Le document présente un continuum de soins pour les patients atteints de cancer, soulignant l'importance d'un suivi par le médecin de famille à chaque stade de la maladie, y compris en phase palliative. Il décrit les relations interprofessionnelles nécessaires entre les équipes de soins pour garantir une prise en charge efficace, ainsi que l'importance des prescriptions anticipées pour prévenir les urgences. Enfin, il évoque le rôle central du médecin de famille dans la gestion de la douleur et l'accompagnement des patients jusqu'à la fin de vie à domicile.

1. Dr Geneviève Dechêne
Médecin de famille Verdun
Membre de l'équipe
Soins palliatifs/oncologie CH / CLSC
Verdun
Directrice scientifique du Site Internet
Palli-Science

2. Continuum de soins aux patients atteints de
cancer: 7 phases pour le médecin en 1e ligne
(CSSS 03 Verdun)
- phase de détection / dépistage
- phase de d'investigation et de référence
- phase de diagnostic
- phase de traitement
- phase de surveillance après traitement
- phase de récidive possible ou démontrée
- phase palliative

3. Le continuum de soins aux
cancéreux…jusqu’aux soins palliatifs
Idéalement, le malade devrait avoir un suivi
longitudinal par son médecin de famille, peu
importe le stade de sa maladie et la
complexité des traitements oncologiques en
cours: ne pas perdre de vue le patient.
Lors d’un nouveau problème, le malade
atteint de cancer devrait pouvoir voir son
médecin rapidement, au cabinet ou à
domicile: OPEN ACCESS = confiance

4. Continuum de soins en cancer: un travail
d'équipes, de plusieurs équipes

5. Continuum de soins en cancer: équipe
avec tous les spécialistes
3- Prise en charge par l'équipe de 2e et de 3e ligne
(oncologues, chirurgiens, radio-oncologues, infirmières
pivot en oncologie, nutritionnistes, psychologues, etc)
pour la prise en charge du diagnostic et du traitement
d'un cancer tout en gardant le lien avec le médecin
de famille: rapports de consultations et tous les
rapports d'imagerie et labos de façon
SYSTÉMATIQUE.
4- Suivi conjoint après traitement par les équipes de 1e
ligne (médecin de famille, infirmières GMF et de CLSC)
et de 2e ligne (infirmières pivot oncologie): délégation
précise du suivi sérié et détection des possibles
récidives

6. Continuum de soins en cancer: équipes
5- Détection rapide des récidives lorsqu'elles se présentent
et la référence pour un possible traitement: accès
OUVERT du médecin de famille mais aussi du
spécialiste pour obtenir une consultation et/ou
imagerie. Systèmes de communication rapides et
efficaces (infirmières pivot) qui respectent l'horaire du
médecin de famille.
6- Suivi conjoint du patient en phase avancée de cancer:
communications entre l'équipe de 2e ligne et le médecin
de famille qui effectue un suivi palliatif (soulagement des
symptômes, traitements oncologiques palliatifs).
7- Suivi palliatif par le médecin de famille et/ou l'équipe de
soins palliatif régionale jusqu'au décès

7. Le rôle du médecin de famille: les délais
d'investigation et de référence ?
Connaître les délais acceptables d'investigation et de
référence en spécialité selon le cancer (Palli-science)
Travailler en collaboration si nécessaire avec une
clinique réseau (fonction liaison) pour respecter ces
délais que ce soit pour un patient orphelin ou un patient
non orphelin: il ne devrait pas être nécessaire d'envoyer
aux urgences un patient stable pour obtenir une
référence plus rapide en spécialité ($, stress, risque
infectieux, ...)

8. Le continuum de soins aux
cancéreux…jusqu’aux soins palliatifs
Le médecin de famille devrait posséder des
connaissances de base dans le
soulagement des douleurs et des
principaux symptômes retrouvés en phase
avancée de cancer.
Il devrait avoir accès à l'expertise de
l'équipe de soins palliatifs de sa région:
consultations, transferts, mentorat, suivi
conjoint, etc.

9. Formation des étudiants en médecine et
des médecins de famille en continuum
des cancers
Palli-Science: site québécois de formation
médicale continue en oncologie et en soins
palliatifs de la maison Victor Gadbois/ reconnu
par le MSSS

10. Palli-science: un site québécois
Site Internet d'oncologie de 1e ligne et de soins palliatifs
dont plusieurs sections sont dédiées à la formation et à
la communication entre les professionnels
(pharmaciens, médecins, infirmières)

11. Quant l’oncologue...
Confirme l’inefficacité
des traitements
oncologiques.
Vous remercie de
reprendre le patient….
La suite est
notre
responsabilité

12. Les soins palliatifs par le médecin de
famille- CSSS Verdun
Suivre notre patient :Au cabinet et à
domicile
Sinon, transfert ou suivi conjoint de notre patient à un
autre médecin de famille capable d'assurer la prise en
charge en 1e ligne de ce type de cas
- A domicile, en collaboration avec l'équipe de maintien
à domicile de son CLSC: exiger des infirmières pivot
formées en soins palliatifs pour ces cas mais offrir en
échange une garde médicale 24h comme on le fait en
longue durée (téléchasseur).

13. Mise en situation: Où meurent les
québécois ?*
Recherche populationnelle
Années 1994 à 1998 ( Médecin du Québec 2004)
Dr Geneviève Dechêne
Dr Dominique Dion
M. Jean Gratton, démographe – Santé Publique Montréal Centre
• 1950: 45 % des canadiens mouraient en
établissements
• 1994- 2004: 87 % des québécois dans notre étude.

15. Lieu de décès idéal ?
On sait que pour une proportion importante des
malades, les soins requis en phase terminale et
précédant le décès n’exigent que rarement le
plateau technique des hôpitaux de courte durée.
On sait que la présence d’un médecin en milieu de vie
(domicile, longue durée) formé en soins palliatifs
encourage le développement d’une organisation
supportant la fin de vie EN MILIEU DE VIE (grandes
variations d’un CLSC et d’un CHSLD à l’autre au
Québec, le CSSS Verdun priorise l'harmonisation des
niveaux de soins entre ces établissements).

16. Fin de vie en milieux de vie
Milieux de vie versus Unités hospitalières
(Dr Robert Marchand, Unité des soins Palliatifs CH Verdun
Modèle anglais de suivi palliatif )
Domicile
CH
Maison accueil
- Unité de soins
Maison SP
palliatifs
Unité de SP en LD
- Unité spécialisée
CHSLD
- Unité de soins
tertiaires

17. "Milieu de vie"
Un milieu ou l’accent est mis sur la qualité
de vie et non les manoeuvres de diagnostic
ou de traitement: interdisciplinarité,support,
activités, visites, horaires souples,
spiritualité….
Le domicile n’est pas le seul milieu de vie,
une chambre en CHSLD , ou même dans
certains cas, un lit de CHCD peut l’être aussi

18. Le rôle du médecin de famille en
oncologie dans le CSSS Verdun
1. Le médecin de famille suit son patient avec une infirmière
PIVOT (oncologie, soins palliatifs externes ou CLSC): il
travaille en équipe avec elle (télé chasseurs, cellulaires,
dossier à domicile) et les oncologues du patient.
2. L'équipe des services de MAD (maintien à domicile) a le
mandat de tout faire pour garder les patients en fin de vie
à domicile lorsqu'ils le désirent: 3 infirmières pivots
dédiées SP de jour, 3 de garde de soir (100 patients en
moyenne)
3. Le patient est transféré de l'oncologie à l'équipe SP
externe avant la perte d'autonomie: les médecins du
CLSC ne refusent aucun patient à domicile en SP

19. Le rôle du médecin de famille en cancer
dans le CSSS Verdun, respecté et
encouragé
Le médecin de famille a la priorité pour
l'imagerie, le laboratoire, les consultations et
les lits de soins palliatifs pour les cas qu'il
prend en charge et visite à domicile: un simple
appel suffit entre infirmières pivot du
cabinet, du CLSC et celle de l'hôpital.
Le dossier médical au cabinet et à domicile est
électronique (KIN), ce qui facilite les appels et
les transferts.

20. Le fonctionnement du CSSS Verdun en
oncologie : selon les besoins du patient
Tous se servent des téléchasseurs pour communiquer :
médecins de famille et oncologues, infirmières du CH,
CLSC, cabinet = communications efficaces, pas de temps
perdu...
L'infirmière visiteuse : le médecin répond sans délai, idem
pour l'infirmière = respect interprofessionnel
Le médecin de famille répond ad 18:00 à tous les appels
des infirmières, comme en Longue Durée, puis celui de
garde 24h.
Les infirmières de NOVA et de la ligne dédiées sont de
garde pour les appels 24 h: JAMAIS D'AGENCES !

21. Le fonctionnement du CSSS Verdun:
basé sur les besoins du patient
Le CLSC donne sa priorité aux cas de soins palliatifs:
lits électriques, autres équipements, évaluation ergo: le tout
.....le jour même au besoin
La Fondation Jacques Bouchard complémente l'aide à
domicile, le transport, etc.
Les travailleurs sociaux sont véritablement intégrés à
l'équipe, et apprennent a réagir VITE
Les auxiliaires familiales ont des formations par les
infirmières d'équipe pour être à l'aise avec ces patients

22. Le rôle du médecin de famille en fin de vie et
à l’agonie
Le médecin de famille est le pivot….des soins
médicaux, uniquement.... tout le reste est
délégué à l’infirmière PIVOT.
Le médecin délègue à l'infirmière PIVOT du
CLSC comme en GMF: appels pour hospitaliser,
obtenir imagerie, consultations, visites à
organiser jusqu'à 3 fois par jour au besoin, la nuit
prn, etc

23. Le contrôle de la douleur en fin
de vie à domicile ou en LD:
principes de base
Prescrire d’avance
• Connaître ses équivalences d’opiacés ou
les avoir sous la main
• Choisir le format et la voie
d'administration les plus simples pour les
proches et le milieu de soin
• (Guide sur la médication en fin de vie du
Collège à venir 2012)

24. Opical

25. Le contrôle de la douleur en fin de vie à
domicile ou en LD :
Déléguer aux infirmières l’évaluation de la
douleur: modifications des doses par
téléphone si tout est prescrit d’avance selon
la période requise pour atteindre l’état
d’équilibre de la médication donnée
Déléguer au malade, ses proches et aux
infirmières l'administration des
médicaments et le suivi du traitement et de
ses effets secondaires.

26. Q1-Quelle est l’urgence la plus
fréquente en 1e ligne pour les cas
de soins palliatifs ?

27. Les médecins peuvent-ils prédire
la fin de vie ?
• Préparer les soins intenses qui s’en viennent, surtout à
domicile (CLSC, longue durée, les proches)
• Éviter les appels de situations de détresse pour une
évolution qui aurait pu être prévue, éviter les
hospitalisations inutiles
• En CLSC et LD: préparer le plateau technique de soins,
en 2 à 3 jours du point de vue pratique
• Préparer les proches

28. Valeur de notre pronostic ?
Les études sont claires: même pour les cas de cancers
(évolution plus prévisible que les autres maladies terminales),
les médecins ne sont pas capables de donner un pronostic de
vie fiable…sauf ….à la toute fin, à l’agonie…juste avant la
mort.
Christakis, NA, Lamont, EB. Extent and Determinant of Error in Doctor’s Prognoses
in Terminally Ill Patients: prospective cohort study. BMJ 2000; 320; 469-472
Lamont, EB, Christakis, NA. Pronostic disclosure to patients with cancer near the
end of life. Ann Int Med 2001; 134:1096-1105
The SUPPORT principle investigators. JAMA 1995:274; 1591-1598
Lamont, EB, Christakis, NA; Complexities in prognostication in advanced cancer.
JAMA 2003; 290; 98-104

29. Les médecins sont trop optimistes
Seules 20 % des estimations par les médecins semblent
exactes.
Les médecins surestiment la survie de leurs patients de
façon importante
Plus le patient est connu depuis longtemps, pire est la
surestimation
La plupart des documents de non réanimation sont
signés par le médecin moins de 2 jours avant la mort:
les autres professionnels l’auraient-ils fait avant ?

30. Un dossier médical
(feuilles de chevet) à domicile =
véritable travail d’équipe…avec le
télé chasseur !
Un outil indispensable
• Médication
• Dernières évaluations
• Prescriptions des soins
• Coordonnées des MD , inf, Ph, TS.;
tel, pagette…
• = Lien avec les autres

31. Fin de vie à domicile
Pour un suivi palliatif:
pouvoir faire face
aux urgences;
trousse
pharmaceutique
d'urgence à domicile
Pour prévenir
certaines
hospitalisations, il
faut…prévoir !

32. Les prescriptions anticipées:
le travail du médecin
• Permettent une
intervention rapide et
efficace des
infirmières et de la
famille.
• Évitent au médecin
des dérangements
trop fréquents…suivi
à distance .

33. Les prescriptions anticipées et la
médication sur place
• Prévoir l’administration sous-cutanée de la
médication opiacée….même si Fentanyl…( ED )
• Prévoir le début ou l'aggravation de la douleur….les
concentrations doivent être choisies de telles façon
que le volume SC ne dépasse pas 0,5 ml au départ (
aide du pharmacien, appeler CALEA au besoin)
• Prévoir l'insomnie et l'agitation terminale
• Prévoir les râles terminaux

34. La communication et le respect :
la clé du succès !
Avec les proches:
Avec les infirmières et les autres médecins :
Avec le malade:
• être facile à rejoindre
• faire confiance
• faire équipe entre professionnels et entre
les différents milieux de soins

35. Merci

36. Lectures suggérées
(Palli-Science: www.palliscience.com): continuum cancer
APES: Guide pratique des soins palliatifs- 2008
Précis pratique des soins médicaux à domicile- 2000-
FMOQ- Édisem
Médecin du Québec- numéro « Fin de vie à domicile » 2001
Médecin du Québec- Numéros sur la douleur aiguë et
chronique 2003
Miniguide – Palli-Science: www.palliscience.com
Animations – les grands syndromes en soins palliatifs