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- 1. L’Essen A.S.B.L. Dossier d’admission 1) Identification générale : Identité de la personne en demande de placement - Nom et prénom : …………………………………………………………………………………… - Nationalité : …………………………………………………………………………………… - Lieu et date de naissance : …………………………………………………………………………………… - Sexe : …………………………………………………………………………………… - Etat civil : …………………………………………………………………………………… - Adresse : …………………………………………………………………………………… - Adresse 2 (si ne réside pas à son adresse légale) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. - Téléphone : …………………………………………………………………………………… - Numéro de registre national : …………………………………………………………………………………… - Numéro de carte d’identité : …………………………………………………………………………………… - Numéro de sécurité sociale : …………………………………………………………………………………… - Numéro d’affiliation CAF : …………………………………………………………………………………… Coordonnées des parents ou tuteur légal et Autres coordonnées utiles - Lien de parenté : …………………………………………………………………………………… - Nom et prénom : …………………………………………………………………………………… - Adresse : …………………………………………………………………………………… - Téléphone : …………………………………………………………………………………… - Email : ……………………………………………………………………………………
- 2. - Lien de parenté : …………………………………………………………………………………… - Nom et prénom : …………………………………………………………………………………… - Adresse : …………………………………………………………………………………… - Téléphone : …………………………………………………………………………………… - Email : …………………………………………………………………………………… - Lien de parenté : …………………………………………………………………………………… - Nom et prénom : …………………………………………………………………………………… - Adresse : …………………………………………………………………………………… - Téléphone : …………………………………………………………………………………… - Email : …………………………………………………………………………………… 2) Renseignements pour la demande. Identité du demandeur. - Nom et prénom (demandeur, institution, autres services.) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Adresse : …………………………………………………………………………………… - Téléphone : …………………………………………………………………………………… - Email : …………………………………………………………………………………… Quelles sont les raisons de la demande de placement ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Le futur résident a-t-il séjourné dans un service psychiatrique ? Pour quel(s) motif(s) et quelle durée? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pouvez-vous écrire un résumé de son parcours scolaire et institutionnel ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 3. 3) caractéristiques individuelles Quelle est son orientation MDPH (maison départementale des personnes handicapées) ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quel est le taux et la durée de la carte d’invalidité ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A-t-il des allocations compensatrices ? Quelles en sont la durée et le taux ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A-t-il un dossier d’aide sociale ? Si oui, de quel conseil général ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si existant, quel est le diagnostique ? Quand et par qui a-t-il été effectué. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quels est le degré de déficience mentale : légère, modérée, sévère, profond ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Y a-t-il une ou des pathologies associées à cette déficience ? Lesquelles ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dans quel environnement séjourne-t-il actuellement ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A-t-il des activités durant ses journées ? Si oui, pouvez-vous les décrire ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Avec quels acteurs du quotidien peut-il les apprécier ? Famille, amis, service professionnel, etc… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 4. Que fait-il durant ses temps libre ? Comment les occupe-t-il ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Qu’apprécie-t-il particulièrement lors de ses temps libres/activités ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Aime-t-il les activités extérieures ? Si oui, de quels types ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A-t-il des tendances ? Des affections particulières pour tels ou telles choses ? (La peinture, la musique, les animaux, la comédie, les jeux de société, etc…) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Et au niveau du sport, qu’en est-il ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quelles sont les capacités qu’il a su développer et que vous avez pu observer jusqu’ici ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 5. A-t-il développé certains traits de caractères particuliers, comment les décririez-vous ? (Humour, angoisse, altruiste, etc… ) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Souffre-t-il de problèmes particuliers ? Phobie ? Troubles obsessionnels compulsifs ? Troubles du sommeil ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si existantes, quelles sont ses aspirations ? Qu’espère-t-il pour lui dans le futur ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A-t-il une vie sexuelle ? Ressent-il le désir d’en avoir une ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Comment réagit-il à des situations de stress ? De conflits de frustrations ou de situations imprévues ? Peut-il s’en prendre aux autres ou à lui-même ? Dans quelle mesure ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous une remarque à faire ? Un conseil concernant l’accompagnement du futur résident ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres remarques éventuelles ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 6. 4) Echelle d'autonomie Cocher la case correspondant Alimentation : Manger seul Seul avec une aide technique Aide partielle quotidienne (soit pour couper la viande, soit stimulation) Obligation de lui donner à manger Alimentation orale impossible (sonde, perfusion...) Toilette : Seul Seul, mais aide occasionnelle (bain hebdomadaire...) Aide partielle quotidienne (soit pour une partie du corps, soit stimulation verbale) Aide totale mais collaboration Aide totale et passivité Habillages : Seul Seul, avec une aide technique (ex; enfile-bas) Aide partielle quotidienne (pour mettre des boutons, des lacets ou stimulation verbale) Aide totale mais collaboration Aide totale et passivité Continence : Continence complète Incontinence d'effort (quand pression sur la vessie) ou incontinence occasionnelle Incontinence urinaire nocturne Incontinence urinaire isolée Incontinence des 2 sphincters (y compris la continence induite par le personnel: surveillance, incitation) Se lever et se coucher : Si différence lever/coucher: on note l'activité la moins autonome des 2 Se lève et se couche seul Seul dans son lit approprié (niveau, potence...) Avec l'aide d'une personne Passif par un tiers Ne peut être levé
- 7. S'asseoir et se relever : Se lève et s'assoit seul Seul dans un siège approprié (accoudoirs...) Avec l'aide d'une personne Est mis au fauteuil (y compris sangle) Ne peut être levé Déplacements à l'intérieur : A plat Seul sans appui Seul avec appui matériel (cannes...) Seul en fauteuil roulant Avec l'aide d'une personne Passif en fauteuil roulant Escaliers Sans appui, seul Seul, avec appui (canne et/ou rampe) Avec aide humaine Impossible (ex. fauteuil roulant) Déplacement à l'extérieur : Promenade: le malade n'a rien à porter. L'observation débute devant la porte Seul sur tout terrain sans appui Seul sur tout terrain avec cannes Seul sur terrain plat, monte les trottoirs mais pas les escaliers Seul sur terrain plat, ne monte pas les trottoirs (y compris déplacement en fauteuil roulant) Ne se déplace pas seul, même sur terrain plat. Nécessité d'une aide humaine (pour soutien, pousser le fauteuil) Vision : Voit bien y compris avec lunettes Vision altérée mais voit suffisamment pour éviter un obstacle Est aveugle Audition : Entend normalement Difficultés d'audition, mais on peut se faire entendre (ex. en répétant) Est complètement sourd
- 8. Sommeil (la veilleuse) : Ne nécessite aucune intervention extérieure au cours de la nuit Nécessite une ou plusieurs interventions par nuit Agitation nocturne (se lève, déambule, cris, enjambe les barrières...) Orientation spatiale : Est bien orienté dans le grand et le petit espace (répond correctement aux questions concernant le quartier, son adresse, l'établissement, la ville, décrit un itinéraire simple) Est bine orienté uniquement dans le petit espace (sa maison, le secteur d'hospitalisation, sa chambre, les toilettes, c'est-à-dire dans un milieu familier Est totalement désorienté Orientation temporelle : Est bien orienté dans la grande et la petite durée, c'est à dire répond correctement quand on demande date et surtout mois et année en cours, saison, dernière fête écoulée... Est bien orienté uniquement dans la petite durée (connaît l'heure approximativement, sait si c'est le matin, l'après-midi ou le soir) Est totalement désorienté dans le temps Mémoire d'évocation : Evoque les faits récents (sait le nom du Président de la République, le menu du dernier repas, l'emploi du temps de la veille et du jour, les prénoms des membres de la famille proche...) Evoque uniquement des faits très anciens (scolarité, début professionnel, mariage, fratrie...) Aucune évocation cohérente possible, propos qui ne correspondent pas à la réalité Langage : Expression Parle normalement Utilise un mot à la place d'un autre Ne parle pas ou langage incompréhensible Compréhension Comprend tout ce qu'on lui dit Ne comprend que les phrases simples (ex. levez-vous, allez à table) Ne comprend rien du tout Attitude vis-à-vis d'une activité occupationnelle (ex. animation) : S'occupe spontanément seul ou en groupe (ex. tricote, lit dans sa chambre, joue aux cartes, bavarde avec les autres) Ne s'occupe que lorsqu'il est encadré Aucune occupation, même provoquée (passe des journées entières dans son fauteuil sans rien faire)
- 9. 5) Dossier médical A-t-il des troubles alimentaires ? Boulimie, anorexie, etc… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Doit-il suivre un ou des régime(s) strict(s) ? Diabète, allergies, etc… ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres remarques éventuelles ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Quel est son traitement actuel ? Médicament Matin Midi Soir Coucher Degré de consommation de produits potentiellement nocifs pour sa santé. Produit Très légèrement Modérément Beaucoup Cigarettes Confiseries Charcuteries Boissons sucrées Pâtisseries
- 10. 6) Demandes spécifiques à l’établissement Comment prévoyez-vous les retours famille ? À quelle fréquence ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous une méthode pédagogique particulière que vous aimeriez nous voir effectuer avec lui ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Des désirs particuliers concernant : son apprentissage, l’évolution de certaines capacités, etc… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres remarques éventuelles, souhaits non cités jusqu'à présent ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- 11. DDoossssiieerr AAddmmiinniissttrraattiiff 1. Fiche Familiale 1.1. PARENTS Père Nom : …………………………………………………………………………………………... Prénom : ………………………………………………………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : ………………………………………………….. Téléphone fixe: ………………………GSM : ………………………………….……………… Mère Nom : …………………………………………………………………………………………... Prénom : ………………………………………………………………………………………... Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : …………………………………………………. Téléphone fixe: ………………………GSM : ………………………………….………………
- 12. 2. Couverture sociale 2.1. Sécurité sociale Coordonnées CPAM (Caisse Primaire Assurance Maladie) : …………………………………… …. Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : ………………………… Ville : …………………………………………………. Numéro d’immatriculation : ……………………………………………………………………. A-t-il une carte européenne ? OUI NON Validité de la Carte Européenne : du ………………………………..au ………………………. Validité de la Carte Vitale : du ………………………………..au ………………………. Prise en charge à 100% : OUI NON 2.2. Mutuelle
- 13. Organisme : …………………………………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : …………………………………………………. N° d’adhérent : …………………………………………………………………………………. CMU complémentaire : OUI NON 3. Conseil général Dépend du Conseil Général de: ………………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : ………………………………………………….
- 14. 4. Fiche MDPH, Décision CDAPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) (Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées) Orientation : ……………………………………………………………………………………… Validité : du ………………………………..au ……………………………………………… □ En cours, dossier introduit le ………………………………………………………. N° de dossier : …………………………………………………………………………………. Coordonnées MDPH-CDAPH : ……………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : …………………………………………………. 4.1. Reconnaissance du taux d’incapacité Taux d’incapacité compris entre …… % et ….. % = …… % Carte d’invalidité n° : ………………………………………………………………………… Validité : du ………………………………..au ……………………………………………… 4.2. Allocation Adulte Handicapé (AAH) Validité : du ………………………………..au ……………………………………………… 4.3. Autres aides ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
- 15. 5. Fiche CAF (caisses allocations familiales) Matricule : ……………………………………………………………………………………… Coordonnées du Centre :………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : …………………………………………………. 6. Fiche mesure de protection 6.1. Mesure de protection Sans mesure de protection Sauvegarde de justice Curatelle simple Curatelle renforcée Tutelle Coordonnées du tribunal d’instance : Adresse : ………………………………………………………………………………………... Code postal : …………………………Ville : …………………………………………………. Date de jugement : ……………………………………………… Date de validité : ……………………… Représentant légal nommé : ……………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………...
- 16. Code postal : …………………………Ville : …………………………………………………. Téléphone fixe : …………………………Tél. portable : ……………………………………… Rempli par : ………………………………………………………………………………………………. Agissant en tant que : ………………………………………………………………………………………………. Numéro de téléphone : ………………………………………………………………………………………………. Date et signature: À renvoyer à L’EssenCiel ASBL 105, route d’Obourg à 7000 Mons (Belgique)