L'hypertension artérielle (HTA) affecte un large pourcentage de la population adulte, augmentant le risque de diverses pathologies oculaires telles que la rétinopathie hypertensive, l'occlusion veineuse rétinienne et le glaucome. Le lien entre l'HTA et ces affections oculaires est complexe, impliquant des facteurs de risque cardiovasculaires et des variations de la pression intraoculaire. Bien que le contrôle de la pression artérielle soit crucial pour la santé oculaire, les études ne montrent pas toujours un bénéfice clair du traitement antihypertenseur dans la prévention ou la progression de ces maladies.

1. HTA & maladies rétiniennes : OVR, OAR, glaucome, DMLA, NOIAA… JF. Girmens & M. Paques CHNO des Quinze-Vingts C.I.C. & Service d’Ophtalmologie (Pr. Sahel) Jeudi de la Rétine Fond d’œil & HTA : Nouveaux concepts

2. Introduction > 1 milliard d’individus 25 à 30% de la population adulte des pays industrialisés 60 à 70% après 65 ans 6% des décès (monde) Prévalence en augmentation Vieillissement populations Épidémie de « diabésité » Joint National Committee report VII, JNC VII

3. Définition de l’HTA

4. Définition de l’HTA

5. Compte tenu de la fréquence de l’HTA, de nombreux patients consultant en ophtalmologie sont hypertendus : Qu’en est il des rapports entre HTA et pathologies oculaires ?

6. Effets directs Rétinopathie hypertensive Choroïdopathie Macroanévrysmes HTA et diabète Augmente le risque développement de la RD progression Contrôle HTA efficace pour réduire la perte de vision par RD HTA et pathologies oculaires

7. HTA et pathologies oculaires Facteur de risque Occlusion veineuse rétinienne (OVR) … et facteur aggravant Occlusion artérielle rétinienne (OAR) emboles rétiniens Neuropathie optique ischémique (NOI) Impliquée dans la pathogénie Glaucome DMLA

8. OCCLUSION VEINEUSE RÉTINIENNE HTA, facteur de risque et aggravant

9. HTA, facteur de risque d’OVR Toutes OVR OVCR OBVR OVHR Rath (1992) 3.9 (2.1-7.2) Mitchell (1996) 2.0 (1.2-3.3) Sperduto (1998) 2.1 (1.5-2.9) 3.3 (2.4-4.6) 2.9 (1.6-5.3) Klein (2000) 5.42 (2.2-13.5) Wong (2005) 2.96 (1.4-6.1) Weger (2005) 2.32 (1.6-3) O’Mahoney (2008) 3.5 (2.5-5.1) Koizumi (2008) 2.40 (1.5-3.9)

10. HTA, cause des OVR ? HTA aigue n’est pas la cause des OVR Pas d’OVR au cours de la rétinopathie hypertensive maligne Le plus souvent, HTA modérée traitée OBVR : conséquence directe de l’artériolosclérose ? Rétinopathie hypertensive minime/modérée fortement associée à OBVR Rétrécissement artériolaire focal : x17 Signe du croisement : x23 Klein, 2000 OVCR ? Croisement artérioveineux dans le NO?

11. Autres facteurs de risque cardiovasculaires Diabète Hayreh & al, 2001 Tabagisme Mitchell & al, 1996 Klein & al, 2000 Wong & al, 2005 Pathologies carotidiennes Wong & al, 2005 Anomalies hématologiques prédisposant à une thrombophilie

12. OVR et autres pathologies cardio-vasculaires OVR est associée à : AVC Ueda & al, 2002 Maladies coronariennes Mitchell & al, 1996 Mortalité d’origine cardio-vasculaire Chez les patients < 70 ans Tsaloumas & al, 2000 Cugati & al, 2007

13. Conséquences pour la prise en charge Devant toute OVR Evaluation de la PA Holter Recherche des facteurs de risque associés Bilan biologique standard Traitement de l’HTA Ne prévient pas le développement d’une OBVR

14. Fluctuations nycthémérales AV / OM… Paques et coll. IOVS 2005 Paques & al, 2005

15. Fluctuations nycthémérales AV / OM… Paques et coll. IOVS 2005 Paques & al, 2005

16. … rôle de la tension artérielle Mesure en parallèle : AV, Épaisseur maculaire TA Paques & al, 2005

17. TA Pression de perfusion … rôle de la tension artérielle Paques & al, 2005

18. EMBOLES RÉTINIENS HTA, facteur de risque

19. Emboles rétiniens artériolaires Hétérogènes Cristaux de cholestérol Fibrine Plaquettes Calcium … Uniques ou multiples Uni ou bilatéraux

20. Emboles asymptomatiques Communs > 40 ans Prévalence de 1,3 à 1,4% Klein & al, 1999 Mitchell & al, 1997 Incidence 0,9% sur 5 ans Klein & al, 1999 2,9% sur 10 ans Cugati & al, 2006 Souvent transitoires 90% non détectés 5 ans après examen initial Klein & al, 2003a

21. Facteurs de risque Bruno & al, 1992 Klein & al, 1999 2003a Hayreh, 2005 HTA Risque doublé par rapport aux sujets contrôles Mitchell & al, 1997 Cugati & al, 2006 Diabète Tabagisme Risque x6 si HTA + tabagisme Mitchell & al, 2000

22. Conséquences Evolution Occlusion artérielle Indicateur de risque Pathologie cardio-vasculaire AVC Bruno, 1995 Mitchell, 2000 Klein, 1999 2003 Prise en charge Contrôle TA et autres facteurs de risque Echo-doppler carotidien ? Echographie trans-oesophagienne ? Endartériectomie ?

23. OCCLUSION ARTÉRIELLE RÉTINIENNE HTA, facteur de risque

24. Equivalent d’un AVC… Emboles visibles > 70% des cas d’OBAR Recchia & Brown, 2000 20 % OACR OAR associée à HTA Autres facteurs de risque cardio-vasculaire Anomalies hématologiques AVC cliniques ou subcliniques Patz, 1978 Wilson & al, 1979 Wijman & al, 2004 Hayreh, 2005

25. Pronostic Associées à une augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires et mortalité Risque absolu de décès = 8%/an Evènements coronariens 60% AVC seulement 3% Hankey & al, 1991 Taux de mortalité corrélés à la présence d’emboles visibles ? Savino & al, 1977

26. NEUROPATHIE OPTIQUE ISCHÉMIQUE HTA, facteur de risque

27. NOI : la plus fréquente des NO aiguës chez >50 ans Rucker & al, 2004 NOIAA 90% Incidence : 10,3 pour 100.000 > 50 ans Hattenhauer & al, 1997 NOIP 10% NOIAA non artéritique Fortement associée à l’HTA & autres facteurs de risque cardiovasculaires Guyer & al, 2005 Hayreh & al, 1994 Jacobson & al, 1997

28. NOIA non artéritique et HTA 50% des patients ont une HTA 25% sont diabétiques The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1996 Risque de NOIA chez les patients jeunes est accentué de façon plus marquée par rapport à celui constaté chez des patients plus âgés, par HTA Diabète Hypercholestérolémie Hayreh & al, 1994 Jacobson & al, 1997

29. Traitement Aucun traitement efficace Décompression chirurgicale de la gaine du NO non confirmé… voire délétère Récupération visuelle souvent limitée Amélioration spontanée possible durant la première année The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group, 1995

30. DMLA HTA, impliqué dans la pathogénie ?

31. HTA & DMLA HTA pourrait augmenter le risque de développer une DMLA effets sur la circulation choroïdienne Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2000 Miyazaki & al, 2003 Association HTA et DMLA : études prospectives Klein & al, 2003b Van Leeuwen & al, 2003 études cas-témoins The Eye Disease Case-Control Study Group, 1992 Hyman & al, 2000 Rétrécissement artériolaire focal est associé à l’incidence de plusieurs signes de la DMLA Wang & al, 2004 Liew & al, 2006

32. Blue Mountains Eye Study 3954 patients > 49 ans 2335 à 5 ans 1952 à 10 ans < 75 ans et maculopathie liée à l’âge : Mortalité par infarctus x 2 à 10 ans < 75 ans et DMLA compliquée : Mortalité par infarctus x 5 à 10 ans Mortalité par AVC x 10 à 10 ans Tan JS & al. Br J Ophthalmol 2008 Feb 29

33. Conséquences thérapeutiques Traitements agissant sur la PA n’ont pas démontré de bénéfice dans la prévention du développement et de la progression de la DMLA Van Leeuwen & al, 2004 Utilisation des anti-VEGF Majoration d’une HTA préexistante ? Risque de pathologie thrombo-embolique ?

34. Lucentis® Sham PDT (441) Ranibizumab 0.3 mg (434) Ranibizumab 0.5 mg (440) HTA 55 (12.5%) 48 (11.1%) 52 (11.8%) Infarctus 5 (1.1%) 7 (1.6%) 6 (1.4%) AVC 3 (0.7%) 4 (0.9%) 7 (1.6%) Décès 8 (1.8%) 8 (1.8%) 8 (1.8%)

35. Lucentis® | SAILOR Analyse intermédiaire Lucentis 0,3 / 0,5 mg Risque AVC x4 1,2% vs 0,3% (p=0,02) Antécédents d’AVC

36. Lucentis® | SAILOR Bascom Palmer Eye Institute’s Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2008 phase 3b, suivi 1 an Cohorte 1 (2.378 patients/4.300 patients) DMLA exsudative rétrofovéolaire, tous types Lucentis 0.3 mg ou 0.5 mg Tendance à augmentation du risque (p=0,21) 1.2% (0,5 mg) vs. 0.7% (0.3 mg) Patients avec ATCD AVC : 9.6% (0,5 mg) vs 2.7% (0,3 mg)

37. GLAUCOME HTA, impliqué dans la pathogénie

38. Principal facteur de risque : HTO Impact des troubles hémodynamiques ? HTA favoriserait une augmentation du risque de développement et de progression du glaucome Altérations microvasculaires Lien entre glaucome et débit sanguin oculaire anormal Rétrécissement de l’arbre vasculaire rétinien Altération de l’autorégulation dans la circulation ciliaire postérieure Hypotensions iatrogènes Autres facteurs de risque liés à l’HTA (diabète…) Pression sanguine systémique et PIO étroitement associées

39. Etudes épidémiologiques N’ont pas démontré d’association cohérente entre HTA et glaucome 3 études (échantillons population) rapportent l’association Dielemans & al, 1995 Bonomi & al, 2000 Mitchell & al, 2004 Etudes prospectives n’ont pas confirmé d’association entre PAs ou PAd et l’incidence du glaucome Leske & al, 2002 Le & al, 2003 Une étude note qu’une pression de perfusion basse était un facteur de risque plus important que ne l’était l’HTA Tielsch & al, 1995

40. Conséquence thérapeutiques Rôle traitement antihypertenseur pour prévenir la progression du glaucome ? Un meilleur contrôle de la PA chez les individus sensibles à la PIO pourrait probablement participer à une stabilisation du glaucome…

41. Conclusion HTA fréquente Large proportion de la population adulte atteinte Nombreux effets sur l’oeil Si le contrôle de la TA est bien établi dans le traitement de la RD, qu’en est-il pour les autres pathologies oculaires ? Le contrôle intensif de la PA chez les patients avec des maladies oculaires d’origine hypertensive peut-il réduire le risque de morbidité systémique ?