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LES INFECTIONS
RESPIRATOIRES AIGUES
DE L’ ENFANT
R BOUKARI
Service de Pédiatrie Bologhine
I.R.A. :
- Une des 3 principales causes
de mortalité infantile dans les pays
en développement
- avec les maladies diarrhéiques et
la malnutrition
QUELQUES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Enfants moins de 1 an :
40 % motifs de consultation
33 % motifs d ’hospitalisation
Enfants de 1 - 14 ans :
43 % motifs de consultation
19 % motifs d ’hospitalisation
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES EN ALGERIE
( E.N.S. 1990 )
Enquête morbidité mortalité :
13,8 % des décès
Algérie ( ENS , 1990 )
1ère motif d ’hospitalisation :
27,9 %
Mortalité : 11 %
des décès
1ère motif d ’hospitalisation : 24 %
ALGERIE : Données du programme
IRA (2002)
1ère motif de consultation : 46 %
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
NOMBRE DE CONSULTANTS POUR IRA
AUTRES 54%
IRA 46 %
(Algérie : enfants 0 – 5 ans , Année 2002 )
Nombre de consultants : 1.350.576
Consultants pour I.R.A. 623.801
(Alger 51%)
HOSPITALISATIONS POUR IRA (Année 2002)
( 33.296 hospitalisations )
Autres causes
63%
Diarrhée 13%
IRA 24%
1ère cause d’hospitalisation
REPARTITION DES DECES : Année 2002
( Total : 9. 222 décès )
DCD Diarrhée
( 7 %)
DCD IRA : 11 % ( 1.018 )
Autres Causes ( 82 % )
DECES PAR IRA
1995 1996 1997 1998 1999 2002
15% 14,5% 15%
13%
11 %
16,5%
Programme IRA
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE
MONDE
OMS , Pays en développement , enfants < 5ans
30 à 50 % des enfants vus en
consultation
30 à 40 % des hospitalisations
En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an
LIEU < 1 an 1 à 2 ans 3 à 5 ans
Costa Rica 5,9 7,2 4,2
Nigéria 7,5 7,1 6,3
Guatemala 8,3 8,8 4,8
Inde 5,6 5,3 4,8
USA 6,1 5,7 4,7
En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an
Morbidité par IRA
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE
1990 : sur 13 millions de décès dans les
pays en développement : 33,4 % dus aux IRA
Dont :
70 % Pneumonies sans rougeole
15 % Pneumonies liées à rougeole
10 % Pneumonies liées à coqueluche
5 % autres causes
Première cause de décès
Millions of décès, Monde, tous ages, 1998 WHO estimates
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
IRA SIDA Diarrhée TB Malaria
Streptococcus pneumoniae:
Up to 55% resistance to penicillin in
some regions
WHO Report 1999. Available at: www.who.int/whr2001/2001/archives/1999/en/pdf/whr99.pdf
Répartition des causes de décès de
13 M enfants de moins de 05 ans
( 1990)
Autres Causes Diarrhée
5, 4 M 3,2 M
IRA
4,3 M
33,4 %
24,8 %
41,8 %
Facteurs de Risques d’IRA grâve et
de Mortalité par IRA
Pas de vaccination Malnutrition
Jeune Age Petit poids
de naissance
Promiscuité
Exposition à la
pollution ( tabac)
Risque Accru
de contracter
une IRA
Where are 10 million children dying
every year?
- Réduire la mortalité due aux IRA
- Réduire la morbidité des IRA graves
- Rationaliser et réduire la prescription
inappropriée des :
 Antibiotiques
 Autres médications inutiles.
PROGRAMME NATIONAL IRA
OBJECTIFS
TAUX DE PRESCRIPTION DES ATB IRA HAUTES
< 5 ANS
- Enquête régionale ( Alger ) : 1984-1985
78 %
- Souvent une prescription d’ATB > 90%
Diffusion du Guide
technique :
10.000 en 2002
5.000 en 2003
5.000 en 2004
STRATEGIES DU PROGRAMME
1. Standardisation du diagnostic
et de la prise en charge :
2. Intégration du programme IRA
- aux soins de santé primaire
- aux autres programmes : RAA,
Programme Elargi Vaccinations
3. Formation du personnel de santé
Approche pratique ( Guide technique)
4. Education sanitaire des mères
IRA
Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires
IRA Haute
Auscult pulm Nle
Rhinorrhée, ON, Pharyngite
Signes pulmonaires associés
IRA Basse
Avec sibilances/Wheezing
Enfant < 2 ans
BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE
Ronchi / sous crépit
BRONCHITE
TRACHEO-BRONCHITE
Polypnée crépitants
PNEUMONIE
REPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES I.R.A.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
IRA hautes IRA basses
 IRA HAUTES : affections voies aériennes supérieures ( ORL)
( rhinopharyngites, angines, sinusites, otites, laryngites )
 IRA BASSES : affections des voies aériennes inférieures
( bronchites , bronchiolites aigues, pneumonies )
65%
35%
IRA
Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires
IRA Haute
Auscult pulm Nle
Rhinorrhée, ON, Pharyngite
Signes pulmonaires associés
IRA Basse
Avec sibilances/Wheezing
Enfant < 2 ans
BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE
Ronchi / sous crépit
BRONCHITE
TRACHEO-BRONCHITE
Polypnée crépitants
PNEUMONIE
IRA BASSES (Voies Aériennes Inférieures)
1.Bronchite aiguë
2.Bronchiolite Aiguë
3.Pneumonie
• Problème de santé publique
• Cause principale de décès par IRA basse ( < 5 ans)
• Infection aiguë localisée du parenchyme pulmonaire
et / ou des voies aériennes inférieures
• Identification d ’un germe rare
Virus 40%
Bactéries 60%
Pneumocoque , Hémophilus , Mycoplasme Pneumoniae,
Staphylocoque ( nourrisson +++) , Chlamydia …
Pneumonies aiguës communautaires
Epidémiologie : Bactériologie
Enfants moins de 5 ans : ( OMS )
Streptococus pneumoniae 48 %
Hémophilus influenzae 23 %
Staphylocoque aureus 8 %
Association hémophilus + pneumo 13 %
Autres germes : 9 %
Algérie : pas de données nationales
bactériologiques sur IRA
Données microbiologiques dans les pneumonies
communautaires
Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919; American Thoracic
Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
S. pneumoniae
Germes atypiques:
Legionella spp
Chlamydia spp
Mycoplasma spp
S. aureus
Autre
s
Gram – aérobies
H. influenzae
and M. catarrhalis
22%
6%
15%
8%
15%
34%
• ATB probabiliste guidée par:
- données épidémiologiques
- tableau radio-clinique
- résistance aux ATB
Pneumonies aiguës communautaires
• En pratique : pas d’éléments discriminatifs pour différencier
la pneumonie virale et bactérienne
• Considérer comme bactérienne toute pneumonie
et traiter comme telle .
1ére étape: Reconnaître
• Fièvre
• toux
• tachypnée
• + signes de rétraction
• absence de wheezing
Rechercher:
Râles crépitants et/ou Sd d ’épanchement pleural
Signes de gravité des IRA BASSES
• Signes respiratoires: - polypnée > 70 /mn
- tirage
- battement des ailes du nez
- cyanose
- apnée
• Signes extra respiratoires : - Geignement, irritabilité
- Torpeur ou agitation
- Refus de s’alimenter
- DHA , signes digestifs
• Terrain particulier: - jeune âge
- Malnutrition sévère
- Cardiopathie congénitale
La présence d’un seul signe suffit pour hospitaliser
Signes de gravité
.Polypnée > 60/mn
.cyanose
.Tirage important
.apnée ou RR irrég
.agitation
.troubles conscience
.gêne l’alimentation ou
troubles digestifs
Terrain
. Age < 12 mois
. MPC
. Vaccinations
. Mauvais environnement socio-familial
Et accès difficile aux soins .
1 seul de ces signes =
HOSPITALISATION
Facteurs de risque
INDICATIONS D’HOSPITALISATION (CRITERES DE GRAVITE)
LORS D’UNE INFECTION RESPIRATOIRE BASSE DE L’ENFANT
SANS FACTEUR DE RISQUE
-1 - - Hospitalisation d’emblée :
. pneumonie survenant chez un nourrisson de moins de 12 mois.
- 2 - Critères cliniques de gravité :
. aspect général de l’enfant (aspect toxique),
. tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signe de lutte...),
. hypoxie (au mieux mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie de
pouls),
. difficulté à s’alimenter (par dyspnée à la prise des biberons chez le jeune
nourrisson),
. aggravation rapide de la maladie,
. conditions socio-économiques précaires.
- 3 - Critères radiologiques de gravité :
. existence d’un épanchement pleural (en dehors d’un comblement de cul de
sac),
présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes),
. image d’abcès.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Pas toujours indispensables
 Radiographie du Thorax :
- de Face , debout , en Inspiration
- Confirme le diagnostic déjà évoqué cliniquement
rales crépitants en foyer avec fièvre
- Le plus souvent : Pas de corrélation entre les images
observées et le germe responsable
- Ne doit pas retarder la mise sous ATB
 Biologie :( FNS, CRP) :
en ambulatoire, non nécessaires
indiqués dans les pneumonies sévères hospitalisées
Pneumonie
Pas de signes de gravité Signes de gravité
Pneumonie simple Pneumonie grave
.Radio non indispensable
pour débuter trt
.pas de bilan biologique
.Radio indispensable
en urgence
.Bilan biologique
et bactériologique
PAS D ’HOSPITALISATION
sauf: .conditions socio-familiales
. défavorables,éloignement
. impossibilité de contrôle
HOSPITALISATION
Les bases rationnelles de
l’antibiothérapie dans les PAC
• Pneumonie : 1ère
cause de mortalité infantile
• Impossibilité d’ écarter un processus
bactérien d’ où mise en route rapide d’une
ATBthérapie probabiliste
• Quelque soit l’ age , le risque infectieux le plus
important est lié au Pneumocoque.
Les bases rationnelles de
l’antibiothérapie dans les PAC
Le choix de l’ ATB repose sur :
- Le tableau radio-clinique
- Epidémiologie des germes
- Résistance aux ATB
- Sensibilité des germes évaluée par
ATBgramme
Streptococcus pneumoniae
• L’ agent
pathogène le plus
important dans
les IRA Basses
• Morbidité élevée
• Mortalité élevée
Streptococcus pneumoniae
1
File TM Jr. Lancet. 2003;362:1991-2001; 2
Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382;
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)
Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/ml)
South America
(Brazil)
22.2%7.9%
Africa
(South Africa)
27.4%7.9%
15.3%20.2%
Jones et al (2003). Diagn Microbiol Infect Dis
47(4):579-86.
Fouda et al (2004). J Chemother 16(6):517-
23.
Europe
13.0%11.1% Asia
16.2%44.1%
North America
(USA)
Middle East
(Saudi Arabia)
35.7%19.7%
Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae
PROTEKT 2001, penicillin-resistant
S. pneumoniae
Mexico
30.0% 16.25%
USA
12.6%
33.3%
Hong Kong
10.3% 60.3%
Japan
23.9%
30.9%
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)
Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL)
Eastern Europe
15.5% 15.5% South Korea
15.5% 60.9%
Canada
9.5%
8.6%
Australia
8.5% 6.8%
Brazil
23.7% 6.0%
Argentina
17.2% 10.3%
Western
Europe
9.0% 14.0%
Africa-Middle East:
Pen-intermediate: 1.6 40%
Pen-resistant: 0.0  50%
www.protekt.org
Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae
Egypt
29.1% 0.0%
South Africa
20.9% 51.0%
Kenya
41.2% 1.8%
Nigeria
36.0%
Ghana
17.0% 0.0%
Tunisia
24.0% 11.0%
Algeria
11.4% 5.7%
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL)
Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL)
Data from various sources and various years.
Ethiopia
17% 0.0%
Namibia
21% 9%
Botswana
25% 0.0%
Zimbabwe
7%
Zambia
14% 0.0%
Rwanda
21.0% 0.0%
Macrolide-resistant S. pneumoniae
Egypt
2.5%
South Africa
52.7%
Tunisia
28.0%
Algeria
21.7%
Erythromycin-resistant (MIC ≥ 1 µg/mL)
Data from various sources and various years.
Haemophilus influenzae
• Agent pathogène important
dans les IRA Basses
– 13% à 23 % PAC
– 30% à 59%
Exacerbations aigues
• Plus de 30% β-lactamase
positive4
1
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754;
2
Guthrie R. Chest. 2001;120:2021-2034;
3
Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45;
4
Hoban DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S81-S93;
5
Richter SS, et al.Int J Antimicrob Agents. 1999;13:99-107.
Haemophilus influenzae
South America
(Brazil)
10.6%
Africa
(South Africa)
7%
26.2%
Beekmann et al (2005). Int J Antimicrob Agents 25(2):148-56.
Heilmann et al (2005). Antimicrob Agents Chemother 49(6):2561-4.
Liebowitz et al (2003). J Clin Pathol 56(5):344-7.
Shibl et al (2004). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 3:111 Abs No P507.
Mendes et al (2005). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 2:435 Abs No P1358.
Europe
0-32%
25%North America
(USA)
Middle East
(Saudi Arabia)
24.4%
Asia
(Hong Kong &
Singapore)
β-lactamase-positive H. influenzae
Selection de l’ antibiotique
• Spectre d’activité
• Profil Pharmacocinétique et
pharmacodynamique
• Pénétration dans le site de l’ infection
( parenchyme, plèvre)
• Toxicité
• Interactions médicamenteuses
• Voie d’ administration
• Coût
3 Paramètres pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques
 Quotient inhibiteur ( QI) : rapport concentration d’ ATB
maximale / CMI
> 8-10
 Temps au dessus de la CMI
T> CMI : > 40-50%
 Aire sous la courbe au dessus de la CMI
ASC/CMI > 25
3 paramètres essentiels : Choix de l’ ATB
Doses à utiliser
Rythme d’ administration
Slide no 47
Données PD β-lactamines:
‘Temps au dessus de la CMI 40–50% des
intervalles de prise
Drug A present at 2 µg/ml for 50% of dosing interval; Drug B for 30% of dosing interval
Target: drug present at 2 µg/ml for > 40–50 % of dosing interval
‘Time above MIC’
2
Drug A
Drug B
A
B
4
6
8
0
MIC
Time
Antibioticconcentration
(µg/ml)
Target
Craig. Respir Med 2001; 95(Suppl. A):S12–S19
Slide no 48
PD fluoroquinolones:
Pic sérique:CMI ou ASC:CMI ratio 35–40
Time
AUC:MIC ratio,
or Peak:MIC ratio
Peak
Aire sous la courbe ASC
Antibioticconcentration
(µg/ml)
Wright et al. J Antimicrob Chemother 2000; 46:669–
Infection
Traitement
inapproprié
Echec de l’
éradication
bactérienne
Diffusion
Selection
de bactéries
résistantes
IAugmentation
de la
resistance
Traitement
approprié
Maximiser les chances de guérison
Eradication
bactérienne
Minimiser le risque de résistance
Rompre le cercle vicieux
ABC de l’ antibiothérapie
Antibiothérapie appropriée guidée par les données PD
Diminue :  échec clinique  rechute  sélection de résistance
Diminue:  morbidité  mortalité  utilisation des ressources/coût
Guérison clinique
Eradication bactériologique
Prise en charge de la Pneumonie simple
- Pas d ’hospitalisation
- Expliquer à la mère:
Mesures de soutien
Signes de gravité
- Pas de sirop contre la toux
pas de mucolytiques
ATB de 1ère intention : AMOXICILLINE 100 mg/kg/j
en 3 prises per os
CONTRÔLE à J3 : Pas d’amélioration ( Fièvre > 39°)
Signes de gravité : Hospitalisation
Pas de signes de gravité
Changer ATB :TMP ou Macrolide
Pneumonie grave : Hospitalisation
Clinique en faveur SPP:
- nourrisson
- ballonnement abdominal
- troubles digestifs
- Radio: pyopneumot, bulles
Oxacilline 200mg/kg/j en 4 prises IV
+
Gentamycine 5mg/kg/j en 2 prises IM
Durée 21J
Relais antistaph PO : pristinamycine,C2G
Durée totale de trt de 45 j
Pneumonie grave : Hospitalisation
Clinique et radio non en faveur d’une SPP
Amoxicilline 150mg/kg/j en 4 prises IV
+
Genta 5mg/kg/j en 2 prises IM
Durée trt parentéral 15 -21 J
Durée totale trt 4 -6 Semaines
- autres mesures:
ponction,drainage
O2
mesures de soutien
lutter contre la fiêvre
Pour une prescription appropriée
• TRAITER les infections bactériennes seulement
• OPTIMISER le diagnostic/ évaluer la sévérité
• MAXIMISER l’ éradication des bacteries pathogènes
• CONNAITRE ( données locales) Prévalence de la
résistance
• UTILISER les données pharmacodynamiques pour
choisir l’ ATB le plus adapté et les doses.
• INTEGRER les informations sur la résistance locale,
efficacité and maximiser le rapport coût-efficacité
Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40
S. pneumoniae non-susceptibility
in four African cities
Benbachir M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:627-629.
0
10
20
30
40
50
60
70
Abidjan
C
asablanca
D
akar
Tunis
%ofisolates
Penicillin
Chloramphenicol
Erythromycin
Tetracycline
Co-trimoxazole
COMMUNICATION SOCIALE
WHO statement 2000
Appropriate use of antibiotics:
• Maximizes clinical therapeutic effect
• Minimizes drug-related toxicity
• Minimizes development of resistance
• Minimizes spread of resistant pathogens
The most effective strategy against antibiotic
resistance is:
• “To destroy microbes”
• “thereby defeating resistance before it starts”
WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000
(available at http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html)
COMMUNICATION SOCIALE
Bacteriological eradication maximizes
clinical success: evidence in AOM
Bacteriological success
97% clinical success
faster resolution of
signs and symptoms
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Pneumopahie de l'enfant dr boukhari

  • 1. LES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES DE L’ ENFANT R BOUKARI Service de Pédiatrie Bologhine
  • 2. I.R.A. : - Une des 3 principales causes de mortalité infantile dans les pays en développement - avec les maladies diarrhéiques et la malnutrition QUELQUES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
  • 3. Enfants moins de 1 an : 40 % motifs de consultation 33 % motifs d ’hospitalisation Enfants de 1 - 14 ans : 43 % motifs de consultation 19 % motifs d ’hospitalisation DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES EN ALGERIE ( E.N.S. 1990 )
  • 4. Enquête morbidité mortalité : 13,8 % des décès Algérie ( ENS , 1990 ) 1ère motif d ’hospitalisation : 27,9 %
  • 5. Mortalité : 11 % des décès 1ère motif d ’hospitalisation : 24 % ALGERIE : Données du programme IRA (2002) 1ère motif de consultation : 46 %
  • 6. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES NOMBRE DE CONSULTANTS POUR IRA AUTRES 54% IRA 46 % (Algérie : enfants 0 – 5 ans , Année 2002 ) Nombre de consultants : 1.350.576 Consultants pour I.R.A. 623.801 (Alger 51%)
  • 7. HOSPITALISATIONS POUR IRA (Année 2002) ( 33.296 hospitalisations ) Autres causes 63% Diarrhée 13% IRA 24% 1ère cause d’hospitalisation
  • 8. REPARTITION DES DECES : Année 2002 ( Total : 9. 222 décès ) DCD Diarrhée ( 7 %) DCD IRA : 11 % ( 1.018 ) Autres Causes ( 82 % )
  • 9. DECES PAR IRA 1995 1996 1997 1998 1999 2002 15% 14,5% 15% 13% 11 % 16,5% Programme IRA
  • 10. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE OMS , Pays en développement , enfants < 5ans 30 à 50 % des enfants vus en consultation 30 à 40 % des hospitalisations En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an
  • 11. LIEU < 1 an 1 à 2 ans 3 à 5 ans Costa Rica 5,9 7,2 4,2 Nigéria 7,5 7,1 6,3 Guatemala 8,3 8,8 4,8 Inde 5,6 5,3 4,8 USA 6,1 5,7 4,7 En moyenne : 6 à 8 épisodes IRA / an Morbidité par IRA
  • 12. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LE MONDE 1990 : sur 13 millions de décès dans les pays en développement : 33,4 % dus aux IRA Dont : 70 % Pneumonies sans rougeole 15 % Pneumonies liées à rougeole 10 % Pneumonies liées à coqueluche 5 % autres causes
  • 13. Première cause de décès Millions of décès, Monde, tous ages, 1998 WHO estimates 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 IRA SIDA Diarrhée TB Malaria Streptococcus pneumoniae: Up to 55% resistance to penicillin in some regions WHO Report 1999. Available at: www.who.int/whr2001/2001/archives/1999/en/pdf/whr99.pdf
  • 14. Répartition des causes de décès de 13 M enfants de moins de 05 ans ( 1990) Autres Causes Diarrhée 5, 4 M 3,2 M IRA 4,3 M 33,4 % 24,8 % 41,8 %
  • 15. Facteurs de Risques d’IRA grâve et de Mortalité par IRA Pas de vaccination Malnutrition Jeune Age Petit poids de naissance Promiscuité Exposition à la pollution ( tabac) Risque Accru de contracter une IRA
  • 16. Where are 10 million children dying every year?
  • 17. - Réduire la mortalité due aux IRA - Réduire la morbidité des IRA graves - Rationaliser et réduire la prescription inappropriée des :  Antibiotiques  Autres médications inutiles. PROGRAMME NATIONAL IRA OBJECTIFS
  • 18. TAUX DE PRESCRIPTION DES ATB IRA HAUTES < 5 ANS - Enquête régionale ( Alger ) : 1984-1985 78 % - Souvent une prescription d’ATB > 90%
  • 19.
  • 20. Diffusion du Guide technique : 10.000 en 2002 5.000 en 2003 5.000 en 2004
  • 21. STRATEGIES DU PROGRAMME 1. Standardisation du diagnostic et de la prise en charge : 2. Intégration du programme IRA - aux soins de santé primaire - aux autres programmes : RAA, Programme Elargi Vaccinations 3. Formation du personnel de santé Approche pratique ( Guide technique) 4. Education sanitaire des mères
  • 22. IRA Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires IRA Haute Auscult pulm Nle Rhinorrhée, ON, Pharyngite Signes pulmonaires associés IRA Basse Avec sibilances/Wheezing Enfant < 2 ans BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE Ronchi / sous crépit BRONCHITE TRACHEO-BRONCHITE Polypnée crépitants PNEUMONIE
  • 23. REPARTITION TOPOGRAPHIQUE DES I.R.A. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% IRA hautes IRA basses  IRA HAUTES : affections voies aériennes supérieures ( ORL) ( rhinopharyngites, angines, sinusites, otites, laryngites )  IRA BASSES : affections des voies aériennes inférieures ( bronchites , bronchiolites aigues, pneumonies ) 65% 35%
  • 24. IRA Fièvre+Toux ± difficultés respiratoires IRA Haute Auscult pulm Nle Rhinorrhée, ON, Pharyngite Signes pulmonaires associés IRA Basse Avec sibilances/Wheezing Enfant < 2 ans BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE Ronchi / sous crépit BRONCHITE TRACHEO-BRONCHITE Polypnée crépitants PNEUMONIE
  • 25. IRA BASSES (Voies Aériennes Inférieures) 1.Bronchite aiguë 2.Bronchiolite Aiguë 3.Pneumonie
  • 26. • Problème de santé publique • Cause principale de décès par IRA basse ( < 5 ans) • Infection aiguë localisée du parenchyme pulmonaire et / ou des voies aériennes inférieures • Identification d ’un germe rare Virus 40% Bactéries 60% Pneumocoque , Hémophilus , Mycoplasme Pneumoniae, Staphylocoque ( nourrisson +++) , Chlamydia … Pneumonies aiguës communautaires
  • 27. Epidémiologie : Bactériologie Enfants moins de 5 ans : ( OMS ) Streptococus pneumoniae 48 % Hémophilus influenzae 23 % Staphylocoque aureus 8 % Association hémophilus + pneumo 13 % Autres germes : 9 % Algérie : pas de données nationales bactériologiques sur IRA
  • 28. Données microbiologiques dans les pneumonies communautaires Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919; American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754. S. pneumoniae Germes atypiques: Legionella spp Chlamydia spp Mycoplasma spp S. aureus Autre s Gram – aérobies H. influenzae and M. catarrhalis 22% 6% 15% 8% 15% 34%
  • 29. • ATB probabiliste guidée par: - données épidémiologiques - tableau radio-clinique - résistance aux ATB Pneumonies aiguës communautaires • En pratique : pas d’éléments discriminatifs pour différencier la pneumonie virale et bactérienne • Considérer comme bactérienne toute pneumonie et traiter comme telle .
  • 30. 1ére étape: Reconnaître • Fièvre • toux • tachypnée • + signes de rétraction • absence de wheezing Rechercher: Râles crépitants et/ou Sd d ’épanchement pleural
  • 31. Signes de gravité des IRA BASSES • Signes respiratoires: - polypnée > 70 /mn - tirage - battement des ailes du nez - cyanose - apnée • Signes extra respiratoires : - Geignement, irritabilité - Torpeur ou agitation - Refus de s’alimenter - DHA , signes digestifs • Terrain particulier: - jeune âge - Malnutrition sévère - Cardiopathie congénitale La présence d’un seul signe suffit pour hospitaliser
  • 32. Signes de gravité .Polypnée > 60/mn .cyanose .Tirage important .apnée ou RR irrég .agitation .troubles conscience .gêne l’alimentation ou troubles digestifs Terrain . Age < 12 mois . MPC . Vaccinations . Mauvais environnement socio-familial Et accès difficile aux soins . 1 seul de ces signes = HOSPITALISATION Facteurs de risque
  • 33. INDICATIONS D’HOSPITALISATION (CRITERES DE GRAVITE) LORS D’UNE INFECTION RESPIRATOIRE BASSE DE L’ENFANT SANS FACTEUR DE RISQUE -1 - - Hospitalisation d’emblée : . pneumonie survenant chez un nourrisson de moins de 12 mois. - 2 - Critères cliniques de gravité : . aspect général de l’enfant (aspect toxique), . tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signe de lutte...), . hypoxie (au mieux mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls), . difficulté à s’alimenter (par dyspnée à la prise des biberons chez le jeune nourrisson), . aggravation rapide de la maladie, . conditions socio-économiques précaires. - 3 - Critères radiologiques de gravité : . existence d’un épanchement pleural (en dehors d’un comblement de cul de sac), présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes), . image d’abcès.
  • 34. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Pas toujours indispensables  Radiographie du Thorax : - de Face , debout , en Inspiration - Confirme le diagnostic déjà évoqué cliniquement rales crépitants en foyer avec fièvre - Le plus souvent : Pas de corrélation entre les images observées et le germe responsable - Ne doit pas retarder la mise sous ATB  Biologie :( FNS, CRP) : en ambulatoire, non nécessaires indiqués dans les pneumonies sévères hospitalisées
  • 35. Pneumonie Pas de signes de gravité Signes de gravité Pneumonie simple Pneumonie grave .Radio non indispensable pour débuter trt .pas de bilan biologique .Radio indispensable en urgence .Bilan biologique et bactériologique PAS D ’HOSPITALISATION sauf: .conditions socio-familiales . défavorables,éloignement . impossibilité de contrôle HOSPITALISATION
  • 36. Les bases rationnelles de l’antibiothérapie dans les PAC • Pneumonie : 1ère cause de mortalité infantile • Impossibilité d’ écarter un processus bactérien d’ où mise en route rapide d’une ATBthérapie probabiliste • Quelque soit l’ age , le risque infectieux le plus important est lié au Pneumocoque.
  • 37. Les bases rationnelles de l’antibiothérapie dans les PAC Le choix de l’ ATB repose sur : - Le tableau radio-clinique - Epidémiologie des germes - Résistance aux ATB - Sensibilité des germes évaluée par ATBgramme
  • 38. Streptococcus pneumoniae • L’ agent pathogène le plus important dans les IRA Basses • Morbidité élevée • Mortalité élevée Streptococcus pneumoniae 1 File TM Jr. Lancet. 2003;362:1991-2001; 2 Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382;
  • 39. Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/ml) South America (Brazil) 22.2%7.9% Africa (South Africa) 27.4%7.9% 15.3%20.2% Jones et al (2003). Diagn Microbiol Infect Dis 47(4):579-86. Fouda et al (2004). J Chemother 16(6):517- 23. Europe 13.0%11.1% Asia 16.2%44.1% North America (USA) Middle East (Saudi Arabia) 35.7%19.7% Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae
  • 40. PROTEKT 2001, penicillin-resistant S. pneumoniae Mexico 30.0% 16.25% USA 12.6% 33.3% Hong Kong 10.3% 60.3% Japan 23.9% 30.9% Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL) Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL) Eastern Europe 15.5% 15.5% South Korea 15.5% 60.9% Canada 9.5% 8.6% Australia 8.5% 6.8% Brazil 23.7% 6.0% Argentina 17.2% 10.3% Western Europe 9.0% 14.0% Africa-Middle East: Pen-intermediate: 1.6 40% Pen-resistant: 0.0  50% www.protekt.org
  • 41. Penicillin-nonsusceptible S. pneumoniae Egypt 29.1% 0.0% South Africa 20.9% 51.0% Kenya 41.2% 1.8% Nigeria 36.0% Ghana 17.0% 0.0% Tunisia 24.0% 11.0% Algeria 11.4% 5.7% Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/mL) Penicillin-resistant (MIC ≥ 2 µg/mL) Data from various sources and various years. Ethiopia 17% 0.0% Namibia 21% 9% Botswana 25% 0.0% Zimbabwe 7% Zambia 14% 0.0% Rwanda 21.0% 0.0%
  • 42. Macrolide-resistant S. pneumoniae Egypt 2.5% South Africa 52.7% Tunisia 28.0% Algeria 21.7% Erythromycin-resistant (MIC ≥ 1 µg/mL) Data from various sources and various years.
  • 43. Haemophilus influenzae • Agent pathogène important dans les IRA Basses – 13% à 23 % PAC – 30% à 59% Exacerbations aigues • Plus de 30% β-lactamase positive4 1 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754; 2 Guthrie R. Chest. 2001;120:2021-2034; 3 Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1-45; 4 Hoban DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S81-S93; 5 Richter SS, et al.Int J Antimicrob Agents. 1999;13:99-107. Haemophilus influenzae
  • 44. South America (Brazil) 10.6% Africa (South Africa) 7% 26.2% Beekmann et al (2005). Int J Antimicrob Agents 25(2):148-56. Heilmann et al (2005). Antimicrob Agents Chemother 49(6):2561-4. Liebowitz et al (2003). J Clin Pathol 56(5):344-7. Shibl et al (2004). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 3:111 Abs No P507. Mendes et al (2005). Clin Microbiol Infect 10 Suppl 2:435 Abs No P1358. Europe 0-32% 25%North America (USA) Middle East (Saudi Arabia) 24.4% Asia (Hong Kong & Singapore) β-lactamase-positive H. influenzae
  • 45. Selection de l’ antibiotique • Spectre d’activité • Profil Pharmacocinétique et pharmacodynamique • Pénétration dans le site de l’ infection ( parenchyme, plèvre) • Toxicité • Interactions médicamenteuses • Voie d’ administration • Coût
  • 46. 3 Paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques  Quotient inhibiteur ( QI) : rapport concentration d’ ATB maximale / CMI > 8-10  Temps au dessus de la CMI T> CMI : > 40-50%  Aire sous la courbe au dessus de la CMI ASC/CMI > 25 3 paramètres essentiels : Choix de l’ ATB Doses à utiliser Rythme d’ administration
  • 47. Slide no 47 Données PD β-lactamines: ‘Temps au dessus de la CMI 40–50% des intervalles de prise Drug A present at 2 µg/ml for 50% of dosing interval; Drug B for 30% of dosing interval Target: drug present at 2 µg/ml for > 40–50 % of dosing interval ‘Time above MIC’ 2 Drug A Drug B A B 4 6 8 0 MIC Time Antibioticconcentration (µg/ml) Target Craig. Respir Med 2001; 95(Suppl. A):S12–S19
  • 48. Slide no 48 PD fluoroquinolones: Pic sérique:CMI ou ASC:CMI ratio 35–40 Time AUC:MIC ratio, or Peak:MIC ratio Peak Aire sous la courbe ASC Antibioticconcentration (µg/ml) Wright et al. J Antimicrob Chemother 2000; 46:669–
  • 49. Infection Traitement inapproprié Echec de l’ éradication bactérienne Diffusion Selection de bactéries résistantes IAugmentation de la resistance Traitement approprié Maximiser les chances de guérison Eradication bactérienne Minimiser le risque de résistance Rompre le cercle vicieux
  • 50. ABC de l’ antibiothérapie Antibiothérapie appropriée guidée par les données PD Diminue :  échec clinique  rechute  sélection de résistance Diminue:  morbidité  mortalité  utilisation des ressources/coût Guérison clinique Eradication bactériologique
  • 51. Prise en charge de la Pneumonie simple - Pas d ’hospitalisation - Expliquer à la mère: Mesures de soutien Signes de gravité - Pas de sirop contre la toux pas de mucolytiques ATB de 1ère intention : AMOXICILLINE 100 mg/kg/j en 3 prises per os CONTRÔLE à J3 : Pas d’amélioration ( Fièvre > 39°) Signes de gravité : Hospitalisation Pas de signes de gravité Changer ATB :TMP ou Macrolide
  • 52.
  • 53. Pneumonie grave : Hospitalisation Clinique en faveur SPP: - nourrisson - ballonnement abdominal - troubles digestifs - Radio: pyopneumot, bulles Oxacilline 200mg/kg/j en 4 prises IV + Gentamycine 5mg/kg/j en 2 prises IM Durée 21J Relais antistaph PO : pristinamycine,C2G Durée totale de trt de 45 j
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58. Pneumonie grave : Hospitalisation Clinique et radio non en faveur d’une SPP Amoxicilline 150mg/kg/j en 4 prises IV + Genta 5mg/kg/j en 2 prises IM Durée trt parentéral 15 -21 J Durée totale trt 4 -6 Semaines - autres mesures: ponction,drainage O2 mesures de soutien lutter contre la fiêvre
  • 59. Pour une prescription appropriée • TRAITER les infections bactériennes seulement • OPTIMISER le diagnostic/ évaluer la sévérité • MAXIMISER l’ éradication des bacteries pathogènes • CONNAITRE ( données locales) Prévalence de la résistance • UTILISER les données pharmacodynamiques pour choisir l’ ATB le plus adapté et les doses. • INTEGRER les informations sur la résistance locale, efficacité and maximiser le rapport coût-efficacité Ball et al. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40
  • 60. S. pneumoniae non-susceptibility in four African cities Benbachir M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:627-629. 0 10 20 30 40 50 60 70 Abidjan C asablanca D akar Tunis %ofisolates Penicillin Chloramphenicol Erythromycin Tetracycline Co-trimoxazole
  • 61.
  • 62.
  • 64. WHO statement 2000 Appropriate use of antibiotics: • Maximizes clinical therapeutic effect • Minimizes drug-related toxicity • Minimizes development of resistance • Minimizes spread of resistant pathogens The most effective strategy against antibiotic resistance is: • “To destroy microbes” • “thereby defeating resistance before it starts” WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at http://www.who.int/infectious-disease-report/2000/index.html)
  • 66.
  • 67. Bacteriological eradication maximizes clinical success: evidence in AOM Bacteriological success 97% clinical success faster resolution of signs and symptoms Bacteriological failure 63% clinical success slower resolution of signs and symptoms Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776–782

Notes de l'éditeur

  1. ‘Time above MIC’ is the PD index that correlates with therapeutic efficacy of -lactams. Animal models of infection with S. pneumoniae, using mortality as the endpoint, have demonstrated the relationship between ‘Time above MIC’, bacterial eradication and treatment outcome. When ‘Time above MIC’ is low, with serum antibacterials remaining above MIC for &amp;lt; 25% of the dosing interval, mortality is high. However with a ‘Time above MIC’ of &amp;gt; 40% for penicillins (&amp;gt; 50% for cephalosporins) the rate of survival increases to almost 100%.1 Clinical evidence from studies in otitis media and sinusitis show a clear correlation between ‘Time above MIC’ and bacterial eradication of S. pneumoniae or H. influenzae.2 Bacteriological cure rates of 85–100% were obtained when serum concentrations of the antibacterial were above the MIC for approximately 40% or more of the dosing interval. 1. Craig et al. Diag Microbiol Infect Dis 1996; 25:213–217 2. Craig &amp; Andes Pediatr Infect Dis J 1996; 15:255–259
  2. Peak:MIC ratio and AUC:MIC ratio are the best predictors of antibacterial efficacy for concentration-dependent antibacterials such as fluoroquinolones. Most studies have shown slightly better correlations with the AUC:MIC ratio than with the Peak:MIC ratio. Peak:MIC ratios may be more important in infections where there is a significant risk of the emergence of resistant subpopulations.1 AUC:MIC ratios &amp;lt; 30 were associated with &amp;gt; 50% mortality in animal infection models, whereas AUC:MIC values &amp;gt; 100 were associated with almost no mortality. Thus, it appears that fluoroquinolone serum concentrations need to average approximately four times the MIC to produce virtually 100% survival in experimental animal infections.1 A similar relationship has been observed in clinical trials. An AUC:MIC value &amp;gt; 125 was associated with satisfactory outcome for seriously ill patients treated with intravenous ciprofloxacin. Lower AUC:MIC values resulted in bacteriological and clinical cure rates &amp;lt; 50%.2 Similarly, a recent clinical trial with levofloxacin demonstrated that a Peak:MIC ratio of &amp;gt; 12 or AUC:MIC ~100 were predictive of a successful outcome. A Peak:MIC ratio of 8–10 has been demonstrated to prevent the emergence of resistant mutants during fluoroquinolone therapy both in vitro and in vivo.1 1. Craig et al. Clin Infect Dis 1998; 26:1–12 2. Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1073–1081
  3. The overall goal of antibacterial therapy is to ensure clinical cure, thus reducing morbidity, mortality, resource utilization and costs. In order to prevent clinical failure, recurrence or relapse of infection and the selection of resistance it is essential that the primary goal of antibacterial therapy should be bacterial eradication or maximal reduction of bacterial load. If bacterial eradication is to be ensured it is essential that PD indices are utilized in order to select appropriate antibacterial therapy. Therefore, appropriate antibacterial therapy chosen using PD indices will result in bacterial eradication and, hence, clinical cure.
  4. There is a strong correlation between early eradication of pathogens from middle ear fluid during antibacterial treatment of AOM and improved clinical outcome.1 In Dagan’s study, the study group consisted of 123 patients, of whom 57 (46%) had positive middle ear fluid 72 to 96 hours after initiation of antibacterial treatment with either azithromycin (10 mg/kg/day od x 3 days), cefaclor (40 mg/kg/day tid x 10 days) or amoxicillin (50 mg/kg/day tid x 10 days). Clinical failure was observed in 21/57 (37%) patients in whom bacteriological eradication did not occur vs. only 2/66 (3%) patients with bacteriological eradication after 3 to 4 days of treatment (P &amp;lt; 0.001). Clinical failures in the study population were associated with inability of the antibacterial therapy to eradicate the causative organisms of AOM from the middle ear fluid within 3–4 days after initiation of therapy. Most patients (including those without bacteriological eradication) improved after 3–4 days of treatment. However, patients with sterile middle ear fluid (i.e. those in whom bacteriological eradication had been achieved) felt better after 3–4 days of treatment compared with patients in whom bacteriological eradication had failed. 1. Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:776–782