Le document présente un bilan de 10 mois sur la conciliation médicamenteuse en services de chirurgie et de soins de suite, mettant en avant deux phases principales : le recueil des traitements des patients et l'identification des divergences non intentionnelles entre les prescriptions. Les résultats montrent une moyenne d'âge des patients de 83 ans, avec des indicateurs indiquant un taux de conciliation de sortie de 62% réalisée avant la rédaction de l'ordonnance. Les points faibles incluent des difficultés liées à la disponibilité des médecins et l'absence de tri des traitements personnels à l'admission.

1. CONCILIATION
MEDICAMENTEUSE EN SERVICES
DE CHIRURGIE ET DE SOINS DE
SUITE : bilan de 10 mois de
fonctionnement
Pascale MAHE
Pharmacien

2. Rappel: qu’est ce que la conciliation
médicamenteuse
- 1ère phase : Recueil des données
Objectif : obtention de la liste la plus exhaustive et complète possible de
tous les traitements du patient, appelée Bilan Médicamenteux
Optimisé (BMO).
- 2° phase: Identification des divergences non intentionnelles (DNI)
entre le traitement prescrit par le médecin hospitalier et le bilan
médicamenteux optimisé.
Cette phase comprend une analyse d’ordonnance de niveau 3
Puis échange avec le prescripteur pour gérer ces divergences : étape de
conciliation proprement dite qui aboutit ou non à la rédaction d’une
nouvelle prescription.
La conciliation est rétroactive à l’admission : Le BMO est établi après
rédaction de la première ordonnance par le médecin hospitalier.

3. Projet initial
Equipe pharmaceutique
4 Pharmaciens pour 2,5 ETP
En chirurgie:
1 médecin généraliste, 1 chirurgien orthopédique et 4
anesthésistes
En SSR:
3 médecins gériatres

4. Projet initial (2)
Porté par les 4 pharmaciens seniors
Un pharmacien monte en Chirurgie et en SSR tous les matins.
(même étage, bureau au milieu)
Il effectue la conciliation médicamenteuse d’admission et de sortie
pour les patients sélectionnés et validés par le médecin selon des
critères d’iatrogénie médicamenteuse
Il gère le traitement personnel du patient en sortie (tri, dispensation
pour 24/48H dans certaines situations) et lui explique son
traitement lors d’un entretien de sortie
Il effectue également l’analyse d’ordonnance des patients de ces
deux services
Il renseigne les critères d’évaluation
Début : novembre 2016
Présentation aux professionnels de la ville (médecins, pharmaciens)
lors d’une rencontre à l’hôpital le 3 novembre 2016

5. Projet initial (3)
Le pharmacien sélectionne avec le médecin les patients à
concilier en entrée et en sortie
La conciliation est effectuée directement sur une fiche spécifique
dans le logiciel de prescription Sillage
les patients conciliés à la sortie (ou au transfert) ont bénéficié
d’une conciliation d’entrée.
L’ordonnance de sortie et la fiche de conciliation sont transmises
au pharmacien et au médecin de ville ou de l’EDS d’accueil par
messagerie sécurisée
La conciliation d’admission est réalisée a posteriori: après
rédaction de la 1° ordonnance
La conciliation de sortie est réalisée de préférence avant
rédaction de l’ordonnance de sortie.(nécessité d’anticiper les
sorties)

6. Critères de sélection des patients
En SSR
Admission: patients > 75 ans ou > 65 ans polymédiqués entrant directement (sauf de
notre Ehpad) ou des urgences (rare)
Sortie: Patients ayant bénéficié d’une conciliation d’entrée en Soins de suite ou en
chirurgie avant séjour en Soins de suite, rentrant à domicile ou transférés dans une
autre structure y compris notre Ehpad.
Mais peu de recrutement en entrée et en sortie : Extension aux patients sortant ayant
séjourné en médecine avant passage en SSR (13 patients) puis abandon car cela
revenait à effectuer conciliation d’entrée + sortie en même temps.
Puis dans un 2° temps, extension aux patients admi,s quelque soit leur âge, ayant
séjourné en médecine.
En chirurgie
Admission et sortie : Patients de plus de 75 ans avec fracture de hanche (lien avec les
patients sélectionnés pour la Réhabilitation Rapide après Chirurgie (RRAC)
Puis extension aux patients polymédiqués, quelque soit l’âge avec traumatisme
quelque soit le site

7. Indicateurs du projet initial
Indicateurs de processus :
P1: Taux de patients conciliés parmi les patients éligibles
P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien
Indicateur de résultat :
R1 : Taux de patients conciliés dans les 24 h ; cible 80%
R2: Taux de réalisation de la conciliation de sortie avant rédaction de l’ordonnance de sortie
Indicateurs d’impact :
I1: Nombre de DNI corrigées/ Nombre total de DNI
I2: Nombre de DNI majeure/critique/catastrophique corrigées/ Nombre total de DNI
majeure/critique/catastrophique
I3: Taux d’Interventions Pharmaceutiques acceptées par le médecin
Questionnaires d’évaluation
satisfaction des professionnels de l’hôpital
satisfaction des professionnels de ville
satisfaction des patients

8. Evaluation
Critères généraux
Indicateurs
Points positifs et points faibles

9. Critères généraux (1)
L’évaluation de la conciliation est arrêtée pour les admissions au 11 septembre
et pour les sorties au 26 septembre 2017 soit après un peu plus de 10 mois de
fonctionnement
Nombre de conciliations: 269
151 à l’admission dont une, sans médicaments à domicile, a consisté en un
entretien avec la patiente communiqué au médecin et 3 non menées à terme
en chirurgie car le médecin n’étant pas là, les anesthésistes ne se sont pas
saisis du dossier.
118 à la sortie dont une patiente non conciliée à l’entrée a fait l’objet, à la
demande d’une IDE, d’un entretien de sortie avec tri de son traitement
personnel
Ces 5 patients sont exclus des calculs d’indicateurs d’impact
Durée moyenne d’une conciliation :
42 mn à l’admission
46 mn à la sortie

10. Critères généraux (2)
Moyenne d’âge des patients: 83 ans
71% de femmes/29% d’hommes
Les sources d’information les plus utilisées à l’admission sont
l’ordonnance habituelle du patient, son dossier, le pharmacien
d’officine, plus rarement le médecin traitant et le traitement personnel
du patient.
Pour les patients arrivant de Médecine ou de chirurgie en SSR, la
conciliation est effectuée au vu du dossier à l’admission dans ces
services d’accueil.

11. Répartition des patients par service de soin
5446
Total conciliations (%)
SSR
Chirurgie
42
58
Admission (%)
SSR
Chirurgie
69
31
Sortie (%)
SSR
chirurgie

12. Provenance des patients à l’admission et destination
en sortie
59
5
7
27
2
Provenance des patients
entrants (%)
Urgences
Chirurgie
entrée directe
médecine
autres EDS
65
35
Destination des sortants (%)
Domicile
autre EDS

13. Médecin rédigeant l’ordonnance d’admission utilisée pour la
comparaison au BMO
Dans 59% des cas, la conciliation d’admission est réalisée en
comparaison à l’ordonnance du médecin du service, et dans
39% des cas seulement de l’urgentiste
39
59
2
urgentiste
médecin chir ou
SSR
NC

14. Indicateurs de processus

15. P1: taux de patients conciliés parmi les patients éligibles
Taux de patients conciliés à l’admission parmi les patients
éligibles : NC
A la sortie: Taux de patients conciliés en sortie parmi les
patients conciliés en entrée: 69%
69
24
7
conciliés en sortie et
à l'admission
sortis sans
conciliation
encore hospitalisés

16. P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien d’admission
et/ou de sortie
73% des patients ont bénéficié d’un entretien d’admission
et/ou de sortie
73
26
1
oui
impossible
NC

17. Indicateurs de résultat

18. R1: Nombre de patients conciliés dans les 24h/nombre de
patients conciliés
<24h
59%
24 à 48h
9%
48 à 72h
32%
Le taux de patients conciliés dans les 24h après l’admission
est de 59% (cible à 80%)

19. R2- Réalisation de la conciliation de sortie avant rédaction de
l’ordonnance de sortie
Avant
62%
Après
38%
Dans 62% des cas, la conciliation de sortie est réalisée
avant la rédaction de l’ordonnance de sortie

20. Indicateurs d’impact

21. Indicateurs d’impact
Sur l’ensemble des conciliations effectuées:
I1: Taux de DNI corrigées parmi les DNI détectées:
173/197= 88%
I2: Taux de DNI majeure, critique ou catastrophique
détectées : 19/197= 10%
100% de ces DNI sont corrigées
I3: Taux d’interventions pharmaceutiques (IP) acceptées
parmi les IP rédigées: 177/200= 89% (85% à l’admission;
96% en sortie)

22. Indicateurs d’impact (2)
Autres indicateurs d’impact
Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié à
l’admission: 165/147= 1,1
Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié dans
les 24h à l’admission: 100/96= 1
Nombre total d’interventions effectuées (IP+DNI) par
patient concilié : 397/264= 1,5
Nombre total d’interventions corrigées par patient concilié:
350/264= 1,3

23. Points positifs
La fiche de conciliation médicamenteuse est opérationnelle et pratique;
merci aux informaticiens
Les indicateurs sont très satisfaisants; les messages passent auprès des
médecins qui sont réceptifs et investis
L’envoi de la FCM et de l’ordonnance de sortie est systématique auprès
du pharmacien et du médecin d’aval
Les pharmaciens d’officine se montrent très coopérants

24. Points faibles
Les patients de SSR provenant de Médecine devraient être conciliés à
leur admission en Médecine.
La conciliation est très difficilement envisageable en l’absence du
médecin en chirurgie. Les anesthésistes sont peu disponibles. Quant
aux chirurgiens ils n’interviennent pas.
Le traitement personnel à l’admission ne constitue pas dans les faits
une source d’information et n’est pas trié en sortie dans l’immense
majorité des cas sauf pour 1 patient, car les patients ne l’apportent pas à
l’hôpital
La communication avec les professionnels de la ville se fait surtout par
téléphone, fax ou messagerie non sécurisée. La messagerie sécurisée est
encore peu utilisée chez les officinaux.
L’information de sortie est souvent sommaire vus l’âge et l’état des
patients, qui sont pour la plupart peu réceptifs.
Rq: Aucun patient n’a bénéficié en sortie d’une dispensation de
médicaments pour 24/48h car ne rentrant pas dans les critères
d’inclusion pour en bénéficier.

25. Améliorations et Perspectives
A court et moyen termes
En chirurgie: pas de médecin et pas d’anesthésiste disponible dans
le service ou non coopérant pas de conciliation
Engager un travail de communication afin que le patient apporte
son traitement personnel à l’hôpital
Développer et harmoniser les outils pour l’entretien de sortie du
patient
Prévoir une évaluation
De la satisfaction des professionnels de l’hôpital
De la satisfaction des professionnels de ville
La messagerie sécurisée est en cours de déploiement chez les
pharmaciens d’officine (activation)
Déploiement à venir du bilan de médication en officine inscrit dans
l’arrêté du 28/11/2016

26. Améliorations et Perspectives
A plus long terme
Déploiement aux urgences ( conciliation à priori) et en Médecine en
accord avec les chefs de service, à tous les patients admis et sortants
grâce à une poste d’ interne en pharmacie: service pharmacie agréé
pour la pharmacie clinique, peu d’EDS proposant la conciliation; A
envisager en mai 2018 sur les 4 postes en EDS périphériques
Intégration de la FCM à la lettre de liaison?
Inscription prévue au Contrat d’Amélioration de la Qualité et de
l’Efficience des Soins (CAQES) qui remplace le CBU
Développer le plan de prise personnalisé dans le cadre du nouveau
modèle de pharmacie clinique de la SFPC
Intégrer les préparateurs en pharmacie à la conciliation (1° étape du
BMO): Inscription au volet pharmaceutique du projet médical du GHT