Le document présente une évaluation de la conciliation médicamenteuse au Centre Hospitalier de Landerneau sur une période de trois mois et demi, impliquant des pharmaciens et médecins dans la gestion des traitements des patients en chirurgie et soins de suite. Les résultats montrent un taux de 100 % de conciliations à l'admission, mais une baisse à 71 % à la sortie, avec des indicateurs d'impact positifs concernant les divergences médicamenteuses corrigées. Des recommandations pour améliorer le projet incluent l'extension des critères d'admission et une meilleure communication avec les professionnels de santé de ville.

1. CONCILIATION
MEDICAMENTEUSE EN SERVICES
DE CHIRURGIE ET DE SOINS DE
SUITE AU CENTRE HOSPITALIER
DE LANDERNEAU: évaluation de 3
mois1/2 de fonctionnement
Pascale MAHE
FVHPB, le 13 mars 2017

2. Présentation du CH Ferdinand Grall- landerneau et des
équipes impliquées dans le projet
471 lits d’hospitalisation et 30 places d’hôpital de jour soit:
104 lits MCO (51 médecine, 30 Chirurgie, 18 obstétrique, 5 UHCD) et
11 places
30 lits de Soins de suite (SSR)
47 lits et 19 places de psychiatrie
290 lits d’Ehpad
Equipe pharmaceutique
4 Pharmaciens pour 2,5 ETP
En chirurgie:
1 médecin généraliste, 1 chirurgien orthopédique et 4 anesthésistes
En SSR:
3 médecins gériatres

3. Projet de Pharmacie Clinique
Porté par les 4 pharmaciens seniors
Un pharmacien monte en Chirurgie et SSR tous les matins.(même
étage, bureau au milieu)
Il effectue la conciliation médicamenteuse d’admission et de sortie
pour les patients sélectionnés et validés par le médecin selon des
critères d’iatrogénie médicamenteuse
Il gère le traitement personnel du patient en sortie (tri, dispensation
pour 24/48H dans certaines situations) et lui explique son
traitement lors d’un entretien de sortie
Il effectue également l’analyse d’ordonnance des patients de ces
deux services
Il renseigne les critères d’évaluation
Début : novembre 2016
Présentation aux professionnels de la ville (médecins, pharmaciens)
lors d’une rencontre le 3 novembre 2016

4. Conciliation médicamenteuse: description du projet
Le pharmacien sélectionne avec le médecin les patients à
concilier en entrée et en sortie
La conciliation est effectuée directement dans le logiciel de
prescription Sillage (pas de fiche manuscrite)
les patients conciliés à la sortie (ou au transfert) ont bénéficié
d’une conciliation d’entrée.
L’ordonnance de sortie et la fiche de conciliation sont transmises
au pharmacien d’officine et au médecin traitant et au
pharmacien et au médecin de l’EDS d’accueil en cas de transfert
La conciliation d’admission est réalisée a posteriori: après
rédaction de la 1° ordonnance
La conciliation de sortie est réalisée de préférence avant
rédaction de l’ordonnance de sortie.(nécessité d’anticiper les
sorties)

5. Critères de sélection des patients
En SSR
Admission: patients > 75 ans ou > 65 ans polymédiqués entrant directement
(sauf de notre Ehpad) ou des urgences (rare)
Sortie: Patients ayant bénéficié d’une conciliation d’entrée en Soins de
suite ou en chirurgie avant séjour en Soins de suite, rentrant à domicile ou
transférés dans une autre structure y compris notre Ehpad.
Extension de ces critères pendant quelques temps aux patients ayant
séjourné en médecine avant passage en SSR (13 patients) puis abandon car
cela obligeait à doubler la conciliation de sortie d’une conciliation d’entrée
dans le même temps.
En chirurgie
Admission et sortie : Patients de plus de 75 ans avec fracture de hanche (lien
avec les patients sélectionnés pour la Réhabilitation Rapide après Chirurgie
(RRAC)

6. Indicateurs du projet
Indicateurs de processus :
P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients éligibles
P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien
Indicateur de résultat :
R1 : Nombre de patients conciliés dans les 24 h/nombre de patients conciliés ; cible 100%
Indicateurs d’impact :
I1: Nombre de DNI corrigées/ Nombre total de DNI
I2: Nombre de DNI majeure/critique/catastrophique corrigées/ Nombre total de DNI
majeure/critique/catastrophique
I3: Taux d’Interventions Pharmaceutiques acceptées par le médecin
Questionnaires d’évaluation
satisfaction des professionnels de l’hôpital
satisfaction des professionnels de ville
satisfaction des patients

7. Evaluation de la conciliation
L’évaluation de la conciliation est arrêtée au 14 février soit après 3 mois ½
de fonctionnement
Nombre de conciliations: 84 (57 patients conciliés)
Durée moyenne : 54 mn
48 mn à l’admission
67 mn à la sortie
Moyenne d’âge des patients: 84 ans
70% de femmes/30% d’hommes
Recrutement insuffisant (critères trop restrictifs, présence d’une BHRe, peu
d’entrées en SSR)
Les sources d’information les plus utilisées à l’admission sont l’ordonnance
du patient, le dossier patient, le pharmacien d’officine et le médecin
traitant.

8. Répartition des patients par service de soin
SSR
44%
Chirurgie
56%
Répartition globale
SSR
30%
Chirurgie
70%
conciliation d'admission
SSR
60%
Chirurgie
40%
Conciliation de sortie

9. Provenance des patients à l’admission et destination
en sortie
Urgences
70%
Chirurgie
5%
entrée
directe
16%
médecine
7%
autres
EDS
2%
Provenance des patients à
l'admission
Domicile
62%
autre
38%
Destination des patients en sortie

10. Origine de l’ordonnance d’admission utilisée pour la
comparaison au BMO
Dans 50% des cas, la conciliation d’admission est réalisée en
comparaison à l’ordonnance d’un urgentiste, avant rédaction
de l’ordonnance par le médecin du service
urgentiste
50%
médecin
chir ou SSR
43%
NC
7%

11. P1: nombre de patients conciliés/nombre de patients
éligibles
Taux de patients conciliés à l’admission parmi les patients
éligibles : 100%
A la sortie: Taux de patients conciliés en sortie parmi les
patients conciliés en entrée: 71%
conciliés en
sortie
71%
sortis sans
conciliation
29%

12. P2: Taux de patients ayant bénéficié d’un entretien d’admission
et/ou de sortie
oui
68%
impossible
32%
68% des patients ont bénéficié d’un entretien d’admission
et/ou de sortie

13. R1: Nombre de patients conciliés dans les 24h/nombre de
patients conciliés
<24h
59%24 à 48h
9%
48 à 72h
32%
Le taux de patients conciliés dans les 24h après l’admission
est de 59% (cible à 80%)

14. Réalisation de la conciliation de sortie avant rédaction de
l’ordonnance de sortie
Avant
62%
Après
38%
Dans 62% des cas, la conciliation de sortie est réalisée
avant la rédaction de l’ordonnance de sortie

15. Remarques concernant les résultats
Pas d’indicateur relatif à la gestion du traitement personnel
du patient car dans l’immense majorité des cas, le patient
ne l’apporte pas.
Communication avec les professionnels de la ville surtout
par téléphone, fax ou messagerie non sécurisée via
Télésanté Bretagne. Par messagerie sécurisée quand elle est
disponible.
Information de sortie souvent sommaire vu l’âge et l’état
des patients.
Aucun patient n’a bénéficié jusqu’à présent d’une
dispensation pour 24/48h car ne rentrant pas dans les
critères d’inclusion pour en bénéficier.

16. Indicateurs d’impact
A l’admission et à la sortie:
I1: Taux de divergences non intentionnelles (DNI) totales corrigées:
54/58= 93%
I2: Taux de DNI majeure, critique ou catastrophique corrigées : 3/3= 100%
I3: Taux d’interventions pharmaceutiques (IP) acceptées parmi les IP rédigées:
76/85= 89% (90% à l’admission; 87% en sortie)
Autres indicateurs d’impact à l’admission
Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié :
50/44= 1,14
Nombre moyen de DNI corrigées par patient concilié dans les 24h:
32/26= 1,23
Tend à démontrer qu’on est plus efficace lorsqu’on intervient plus rapidement après l’admission du
patient.(?)
Cet indicateur n’est pas pertinent en sortie puisque la majorité des conciliations sont effectuées
volontairement avant rédaction de l’ordonnance de sortie (62%)
Nombre total d’interventions (IP+DNI) par patient concilié : 107/44= 2,4

17. Indicateurs du SOP Med’Rec
Indicateurs utilisés lors de l’étude Med Rec selon le Protocole
Opérationnel Standard (SOP) (cf rapport d’expérimentation
de la HAS: initiative des High 5s Médication réconciliation,
par 9 EDS français; septembre 2015)
Nombre moyen de DNI non résolues par patient concilié
dans les 24h (MR3): 1/26= 0,04%
(cible < 0,3%)
Pourcentage de patients conciliés dans les 24h ayant au
moins une DNI non résolue (indicateur MR4): 1/26=
0,04% (cible =0)

18. Améliorations et Perspectives
Extension des critères d’inclusion :
Extension en admission au SSR aux patients ayant séjourné en Médecine
jusqu’à 1 semaine avant d’être admis en SSR
Extension en chirurgie aux patients polymédiqués quelque soit
l'âge (même < 65 ans) avec traumatisme quelque soit le site (fémur,
épaule, etc...)
Engager un travail de communication et d’aménagement des postes de soin
afin que le patient apporte son traitement personnel à l’hôpital
Communiquer davantage par messagerie sécurisée avec les professionnels de la
ville
Développer et harmoniser les outils pour l’entretien de sortie du patient
Développer le lien avec les autres professionnels de ville (IDE)
Prévoir une évaluation
De la satisfaction des professionnels de l’hôpital
De la satisfaction des professionnels de ville