infections OttoRhinoLaryngologie antibiotherapie

1. Infections ORL
1
Merci à Pr Tattevin
Présenté par: Dr Bamory OUATTARA

2. 2
Objectifs
1 Identifier les micro-organismes responsables d’infections ORL
2 Decrire la démarche diagnostique et thérapeutique devant les infections ORL
3 Déterminer les antibiotiques de première intention devant chaque infection ORL

3. 3
Plan
- Rhinites / Rhino-pharyngites
- Angines
- Sinusites

4. RHINO-PHARYNGITES
Définition
Inflammation ou infection simultanée des fosses nasales et du pharynx
dont l’origine est quasiment toujours virale
Elle prédomine chez l’enfant de 6 mois à 6 ans
Germes : rhinovirus, coronavirus, Myxovirus influenzae et para-
influenzae, virus respiratoire syncytial, adénovirus, entérovirus.
4

5. 5
RHINO-PHARYNGITES
Signes cliniques: rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale, fièvre et toux
ne sont pas constants.
Prélèvements
• Pas de prélèvements
Traitement
• Traitement symptomatique
• Pas de traitement antibiotique
Même en cas de sécrétions nasales d’aspect purulent et/ou de fièvre

6. 6
Rhinite
Triade symptomatique :
obstruction nasale bilatérale (80 à 100% des cas)
+ rhinorrhée aqueuse profuse
+ crises d’éternuements souvent en salves.
Peuvent être associées: anosmie, perte du goût, toux présente dans plus de
50 % des cas
Traitement symptomatique (paracétamol, désobstruction rhinopharyngée au
sérum physiologique)
Eviter prescriptions inutiles voire délétères (vasoconstricteurs, AINS, etc.)

7. Angines
7
Inflammation d’origine infectieuse des amygdales (amygdalite) et/ou de l’ensemble de
l’oropharynx (pharyngite)
Pas de rhinite associée (≠rhinopharyngite)
4 formes cliniques:
• Angines érythémateuses et érythématopultacées
• Angines pseudomembraneuses
• Angines vésiculeuses
• Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
Agents étiologiques les plus fréquents:
-Virus: 70% enfant, 90% adulte
-Streptocoque β-hémolytique du groupe A = Streptococcus pyogenes (20% des angines
érythémateuses/érythémato-pultacées, tous âges confondus)
Contamination : aérienne le plus souvent

8. Clinique : points communs à toutes les angines
Le diagnostic est CLINIQUE
Interrogatoire
• Douleur pharyngée spontanée uni- ou bilatérale
• Odynophagie
• Otalgie réflexe
• Fièvre d’intensité variable
Examen clinique
• Inflammation de l’oropharynx et des amygdales
• adénopathies satellites sensibles
Aucun signe n’est strictement discriminant entre étiologie virale ou bactérienne
(Atteinte diffuse ORL et respiratoire, signes extra-ORL : plutôt viral)
8

9. Angines érythémateuses / érythématopultacées
10
Pultacée : enduit blanchâtre facile à décoller
CMIT. Angines de l’Adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant.
In PILLY Etudiant 1ère édition : ALINÉA Plus Ed ; 2021 : 54-62.
La présence d’enduit blanchâtre ou pas NE PERMET PAS DE FAIRE LA
DIFFERENCE ENTRE VIRAL OU BACTERIEN

10. Angines pseudo-membraneuses
Enduit confluent, nacré ou grisâtre, sur les amygdales
10

11. Angines vésiculeuses
11

12. Angine ulcéro-nécrotique
12

13. Etiologies
Angines ulcéreuses et
ulcéro-nécrotiques
Angines érythémateuses et
érythématopultacées
Angines
pseudomembraneuses
Angines
vésiculeuses
Virales
(Adénovirus,
EBV, VIH)
Strepto A
Angine de Vincent
(Association fuso-spirillaire =
Fusobacterium + Borrelia)
Syphilis
hemopathie
Mononucléose
infectieuse (EBV)
Diphtérie
Virales (HSV,
enterovirus)

14. Indications des examens complémentaires
Angines ulcéreuses et
ulcéro-nécrotiques
Angines érythémateuses et
érythématopultacées
Angines
pseudomembraneuses
Angines
vésiculeuses
TDR du Strepto du
groupe A
NFS
Prélèvement de
gorge avec ex. direct
et culture
NFS
Prélèvement de
gorge avec ex. direct
et culture
+ Selon le contexte sérologie VIH
Rien
14

15. 15
Traitement
Double difficulté
• Ne pas traiter lorsque viral
• Ne pas « manquer » une angine bactérienne (Strepto
groupeA, diphtérie, syphilis, etc.)

16. Angines érythémateuses / érythématopultacées :
Risques
Seulement angines
BACTERIENNES
(SBHA)
Rares mais
justifient AB

17. Angines érythémateuses / érythématopultacées :
Risques
Seulement angines
BACTERIENNES
(SBHA)
Rares mais
justifient AB

18. Traitement : principes généraux
19
• Antibiotiques : seulement causes bactériennes
• Antalgiques/antipyrétiques (paracétamol)
• Contre-indication: corticoïdes/AINS (risque complications locales suppurées)

19. Antibiotiques:
- préviennent les complications post-strepto
- diminuent la durée des symptômes
- diminuent la contagiosité (portage)
19

20. Antibiotiques:
- préviennent les complications post-strepto
- diminuent la durée des symptômes
- diminuent la contagiosité (portage)
20

24. Angine < 3 ans
24

25. Angine ≥ 3 ans
25

26. 26

27. 27

29. Angines pseudomembraneuses
• 2 causes principales : MNI, diphtérie
• Diphtérie rare mais grave donc A EVOQUER
• Attention: MNI peut aussi donner formes érythémateuses/érythématopultacées
30
CMIT. Angines de l’Adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant.
In PILLY Etudiant 1ère édition : ALINÉA Plus Ed ; 2021 : 54-62.

31. 32

32. Angines vésiculeuses
• Petites vésicules pharyngées sur muqueuse inflammatoire
• Erosions (=vésicules rompues) recouvertes d’un enduit jaunâtre entourées d’un
halo inflammatoire
• Douleurs +++
• Rares chez l’adulte
• Toujours virales:
- Enterovirus: échovirus, cocksackie (herpangine)
- Herpèsvirus: HSV au stade de primo-infection
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CMIT. Angines de l’Adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant.
In PILLY Etudiant 1ère édition : ALINÉA Plus Ed ; 2021 : 54-62.

33. Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
• Erosion amygdalienne, ± extension voile du palais/partie post oropharynx
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CMIT. Angines
In PILLY Etudia
de l’Adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant.
nt 1ère édition : ALINÉA Plus Ed ; 2021 : 54-62.
Angine de Vincent
Agent en cause Association fuso-spirillaire
(Fusobacterium + spirochète
(Borrelia)
Terrain Mauvaise hygiène dentaire
Clinique Fièvre modérée, haleine fétide,
odynophagie latéralisée,
ulcération unilatérale profonde,
souple au toucher, recouverte de
membranes grisâtres non
adhérentes, ADP satellite
Diagnostic Prélèvement de gorge: association
fuso-spirillaire à l’examen direct
Chancre syphilitique Agranulocytose (hémopathie
maligne), lésion ulcérée (cancer
ORL)
Treponema pallidum Non infectieux
Rapports oro-génitaux non Hémopathie maligne
protégés Alcool+tabac (cancer ORL)
Pas de signes généraux, Angine ulcéro-nécrotique
ulcération unilatérale peu traînante, AB inefficaces; AEG ++
profonde, indolore, indurée Ulcération bilatérale
(lésion contagieuse), ADP (agranulocytose) ou unilatérale
unilatérale indolore (cancer)
±ADP, splénomégalie
Sérologie NFS (hémopathie)
Bilan IST +++ sujet/partenaires

34. Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
• Erosion amygdalienne, ± extension voile du palais/partie post oropharynx
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CMIT. Angin
In PILLY Etud
de l’Adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant.
nt 1ère édition : ALINÉA Plus Ed ; 2021 : 54-62.
Angine de Vincent Chancre syphilitique
Agent en cause Association fuso-spirillaire
(Fusobacterium + spirochète
(Borrelia)
Treponema pallidum
Terrain Mauvaise hygiène dentaire Rapports oro-génitaux non
protégés
Clinique Fièvre modérée, haleine fétide,
odynophagie latéralisée,
ulcération unilatérale profonde,
souple au toucher, recouverte de
membranes grisâtres non
adhérentes, ADP satellite
Pas de signes généraux,
ulcération unilatérale peu
profonde, indolore, indurée
(lésion contagieuse), ADP
unilatérale indolore
Diagnostic Prélèvement de gorge: association
fuso-spirillaire à l’examen direct
Sérologie
e
Bilan IST +++ sujet/partenaires
Agranulocytose (hémopathie
maligne), lésion ulcérée (cancer
ORL)
Non infectieux
Hémopathie maligne
Alcool+tabac (cancer ORL)
Angine ulcéro-nécrotique
traînante, AB inefficaces; AEG ++
Ulcération bilatérale
(agranulocytose) ou unilatérale
(cancer)
±ADP, splénomégalie
NFS (hémopathie)
s
ia

35. Angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
• Erosion amygdalienne, ± extension voile du palais/partie post oropharynx
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CMIT. Angines
In PILLY Etudia
de l’Adulte et de l’enfant et rhinopharyngites de l’enfant.
nt 1ère édition : ALINÉA Plus Ed ; 2021 : 54-62.
Angine de Vincent Chancre syphilitique Agranulocytose (hémopathie
maligne), lésion ulcérée (cancer
ORL)
Agent en cause Association fuso-spirillaire
(Fusobacterium + spirochète
(Borrelia)
Treponema pallidum Non infectieux
Terrain Mauvaise hygiène dentaire Rapports oro-génitaux non
protégés
Hémopathie maligne
Alcool+tabac (cancer ORL)
Clinique Fièvre modérée, haleine fétide,
odynophagie latéralisée,
ulcération unilatérale profonde,
souple au toucher, recouverte de
membranes grisâtres non
adhérentes, ADP satellite
Pas de signes généraux,
ulcération unilatérale peu
profonde, indolore, indurée
(lésion contagieuse), ADP
unilatérale indolore
Angine ulcéro-nécrotique
traînante, AB inefficaces; AEG ++
Ulcération bilatérale
(agranulocytose) ou unilatérale
(cancer)
±ADP, splénomégalie
Diagnostic Prélèvement de gorge: association
fuso-spirillaire à l’examen direct
Sérologie NFS (hémopathie)
Bilan IST +++ sujet/partenaires

36. Traitement
Angines ulcéreuses et
ulcéro-nécrotiques
Angines érythémateuses et
érythématopultacées
Angines
pseudomembraneuses
Angines
vésiculeuses
Virales
(Adénovirus,
EBV, VIH)
Traitement
symptomatique
Strepto A
Amoxicilline
Angine de Vincent
(Association fuso-spirillaire =
Fusobacterium + Borrelia)
Amoxicilline
Syphilis
Péni G IM
Mononucléose
infectieuse (EBV)
Traitement
symptomatique
Diphtérie
Amoxicilline + Sérothérapie
Virales (HSV,
enterovirus)
Traitement
symptomatique

37. 37
Infections naso-sinusiennes

38. 38
Définitions
• Rhinopharyngite : atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx
(rhinopharynx ou cavum) à laquelle vient s’associer de façon variable une
atteinte nasale
• Sinusite aiguë : inflammation des sinus aériens de la face. La plupart des
sinusites bactériennes compliquent une infection virale des voies aériennes
supérieures
• Sinusites chroniques : persistance des symptômes d’obstruction nasale, de
douleur et de rhinorrhée pendant >12 semaines. L’origine infectieuse est
rare

39. Etiologies
• Rhinopharyngites: presque exclusivement virales
Souvent associées à une atteinte sinusienne virale, qui guérit spontanément
• Sinusites bactériennes aiguës: complication rare des rhinopharyngites (<1% des
cas, le plus souvent atteinte d’un sinus maxillaire)
44
Rhinopharyngites Sinusites maxillaires,
frontales, sphénoïdiennes
Ethmoïdites
rhinovirus, adenovirus,
coronavirus, influenza,
para-influenza, VRS,
métapneumovirus
Pneumocoque, H.
influenzae, puis
Branhamella catarrhalis, S.
aureus
S. aureus, H. influenzae,
S. pyogenes, pneumocoque

40. Epidémiologie
45
Type d’atteinte Age de développement du
sinus correspondant
Age de survenue de l’infection
Ethmoïdite Premiers mois après la
naissance
Dès les premières années de vie
Sinusite maxillaire 3-4 ans A partir de 5 ans
Sinusite frontale 5-10 ans Adulte
(rarement enfant > 10 ans)
Sinusite sphénoïdale 10-15 ans Adulte
(rarement enfant > 15 ans)

41. Diagnostic positif: sinusite maxillaire bactérienne
« rhinogène » = compliquant une rhinosinusite
virale
Au moins 2 des 3 critères majeurs:
1. Persistance ou augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré
traitement symptomatique depuis au moins 48h,
2. Douleur unilatérale, et/ou ↑ tête penchée en avant, et/ou pulsatile, et/ou
max. fin d’après-midi/nuit
3. ↑ rhinorrhée et ↑ purulence de la rhinorrhée, surtout si unilatérale
Critères mineurs (renforce la suspicion mais ne dispensent pas critères majeurs)
- Fièvre persistante à J3
- Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux > 10 jours
46
Si doute sur origine bactérienne ou virale: réévaluation clinique après 2-3 jours sans antibiotiques

42. 42

43. 43
Principes de traitement
• Pas d’antibiotiques sauf
• si sinusite maxillaire ≥ 2 critères majeurs discutés auparavant
• si sinusite ethmoïdale, sphénoïdale, frontale
• Pas de vasoconstricteurs, AINS, aspirine, antihistaminiques, corticoïdes même
locaux +++
(corticothérapie orale courte envisageable uniquement si sinusite aiguë hyperalgique)
• Traitement symptomatique:
- Paracétamol
- Lavage fosses nasales (sérum physiologique)

44. 44
Principes de traitement: antibiothérapie des
sinusites bactériennes aiguës de l’adulte
Antibiotique Indications Durée
Amoxicilline Sinusite maxillaire (1ère intention) 7j
Amoxicilline-ac clavulanique Echec amoxicilline ou localisations non maxillaires
ou sinusite maxillaire d’origine dentaire
7j

45. 45
Chirurgie
• Indications du drainage chirurgical des sinus
• Sinusite aigüe hyperalgique sans efficacité des antalgiques
• Echec du traitement médical
• Survenue d’une complication orbitaire ou intracrânienne