrition and Infection: Complex Mechanisms and Global Impacts. mai 2007 [cité 2 déc 2012]; Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1858706/
  • 46. 43 13. Cegielski J.P., McMurray D.N. The relationship between malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2004;8(3):286‑298. 14. Lönnroth K, Williams BG, Cegielski P, Dye C. A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body mass index. Int. J. Epidemiol. 2 janv 2010;39(1):149‑155. 15. Schneider SM, Veyres P, Pivot X, Soummer A-M, Jambou P, Filippi J, et al. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. juill 2004;105‑111. 16. VanGilder C, MacFarlane G, Meyer S, Lachenbruch C. Body mass index, weight, and pressure ulcer prevalence: an analysis of the 2006-2007 International Pressure Ulcer Prevalence Surveys. J Nurs Care Qual. juin 2009;24(2):127‑135. 17. Almeida AI, Correia M, Camilo M, Ravasco P. Length of stay in surgical patients: nutritional predictive parameters revisited. The British journal of nutrition. 1 mai 2012;1‑7. 18. Valente da Silva HG, Santos SO, Silva NO, Ribeiro FD, Josua LL, Moreira ASB. Nutritional assessment associated with length of inpatients’ hospital stay. Nutr Hosp. avr 2012;27(2):542‑547. 19. Friedmann JM, Jensen GL, Smiciklas-Wright H, McCamish MA. Predicting early nonelective hospital readmission in nutritionally compromised older adults. Am J Clin Nutr. 6 janv 1997;65(6):1714‑1720. 20. Schindler K, Pernicka E, Laviano A, Howard P, Schütz T, Bauer P, et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: A survey of 21,007 patients findings from the 2007–2008 cross-sectional nutritionDay survey. Clinical Nutrition. oct 2010;29(5):552‑559. 21. CLAN AP-HP. Évaluation de l’état nutritionnel et de la consommation alimentaire des patients hospitalisés à l’AP-HP Étude janvier - mars 2002 CLAN AP-HP. 22. Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, Eisenberg JM, Haakenson CM, McNeal GE, et al. Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr. 2 janv 1988;47(2):366‑381. 23. Documents de l’Union européenne - Commission européenne - Livres blancs - Commission européenne [Internet]. [cité 8 avr 2013]. Disponible sur: http://ec.europa.eu/white-papers/index_fr.htm 24. Bulletin Officiel n°2002-16 [Internet]. 2012 [cité 2 déc 2012]. Disponible sur: http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-16/a0161475.htm 25. PLATINES : PLATeforme d’INformations sur les Etablissements de Santé : [Internet]. 2012 [cité 2 déc 2012]. Disponible sur: http://www.platines.sante.gouv.fr 26. BiostaTGV - Statistiques en ligne [Internet]. [cité 25 mars 2013]. Disponible sur: http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/
  • 47. 44 27. PMSI MCO [Internet]. [cité 30 mars 2013]. Disponible sur: http://stats.atih.sante.fr/cgi- bin/broker?base=deux&annee=11&typec=52&typev=2&vsel=&x=1&depc=49&_progra m=mcoprog.cartemco.sas&_service=default 28. Fanello S, Foucault S, Delbos V, Jousset N. Évaluation de l’état nutritionnel de la personne âgée hospitalisée. Santé publique. 2000;12(1):83‑90. 29. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ. 9 avr 1994;308(6934):945‑948.
  • 48. 45 ILLUSTRATIONS LISTE DES FIGURES Figure 1 Courbes de survie des patients dénutris et non-dénutris (n=818). HR, Hazard ratio. 2 Évaluation de l'état nutritionnel par Subjective Global Assessment 48 h après l'admission. 3 Ajusté selon le type ethnique, l'âge et le sexe. D’après S.L. Lim et al (4)............................................................................... 12 Figure 2 Relation dose-effet dans six études de cohorte étudiant l'association entre l'IMC et l'incidence de la tuberculose (d'après K. Lönnroth et al) (14).......................................................................................... 13 Figure 3 Pourcentage d'escarres (%) en fonction de l'indice de masse corporelle P(kg)/T²(m), (n = 53 944) d'après VanGuilder, 2008 (16)............................................................................................................... 14 Figure 4 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers de 2010 à 2012.......................... 30 Figure 5 Répartition moyenne des types de codages en médecine et en chirurgie de 2010 à 2012 ................ 30 Figure 6 Évolution du nombre de codages « dénutrition » et du nombre de RUM de 2010 à 2012................ 31 Figure 7 Évolution du nombre de codage et du taux de prévalence des codages « dénutrition » de 2010 à 2012...................................................................................................................................................... 31 Figure 8 Taux de prévalence annuelle de dénutrition codée dans les services de médecine du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM) .............................................................................................................................................................. 32 Figure 9 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de chirurgie du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM) .............................................................................................................................................................. 32 Figure 10 Taux de prévalence annuelle du codage "dénutrition" dans les services de Réanimation et Urgences du CHU d'Angers de 2010 à 2012 (rapport entre le nombre de séjour avec codage « dénutrition » et le nombre de RUM)..................................................................................................... 33 Figure 11 Taux de prévalence annuelle du codage dénutrition dans les services de Médecine, Chirurgie et Urgence-Réanimation du CHU d'Angers de 2010 à 2012 ....................................................................... 33 Figure 12 Corrélation entre le nombre de séjours avec code de dénutrition et le nombre de patients codés dénutris ................................................................................................................................................ 34 Figure 13 Corrélation entre le nombre de patients codés dénutris et le nombre de prise en charge initiales pour dénutrition par les équipes de nutrition (année 2010).................................................................. 34 Figure 14 Corrélation entre le nombre annuel de prises en charge initiales pour dénutrition par les équipes de diététique et le taux de codage (année 2010) ....................................................................................... 35 Figure 15 Répartition des types de codages de dénutrition au CHU d'Angers comparée à la répartition moyenne nationale des CHU en 2011.................................................................................................... 36 Figure 16 Taux de prévalence du codage dénutrition dans le service de gériatrie du CHU d'Angers en 2012 et prévalence de dénutrition réelle en gériatrie, d’après le Fanello et al (28) et McWhirter et al (29)....... 39
  • 49. 46 Figure 17 Comparaison entre les taux moyens de prévalence annuelle du codage dénutrition en chirurgie, pneumologie et gastro-entérologie au CHU d’Angers de 2010 à 2012 et la prévalence de la dénutrition observée dans les mêmes types de service lors de l'enquête Énergie 4+ de 2002 (21) .......................... 39 LISTE DES TABLEAUX Tableau I. Liste des services étudiés, regroupés par spécialité au sein de chaque pôle. ................................. 27 Tableau II. Liste des six codes diagnostiques CIM-10 recensés ....................................................................... 28
  • 50. 47 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION...............................................................................................9 DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS........................10 A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION ........................................................................ 10 B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION.................................................................. 11 C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL.............................................. 14 D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL ................................. 15 E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL .................................................. 22 MÉTHODES......................................................................................................25 A. SOURCE DES DONNÉES.............................................................................................. 25 B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION................................................... 25 C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE ....................................................................... 26 D. DONNÉES RECENSÉES ............................................................................................... 28 E. ANALYSE DES RÉSULTATS ....................................................................................... 29 RÉSULTATS .....................................................................................................30 DISCUSSION.....................................................................................................36 A. TYPES DE CODAGES ................................................................................................... 36 B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION.................................. 37 C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE DE LA DÉNUTRITION............................................................................................................. 40 CONCLUSION..................................................................................................41 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES........................................................42 ILLUSTRATIONS............................................................................................45 TABLE DES MATIÈRES ................................................................................47 ANNEXE ............................................................................................................48
  • 51. 48 ANNEXE Annexe 1. Version courte du Mini Nutritional Assessment (MNA-SF®)
  • 52. 49
  • 53. 50 CAILLARD D'AILLIÈRES Gaëtan LA DENUTRITION AU CHU D'ANGERS Analyse du codage de 2010 à 2012 RÉSUMÉ La dénutrition est très fréquente chez les patients hospitalisés. Elle résulte d'un déséquilibre entre les apports et les besoins de l'organisme, engendrant une perte de masse tissulaire et des altérations fonctionnelles qui entrainent ou aggravent un grand nombre de pathologies. Son dépistage et sa prise en charge ont démontré leur efficacité et sont une priorité de santé publique L'analyse du PMSI au CHU d'Angers de 2010 à 2012 .montre que le taux de prévalence du codage de la dénutrition n'est pas un bon indicateur du taux réel de dénutrition hospitalière, probablement en raison d’un manque de dépistage mais aussi d'une sous-déclaration relative. Le taux de codage semble peu influencé par le degré d'activité des diététiciens, sauf dans certains services où l’échange entre médecins et diététicien est renforcé. Il existe d’autre part grande hétérogénéité de taux de prévalence du codage de la dénutrition selon les services, reflétant probablement une disparité et une insuffisance de prise en compte des problématiques nutritionnelles. MOTS-CLÉS Dénutrition Codage Diététicien FORMAT Mémoire Article1 : à soumettre soumis accepté pour publication Publié 1 Statut au moment de la soutenance