PEC des brulures

1. Gestion d'une brûlure aux
urgences : prise en charge et
orientation
Pr Salmi Saïd
Service d’Anesthésie Réanimation Obstétricale hôpital
d’enfant Abderrahim HAROUCHI
CHU Ibn Rochd Casablanca

2. Définition
• La brûlure, est la nécrose cutanée par un
agent thermique, chimique, électrique, ou une
radiation ionisante.
• Débute dès 50°C: exposition > 15 min.
• Croissance exponentielle des lésions avec la
température: 1s à 70°C

3. 1) Facteur épidemiologique
2) Agents de la brûlure
3) Prévention
Epidémiologie

4. • 65 % brûlures des adultes, 45 % des enfants
• Age: 2 pics
– Enfants: 0-4 ans, prédominance chez le garçon
– Adultes: 25 - 44 ans
• Siège : les mains sont atteints dans 40 à 50%
• Circonstances:
– 70% surviennent à domicile
– 55% sont accueillis initialement au niveau des
hôpitaux régionaux
(1) Facteurs épidémiologiques

6. (2) Agents de la brûlure
• Les liquides chauds représentent 50%
• La bouteille de butane 44%
• Causes des brûlures domestiques:
- 0 - 4 ans : liquide chaud ++ (eau, boisson …),
contact (appareil de chauffage, fer à repasser, plat
chaud)
- 5-15 ans : flammes ++ (liquide enflammé, feu,
pétard), contact (pot d’échappement), coup de soleil

7. (3) Prévention
• Primaire = diminuer l’incidence
– Campagne d’information
– Augmenter la sécurité (contrôle de l’eau sanitaire
<60°C, détecteur de fumée, tuyaux de gaz, circuit
électrique…
• Secondaire = diminuer la gravité initiale
– Enseignement au grand public («stopper, tomber,
rouler», refroidissement par l’eau de la brûlure)
– Enseignement au professionnels de santé
• Tertiaire = diminuer les séquelles et la mortalité
– Centre de brûlés
– Rééducation spécialisée et chirurgie réparatrice

8. Physiopathologie
« La brûlure est un traumatisme initialement
local (plaie) avec des conséquences générales
(troubles de l’homéostasie) »
1) Les mécanisme
2) Conséquences locales
3) Conséquences générales

9. 1) Les mécanismes
• Brûlures thermiques (90% des brûlures)
– Par contact
• Solide: braises, fer chaud…..
• Liquide: eau bouillante, café, huile chaude…..
• Par flammes
• Hydrocarbures enflammes
• Explosion de gaz, ou vapeur d’essence
• par rayonnement
• Brûlures électriques
• Brûlures chimiques

10. 2) Conséquences locales
• Transfert d’énergie:
– Si absorption > dissipation = augmentation de la
chaleur intracellulaire = destruction cellulaire
• La profondeur
– Structure de la peau et de l’épiderme
– Les trois degrés
– Aspect clinique
– Classification chirurgicale

11. 4) Conséquences générales
• Phase de choc : 24 à 48 h
• Retentissement respiratoire
• Phase secondaire > 48 h
– Réaction inflammatoire généralise +++
– Risque de complication infectieuse et métabolique.

12. Phase de choc 24 à 48 h
• Mouvement de fluide
– Hypovolémie par plasmorragie = déficit en protéines
– Hypotension : risque de choc +++
– Diminution de débit cardiaque
– Acidose métabolique
– Oedèmes généralise
• Altération neuroendocrine rénale
– Sécrétion d’aldostérone : rétention du sodium
– Sécrétion d’ADH: résorption tubulaire de l’eau

13. Retentissement respiratoire
• Lésions directes par inhalation+++:
– De vapeurs chaudes = Lésions thermiques du
nasopharynx et oropharynx
– De fumées = brûlures chimiques de l’arbre bronchique
secondaires à des produits toxiques dégager par le
fumée
• Lésions indirectes
– Secondaire à la libération précoce de médiateurs vaso-
actifs et broncho-constricteurs issue de la brûlures
– Proportionnelle à la surface cutanés brûlée et la
profondeur.

14. Phase secondaire > 48 h
• Résorption vasculaire du 3° secteur
– Début d’élimination de l’eau et du sodium
– Augmentation du débit cardiaque
• Hyper métabolisme à prédominance
catabolique tissulaire rapide
– Altération du métabolisme glucidique
– Augmentation du métabolisme de base
– Persiste jusqu’à la fin de la cicatrisation

15. Prise en charge aux urgences
des brûlures
1) Premiers secours
2) Estimation de la gravité
3) Classification des brûlés
4) Mise en condition
Sur le lieu de l’accident avant le transfert en centre
de brûlé pour avis et prise en charge
thérapeutique.

16. 1) Premiers secours
• Alerte
• Contrôle des fonctions vitales
• Recherche de lésions associées
• Premiers soins locaux
• En cas de vêtements enflammé
– Stopper ( ne pas paniquer et ne pas courir)
– Tomber( se mettre à terre en s’allongeant)
– Rouler ( pour éteindre les flammes)

17. Contrôle des fonctions vitales
• Respiratoires
– Assurer la liberté des voies aériennes
– Oxygénothérapie au masque
– Evaluation des risques de lésions respiratoires
• Hémodynamique – choc
– Traiter immédiatement l’hypovolémie +++
– Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées
• Neurologique
– Les brûlures seule n’altére pas la conscience
• Température centrale

18. Premiers soins locaux(1)
• Enlever les vêtements non adhèrent
• Refroidir la brûlure immédiatement
– Eau de robinet ou douche ( 8°C à 25°C)
– 5 à 15 min minimum
– sauf si: état de choc, hypothermie, brûlure de
plus d’1 heure
– Diminue la douleur et la profondeur de la brûlure
Règle des «15»= 15 premières min, pendant 15 min, eau à 15°

19. Premiers soins locaux(2)
• Ils ne doivent être entrepris qu’une fois les
perturbations générales contrôlées.
• Si transfert immédiat vers le centre des brûlés
– Champs stériles et couverture de survie, éviter le
refroidissement
• Si transfert différé
– Nettoyage et désinfection locale
– Pansement occlusif stérile

20. 2) Estimation de la gravité
• Etendue de la brûlure
• Profondeur de la brûlure
• Localisation
• Le terrain

21. Etendue de la brûlure
• Elle est calculée en pourcentage de surface
corporelle brûlées (SCB)
– Règle des neuf de wallace.
– Table de Lund et Browder: pour l’enfant.
– Pour les zones disséminées: La Face palmaire de la
main représente 1% de la surface corporelle
quelque soit l'âge .

22. Structure de la peau

23. Les 3 degrés de la brûlure
• 1er degré= atteinte des couches superficielles
de l’épiderme
• 2e degré
– Superficiel = atteinte de tout l’épiderme
– profond = atteinte de la jonction
dermoépidermique +++
• 3e degré = atteinte de l’épiderme et du derme
+/- l’hypoderme

24. Profondeur de la brûlure

25. Aspect clinique

26. Classification chirurgicale

27. 1er degré

28. 1er degré

29. 2e degré superficiel

31. Brûlures superficielles
• Cicatrisation de type épidermique par
réépidérmisation
– Absence de prolifération conjonctive
– La cicatrisation se fait à partir de la couche basale
qui est intact.
• 1er degré : cicatrisation en 3 à 4 jours
• 2e degré superficiel: < à 10 jours

33. 2e degré profond

36. Conversion des brûlures
intermédiaires
• Facteur de conversion
– Défaut de pression en O2
– Thrombose
– Hypovolémie, défaut de
perfusion local
– Infection locale

37. Brûlures profondes
• Cicatrisation de type conjonctive ou dermique:
• Evolution en 3 phases
– Détersion= élimination des tissus nécrosés et de la
fibrine
– Bourgeonnement = prolifération conjonctive à partir
des fibroblastes du derme et de l’hypoderme.
Formation d’un tissu de granulation vascularisé .
Réaction inflammatoire +++
– Epithélialisation = réparation de l’épiderme possible
dans le 2e profond, impossible dans le 3e degré

38. Localisations « graves »
• Zones fonctionnelles
– La face et le cou; zones périorificielles
– Les mains
– Pli de flexion articulaire
– Le périnée, les organes génitaux externes
– Les seins chez la femme (risque de destruction)
• Brûlures des voies aériennes.

40. Zones fonctionnelles

41. Le terrain
• Age +++
– > 60 ans
– < 3 ans
• Pathologie associées
– Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale.
– Tabagisme, éthylisme
– Diabète
– Trouble de la coagulation

42. 3) Classification des brûlés
• Brûlures graves:
– SCB > 20% SCB chez l’adulte (Profond)
– SCB > 10% SCB chez l’enfant de mois de 3ans
• Brûlures graves:
• Une brûlure est grave si elle profonde et
localisée dans une zone fonctionnelle
• Critères d’hospitalisation

43. 3) Critères d’hospitalisation en centre
des grands brûlés
• Brûlures > 20% de SCB
• 3 ans < Age > 60 ans > 20 %
• Localisation
• Brûlure du troisième degré plus de 10 % SCB
• Brûlure électrique ou chimique
• Traumatisme associe
• Incendie en milieu clos

44. • Voie d’abord vasculaire
• Intubation NT
• Sonde urinaire
• SNG
• Sonde thermique
• Remplissage
• Analgésie/Anesthésie
• Oxygénation
• Réchauffement
4) Mise en condition

45. Traitement des brûlures grave
1) Réanimation hydro électrolytique
2) Réanimation respiratoire
3) Examens de laboratoires
4) Traitement associes
5) Soins locaux
6) Urgences chirurgicales

46. Réanimation hydro électrolytique
• Formule d’Evans (1952)
– 1ml/kg/% SCB / 24h de Sérum Salé
– + 1 ml/kg/%SCB/ 24h de colloïdes
– + 2000 ml / 24h de besoin de base
• Formule de Parkland
– 4ml/kg/%SCB/24h de Sérum Salé
• Formule de Carjaval (1980)
– 5000ml/m2 SCB/24h
– +2000 ml/m2 SCB/24hDE besoins de base

47. Les critères d’un remplissage
efficace
• Normalisation de la pression artérielle
• La diurèse (1–2 mL/kg/h)
• Fréquence cardique < 100
• Lactate dans le sang (<2 mmol/L)
• Déficit Basique (<−5)
• PH Gastric intramucosal (>7.32)
• Index Cardiaque (Cl) (4.5 L/min/m2)
• Hématocrite < 50

48. Les critères d’un remplissage
efficace
• Normalisation de la pression artérielle
• La diurèse (1–2 ml/kg/h)
• Fréquence cardique < 100
• Lactate dans le sang (<2 mmol/L)
• Déficit Basique (<−5)
• PH Gastric intramucosal (>7.32)
• Index Cardiaque (Cl) (4.5 L/min/m2)
• Hématocrite < 50

49. Réanimation respiratoire
• Indications d’intubation trachéale
– Suspicion de lésions d’inhalation:
• Incendie en milieu clos
• Brûlure de la face, présence de suie dans les narines
• Expectoration noires
– Brûlures cervico-faciales par flammes
• Risque d’œdèmes rapides et important
• Mieux vaut une intubation «préventive» qu’une
intubation en catastrophe

50. Examens de laboratoires
• Dés l’arrivée
– NFS, groupage, RAI
– Bilan de coagulation
– Ionogramme, albuminémie , protidémie, glycémie,
calcémie
– Transaminases, CPK, myoglobinurie
– Prélèvements cutanés, ECBU
– Gaz du sang et dosage du CO
– ECG, fibroscopie bronchique
• Répéter NFS et iono toutes les 6 heures

51. Traitement associés
• Prévention antitétanique
• Prévention de la douleur: morphine, paracétamol
• Pas d’antibiothérapie systématique
• Maintenir une ambiance thermique chaud
• Elévation des extrémité brûlées
• Position proclive dans les brûlures cervico-faciales

52. Soins locaux
• Premier pansement
– Condition stérile: casaque, calot, masque, gant
– Nettoyage
• Antiseptique
• Rinçage : pansement à la baignoire
– Rasage
– Excision des phlyctènes
– Pansement occlusif stérile
• Topiques antiseptique
– Flammazine

53. • LE PANSEMENT doit être :
– Indolore ( Anesthésie générale)
– Fréquence en fonction de l’éxudat
– Neutre, pro inflammatoire (Tulle Gras*); à la sulfadiazine
argentique (Flammazine*)
• Le pansement s’adapte à chaque cas et il dépendra :
– De la profondeur de la lésion
– Du traitement par une excision-greffe précoce envisagée
ou non.
Les Soins locaux

59. Urgences chirurgicales
• incisions de décharge
– Brûlures circulaire profonde des membres ou cou
• Risque d’ischémie distale, aggravation des brûlures
• Syndrome des loges
– Thorax
• Défaut de l’ampliation thoracique

60. Incisions de décharges

65. Cas particuliers
1) Brûlures électriques
2) Brûlures chimiques
3) Brûlures par produit adhérents

66. Brûlures électriques
• Définition:
– Électrisation = ensemble des manifestations et
lésions provoquées par le passage du courant
électrique à travers le corps.
– Électrocution = désigne la mort immédiate
consécutive à l’électrisation.

67. Effet du courant électrique
• Au niveau musculaire contractures(>20mA)
– Fléchisseurs de la main  la main colle au conducteur
– Muscles respiratoires  asphyxie
• Au niveau cardiaque arrêt circulatoire (>50mA)
• Au niveau du système nerveux  troubles de la
conscience et neurovégétatifs
• Tous les tissus et organes situés sur le trajet courant
peuvent être atteints
• Nécroses tissulaires extensives ( 72-96h)

68. Manifestations générales
• Arrêt cardiaque et respiratoire
• Troubles de rythme ( ECG)
• Nécrose myocardique ( Troponine)
• Troubles neurologique périphériques
• Rhabdomyolyse ( CPK, LDH)
• Fractures osseuses et luxations
• Lésions viscérales abdominale

69. Brûlures chimiques
• produit chimiques
– Classification difficile
– Destruction des protéines et production de
chaleur
• En urgence quelque soit le produit
– Lavage prolongé à grand eau (30 min)
– Objectif = diluer l’agent responsable

70. Brûlures par produits adhérents
• Ne pas chercher à enlever les produit adhérents
• Tomberont spontanément par desquamation de
la peau
• Refroidissement par l’eau

71. Conclusion
• Urgence médico-chirurgicale
• Pronostic dépend de la qualité de prise en
charge initiale
• Prévention +++