Le document aborde la mesure de l'acuité visuelle et la réfraction, incluant des méthodes d'évaluation et des données sur la rétinopathie diabétique et la DMLA. Il discute des traitements actuels et propose des solutions pour une évaluation plus standardisée des capacités visuelles. Des recommandations pratiques et des protocoles de recherche clinique sont également présentés pour améliorer la précision des tests visuels.

1. ETDRS en pratique Dr. Jean-François GIRMENS Aurore GOUNON-GIRMENS CHNO des Quinze-Vingts oph.girmens.fr

2. ACUITE VISUELLE ET REFRACTION Rappels

3. Mesure de la capacité à distinguer 2 points Taille angulaire (en minutes d’arc) : α ≈tan( α )=d/D Définition

4. Méthode de mesure Consiste donc à présenter Des optotypes de tailles connues A une distance connue

5. En angle visuel (« Minimal Resolution Angle », MAR) α En « LogMAR » Log10( α ) En fraction décimale V=1/ α Notation indépendante de la distance Notation de Monoyer Dénominateur = 10 Notation de Snellen V=D/d Avec D=20 (pieds) ou 6 (mètres) Différentes notations…

6. Correspondance

7. E.T.D.R.S. ?

8. E.T.D.R.S. ? ? ? E arly T reatment D iabetic R etinopathy S tudy Etude du traitement précoce de la rétinopathie diabétique

9. E.T.D.R.S. ? ? ?

10. But Uniformiser la mesure D’un endroit à l’autre Etude multicentrique Entre 2 visites Evaluation des variations d’AV Meilleure évaluation des basses visions DMLA Quelles différences avec mesure « usuelle » ?

11. Traitements actuels de la DMLA PHARMACODYNAMIE […] acuité visuelle corrigée entre 34 et 73 lettres […] MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI […] Dans le cas d'une perte de vision importante (équivalente à 4 lignes ou plus) dans la semaine qui suit le traitement, les patients ne doivent pas subir de nouveau traitement […] Photothérapie dynamique

12. Traitements actuels de la DMLA

13. Applications

14. Traitements actuels de la DMLA « Le traitement par Lucentis commence par une phase d'induction avec 1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs, suivie d'une phase de maintien au cours de laquelle l'acuité visuelle des patients sera contrôlée une fois par mois. Si le patient présente une perte d'acuité visuelle de plus de 5 lettres (échelle ETDRS), Lucentis doit être administré. » Lucentis

15. FACTEURS DE VARIATION DE L’ACUITÉ VISUELLE

16. Facteurs de variation de l’AV Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse Myosis (=lumière) diminue l’aberration de sphéricité, augmente la profondeur de champ Mydriase effet inverse Patient

17. Facteurs de variation de l’AV Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse Binocularité AV binoculaire > monoculaire (+ 20%) Patient

18. Facteurs de variation de l’AV Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse Binocularité Accommodation Patient

19. Facteurs de variation de l’AV Pupille / rôle de l’ambiance lumineuse Binocularité Accommodation Réfraction Netteté de l’image influence directement le niveau d’AV 1,25 d = 2/10 Patient

20. Myopie

21. Hypermétropie

22. Astigmatisme

23. Formule réfraction - 2,00 (-1,50 à 110°)

24. (Presbytie)

25. Facteurs de variation de l’AV Luminance & contraste Fond du test Environnement (lumière ambiante) Projecteurs de tests +2 lignes en déménageant la consultation ! Distance de présentation Tests conçus pour être vus sous un certain angle 5m en Fr, 20 pieds en GB Recommandations : 4 m de loin, 40cm de près, 1m si BV Temps de présentation Optimal : 1 seconde Test

26. Facteurs de variation de l’AV Nombre de lettres par lignes 2/10 : 2 lettre 10/10 : 5 à 8 lettres 1 ou 2 erreurs parfois acceptées… Difficulté croissante (plus de lettres à distinguer) Echelles à progression ARITHMETIQUE (décimales) 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 8/10 10/10

27. Facteurs de variation de l’AV Progression entre chaque ligne Selon l’AV, la différence entre 2 lignes ne correspond pas à une même variation d’angle Rend donc difficile l’interprétation de la variation en « nombre de lignes » Choix des lettres Discrimination variable 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 6/10 8/10 10/10 Echelles à progression ARITHMETIQUE (décimales)

28. QUELLES SOLUTIONS ? Evaluer les basses visions Reproductiblité

29. QUELLES SOLUTIONS ? Echelles Logarithmiques Conditions standardisées

30. Solutions Echelle à progression logarithmique

31. Solutions OD OG Réfraction Echelles de Bailey-Lovie

32. Solutions 5 lettres par lignes Choisies pour que toutes les lignes aient la même difficulté 10 lettres (« Sloan ») : S O C D K V R H N Z 252 combinaisons : choix de celles de même difficulté Echelles de Bailey-Lovie

33. Choix des lettres Sloan Letter % correct S 70.6 O 71 C 71.4 D 79.5 K 82.1 V 84.6 R 86.3 H 89.3 N 91.6 Z 94

34. Choix des lignes Chart 1 Difficulté Chart 2 Difficulté NCKZO 410.1 DSRKN 410.1 RHSDK 407.8 CKZOH 407.8 DOVHR 410.7 ONRKD 410.5 CZRHS 411.6 KZUDC 411.6 ONHRC 409.6 VSHZO 409.5 DKSNV 408.4 HDKCR 408.6 ZSOKN 409.3 CSRHN 409.2 CKDNR 410.9 SVZDK 410.8 SRZKD 412.5 NCVOZ 412.6 HZOVC 410.3 RHSDV 410.3 NVDOK 408.8 SNROH 408.8 VHCNO 407.9 ODHKR 408.2 SVHCZ 409.9 ZKCSN 409.7 OZDVK 411.2 CRHDV 411.1

35. Solutions Espaces Entre les lettres = 1 lettre Entre les lignes = hauteur de la ligne au-dessous Echelles de Bailey-Lovie

36. Solutions Progression géométrique x1,2589 la hauteur de la ligne sous-jacente 0,1 log unit Quelle que soit l’AV, changement de 3 lignes = doublement de l’angle visuel Echelles de Bailey-Lovie

37. Echelles logarithmiques 1/10 2/10 10/10 9/10

38. Echelles logarithmiques AV entre 1/10 et 2/10

39. Solutions Prévues pour être utilisée à 4m AV maximale et reproductible Possible à d’autres distances Progression géométrique Conversion facile à 3.2, 2.5, 2 et 1m Distance de test

40. Test à 1 mètre AV < 1/10

41. Boite lumineuse à une hauteur fixe montée sur pieds fixée au mur Intensité lumineuse constante Tubes neufs /an « usés » 96h Solutions 124,5cm Installation

42. Solutions Boite lumineuse à une hauteur fixe montée sur pieds fixée au mur Intensité lumineuse constante Tubes neufs /an « usés » 96h 124,5cm Installation

43. Pièce Dimensions 4m de recul Stores Solutions Installation

44. Pièce Dimensions Stores Distances Solutions Installation

45. Solutions Recherche clinique Protocoles stricts de réfraction subjective Réfraction ?

46. Solutions Recherche clinique Protocoles stricts de réfraction subjective Dans la pratique courante (DMLA) : Réfraction ?

47. EN PRATIQUE

48. Réfraction (auto-réfractomètre)

49. Verres d’essai

50. Verres et monture d’essai

51. Lunettes

52. … à condition qu’elles ne soient pas trop anciennes !

53. Installation

54. Œil droit

55. Lecture Lettre à lettre 1 lettre par seconde Dans l’ordre Sans les désigner Encourager Modifications AVANT lettre suivante APRES

56. Remplissage grille OD

57. Si moins de 20 lettres à 4m…

58. < 20 lettre à 4m = TEST A 1 M Patient contre le dossier de la chaise Baguette 1m Œil 3e ligne Lecture des 6 premières lignes

59. Remplissage de la grille

60. Œil gauche…

61. Comment calculer le score ? A 4 mètres

62. Comment calculer le score ? 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 A 4 mètres

63. Comment calculer le score ? 44 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1

64. Comment calculer le score ? A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44

65. Comment calculer le score ? 44 30 0 74 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44

66. Comment calculer le score ? A 1 mètre

67. Comment calculer le score ? 2 5 5 3 1 A 1 mètre

68. Comment calculer le score ? 2 14 A 1 mètre 2 5 5 3 1

69. Comment calculer le score ? 2 14 2 14 0 A 1 mètre 2 5 5 3 1

70. Comment calculer le score ? 2 14 2 14 16 0 A 1 mètre 2 5 5 3 1

71. Conversion Snellen ? 44 30 0 74 20 40 A 4 mètres 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44

72. Comment calculer le score ? 2 14 2 14 16 20 640 A 1 mètre 2 5 5 3 1

73. Avant de ranger la feuille… NOM, Prénom N° dossier 16 /11 /2009 JF. Girmens + - 2 0,75 110 2 5 5 3 1 2 14 2 14 16 20 640

74. Etiquette dans le dossier 2 14 2 14 16 20 640 NOM, Prénom N° dossier 16 /11 /2009 JF. Girmens + - 2 0,75 110 16 11 2009 JF. Girmens 16 640 2 5 5 3 1 + - 2 0,75 110

75. Protocole écrit

76. Si vous êtes pressés… Faire commencer le patient 2 lignes avant la dernière lue lors de la consultation précédente 5 5 5 5 5 5 5 5 3 1 44 44 30 0 74

78. Installation non acceptable

79. Installation satisfaisante

80. installation idéale…

81. A 1m, ne pas oublier…

82. Incorrect

83. Correct

84. E M R C I