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CONCILIATION
MEDICAMENTEUSE EN SERVICES
DE CHIRURGIE ET DE SOINS DE
SUITE AU CENTRE HOSPITALIER
DE LANDERNEAU: évaluation de 3
mois1/2 de fonctionnement
Pascale MAHE
FVHPB, le 13 mars 2017
Présentation du CH Ferdinand Grall- landerneau et des
équipes impliquées dans le projet
471 lits d’hospitalisation et 30 places d’hôpital de jour soit:
104 lits MCO (51 médecine, 30 Chirurgie, 18 obstétrique, 5 UHCD) et
11 places
30 lits de Soins de suite (SSR)
47 lits et 19 places de psychiatrie
290 lits d’Ehpad
Equipe pharmaceutique
4 Pharmaciens pour 2,5 ETP
En chirurgie:
1 médecin généraliste, 1 chirurgien orthopédique et 4 anesthésistes
En SSR:
3 médecins gériatres
Projet de Pharmacie Clinique
Porté par les 4 pharmaciens seniors
Un pharmacien monte en Chirurgie et SSR tous les matins.(même
étage, bureau au milieu)
Il effectue la conciliation médicamenteuse d’admission et de sortie
pour les patients sélectionnés et validés par le médecin selon des
critères d’iatrogénie médicamenteuse
Il gère le traitement personnel du patient en sortie (tri, dispensation
pour 24/48H dans certaines situations) et lui explique son
traitement lors d’un entretien de sortie
Il effectue également l’analyse d’ordonnance des patients de ces
deux services
Il renseigne les critères d’évaluation
Début : novembre 2016
Présentation aux professionnels de la ville (médecins, pharmaciens)
lors d’une rencontre le 3 novembre 2016
Conciliation médicamenteuse: description du projet
Le pharmacien sélectionne avec le médecin les patients à
concilier en entrée et en sortie
La conciliation est effectuée directement dans le logiciel de
prescription Sillage (pas de fiche manuscrite)
les patients conciliés à la sortie (ou au transfert) ont bénéficié
d’une conciliation d’entrée.
L’ordonnance de sortie et la fiche de conciliation sont transmises
au pharmacien d’officine et au médecin traitant et au
pharmacien et au médecin de l’EDS d’accueil en cas de transfert
La conciliation d’admission est réalisée a posteriori: après
rédaction de la 1° ordonnance
La conciliation de sortie est réalisée de préférence avant
rédaction de l’ordonnance de sortie.(nécessité d’anticiper les
sorties)
Critères de sélection des patients
En SSR
Admission: patients > 75 ans ou > 65 ans polymédiqués entrant directement
(sauf de notre Ehpad) ou des urgences (rare)
Sortie: Patients ayant bénéficié d’une conciliation d’entrée en Soins de
suite ou en chirurgie avant séjour en Soins de suite, rentrant à domicile ou
transférés dans une autre structure y compris notre Ehpad.
Extension de ces critères pendant quelques temps aux patients ayant
séjourné en médecine avant passage en SSR (13 patients) puis abandon car
cela obligeait à doubler la conciliation de sortie d’une conciliation d’entrée
dans le même temps.
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Admission et sortie : Patients de plus de 75 ans avec fracture de hanche (lien
avec les patients sélectionnés pour la Réhabilitation Rapide après Chirurgie
(RRAC)
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Indicateurs de processus :
P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients éligibles
P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien
Indicateur de résultat :
R1 : Nombre de patients conciliés dans les 24 h/nombre de patients conciliés ; cible 100%
Indicateurs d’impact :
I1: Nombre de DNI corrigées/ Nombre total de DNI
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majeure/critique/catastrophique
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Questionnaires d’évaluation
satisfaction des professionnels de l’hôpital
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Evaluation de la conciliation
L’évaluation de la conciliation est arrêtée au 14 février soit après 3 mois ½
de fonctionnement
Nombre de conciliations: 84 (57 patients conciliés)
Durée moyenne : 54 mn
48 mn à l’admission
67 mn à la sortie
Moyenne d’âge des patients: 84 ans
70% de femmes/30% d’hommes
Recrutement insuffisant (critères trop restrictifs, présence d’une BHRe, peu
d’entrées en SSR)
Les sources d’information les plus utilisées à l’admission sont l’ordonnance
du patient, le dossier patient, le pharmacien d’officine et le médecin
traitant.
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de l’ordonnance par le médecin du service
urgentiste
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P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients
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éligibles : 100%
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Pas d’indicateur relatif à la gestion du traitement personnel
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Communication avec les professionnels de la ville surtout
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des patients.
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dispensation pour 24/48h car ne rentrant pas dans les
critères d’inclusion pour en bénéficier.
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A l’admission et à la sortie:
I1: Taux de divergences non intentionnelles (DNI) totales corrigées:
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I2: Taux de DNI majeure, critique ou catastrophique corrigées : 3/3= 100%
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Tend à démontrer qu’on est plus efficace lorsqu’on intervient plus rapidement après l’admission du
patient.(?)
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volontairement avant rédaction de l’ordonnance de sortie (62%)
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Améliorations et Perspectives
Extension des critères d’inclusion :
Extension en admission au SSR aux patients ayant séjourné en Médecine
jusqu’à 1 semaine avant d’être admis en SSR
Extension en chirurgie aux patients polymédiqués quelque soit
l'âge (même < 65 ans) avec traumatisme quelque soit le site (fémur,
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Engager un travail de communication et d’aménagement des postes de soin
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Questions de l'autorité de la concurrence
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Tableau recapitulatif medicaments diabète juillet 2013-1
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Rhinites
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Conciliation

  • 1. CONCILIATION MEDICAMENTEUSE EN SERVICES DE CHIRURGIE ET DE SOINS DE SUITE AU CENTRE HOSPITALIER DE LANDERNEAU: évaluation de 3 mois1/2 de fonctionnement Pascale MAHE FVHPB, le 13 mars 2017
  • 2. Présentation du CH Ferdinand Grall- landerneau et des équipes impliquées dans le projet 471 lits d’hospitalisation et 30 places d’hôpital de jour soit: 104 lits MCO (51 médecine, 30 Chirurgie, 18 obstétrique, 5 UHCD) et 11 places 30 lits de Soins de suite (SSR) 47 lits et 19 places de psychiatrie 290 lits d’Ehpad Equipe pharmaceutique 4 Pharmaciens pour 2,5 ETP En chirurgie: 1 médecin généraliste, 1 chirurgien orthopédique et 4 anesthésistes En SSR: 3 médecins gériatres
  • 3. Projet de Pharmacie Clinique Porté par les 4 pharmaciens seniors Un pharmacien monte en Chirurgie et SSR tous les matins.(même étage, bureau au milieu) Il effectue la conciliation médicamenteuse d’admission et de sortie pour les patients sélectionnés et validés par le médecin selon des critères d’iatrogénie médicamenteuse Il gère le traitement personnel du patient en sortie (tri, dispensation pour 24/48H dans certaines situations) et lui explique son traitement lors d’un entretien de sortie Il effectue également l’analyse d’ordonnance des patients de ces deux services Il renseigne les critères d’évaluation Début : novembre 2016 Présentation aux professionnels de la ville (médecins, pharmaciens) lors d’une rencontre le 3 novembre 2016
  • 4. Conciliation médicamenteuse: description du projet Le pharmacien sélectionne avec le médecin les patients à concilier en entrée et en sortie La conciliation est effectuée directement dans le logiciel de prescription Sillage (pas de fiche manuscrite) les patients conciliés à la sortie (ou au transfert) ont bénéficié d’une conciliation d’entrée. L’ordonnance de sortie et la fiche de conciliation sont transmises au pharmacien d’officine et au médecin traitant et au pharmacien et au médecin de l’EDS d’accueil en cas de transfert La conciliation d’admission est réalisée a posteriori: après rédaction de la 1° ordonnance La conciliation de sortie est réalisée de préférence avant rédaction de l’ordonnance de sortie.(nécessité d’anticiper les sorties)
  • 5. Critères de sélection des patients En SSR Admission: patients > 75 ans ou > 65 ans polymédiqués entrant directement (sauf de notre Ehpad) ou des urgences (rare) Sortie: Patients ayant bénéficié d’une conciliation d’entrée en Soins de suite ou en chirurgie avant séjour en Soins de suite, rentrant à domicile ou transférés dans une autre structure y compris notre Ehpad. Extension de ces critères pendant quelques temps aux patients ayant séjourné en médecine avant passage en SSR (13 patients) puis abandon car cela obligeait à doubler la conciliation de sortie d’une conciliation d’entrée dans le même temps. En chirurgie Admission et sortie : Patients de plus de 75 ans avec fracture de hanche (lien avec les patients sélectionnés pour la Réhabilitation Rapide après Chirurgie (RRAC)
  • 6. Indicateurs du projet Indicateurs de processus : P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients éligibles P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien Indicateur de résultat : R1 : Nombre de patients conciliés dans les 24 h/nombre de patients conciliés ; cible 100% Indicateurs d’impact : I1: Nombre de DNI corrigées/ Nombre total de DNI I2: Nombre de DNI majeure/critique/catastrophique corrigées/ Nombre total de DNI majeure/critique/catastrophique I3: Taux d’Interventions Pharmaceutiques acceptées par le médecin Questionnaires d’évaluation satisfaction des professionnels de l’hôpital satisfaction des professionnels de ville satisfaction des patients
  • 7. Evaluation de la conciliation L’évaluation de la conciliation est arrêtée au 14 février soit après 3 mois ½ de fonctionnement Nombre de conciliations: 84 (57 patients conciliés) Durée moyenne : 54 mn 48 mn à l’admission 67 mn à la sortie Moyenne d’âge des patients: 84 ans 70% de femmes/30% d’hommes Recrutement insuffisant (critères trop restrictifs, présence d’une BHRe, peu d’entrées en SSR) Les sources d’information les plus utilisées à l’admission sont l’ordonnance du patient, le dossier patient, le pharmacien d’officine et le médecin traitant.
  • 8. Répartition des patients par service de soin SSR 44% Chirurgie 56% Répartition globale SSR 30% Chirurgie 70% conciliation d'admission SSR 60% Chirurgie 40% Conciliation de sortie
  • 9. Provenance des patients à l’admission et destination en sortie Urgences 70% Chirurgie 5% entrée directe 16% médecine 7% autres EDS 2% Provenance des patients à l'admission Domicile 62% autre 38% Destination des patients en sortie
  • 10. Origine de l’ordonnance d’admission utilisée pour la comparaison au BMO Dans 50% des cas, la conciliation d’admission est réalisée en comparaison à l’ordonnance d’un urgentiste, avant rédaction de l’ordonnance par le médecin du service urgentiste 50% médecin chir ou SSR 43% NC 7%
  • 11. P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients éligibles Taux de patients conciliés à l’admission parmi les patients éligibles : 100% A la sortie: Taux de patients conciliés en sortie parmi les patients conciliés en entrée: 71% conciliés en sortie 71% sortis sans conciliation 29%
  • 12. P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien d’admission et/ou de sortie oui 68% impossible 32% 68% des patients ont bénéficié d’un entretien d’admission et/ou de sortie
  • 13. R1: Nombre de patients conciliés dans les 24h/nombre de patients conciliés <24h 59%24 à 48h 9% 48 à 72h 32% Le taux de patients conciliés dans les 24h après l’admission est de 59% (cible à 80%)
  • 14. Réalisation de la conciliation de sortie avant rédaction de l’ordonnance de sortie Avant 62% Après 38% Dans 62% des cas, la conciliation de sortie est réalisée avant la rédaction de l’ordonnance de sortie
  • 15. Remarques concernant les résultats Pas d’indicateur relatif à la gestion du traitement personnel du patient car dans l’immense majorité des cas, le patient ne l’apporte pas. Communication avec les professionnels de la ville surtout par téléphone, fax ou messagerie non sécurisée via Télésanté Bretagne. Par messagerie sécurisée quand elle est disponible. Information de sortie souvent sommaire vu l’âge et l’état des patients. Aucun patient n’a bénéficié jusqu’à présent d’une dispensation pour 24/48h car ne rentrant pas dans les critères d’inclusion pour en bénéficier.
  • 16. Indicateurs d’impact A l’admission et à la sortie: I1: Taux de divergences non intentionnelles (DNI) totales corrigées: 54/58= 93% I2: Taux de DNI majeure, critique ou catastrophique corrigées : 3/3= 100% I3: Taux d’interventions pharmaceutiques (IP) acceptées parmi les IP rédigées: 76/85= 89% (90% à l’admission; 87% en sortie) Autres indicateurs d’impact à l’admission Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié : 50/44= 1,14 Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié dans les 24h: 32/26= 1,23 Tend à démontrer qu’on est plus efficace lorsqu’on intervient plus rapidement après l’admission du patient.(?) Cet indicateur n’est pas pertinent en sortie puisque la majorité des conciliations sont effectuées volontairement avant rédaction de l’ordonnance de sortie (62%) Nombre total d’interventions (IP+DNI) par patient concilié : 107/44= 2,4
  • 17. Indicateurs du SOP Med’Rec Indicateurs utilisés lors de l’étude Med Rec selon le Protocole Opérationnel Standard (SOP) (cf rapport d’expérimentation de la HAS: initiative des High 5s Médication réconciliation, par 9 EDS français; septembre 2015) Nombre moyen de DNI non résolues par patient concilié dans les 24h (MR3): 1/26= 0,04% (cible < 0,3%) Pourcentage de patients conciliés dans les 24h ayant au moins une DNI non résolue (indicateur MR4): 1/26= 0,04% (cible =0)
  • 18. Améliorations et Perspectives Extension des critères d’inclusion : Extension en admission au SSR aux patients ayant séjourné en Médecine jusqu’à 1 semaine avant d’être admis en SSR Extension en chirurgie aux patients polymédiqués quelque soit l'âge (même < 65 ans) avec traumatisme quelque soit le site (fémur, épaule, etc...) Engager un travail de communication et d’aménagement des postes de soin afin que le patient apporte son traitement personnel à l’hôpital Communiquer davantage par messagerie sécurisée avec les professionnels de la ville Développer et harmoniser les outils pour l’entretien de sortie du patient Développer le lien avec les autres professionnels de ville (IDE) Prévoir une évaluation De la satisfaction des professionnels de l’hôpital De la satisfaction des professionnels de ville